焦虑与焦虑障碍【精品.ppt
焦慮與焦慮障礙講師：馬玉琴2006.10.5定義焦慮可被定義為是一種不安不愉快、不確定或可怕的主觀感受，其導因可以是實際的或主觀感受到的威脅。害怕是對一種特定的危險所產生的反應；而焦慮則是對非特定的危險所產生的不確定、不安全感。ClinicalManifestationsofAnxiety:SymptomsandResponsesPhysiologicCardiovascular system racing heart,increased blood pressure,fainting,decreased pulse,decreased blood pressureRespiratory system Rapid,shallow breathing,pressure in chest,shortness of breath,gaspingClinicalManifestationsofAnxiety:SymptomsandResponsesGastrointestinal systemLoss of appetite or increased appetite,abdominal discomfort or feeling of fullness,nausea,heartburn,diarrheaNeuromuscular systemGenitourinary systemDecreased libido,frequency or urgency of urinationClinicalManifestationsofAnxiety:SymptomsandResponsesCognitiveDecreased attention,forgetfulness,impaired judgment,thought blocking,fear of injury or deathBehavioral Rapid speech,fine hand tremors,restlessness,hyperventilationAffective Irritability,impatience,nervousness,fear定義焦慮產生時會伴有生理上的變化或一些不自主的行為，該行為的目的是要減除緊張感。焦慮一詞的用法有兩種：一種足用來形容一個人所具有的穩定特性，特質特質特質特質性焦慮性焦慮性焦慮性焦慮強調焦慮是一種人格特質，每個人所表現的組型是不同的。情境性焦慮情境性焦慮情境性焦慮情境性焦慮則重視特定情境所引發的焦慮。環境的改變會造成情境性焦慮的改變，但特質性焦慮則較少受到環境改變的影響。焦慮程度佩普洛(Peplalu)將焦慮分為四程度1.輕度焦慮:與個人日常生活之繁張有關，在此階段個人是警覺的其認知範圍(視覺、聽覺、觸覺)亦較平常增加。2.中度焦慮：個人會將注意力集中在自己最關心的事物，認知範圍局限在其視、觸覺所感受到的範圍，傾向於選擇性注意。焦慮程度3.嚴重焦慮:個人的認知範圍明顯縮小，過份的專注於事件的瑣碎細節而無法做其它的思考所有的行為是為了致力於減低焦慮。個人主訴身體症狀的程度增高，如:頭痛、冒冷汗、肌肉極度緊張、暈眩、失眠。4.恐慌:一種可怕、驚恐及駭人的感覺。個人會喪失自我控制感、全身顫抖、臉色蒼白、冒冷汗，即使在他人的引導下也無法完成任何事，甚至造成人格的瓦解、無法執行原有功能。常見的焦慮障礙精神疾病。常見的焦慮障礙精神疾病焦慮障礙精神疾病包含了生理、心理、行為和認知等層面之症狀。恐慌症畏懼症廣泛性焦慮疾患強迫症創傷後壓力疾患恐慌症患者週期性無緣無故地突然呈現嚴重且反覆的恐慌發作。患者處於一種長期性焦慮狀態，並非突發事件所引起的。此突然的發作伴隨強烈不安及瀕死感。