急症症状的诊治策略.ppt

急症症状的诊治策略急症症状的诊治策略 常见急症常见急症猝死 发热发热 急性呼吸困难 意识障碍意识障碍 咯血/紫绀心悸 癫痫发作与晕厥急性胸痛 眩晕急性腹痛 头痛急性呕吐与腹泻 血尿/少尿/无尿 消化道出血等猝死的概念 心脏骤停心脏骤停 是临床是临床上最危急的情况上最危急的情况猝死的特点猝死的特点从发病到死亡时间短暂从发病到死亡时间短暂,为为1小时小时70%70%病人发生在院外病人发生在院外在家中在家中25%50%在工作岗位在工作岗位8%12%在户外在户外6%40%病人死于发病后病人死于发病后15分钟分钟 30%病人死于发病后病人死于发病后1520分钟分钟猝死前的典型表现猝死前的典型表现持续时间较长且不持续时间较长且不能缓解的能缓解的胸痛胸痛急性急性呼吸困难呼吸困难 突发突发心悸心悸（心慌）（心慌）持续持续心动过速心动过速或或头头晕目眩晕目眩等等男性男性,39,39岁，主诉岁，主诉“发热、皮疹发热、皮疹4 4天天,胸痛胸痛3 3小时小时”来诊。来诊前来诊。来诊前,患者因工作劳累突发发热患者因工作劳累突发发热,持续持续4 4天天,体温体温39-4039-40,并伴有四肢紫红色斑、并伴有四肢紫红色斑、丘疹。丘疹。次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛,皮肤科以皮肤科以“带状疱疹带状疱疹,血栓性脉管炎血栓性脉管炎”收住院。收住院。有长期吸烟史（有长期吸烟史（1515岁始）岁始）入院入院3 3h h后后,患者突发胸部闷痛患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗伴憋气、出汗,持持续不缓解续不缓解,急行急行ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予给予PCIPCI。术后术后8.58.5h,h,患者突发寒战、高热患者突发寒战、高热,体温体温39.539.5,即刻抽即刻抽取血培养取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后1313h h，患者再次出现胸痛，患者再次出现胸痛，ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予主给予主动脉球囊反博，但治疗失败动脉球囊反博，但治疗失败Case1e1v 概念：当机体受致热原作用，或各种概念：当机体受致热原作用，或各种病因引起体温调节中枢的功能障碍时，病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热体温升高超过正常范围，称为发热。v 临床发热分度（腋测法临床发热分度（腋测法)低热低热 37.338中等热中等热 38.139高热高热 39.141超高热41以上发热病病 因因感染性发热感染性发热(包括各种病原体及急包括各种病原体及急 慢性传染病慢性传染病)非感染性发热非感染性发热 胶原病胶原病 恶性肿瘤恶性肿瘤 变态反应变态反应 组织损伤组织损伤 神经性发热神经性发热 产物过多产物过多散热障碍散热障碍致热性类固醇性发热致热性类固醇性发热大量失血失水大量失血失水原因不明的肉芽肿疾病原因不明的肉芽肿疾病其他原因不明的疾病其他原因不明的疾病伪热伪热临床表现与分类临床表现与分类O按发热的程度分按发热的程度分:低热低热 37.4-38 中度发热中度发热 38.1-39 高度发热高度发热 39.1-41 超高热超高热 41 O按按发热的病程分发热的病程分:急性发热急性发热 起病急起病急,病程在病程在2周以内的发热周以内的发热 慢性发热慢性发热 起病缓慢起病缓慢,病程在病程在2周以上的发热周以上的发热O按按发热的热型分发热的热型分 稽留热稽留热 体温在体温在39 以上以上,一日之内波动一日之内波动1.常见常见于化脓性感染于化脓性感染、结核病、肿瘤及血液病等 消耗热消耗热 一日之内最高一日之内最高体温常高于体温常高于39,最低体温常最低体温常低于低于37,一日之内波动在一日之内波动在 3-5.