诊断学-常见症状.ppt

症状症状:是指患者主观感觉到不适或痛是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。苦的异常感觉或疾病状态。体征体征:是医师或他人能客观检查到的是医师或他人能客观检查到的异常改变。异常改变。广义的症状包括体征。广义的症状包括体征。第一节发热第一节发热体温调节中枢受致热原作用，或体体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，散热减少，体温升高超过正常范围，称为称为发热发热。正常体温与生理变异正常体温与生理变异q正常体温正常体温正常体温正常体温腋下腋下腋下腋下3636363637373737，口腔温度，口腔温度，口腔温度，口腔温度36.336.336.336.337.237.237.237.2，腋下温度比，腋下温度比，腋下温度比，腋下温度比口腔低口腔低口腔低口腔低0.20.20.20.20.4 0.4 0.4 0.4 q生理变异生理变异生理变异生理变异 24242424小时波动小时波动小时波动小时波动1 1 1 1 qq下午高于早晨下午高于早晨下午高于早晨下午高于早晨qq剧烈运动、劳动、进餐后剧烈运动、劳动、进餐后剧烈运动、劳动、进餐后剧烈运动、劳动、进餐后qq月经前及妊娠期月经前及妊娠期月经前及妊娠期月经前及妊娠期qq青壮年高于老年人青壮年高于老年人青壮年高于老年人青壮年高于老年人qq高温环境高温环境高温环境高温环境发生机制（发生机制（1 1）q在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热 q致热源性发热致热源性发热致热源性发热致热源性发热q外源性致热源所致发热外源性致热源所致发热外源性致热源所致发热外源性致热源所致发热q内源性致热源所致发热内源性致热源所致发热内源性致热源所致发热内源性致热源所致发热q非致热源性发热非致热源性发热非致热源性发热非致热源性发热q外源性致热源：外源性致热源：外源性致热源：外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等q发热机制：发热机制：发热机制：发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产吞噬细胞系统，使其产吞噬细胞系统，使其产吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源生并释放内源性致热源生并释放内源性致热源生并释放内源性致热源 发生机制（发生机制（2 2）外源性致热源外源性致热源外源性致热源外源性致热源q内源性致热源：内源性致热源：内源性致热源：内源性致热源：白细胞致热源（白细胞致热源（白细胞致热源（白细胞致热源（leukocyticleukocyticleukocyticleukocytic pyrogenpyrogenpyrogenpyrogen),),),),如白介素如白介素如白介素如白介素-1-1-1-1（IL-1)IL-1)IL-1)IL-1)、肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF)TNF)TNF)TNF)和干扰素和干扰素和干扰素和干扰素等等等等q发热机制：发热机制：发热机制：发热机制：通过血通过血通过血通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中脑脊液屏障直接作用于体温调节中脑脊液屏障直接作用于体温调节中脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点枢的体温调定点枢的体温调定点枢的体温调定点(setpointsetpointsetpointsetpoint)，使调定点使调定点使调定点使调定点(温阈温阈温阈温阈)上升上升上升上升 发生机制（发生机制（3 3）内源性致热源内源性致热源内源性致热源内源性致热源发生机制（发生机制（4 4）外外外外源源源源性性性性致致致致热热热热源源源源单单核核吞吞噬噬细细胞胞及及内内皮皮细细胞胞内内源源性性致致热热源源体体温温调调节节中中枢枢的的体体温温调调定定点点神神经经内内分分泌泌系系统统产产热热增增加加散散热热减减少少发发热热发生机制（发生机制（5 5）产热产热骨骼肌骨骼肌代谢代谢散热散热皮肤血管皮肤血管汗腺汗腺发生机制（发生机制（6 6）非致热源性发热非致热源性发热非致热源性发热非致热源性发热q体温调节中枢直接受损体温调节中枢直接受损 如外伤、出血、炎症如外伤、出血、炎症q引起产热过多的疾病引起产热过多的疾病 如甲亢、癫痫如甲亢、癫痫q引起散热减少的疾病引起散热减少的疾病 如心衰、皮肤病如心衰、皮肤病病因病因(一一)感染性发热感染性发热 为为最主要因素最主要因素。各种病原体包括。各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等。寄生虫等。(二二)非感染性发热非感染性发热 非病原体物质引起的发热。非病原体物质引起的发热。1.