發作時，可能出現的症狀有呼吸困難、心悸、胸部不適、暈眩、失去理智或死亡。恐慌症DSM一IV之恐慌症診斷。1時間：以下至少四種生理或精神症狀突然發作，或10分鐘內達高峰，診斷即或立。2生理症狀：(1)心悸(2)盜汗(3)顫抖(4)寒顫或潮紅(5)呼吸短促(6)窒息感(7)胸痛(8)噁心或腹痛、(9)眩暈。3精神症狀：(1)失真感(2)去人格化(3)顫抖(4)潮紅(5)呼吸短促(6)窒息感(7)害怕失去控制(4)害怕死亡(5)感覺異常。畏懼症病人對其一物體或情境有持續的、非理性的強烈懼怕，即使病人已知道這是不合理的但仍無法排除之。當此物體、情境或活動無法避免時，焦慮會變得相當嚴重。畏懼症類型1.懼曠症(agoraphobia):害怕一個人獨處在開放或公開的場台、害怕逃脫不易，故不願離家外出。2.社交畏懼症:害怕在眾人面前出現，會覺得窘迫不安或被批評；害怕與權威人士談話、做公開演說或表演。3.特殊畏懼症:害怕某一特定的物體、活動或情境如:蛇、封閉的空間。廣泛性焦慮疾患 又稱泛慮症，病人呈長期焦慮，無論任何時間、任何地點病人都會有不合理的焦慮症狀，可能出現的症狀有:1.運動緊張如:顫抖、坐立不安、無法放鬆或疲倦。2.自主神經亢奮如:出汗、心悸、雙手發冷、頻尿。3.不安感4.過度警覺。強迫症病人可能感覺某種不被接受的想法持續進入或佔據其思考，如:我討厭我父親，我要殺死他；或持續的從事某種儀式以避某種事件發生如:不停地洗手。當強迫性思考或強迫性行為持績出現，病人無力抵抗、消除時，焦慮因而產生。強迫行為即是病人內在衝突與愧疚的象徵表現。創傷後壓力疾患患者在經歷過一件超乎平常經驗的創傷事件，如：強暴、戰爭、爆炸、綁架後，曾在反覆出現的夢境或突然的回想中憶起該事件。此經驗造成患者可能有睡眠障礙、過度警覺罪惡感、注意力差、逃避任何會引發該回憶的活動。患者為避免產生焦慮，而出現隔離、疏遠、情緒麻木等現象。焦慮障礙病因生物化學因素心理社會因素 社會文化因素 生物化學因素1.恐慌症患者由於其兒茶盼胺系統之異常，因此體內正腎上腺素較高而恐慌的發作與身體的警報系統之功能異常有關。2.強迫性疾患與腦中的生物胺基、血清素(serotonin)過多有關。3.斷層造影顯示強迫性疾患者其額葉及基底核之腦血流異常。心理社會因素早期探討焦慮認為童年時期潛意識的衝突是主要原因。佛洛伊德認為焦慮導因於潛抑中的想法或情緒脅迫性地從非意識層面進入意識中，個人會以自我防衛機轉來處理焦慮。心理社會因素沙利文以人際關係觀點來分析焦慮之成因，認為所有的焦慮與早期的需要末被滿足及其嬰兒時期的照顧者缺乏同理心有關。學習理論社會文化因素焦慮障礙出現的症狀表現常隨著社會文化的不同而有差異治療原則藥物治療1.腦中的(GABA)系統可阻斷焦慮的產生，因GABA與其接受器的結合能促使細胞膜上的氯離子通道打開，而抑制細胞的神經性功能。Benzodiazepine類的藥物正可以促發GABA之功能。2.大腦中有許多與抗焦慮藥物結合的接受器，而易焦慮的人，其體內會產生干擾這些接受器功能的物質。抗焦慮藥物能適時的與接受器結合，避免這些千擾物質破壞了大腦的正常生理。3.三環類能降低血清素，減輕強迫性思考及行為治療治療原則一般使用之方法有:減敏感法、洪水法、模仿法、正向加強法、思考停頓法心理治療心理治療心理治療心理治療幫助患者了解焦慮之來源及其象徵之意義、給予患者心理上之支持、暗示及鼓勵患者去面對所畏懼之物體或情境，有助於患者減輕焦慮。家族治療家族治療家族治療家族治療給予家屬教育及心理支持，可以減輕家屬照顧之壓力。護理評估評估應包括收集身體、心理及社會三個層面的資料。護理評估聆聽病人對其精神窘迫感的主觀描述，是相當重要的。