常见于常见于结核病、肿瘤晚期、脓毒血症等间歇热间歇热 体温升高数小时或十多小时后即降至正常或略体温升高数小时或十多小时后即降至正常或略低于正常低于正常,经过数小时或数十小时后体温再度升高经过数小时或数十小时后体温再度升高,反反复发作复发作.常见于疟疾常见于疟疾、胆道感染、胆道感染 、肾盂肾炎等、肾盂肾炎等不规则热不规则热 体温体温波动无规则波动无规则.见于风湿热见于风湿热、结核病等O按发热升降速度分按发热升降速度分 骤升骤退型骤升骤退型 见于见于疟疾疟疾、脓毒血症等 缓升渐退型缓升渐退型 见于伤寒见于伤寒、结缔组织病等、结缔组织病等诊断要点诊断要点体格检查体格检查详细询问病史详细询问病史 发热伴皮疹发热伴皮疹 发热伴寒战发热伴寒战 伴结膜充血伴结膜充血 伴淋巴结肿大伴淋巴结肿大 伴肝脾肿大伴肝脾肿大 伴昏迷伴昏迷 先发热后昏迷先发热后昏迷 先昏迷后发热先昏迷后发热 实验室及影像学检查实验室及影像学检查 发热发热的病史采集的病史采集要点要点发热的病史采集要点发热的病史采集要点症状特征症状特征 诱因、病程、诱因、病程、发热程度和持续时间、性质发热程度和持续时间、性质 特点（热型）、加重和缓解方式特点（热型）、加重和缓解方式合并症状合并症状诊治经过诊治经过一般情况一般情况基础疾病基础疾病男性男性,39,39岁，主诉岁，主诉“发热、皮疹发热、皮疹4 4天天,胸痛胸痛3 3小时小时”来诊。来诊前来诊。来诊前,患者因工作劳累突发发热患者因工作劳累突发发热,持续持续4 4天天,体温体温39-4039-40,并伴有并伴有四肢紫红色斑、四肢紫红色斑、丘疹丘疹。次日，患者出现次日，患者出现针尖样大小的血疱针尖样大小的血疱，伴明显疼痛，伴明显疼痛,皮肤科以皮肤科以“带状疱疹带状疱疹,血栓性脉管炎血栓性脉管炎”收住院。收住院。有长期吸烟史。有长期吸烟史。入院入院3 3h h后后,患者患者突发胸部闷痛突发胸部闷痛,伴憋气、出汗伴憋气、出汗,持持续不缓解续不缓解,急行急行ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予给予PCIPCI。术后术后8.58.5h,h,患者突发患者突发寒战、高热寒战、高热,体温体温39.539.5,即刻抽即刻抽取血培养取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后1313h h，患者患者再次出现胸痛，再次出现胸痛，ECGECG检查提示检查提示:MIMI给予主给予主动脉球囊反博，但治疗失败动脉球囊反博，但治疗失败Case1 该患者为何种热型该患者为何种热型?e1男性,39岁，发热、皮疹、胸痛该患者应行冠状动该患者应行冠状动脉造影（脉造影（CAG）心脏心脏B超超,胸部胸部X线线片片血细菌培养加药敏血细菌培养加药敏试验（应多次做）试验（应多次做）免疫系列化验（抗免疫系列化验（抗核抗体核抗体ANA，抗双抗双链链DNA抗体，抗心抗体，抗心磷脂抗体磷脂抗体ACL，狼狼仓抗凝物等）仓抗凝物等）皮肤活检皮肤活检该患者四次血培养结果均提示：急性金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎（IE）;同时胸部X线片示:双肺散在片状高密度影,考虑急性金黄色葡萄球菌性肺炎合并冠状动脉栓塞治疗上应避免抗凝，积极抗感染（头孢美唑钠/利奈唑胺），谨慎行PCI，并加强综合治疗，选择合适时机积极进行心外科手术发热诊治的误区发热诊治的误区 低热不求医 诊所打点滴 乱用退烧药 （抗生素）贻误原发病发热诊断的困惑发热诊断的困惑FUO的定义及其中国定义的定义及其中国定义FUO概念的提出概念的提出:1961年年Petersdorf和和beeson提出了提出了FUO的定义的定义,即体温数次超即体温数次超过过38.3C、超过超过3周未确诊及住院周未确诊及住院1周后仍周后仍未明确病因未明确病因2008,17版对版对FUO的定义补充如下的定义补充如下:即于门诊就诊即于门诊就诊3次以上次以上、或住院或住院3天天、或经或经1周详细和侵入性动态检周详细和侵入性动态检查仍未明确病因的发热查仍未明确病因的发热(发热温度的界定发热温度的界定?)