无菌坏死物质吸收无菌坏死物质吸收 包括机械性、化学性因素所包括机械性、化学性因素所致组织损伤，如大面积烧伤、创伤或手术，血管栓致组织损伤，如大面积烧伤、创伤或手术，血管栓塞或血栓形成所致心、脑等器官梗死或肢体坏死；塞或血栓形成所致心、脑等器官梗死或肢体坏死；恶性肿瘤、急性溶血等。恶性肿瘤、急性溶血等。2.免疫性疾病免疫性疾病 如风湿热、血清病、药物热、结缔如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病及某些恶性肿瘤。组织病及某些恶性肿瘤。病因病因3.内分泌与代谢性疾病内分泌与代谢性疾病 如甲状腺功能亢进症、严如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。重脱水等。4.皮肤散热障碍皮肤散热障碍 如广泛性皮炎、鱼鳞病及慢性心如广泛性皮炎、鱼鳞病及慢性心功能不全等。功能不全等。5.体温调节中枢功能障碍体温调节中枢功能障碍 如中署、安眠药中毒、如中署、安眠药中毒、脑出血、颅内肿瘤或颅脑外伤等。脑出血、颅内肿瘤或颅脑外伤等。6.自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 多为低热，常伴自主神经功多为低热，常伴自主神经功能紊乱的其他表现。包括能紊乱的其他表现。包括(1)原发性低热；原发性低热；(2)感染感染后低热；后低热；(3)夏季低热；夏季低热；(4)生理性低热。生理性低热。临床表现临床表现一一.临床分度临床分度以腋下温度为例以腋下温度为例低热低热 37.1380C中等度热中等度热 38.1390C高热高热 39.1410C超高热超高热 41.10C以上以上临床表现临床表现二二.发热的临床经过与特点发热的临床经过与特点1.体温上升期体温上升期 临床表现为皮肤苍白、临床表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，伴全身疲乏不适、无汗，畏寒或寒战，伴全身疲乏不适、肌肉酸痛。骤升型：如疟疾、败血症肌肉酸痛。骤升型：如疟疾、败血症等；缓升型：等；缓升型：如伤寒、结核病等。如伤寒、结核病等。临床表现临床表现2.高热期高热期 临床表现为皮肤潮红、灼热，临床表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，脉搏随体温升高而加速发呼吸深快，脉搏随体温升高而加速发热还可引起口腔炎症，如口唇疱疹、热还可引起口腔炎症，如口唇疱疹、舌炎、牙龈炎等。舌炎、牙龈炎等。临床表现临床表现3.体温下降期体温下降期 骤降型：如疟疾、急性肾骤降型：如疟疾、急性肾盂肾炎等；缓降型：盂肾炎等；缓降型：如伤寒、风湿热等。如伤寒、风湿热等。(三三)热型热型 热型即不同形态的体温曲线。热型即不同形态的体温曲线。1.1.稽留热稽留热稽留热稽留热 体温在体温在体温在体温在394039400 0C C以上水平持续数日或周，以上水平持续数日或周，以上水平持续数日或周，以上水平持续数日或周，24h24h波动范围不超过波动范围不超过波动范围不超过波动范围不超过1 10 0C C。见于伤寒、大叶性肺炎。见于伤寒、大叶性肺炎。见于伤寒、大叶性肺炎。见于伤寒、大叶性肺炎。稽留热稽留热(三三)热型热型2.2.弛张热弛张热弛张热弛张热 体温在体温在体温在体温在39390 0C C以上，波动幅度大，以上，波动幅度大，以上，波动幅度大，以上，波动幅度大，24h24h体温体温体温体温差可达差可达差可达差可达2 20 0C C以上，但都高于正常水平。以上，但都高于正常水平。以上，但都高于正常水平。以上，但都高于正常水平。见于败血症、见于败血症、见于败血症、见于败血症、严重化脓性感染。严重化脓性感染。严重化脓性感染。严重化脓性感染。弛张热弛张热(三三)热型热型3.3.间歇热间歇热间歇热间歇热 高热期与无热期高热期与无热期高热期与无热期高热期与无热期(间歇期间歇期间歇期间歇期)交替出现，无热期交替出现，无热期交替出现，无热期交替出现，无热期可持续数日，如此反复。可持续数日，如此反复。可持续数日，如此反复。可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。间歇热间歇热 (三三)热型热型4.回归热回归热 体温急骤上升达体温急骤上升达390C以上，持续数以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。如此现律地交替出现。见于回归热。见于回归热。回归热回归热(三三)热型热型5.5.波状热波状热波状热波状热 体温逐渐升高达体温逐渐升高达体温逐渐升高达体温逐渐升高达39390 0C C以上，持续数日后以上，持续数日后以上，持续数日后以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。复多次。复多次。复多次。见于布氏杆菌病。见于布氏杆菌病。见于布氏杆菌病。见于布氏杆菌病。波状热波状热(三三)热型热型6.6.不规则热不规则热不规则热不规则热 发热无一定规律。发热无一定规律。发热无一定规律。发热无一定规律。见于结核病、风湿热。见于结核病、风湿热。见于结核病、风湿热。见于结核病、风湿热。