至於暴力行為方面，焦慮程度非常之高時，可能會導致戰鬥或逃開反應，評估暴力行為與自殺的危險性同樣是相當重要的，尤其是恐慌症並伴隨有憂鬱症之患者，更是自殺之高危險群。護理措施輕度到中度焦慮輕度到中度焦慮護理人員可藉溝通技巧的運用協助病人解決問題，而護理人員鎮靜、樂於傾聽的態度、對病人的焦慮所表現出的同理心，都有助於病人降低焦慮。護理措施嚴重焦慮到恐慌嚴重焦慮或恐慌中的病人無法解決問題或注意到環境的變化，病人可能會用一些沒有建設性行為企圖要降低焦慮。護理人員此時需以病人的安全為優先考慮，及滿足生理上的需要(如:液體或休息)。護理措施嚴重焦慮到恐慌（續）嚴重焦慮到恐慌時的病人已無法自我 控制，溝通技巧在此時較不適用，病人所要獲得的是他現在是安全的的訊息。以堅定、簡短、簡單的句子，對病人強調環境的安全，並維持現實感等均為有效的護理措施。護理措施照顧焦慮障礙精神疾病病人時，護理人員必須能區辨出何者為病人的原始收穫(primary gain)或是附帶收穫(secondary gain)。原始收穫指的是病人藉著防衛機轉的運用或症狀的產生以減輕壓力；而附帶收穫則是指病人因其症狀、行為而獲得某些好處。身體症狀疾患身體症狀疾患身體症狀疾患主要是心理壓力所引發身體症狀疾患主要是心理壓力所引發，然然而其表達方式卻以身體症狀傳達出來而其表達方式卻以身體症狀傳達出來，但是這些身體症狀卻無法以器質上的變但是這些身體症狀卻無法以器質上的變化來加以證實化來加以證實。心身醫學認為長期或慢性的情緒壓力心身醫學認為長期或慢性的情緒壓力，會會造成可復原或不可復原的功能失調造成可復原或不可復原的功能失調。常見的身體症狀性疾患常見的身體症狀性疾患體化症體化症慮病症慮病症轉化症轉化症體化症體化症體化症名稱的起源是體化症名稱的起源是歇斯底里症歇斯底里症(hysteria)。歇斯底里症的原意是指子宮歇斯底里症的原意是指子宮會游離骨盆而植入體內其他臟器因而造會游離骨盆而植入體內其他臟器因而造成症狀成症狀，必須將其回歸定位才能痊癒必須將其回歸定位才能痊癒，後來被認為是一種心理疾病後來被認為是一種心理疾病。佛洛伊德佛洛伊德(Freud)率先使用率先使用轉化型轉化型歇斯底里症歇斯底里症的用語的用語，意指潛意識裡不愉快的情感經意指潛意識裡不愉快的情感經驗與交纏的衝動驗與交纏的衝動，轉移到身體上而發生轉移到身體上而發生功能之異常功能之異常。慮病症慮病症DSM一一IV定義慮病症為病人的一種先入定義慮病症為病人的一種先入為主的觀念成一種想法為主的觀念成一種想法，害怕自己會得害怕自己會得某種病某種病，而此害怕是源自於病人錯誤解而此害怕是源自於病人錯誤解釋身體症狀或身體功能釋身體症狀或身體功能。臨床特徵臨床特徵指病人將其身體徵象或身體感覺不切實指病人將其身體徵象或身體感覺不切實際地指為異常現象際地指為異常現象，因而整個思想都專因而整個思想都專注於害怕得某一重病或相信已得某一重注於害怕得某一重病或相信已得某一重病病。臨床特徵臨床特徵實際上經過身體評估實際上經過身體評估，病人的身體徵象病人的身體徵象或身體感覺並不符合任何身體疾患之診或身體感覺並不符合任何身體疾患之診斷斷，也沒有一個診斷可以說明病人所陳也沒有一個診斷可以說明病人所陳述的異常現象述的異常現象。而即使醫師給予保證而即使醫師給予保證，病人仍無法放棄害怕得病或相信已得病病人仍無法放棄害怕得病或相信已得病的想法的想法。轉化症轉化症歇斯底里症可以是持續性的自律神經異常歇斯底里症可以是持續性的自律神經異常，稱為體化症稱為體化症，也可以是選擇性的運動或也可以是選擇性的運動或感覺神經系統失常感覺神經系統失常，稱為轉化症稱為轉化症。DSM-IV界定轉化症為一種涵蓋無法解釋之隨界定轉化症為一種涵蓋無法解釋之隨意運動或感覺功能症狀的疾病意運動或感覺功能症狀的疾病，此症狀此症狀常與心理因素有關常與心理因素有關。