我国缺乏统一的诊断标准和名称。谬误：我国缺乏统一的诊断标准和名称。谬误：“发热待查发热待查”，“发热发热”还需还需“待查待查”？FUO的常见病因的常见病因在在FUO患者最终明确的病因中，约患者最终明确的病因中，约50%为为感染性疾病，而传染病又多以发热为主要感染性疾病，而传染病又多以发热为主要或首发症状，应引起重视或首发症状，应引起重视肿瘤，肿瘤，20%-30%风湿病，风湿病，10%-20%不能确诊，不能确诊，5%-15%伪热伪热 抗生素相关药物热抗生素相关药物热FUO的诊断的诊断FUO病因诊断多为排除性诊断经验在FUO病因诊断过程中至关重要对于复杂和疑难的FUO病例,应选择具有丰富内科学临床经验的医师参加会诊病理及影像诊断专家参加会诊能提高诊断率15%-20%FUO病例的病因是由两种或以上疾病组成支持治疗在支持治疗在FUO病因诊断中的地位病因诊断中的地位引起FUO的病因多为消耗性疾病,发热本身亦可提高机体基础代谢率,长期发热将使患者呈严重消耗状态FUO患者常存在纳差及胃肠道功能紊乱有文献报到FUO患者常在持续性高热(7-10天)时出现水电解质紊乱和低蛋白血症在积极寻找病因的同时,应尽早给予支持治疗CASE 2患者，男性，患者，男性，59岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于2003年在某三级甲等医院接受肿物切除术。术后留年在某三级甲等医院接受肿物切除术。术后留置引流管，术中及术后置引流管，术中及术后2日使用哌拉西林预防感染。日使用哌拉西林预防感染。术后第四天患者体温开始升高，达术后第四天患者体温开始升高，达38.3C,WBC计计数数30X10 /L,改用头孢哌酮改用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦,用药后用药后3天体温天体温呈下降趋势呈下降趋势,每天最低体温每天最低体温37.3C,最高不超过最高不超过38 C。但在抗生素应用第五天后，即术后第九天患者但在抗生素应用第五天后，即术后第九天患者体温升高至体温升高至39 C，每天最低温度每天最低温度38 C。院内外多院内外多次会诊意见为：该患者存在革兰阴性菌感染。给予次会诊意见为：该患者存在革兰阴性菌感染。给予亚胺培南亚胺培南/西司他丁治疗后的当天，体温升至西司他丁治疗后的当天，体温升至39.5 C,次日仍维持高温次日仍维持高温,遂停用该抗菌素遂停用该抗菌素,次日患者体温次日患者体温降至降至38.8 C9会诊时本病例特点会诊时本病例特点患者术后第四天患者体温开始升高，当时外周血WBC计数30X10 /L,中性粒占90%，显然属于手术后感染，但会诊时WBC已正常患者术后胆汁引流物曾一度浑浊，但抗感染治疗后引流液变得清亮并保持至今患者尽管持续高热，但目前精神状态较好患者接受碳青霉烯类抗生素后体温陡升，提示目前发热与药物有关联9根据患者以上4个特点，我们考虑其为抗生素相关药热但另一位会诊专家认为患者感染未得到有效控制，须更换抗生素：头孢哌酮/舒巴坦等。因会诊意见不一致，科室采取“稳妥”治疗方案，更换抗生素，但体温不降反升，遂重新考虑抗生素相关药热诊断 有文献报道有文献报道:对于因细菌感染而使用抗对于因细菌感染而使用抗生素超过生素超过1周的患者周的患者,其发生抗生素相关其发生抗生素相关药热的比例高达药热的比例高达15%以上以上,临床医生对此临床医生对此应有足够的警惕和认识应有足够的警惕和认识,以免错误治疗和以免错误治疗和滥用抗生素滥用抗生素CASE 3 患者,男性,35岁,福建人。反复发热1月余，每日体温波动于38.5C-39 C之间,晨起较低、下午较高,但无明显规律。患者发热时偶有寒战，无大汗，自我感觉尚可。血常规检查示：WBC8-10X10/L，中性粒细胞略偏高，Hb正常。肥达试验阳性，丙氨基转移酶略高。