不规则热不规则热五、发热伴随症状五、发热伴随症状 1、发热伴有咳嗽、咳痰、发热伴有咳嗽、咳痰呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：2、发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻消化消化系统疾病。系统疾病。3、发热伴有尿急、尿频、尿痛、发热伴有尿急、尿频、尿痛泌尿系统疾泌尿系统疾病。病。4、发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛、发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛血液系统、结缔组织疾病。血液系统、结缔组织疾病。5、发热伴昏迷：先热后昏、发热伴昏迷：先热后昏中枢感染；先昏中枢感染；先昏后热后热脑出血、巴比妥类中毒。脑出血、巴比妥类中毒。六、问诊要点：起病情况：时间、诱因、程度等伴随症状：诊治经过：发病后一般情况:传染病接触史、服药史等。还需努力喔，还需努力喔，等我下次再来！等我下次再来！第二节第二节咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰v 咳嗽是一种保护性反射动作。咳嗽是一种保护性反射动作。v 咳痰是通过咳嗽将下呼吸道内过多咳痰是通过咳嗽将下呼吸道内过多 分泌物排出体外的动作。分泌物排出体外的动作。一、定义一、定义有利因素：有利因素：防止异物进入下呼吸道防止异物进入下呼吸道 清除气道内异物或过多分泌物。清除气道内异物或过多分泌物。不利因素：不利因素：反射减弱或消失：反射减弱或消失：达不到防御、清除作用达不到防御、清除作用 频繁或反复发生：频繁或反复发生：提示疾病已发生，提示疾病已发生，可发生各种并发症可发生各种并发症咳嗽对机体的利弊（一）咳嗽（一）咳嗽 是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种神经反射过程。种神经反射过程。是爆发性的呼气动作。是爆发性的呼气动作。二、发生机制二、发生机制 粘膜充血、水肿分泌亢进粘膜充血、水肿分泌亢进粘膜下粘液腺分泌亢进粘膜下粘液腺分泌亢进毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高感染的坏死组织感染的坏死组织 （二）咳痰（二）咳痰气管、支气管的分泌物气管、支气管的分泌物肺泡渗出物肺泡渗出物 不包括口、鼻、咽喉的粘液。不包括口、鼻、咽喉的粘液。痰痰呼吸道呼吸道刺激刺激分泌物分泌物痰液痰液三、病因：三、病因：1、呼吸道疾病：、呼吸道疾病：1.感染 细菌、病毒等2.变态反应 哮喘等3.肿瘤 支气管癌、肺癌4.理化因素 异物、刺激性气体等呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。2、胸胸膜膜疾疾病病：胸胸膜膜炎炎、胸胸膜膜间间皮皮瘤瘤、自自发性气胸或胸腔穿刺等。发性气胸或胸腔穿刺等。3、心血管疾病：、心血管疾病：（1）左左心心衰衰竭竭时时，因因肺肺泡泡及及支支气气管管内内有有浆浆液液性性或或血血性性渗渗出出物物，肺肺淤淤血血（肺肺水水肿肿）引起咳嗽。引起咳嗽。（2）右右心心或或体体循循环环静静脉脉栓栓子子脱脱落落造造成成肺肺栓塞（栓塞（肺栓塞肺栓塞）时可引起咳嗽。）时可引起咳嗽。4、中枢神经因素：、中枢神经因素：（1）从从大大脑脑皮皮质质发发出出冲冲动动传传至至延延髓髓咳咳嗽嗽中中枢枢，人人可可随随意意引引起起咳咳嗽嗽反反射射或或抑抑咳反射。咳反射。四、临床表现：四、临床表现：1、咳嗽的性质：、咳嗽的性质：（1）干干咳咳或或刺刺激激性性咳咳嗽嗽常常见见于于急急性性或或慢慢性性咽咽喉喉炎炎、喉喉癌癌、急急性性支支气气管管炎炎初初期期、气气管管受受压压、支支气气管管异异物物、支支气气管管肿肿瘤瘤、胸胸膜膜疾疾病病、原原发发胜胜肺肺动动脉脉高高压压以以及及二二尖瓣狭窄等。尖瓣狭窄等。（2）咳咳嗽嗽伴伴有有咳咳痰痰称称为为湿湿性性咳咳嗽嗽，常常见见于于慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管扩扩张张症症、肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿和和空空洞洞型型肺肺结结核等。核等。2、咳嗽的时间与规律：、咳嗽的时间与规律：（1）突突发发性性咳咳嗽嗽可可见见于于百百日日咳咳、支支气气管管内内膜膜结结核核以以及及以以咳咳嗽嗽为为主主要要症症状状的的支支气气管管哮哮喘喘（变异性哮喘）等。（变异性哮喘）等。（2）长长期期慢慢性性咳咳嗽嗽，多多见见于于慢慢性性支支气气管管炎炎、支气管扩张症、肺脓肿及肺结核。支气管扩张症、肺脓肿及肺结核。（3）夜夜间间咳咳嗽嗽常常见见于于左左心心衰衰竭竭和和肺肺结结核核患患者者，可可能能与与夜夜间间肺肺淤淤血血加加重重及及迷迷走走神神经经兴兴奋奋性性增增高有关。高有关。3、音色（指咳嗽声音的特点）：、音色（指咳嗽声音的特点）：（1）咳咳嗽嗽声声音音嘶嘶哑哑，多多为为声声带带的的炎炎症症或或肿肿瘤瘤压压迫迫喉喉返神经所致。返神经所致。（2）鸡鸡鸣鸣样样咳咳嗽嗽，表表现现为为连连续续发发性性剧剧咳咳伴伴有有高高调调吸吸气气回回声声，多多见见于于百百日日咳咳、会会厌厌、喉喉部部疾疾患患或或气气管管受受压。压。