臨床特徵臨床特徵1.環境刺激與症狀之發生或惡化之間有時環境刺激與症狀之發生或惡化之間有時間先後的關係間先後的關係，而此環境刺激明顯地與而此環境刺激明顯地與心理衝突或需要有關心理衝突或需要有關。2.主要收穫主要收穫(primarygain)。3.附帶收穫附帶收穫(secondarygain)。轉化症患者以某種生理症狀來取代情緒轉化症患者以某種生理症狀來取代情緒，因此病人對其生理症狀反而有漂亮的漠因此病人對其生理症狀反而有漂亮的漠不關心不關心(labelleindifference)或稱精神或稱精神性淡漠的態度性淡漠的態度，甚至喜歡表演其症狀甚至喜歡表演其症狀，此類病人善於誇張此類病人善於誇張。且症狀只在有人的且症狀只在有人的地方發作地方發作，而體化症及慮病症患者則對而體化症及慮病症患者則對其症狀或其症狀或有病有病感到恐懼和焦慮感到恐懼和焦慮，於於是不斷地求醫診治是不斷地求醫診治。病因病因與人格特質有關與人格特質有關與發展障礙有關與發展障礙有關與生活壓力有關與生活壓力有關與焦慮有關與焦慮有關與人格特質有關與人格特質有關此類病人具有所謂的歇斯底里性人格此類病人具有所謂的歇斯底里性人格。即即性格具戲劇性性格具戲劇性、炫耀性炫耀性強烈愛自己的強烈愛自己的傾向傾向，以及情緒不穩以及情緒不穩、依賴性強依賴性強、引誘引誘他人注意他人注意、操縱他人等特徵操縱他人等特徵，不過有此不過有此種性格的人並不一定會表現出歇斯底里種性格的人並不一定會表現出歇斯底里症的症狀症的症狀。與發展障礙有關與發展障礙有關佛洛伊德主張心理創傷的內容與性有關者佛洛伊德主張心理創傷的內容與性有關者較多較多，即個人在早期心性發展過程於性即個人在早期心性發展過程於性蕾期發生了固著現象蕾期發生了固著現象(fixation)，成長後成長後在人際關係上造成困難在人際關係上造成困難。為了獲取他人為了獲取他人的關愛的關愛，即以身體症狀來代替心中的依即以身體症狀來代替心中的依賴需求或強烈的敵意賴需求或強烈的敵意。這就是一種象徵這就是一種象徵的溝通方式的溝通方式。與生活壓力有關與生活壓力有關此病之發生往往與生活壓力有直接的關係此病之發生往往與生活壓力有直接的關係，病人在遭受挫折時產生身體症狀病人在遭受挫折時產生身體症狀，並藉並藉身體症狀來壓抑其潛在的心理衝突身體症狀來壓抑其潛在的心理衝突，但但病人在意識上對於症狀背後所暗藏的焦病人在意識上對於症狀背後所暗藏的焦慮慮、憂鬱憂鬱、憤怒等心理因素卻一無所知憤怒等心理因素卻一無所知。也就是說也就是說，症狀是一種非語言性的身體症狀是一種非語言性的身體語言語言，病人以其症狀來代替心中的依賴病人以其症狀來代替心中的依賴需求或強烈的敵意需求或強烈的敵意。與焦慮有關與焦慮有關有學者提出身體症狀疾患根源於病態性有學者提出身體症狀疾患根源於病態性焦慮焦慮(pathologicalanxiety)。治療原則與預後治療原則與預後身體症狀性疾患的治療身體症狀性疾患的治療，通常以心理治通常以心理治療為主療為主，而藥物治療為輔而藥物治療為輔。心理治療心理治療由於病人所表現出來的症狀由於病人所表現出來的症狀，與其心理與其心理因素息息相關因素息息相關，為對症下藥之考量為對症下藥之考量，治治療途徑應從心理問題著手療途徑應從心理問題著手。然而由心理然而由心理因素所主導的身體症狀性疾患因素所主導的身體症狀性疾患，病人通病人通常堅信其疾病屬於器質性常堅信其疾病屬於器質性。病人的首要病人的首要目標是期望藉著內外科治療以消除身體目標是期望藉著內外科治療以消除身體症狀症狀。因此欲引發其探究本身情緒問題因此欲引發其探究本身情緒問題或人際關係之間的困難或人際關係之間的困難，往往會受到限往往會受到限制制。