胸片/电解质/肾功等正常 该患入院诊断为“伤寒”，接受环丙沙星、头孢他啶等多种抗生素治疗。体温一度下降，后又上升，进一步抗生素治疗1月无效9确诊与治疗经过确诊与治疗经过患者住院后,经追问病史,其发热前曾在老挝劳务输出一年。在患者病前两个月，与患者同时同地劳务输出的叔叔因患“疟疾”返回国内治疗给予采取外周血行血涂片检查，见：指环状恶性疟原虫。诊断明确确诊后，给予标准抗恶性疟疾治疗：即氯喹首日0.6g,随后两日各0.45g;伯氨喹(45mg)2天分服。服药后2天，患者体温开始下降，第4天恢复正常误诊原因分析误诊原因分析该病例早期为误诊误治该病例早期为误诊误治误诊的直接原因是病史询问不仔细误诊的直接原因是病史询问不仔细、不认真不认真过分解读肥达试验。肥达试验诊断伤寒具有一定的过分解读肥达试验。肥达试验诊断伤寒具有一定的假阳性率（假阳性率（10%），其可能原因包括接种疫苗），其可能原因包括接种疫苗、隐隐性感染或某些疾病（如肝病）等性感染或某些疾病（如肝病）等忽视了抗菌素治疗的不应答。该患者应用抗生素忽视了抗菌素治疗的不应答。该患者应用抗生素1个多月而体温不能恢复，经治医生应反思诊断是否个多月而体温不能恢复，经治医生应反思诊断是否正确正确许多临床医生常忽视一些具有明显地区分布特征的许多临床医生常忽视一些具有明显地区分布特征的传染病，缺乏诊治经验或受惯性思维所累而不重视传染病，缺乏诊治经验或受惯性思维所累而不重视细节细节对抗生素相关药物热的认识对抗生素相关药物热的认识抗生素相关药物热的发生机制不清抗生素相关药物热的发生机制不清目前普遍认为与变态反应有关目前普遍认为与变态反应有关 与与抗生素所致抗生素所致药物热相关的变态反应以药物热相关的变态反应以型（免疫型（免疫复合物型）多见，也可能为复合物型）多见，也可能为型或型或型变态反应型变态反应体内载体物质（白蛋白体内载体物质（白蛋白/变性变性DNA/细菌代谢产物）细菌代谢产物）载体载体-半抗半抗原原机体免疫系统机体免疫系统起动免疫应答起动免疫应答抗菌素（有机物质抗菌素（有机物质/半抗原）半抗原）抗生素相关药物热的特点抗生素相关药物热的特点抗生素相关药热与抗生素药理特性无关,可表现为速发型或迟发型变态反应抗生素相关药热发生率与抗生素用量用量无线性关联患者在停药后的较短时间内体温恢复正常某种抗生素仅使少数患者产生药热,可能与患者特异性体质有关抗生素相关药热常与皮疹同时出现抗生素相关药热的处理抗生素相关药热的处理(一一)对于感染已控制的单纯性抗生素相关药热对于感染已控制的单纯性抗生素相关药热,应停用所应停用所有抗菌素有抗菌素,无须特殊处理无须特殊处理患者常在停用抗菌素后患者常在停用抗菌素后3天内体温完全恢复正常天内体温完全恢复正常要重视未控制的要重视未控制的感染与药热共存现象感染与药热共存现象,如果患者体温如果患者体温升高程度与感染程度不吻合时升高程度与感染程度不吻合时,一定要注意此现象的一定要注意此现象的存在存在由于一些不同类型抗菌药物的分子结构具有相同或由于一些不同类型抗菌药物的分子结构具有相同或相似的基团相似的基团,故临床上类似于交叉过敏的故临床上类似于交叉过敏的“抗菌药物抗菌药物交叉致热交叉致热”现象颇为多见。在频繁更换抗菌素却不现象颇为多见。在频繁更换抗菌素却不能有效控制发热时，应考虑上述因素的存在能有效控制发热时，应考虑上述因素的存在抗生素相关药热的处理抗生素相关药热的处理(二二)停用抗生素的前提：停用抗生素的前提：有足够的证据表明感染已经得到有效控制有足够的证据表明感染已经得到有效控制 不能用其他原因来解释当前的发热不能用其他原因来解释当前的发热更换抗生素应注意的事项：更换抗生素应注意的事项：更换导致药热可能性较小的抗生素更换导致药热可能性较小的抗生素 换用不同类型的抗生素换用不同类型的抗生素 简化其他治疗措施简化其他治疗措施 