（3）金金属属音音咳咳嗽嗽，常常见见于于因因纵纵隔隔肿肿瘤瘤、主主动动脉脉瘤瘤或或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽。支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽。（4）咳咳嗽嗽声声音音低低微微或或无无力力，见见于于严严重重肺肺气气肿肿、声声带带麻痹及极度衰弱者。麻痹及极度衰弱者。1.痰的性状 正常为白色粘痰，粘液性慢性炎症。浆液性渗出 脓性感染；分层痰 血性支扩、肺结核、肺癌、心脏病。粘液脓性 浆液脓性 上层上层泡沫粘痰泡沫粘痰中层中层浆液浆液下层下层脓及坏死组织脓及坏死组织 黄色绿色黄色绿色大量脓细胞大量脓细胞 黄绿色黄绿色铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 红色或红棕色红色或红棕色血液或血红素血液或血红素 粉红色粉红色肺水肿（肺淤血）肺水肿（肺淤血）铁锈色铁锈色含铁血黄素（大叶性肺炎）含铁血黄素（大叶性肺炎）果酱样果酱样肺组织坏死分解物肺组织坏死分解物 红褐色或巧克力色红褐色或巧克力色血和脓的均匀血和脓的均匀混合（阿米巴性肺脓肿）混合（阿米巴性肺脓肿）黑色黑色大量灰尘大量灰尘2.2.颜色颜色3.气味 腐臭痰提示厌氧菌感染4.痰量 数毫升至数百毫升不等痰量增加痰量增加病情进展病情进展痰量减少痰量减少病情好转病情好转痰量减少，全身中毒症状加重，痰量减少，全身中毒症状加重，支气管引流不畅支气管引流不畅,痰液潴留痰液潴留（三）痰的性状、颜色、气味和量（三）痰的性状、颜色、气味和量咳嗽与咳痰的伴随症状咳嗽与咳痰的伴随症状（）咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管（）咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。肺癌、自发性气胸等。（二）咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢（二）咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。气胸及肺淤血、肺水肿等。（三）咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。（三）咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。咳嗽与咳痰的伴随症状咳嗽与咳痰的伴随症状（四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺（四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺（四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺（四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。（五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、（五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、（五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、（五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。胸膜炎、肺结核等。胸膜炎、肺结核等。胸膜炎、肺结核等。（六）咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、（六）咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、（六）咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、（六）咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。支气管肺癌等。支气管肺癌等。支气管肺癌等。（七）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。（七）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。（七）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。（七）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。问答题：问答题：1、如何根据咳嗽的音色改变判断疾病？、如何根据咳嗽的音色改变判断疾病？2、怎样根据痰液性质判断疾病？、怎样根据痰液性质判断疾病？咯血(hemoptysis)重点：咯血常见病因、临床表现及诊断方法。定义：喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出。