護理措施護理措施運用溝通技巧建立治療性關係運用溝通技巧建立治療性關係接受病人接受病人與病人共同探討壓力源與病人共同探討壓力源鼓勵病人表達其感受鼓勵病人表達其感受協助病人建立自我信念協助病人建立自我信念協助滿足病人的生理需求協助滿足病人的生理需求分散病人對身體症狀的注意力分散病人對身體症狀的注意力護理措施護理措施增加病人的自我控制能力增加病人的自我控制能力協助病人解決問題協助病人解決問題協助病人建立正向的調適技巧協助病人建立正向的調適技巧協助病人尋求支持系統協助病人尋求支持系統提供疾病知識提供疾病知識運用溝通技巧建立治療性關係運用溝通技巧建立治療性關係病人的身體症狀是一種逃避焦慮及維持自病人的身體症狀是一種逃避焦慮及維持自我完整性的手段我完整性的手段，所以病人認為探討心所以病人認為探討心理衝突是不必要的理衝突是不必要的，會出現抗拒現象會出現抗拒現象。護理人員不可忽視病人的身體症狀護理人員不可忽視病人的身體症狀，也也不可否認病人對身體不適的感受不可否認病人對身體不適的感受，因為因為忽視身體症狀有時候代表著與忽視病人忽視身體症狀有時候代表著與忽視病人一樣的含意一樣的含意，忽視病人反而會增加他使忽視病人反而會增加他使用症狀求助的需要用症狀求助的需要，而且會妨礙到信任而且會妨礙到信任關係的發展關係的發展。接受病人接受病人病人主訴身體不適時應確實做身體評估病人主訴身體不適時應確實做身體評估，雖然有時候找不到器官上的證據來解釋雖然有時候找不到器官上的證據來解釋症狀的存在症狀的存在，但是病人所主訴的疼痛不但是病人所主訴的疼痛不適適，可能存在可能存在，護理人員應該要用一種護理人員應該要用一種接受的態度完整地聆聽接受的態度完整地聆聽，必要時用一些必要時用一些話語引導出更多詳細的資料話語引導出更多詳細的資料。與病人共同探討壓力源與病人共同探討壓力源病人的描述當中病人的描述當中，護理人員必須傾聽口出護理人員必須傾聽口出其中所隱藏的訊息其中所隱藏的訊息，包括病人生活中的包括病人生活中的壓力源及其焦慮壓力源及其焦慮。有些特殊的生理或動有些特殊的生理或動作表現可能是一種線索作表現可能是一種線索，代表內在焦慮代表內在焦慮的信號的信號，例如例如:不安不安、出汗出汗、臉紅等臉紅等。護護理人員應該對此有所警覺理人員應該對此有所警覺，並且讓病人並且讓病人也能有所認知也能有所認知。鼓勵病人表達其感受鼓勵病人表達其感受病人能夠在意識層面體會自己的感受病人能夠在意識層面體會自己的感受，增增進某種程度的自我察覺進某種程度的自我察覺，進而與他人分進而與他人分享享，這是有助益的這是有助益的。協助病人建立自我信念協助病人建立自我信念低自尊的個體常很難去認識他們正向的低自尊的個體常很難去認識他們正向的特質特質，護理人員必須協助病人重新認識護理人員必須協助病人重新認識自己自己，觀察病人呈現的正向特質並加以觀察病人呈現的正向特質並加以肯定肯定，讓病人改變對自己的負向評價讓病人改變對自己的負向評價。對於改變成功的部份再給予正向回饋對於改變成功的部份再給予正向回饋。協助滿足病人的生理需求協助滿足病人的生理需求滿足病人因身體症狀而受到干擾的日常滿足病人因身體症狀而受到干擾的日常生活相關需要生活相關需要，當他無法獨立完成時當他無法獨立完成時，給予必要的協助給予必要的協助。但同時又必須把病人但同時又必須把病人當成一個負責任的成人當成一個負責任的成人，不要把重點放不要把重點放在身體功能的障礙在身體功能的障礙，盡可能鼓勵病人獨盡可能鼓勵病人獨立立，當病人有能力獨立執行日常活動時當病人有能力獨立執行日常活動時，給予足夠的時間給予足夠的時間。分散病人對身體症狀的注意力分散病人對身體症狀的注意力減少對身體症狀的注意減少對身體症狀的注意，病人必須了解病人必須了解到自己是一個有價值的人到自己是一個有價值的人，與與病人病人的角色是分開的的角色是分開的。