合并使用小剂量糖皮质激素合并使用小剂量糖皮质激素抗生素抗生素、激素和退热药滥用激素和退热药滥用FUO是抗生素滥用的是抗生素滥用的“重灾区重灾区”，且多为联，且多为联合合、反复用药，其中不乏由普通感冒最终演反复用药，其中不乏由普通感冒最终演变为抗生素相关药物热的病例变为抗生素相关药物热的病例乱用抗生素亦可干扰血液细菌培养结果，不乱用抗生素亦可干扰血液细菌培养结果，不利于病因诊断利于病因诊断在临床上，将在临床上，将激素作为一种激素作为一种“退热药退热药”使使用的医生很多，对于用的医生很多，对于恶性肿瘤或全身性感恶性肿瘤或全身性感染患者，滥用染患者，滥用激素必将使其原发病加重，激素必将使其原发病加重，危害极大危害极大解热镇痛药的乱用解热镇痛药的乱用病例拓展病例拓展患者患者,女性女性,23岁岁,主因发热主因发热、咽痛咽痛2天天,自自觉呼吸不畅觉呼吸不畅、全身不适全身不适2小时于小时于2010年年11月月27日上午日上午10时来诊。时来诊。门诊查体：门诊查体：T 37.8 C,咽部充血，听诊双咽部充血，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。考虑上呼肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。考虑上呼吸道感染，给予头孢硫咪吸道感染，给予头孢硫咪、痰热清等静脉痰热清等静脉滴注，当天下午滴注，当天下午3时半，患者病情突然加时半，患者病情突然加重，出现明显呼吸困难，经抢救，于晚重，出现明显呼吸困难，经抢救，于晚8时半抢救无效死亡。时半抢救无效死亡。治疗原则治疗原则病因治疗病因治疗下列情况应作紧急降温处理下列情况应作紧急降温处理 体温体温41 高热伴惊厥或谵妄高热伴惊厥或谵妄 高热伴休克或心功能不全高热伴休克或心功能不全 高温中暑高温中暑常用对症退热方法常用对症退热方法 物理降温物理降温 药物降温药物降温 其他措施其他措施昏昏迷迷的的诊诊治治策策略略昏迷的解剖结构CASE1患者，女性，患者，女性，19岁，主因岁，主因“意识不清伴抽搐意识不清伴抽搐6h”来诊来诊 患者于患者于2008年年8月月10日上午日上午11时半在沙发上入时半在沙发上入睡，睡，1时半被人发现掉在地上，未在意，并将其时半被人发现掉在地上，未在意，并将其抬回沙发上，至下午抬回沙发上，至下午5时半，家人发现其呼之不时半，家人发现其呼之不应并伴抽搐，遂来急诊应并伴抽搐，遂来急诊 入院查体入院查体:神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔小，直径小，直径0.2mm,反应迟钝，查体中患者突然出反应迟钝，查体中患者突然出现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半小时，呼吸心跳未恢复小时，呼吸心跳未恢复CASE2 男性，男性，2323岁，主因岁，主因“四肢抽四肢抽搐伴意识不清搐伴意识不清3030余分钟前来急余分钟前来急诊诊”。半小时前，患者在坐公。半小时前，患者在坐公共汽车时，突然尖叫一声，随共汽车时，突然尖叫一声，随之出现四肢抽搐、两眼上吊、之出现四肢抽搐、两眼上吊、口吐白沫、颜面及口唇青紫，口吐白沫、颜面及口唇青紫，周围人呼之不应周围人呼之不应 入院查体：神志不清，呈入院查体：神志不清，呈浅昏迷状，双瞳孔等大等圆，浅昏迷状，双瞳孔等大等圆，光反应存在，压眶右侧肢体少光反应存在，压眶右侧肢体少动。余神经系统体征无法查及动。余神经系统体征无法查及该该患患者者的的紧紧急急救救护护策策略略？一一.概念：昏迷（概念：昏迷（COMA）是各种病因引是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒二二.意识障碍的分类：意识障碍的分类：觉醒障碍觉醒障碍 意识内容障碍意识内容障碍 觉醒障碍觉醒障碍 嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。但当刺激去除后又很快入睡。昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。限度。浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体征平稳。