一、病因一、病因引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。1、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核和慢支炎。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎)。出血机制：(1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出；(2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；(3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂。3、心血管疾病：风心病二狭、肺动脉高压(先心病房缺、动脉导管末闭)。4、其他出血性疾病：血小板白血病、血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位等。二、临床表现1、咯血量小量：痰中带血，每日咯血量300ml或一次咯血300-500ml，多见于肺TB空洞、支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。2、咯血的颜色和性状鲜红色：肺TB、支扩、肺脓肿、支气管 TB、出血性疾病。铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡 出血。粉红色浆液泡沫样血痰：左心衰肺水肿砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎。喑红色血痰：风心病二狭。3、年龄 青壮年：肺TB、支扩、风心病二狭、40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支/日20年以上)者，要高度警惕支气管肺癌。三、伴随症状1、发热：感染性疾病；2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管肺癌等；3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化 脓性肺炎等；5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血 热等。6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。四、问诊要点1、咯出还是呕出；2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状，是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 和与咯血症状之间的关系。4、有无周身出血及黄疸表现。呕血(hematemesis)重点：常见病因、临床表现和诊断方法。定义：上消化道疾病或全身性疾病所致 的急性上消化道出血，血液经口 腔呕出。一、病因1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物等。大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血。2、消化性溃疡：十二指肠溃疡最常见。3、急性胃粘膜出血：急性糜烂性胃炎：酗酒、药物 急性应激性溃疡：严重感染、外伤、手术、休克、烧伤等。4、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝A瘤破裂；胆囊、胆道结 石、胆管癌等。5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。二、临床表现1、呕血前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在250-300ml以上就可引起呕血，呕血后伴黑便。2、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停留的时间，出血少、时间长：棕黑色、咖啡渣样(Hb与胃酸作用形成酸化正铁Hb)；出血多、时间短：鲜红色。3、病人的全身症状：取决于出血量及出血速度。(1)800-1000ml 急性失血性贫血，头昏、乏力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白；(2)1000ml，除上述症状外，出现失血性休克，心率四肢厥冷、出冷汗、血压50ml即可出 现黑便。便血颜色的不同取决于消化道出血部位的高低以及血在消化道存留的时间。一、病因便血的原因很多，常见的有：1、上消化道疾病，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。2、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、小肠肿瘤或溃疡、小肠血管瘤、肠套叠。3、结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠炎。4、直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性结肠炎、直肠癌、直肠息肉、痔、肛裂、肛瘘等。5、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。二、临床表现便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。1、鲜血便：下消化道出血量多而且停留时间短为鲜红色，停留时间长可为暗红色。直肠肛管疾病出血量少鲜红，可为便后滴血或射出。痢疾、直肠癌，常有里急后重感，血便常常带有粘液。2、柏油样便：黑、亮，不成形。如果成形则称为黑便。上消化道出血，由于血液中RBC破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更因为附有粘液而发亮，类似柏油而得名。上消化道出血50ml即可出现黑便。3、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。4、粘液脓血便：急性细菌性疾病。5、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性出血性坏死性结肠炎。6、隐血便：少量的消化道出血(每日5ml)，无肉眼可见的粪便颜色改变者，须用隐血试验才能确定。三、伴随症状1、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。2、里急后重：肛门、直肠疾病。3、发热：传染性疾病、恶性肿瘤。4、全身出血倾向：急性传染病及血液病。5、皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤粘膜出现毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症。6、腹部肿块：肠道恶性肿瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。咯血咯血(hemoptysishemoptysis)重点：咯血常见病因、临床表现。重点：咯血常见病因、临床表现。定义：喉及喉部以下的呼吸器官的定义：喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出。出血经咳嗽动作从口腔排出。一、病因一、病因引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。疾病为常见。1、支气管疾病：、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核和慢支炎。出血机制支气管结核和慢支炎。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。粘膜下血管破裂所致。2、肺部疾病：、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。肺结核、肺脓肿、肺炎。在我国，咯血的原因首推肺结核在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其是浸润尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎型、空洞和干酪性肺炎)。出血机制：。出血机制：(1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出；出；(2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；(3)大量咯血：小动脉或大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的性支扩继发的动静脉瘘破裂。动静脉瘘破裂。3、心血管疾病：、心血管疾病：风心病二狭、肺动脉高风心病二狭、肺动脉高压压(先心病房缺、动脉导管末闭先心病房缺、动脉导管末闭)。4、其他出血性疾病：血小板、其他出血性疾病：血小板白血病、白血病、血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位等。位等。二、临床表现二、临床表现1、咯血量、咯血量小量：痰中带血，每日咯血量小量：痰中带血，每日咯血量500ml或一次咯或一次咯血血300-500ml，多见于肺多见于肺TB空洞、支扩、空洞、支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。慢性肺脓肿、支气管肺癌等。2、咯血的颜色和性状、咯血的颜色和性状鲜红色：肺鲜红色：肺TB、支扩、肺脓肿、支气管支扩、肺脓肿、支气管 TB、出血性疾病。出血性疾病。铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡 出血。出血。粉红色浆液泡沫样血痰：左心衰肺水肿粉红色浆液泡沫样血痰：左心衰肺水肿砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎。砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎。喑红色血痰：风心病二狭。喑红色血痰：风心病二狭。3、年龄、年龄 青壮年：肺青壮年：肺TB、支扩、风心病二狭、支扩、风心病二狭、40岁以上有长期大量吸烟史岁以上有长期大量吸烟史(纸烟纸烟20支支/日日20年以上年以上)者，要高度警惕支者，要高度警惕支气管肺癌。气管肺癌。三、伴随症状三、伴随症状1、发热：感染性疾病；、发热：感染性疾病；2、胸痛：大叶性肺炎、肺、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、肺梗塞、支气管肺癌等；支气管肺癌等；3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化空洞、化 脓性肺炎等；脓性肺炎等；5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。热等。6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。肺梗塞等。咯咯 血血呕呕 血血病因病因肺肺结结核核、支支扩扩、肺肺癌癌、肺肺炎炎、肺脓肿、心脏病肺脓肿、心脏病消消化化性性溃溃疡疡、肝肝硬硬化化、急急性性胃粘膜病变胃粘膜病变出血前症状出血前症状喉部疼痛、胸闷、咳嗽喉部疼痛、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐出血方式出血方式咳出咳出呕出、可为喷射状呕出、可为喷射状颜色颜色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下、否则没有除非咽下、否则没有有有、可可为为柏柏油油样样便便、呕呕血血停停止后仍持续数日止后仍持续数日出血后痰性状出血后痰性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰危险危险窒息而死窒息而死失血过多失血过多 咯咯咯咯 血血血血 呕呕呕呕 血血血血病病病病 因因因因肺结核、支气管扩张症、肺脓肺结核、支气管扩张症、肺脓肺结核、支气管扩张症、肺脓肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌、心脏病等肿、肺癌、心脏病等肿、肺癌、心脏病等肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎等血性胃炎等血性胃炎等血性胃炎等 出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式出血方式出血方式 咯出咯出咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色血色血色 鲜红鲜红鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱反应酸碱反应酸碱反应酸碱反应 碱性碱性碱性碱性 酸性酸性酸性酸性 黑便黑便黑便黑便 无（除非咽下时）无（除非咽下时）无（除非咽下时）无（除非咽下时）有，可为柏油样便，呕血停止后仍有，可为柏油样便，呕血停止后仍有，可为柏油样便，呕血停止后仍有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日持续数日持续数日持续数日 出血后的痰的出血后的痰的出血后的痰的出血后的痰的性状性状性状性状 常有血痰中带血常有血痰中带血常有血痰中带血常有血痰中带血 无痰无痰无痰无痰 第五节第五节 呼吸困难呼吸困难概念概念感到空气不足、呼吸费力感到空气不足、呼吸费力呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动现发绀，呼吸辅助肌也参与活动伴有呼吸频率、深度与节律的异常伴有呼吸频率、深度与节律的异常 1.呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：2.心血管系统疾病：心血管系统疾病：3.中毒中毒：4.血液病：血液病：5.神经精神因素：神经精神因素：病因病因通气功能通气功能换气功能换气功能糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒吗吗啡啡及及巴巴比比妥妥药药物物中中毒毒有有机机磷磷、一一氧氧化化碳碳中中毒毒代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：急性感染：急性感染：急性感染：急性感染：某些药物和化某些药物和化某些药物和化某些药物和化学物质中毒：学物质中毒：学物质中毒：学物质中毒：临床表现临床表现 1.1.