若病人有機會參與一若病人有機會參與一些他能夠參加的團體活動些他能夠參加的團體活動，可陪伴病人可陪伴病人、鼓勵病人參加鼓勵病人參加。增加病人的自我控制能力增加病人的自我控制能力因為病人是利用他的症狀來求助因為病人是利用他的症狀來求助，對於對於病人主訴的原因如果有合理的懷疑病人主訴的原因如果有合理的懷疑，應應該做進一步的檢查該做進一步的檢查，因為病人可能真的因為病人可能真的有身體疾病有身體疾病。此時護理人員需要同病人此時護理人員需要同病人解釋檢查過程及目的解釋檢查過程及目的，這解釋可促進病這解釋可促進病人的了解並減輕其害怕及焦慮人的了解並減輕其害怕及焦慮，如此他如此他可感覺能控制自己的情況可感覺能控制自己的情況。協助病人解決問題協助病人解決問題鼓勵病人討論他目前生活中感受到的壓力鼓勵病人討論他目前生活中感受到的壓力情境情境，幫助病人確立其未解決的問題幫助病人確立其未解決的問題。協助病人建立正向的調適技巧協助病人建立正向的調適技巧協助病人找出經由生病角色而獲得滿足的協助病人找出經由生病角色而獲得滿足的需要需要，一起規劃出更適應性的方式來滿一起規劃出更適應性的方式來滿足這些需要足這些需要，即不需要依賴身體症狀卻即不需要依賴身體症狀卻能得到別人肯定的方法能得到別人肯定的方法，可以用角色扮可以用角色扮演演(rolepIay)方式來加以練習方式來加以練習。另外另外，協助病人找出適合自己的放鬆技巧並發協助病人找出適合自己的放鬆技巧並發展調整自己生活型態的計畫展調整自己生活型態的計畫，也是解除也是解除壓力的辦法之一壓力的辦法之一。協助病人尋求支持系統協助病人尋求支持系統護理人員也可幫助病人認清現有的人際護理人員也可幫助病人認清現有的人際資源資源，並擴大其社交圈並擴大其社交圈，期使他們的情期使他們的情緒需求可以經由更多不同的人而得到更緒需求可以經由更多不同的人而得到更多滿足的機會多滿足的機會，並可防止其使用身體症並可防止其使用身體症狀狀。例如例如:自助團體及支持團體自助團體及支持團體。提供疾病知識提供疾病知識護理人員應該發展出一種獨特而有趣的護理人員應該發展出一種獨特而有趣的方式去提昇病人對有關健康及疾病過程方式去提昇病人對有關健康及疾病過程方面的興趣方面的興趣，然後再逐步依病人知識領然後再逐步依病人知識領域的拓展而給予更多的資訊域的拓展而給予更多的資訊；其最終目其最終目標是協助病人了解身心健康與生活型態標是協助病人了解身心健康與生活型態、壓力事件壓力事件、情緒反應及社會互動的重要情緒反應及社會互動的重要關係關係。(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd*Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCk3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Hp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyh+Rzh+Rzh+Rzh+RAi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UDl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6ZHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+RAi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6ZHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