肺源性呼吸因难肺源性呼吸因难2 2心源性呼吸困难心源性呼吸困难 3 3中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 4 4血源性呼吸困难血源性呼吸困难5 5神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 (1)(1)(1)(1)吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 (2)(2)(2)(2)呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 (3)(3)(3)(3)混合性呼吸因难混合性呼吸因难混合性呼吸因难混合性呼吸因难 血血红红蛋蛋白白减减少少重症颅脑患：重症颅脑患：癔症：癔症：叹息样呼吸：叹息样呼吸：病机：病机：特点：特点：临床意义：临床意义：（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难 喉、气管、大支气管狭窄或梗阻喉、气管、大支气管狭窄或梗阻吸气时间明显延长（抬头）吸气时间明显延长（抬头）伴干咳、哮鸣伴干咳、哮鸣三凹征三凹征炎症炎症水肿、痉挛水肿、痉挛 异物、肿瘤、异物、肿瘤、喉上喉上/喉返神经麻痹喉返神经麻痹大大气气道道锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙胸骨上窝胸骨上窝三 凹 征（threedepressionsignthreedepressionsign）病机：病机：特点：特点：临床意义：临床意义：（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难支气管哮喘支气管哮喘喘息型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿小支气管痉挛或狭窄小支气管痉挛或狭窄肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱呼气时间明显延长（呼气时间明显延长（抬抬头）头）伴哮鸣音伴哮鸣音病机：病机：特点：特点：临床意义：临床意义：（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难重症肺炎重症肺炎大片肺不张大片肺不张大面积肺梗死大面积肺梗死大量胸腔积液大量胸腔积液/气气间质性肺病间质性肺病肺换气障碍肺换气障碍呼吸浅快呼吸浅快2 2心源性呼吸困难心源性呼吸困难 右心功能不全右心功能不全左心功能不全左心功能不全肺淤血肺淤血劳累性呼吸困难劳累性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸严重左心功能不全时严重左心功能不全时气喘、哮鸣、面色灰白、出汗、发绀、气喘、哮鸣、面色灰白、出汗、发绀、咳粉红色泡沫样痰、湿啰音、心率加快咳粉红色泡沫样痰、湿啰音、心率加快夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难迷走神经兴奋性迷走神经兴奋性 回心血量回心血量心源性哮喘心源性哮喘伴随症状伴随症状伴发热伴发热肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿等咽后壁脓肿等伴一侧胸痛伴一侧胸痛大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等癌等伴昏迷伴昏迷脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等伴咳嗽、咳脓痰伴咳嗽、咳脓痰慢性支气管炎、阻塞慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等，支气管扩张症并发感染等，发作性呼吸困难伴有哮鸣音发作性呼吸困难伴有哮鸣音支气管哮支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难难急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等自发性气胸等复习思考题复习思考题1.什么叫呼吸困难？呼吸困难的常见病因有哪些？什么叫呼吸困难？呼吸困难的常见病因有哪些？2.试述吸气性、呼气性和混合性呼吸困难的病因及临试述吸气性、呼气性和混合性呼吸困难的病因及临床特点。床特点。3.试述心源性哮喘的发病机制和临床表现。试述心源性哮喘的发病机制和临床表现。发绀发绀 指血液中还原血红蛋白增多指血液中还原血红蛋白增多 皮肤与皮肤与粘膜呈现青紫粘膜呈现青紫广义的发绀广义的发绀 包括由于异常血红蛋白衍化物包括由于异常血红蛋白衍化物（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）皮肤粘膜青紫现象皮肤粘膜青紫现象 血液中脱氧血红蛋白增多或血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。皮肤、粘膜呈青紫色。舌、口唇、鼻尖、舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等颊部、甲床等 皮肤较薄皮肤较薄 色素较少色素较少毛细血管丰富毛细血管丰富末梢部位末梢部位定定 义义发绀（cyanosis）病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 原因原因肺性紫绀肺性紫绀心性混血性紫绀心性混血性紫绀如呼吸道阻塞；肺部疾病（肺如呼吸道阻塞；肺部疾病（肺气肿、肺淤血、肺水肿气肿、肺淤血、肺水肿)胸膜胸膜疾病、肺血管疾病（肺栓塞疾病、肺血管疾病（肺栓塞)如法鲁四