Puc&Muc*Nvd*Nvd*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf-Qyg-Qyg-Qyg-Qyh+Rzh+Rzh+Rzh+RAi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBk2UCk2UCk2UCk2UDl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XGo6YGo6YGo6YGo6ZHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Jr9!Jr9!Jr9!Jr9$Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc*Nvd*Nvd*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyh+Rzh+Rzh+Rzh+RAi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBk2UCk2UCk2UCk2UDl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XGo6YGo6YGo6YGo6ZHp7ZHp7ZEm4WEm4WEn5XFn5XFn5XFn5XGo6YGo6YGo6YGo7ZHp7ZHp7ZHp7ZHq8#Iq8#Iq8#Iq8#Jr9!Jr9!Jr9!Jr9$Ksa$Ksa$Ksa$Ktb%Ltb%Ltb%Ltb%Muc&Muc&Muc&Muc*Nvd*Nvd*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Pxf)Pxf)Pxf)Pxf-Qyg-Qyg-Qyg-Qyh+Rzh+Rzh+Rzh+SAi0SAi0SAi0SAi1TBj1TBj1TBj1TBk2UCk2UCk2UCk2UDl3VDl3VDl3VDl4WEm4WEm4WEm4WEn5XFn5XFn5XFn5XGo6YGo6YGo6YGo6ZHp7ZHp7ZHp7ZHq8#Iq8#Iq8#Iq8#Jr9!Jr9!Jr9!Jr9$Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Muc&Muc&Muc&Muc*Nvd*Nvd*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Pxf)Pxf)Pxf)Puc&Mud*Nvd*Nvd*Nvd*Nwe(Owe(Owe(Owe(Pxf)Pxf)Pxf)Pxf-Qyg-Qyg-Qyg-Qzh+Rzh+Rzh+Rzh+SAi0SAi0SAi0SAi1TBj1TBj1TBj1TCk2UCk2UCk2UCk2VDl3VDl3VDl3VDl4WEm4WEm4WEm4WEn5XFn5XFn5XFn5YGo6YGo6YGo6YGo7ZHp7ZHp7ZHp7ZHq8#Iq8#Iq8#Iq8#Jr9!Jr9!Jr9!Jra$Ksa$Ksa$Ksa$Ktb%Ltb%Ltb%Ltb%Muc&Muc&Muc&Mud*Nvd*Nvd*Nvd*Nwe(Owe(Owe(Owe(Pxf)Pxf)Pxf)Pxf-Qyg-Qyg-Qyg-Qzh+Rzh+Rzh+Rzh+SAi0SAi0SAi0SAi1TBj1TBj1TBj1TBk2UCk2UCk2UCk2VDl3VDl3VDl3VDl4WEm4WEm4WEm4WEn5XFn5XCk2UCk2UCk2VDl3VDl3VD