应，各种生理反射存在，生命体征平稳。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降反射均消失，呼吸不规则，血压下降。意识内容障碍意识内容障碍 意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。兴奋躁动。谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。三三.发病机制发病机制 觉醒状态维持的解剖基础（上行网状激活系统）觉醒状态维持的解剖基础（上行网状激活系统）特异性上行投射系（丘系）特异性上行投射系（丘系）内侧丘系内侧丘系 脊脊 丘丘 系系 腹后外侧核腹后外侧核 中央后回中央后回 三叉丘系三叉丘系 腹后内侧核腹后内侧核 视视 束束 外侧膝状体外侧膝状体 距状裂两岸距状裂两岸 外侧丘系外侧丘系 内侧膝状体内侧膝状体 颞横回颞横回 非特异性上行性网状激动系统非特异性上行性网状激动系统 脑干网状核脑干网状核 丘脑（中线核、内侧核群、丘丘脑（中线核、内侧核群、丘脑网状核群）脑网状核群）大脑皮质（广泛区域）大脑皮质（广泛区域）意识内容的解剖基础意识内容的解剖基础 大脑皮质大脑皮质 上行网状激活系统、丘脑、上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统或大丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起逆性病变时，均可引起意识障碍。意识障碍。损害或抑制脑干网状结构损害或抑制脑干网状结构时引起觉醒障碍；时引起觉醒障碍；双侧大脑半球的广泛损害双侧大脑半球的广泛损害或功能抑制可引起意识或功能抑制可引起意识障碍或昏迷；障碍或昏迷；一侧大脑半球的急性广泛一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是在优势半病变，尤其是在优势半球，亦可发生意识障碍球，亦可发生意识障碍 四四.诊断思路诊断思路 昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。迅速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。是否为昏迷？是否为昏迷？昏迷的程度如何？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？（一）病史采集的重要性和注意事项（一）病史采集的重要性和注意事项 病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键1、意识障碍的特点、意识障碍的特点（1）发病的急缓）发病的急缓（2）意识障碍的过程）意识障碍的过程（3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状2、既往健康情况、既往健康情况3、服药史、服药史4、环境和现场特点、环境和现场特点 季节季节 冬季冬季CO中毒；夏季中署中毒；夏季中署 晨起发生的意识障碍晨起发生的意识障碍病人病人CO中毒、服毒、脑中毒、服毒、脑 卒中等卒中等 公共场所发现的病人公共场所发现的病人多为急骤发病者，如多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合脑血管意外，阿一斯综合 外伤史及现场外伤史及现场 病人周边病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验验（二）快而准确的检查（二）快而准确的检查1.意意识识状状态态 应应迅迅速速确确定定有有无无意意识识障障碍碍以以及及临临床床分分级和分类级和分类2.生命体征生命体征（1）体体温温 增增高高感感染染性性或或炎炎症症性性疾疾患患；过过高高中中暑暑或或脑脑干干损损害害；过过低低休休克克、脑脑室室肿肿瘤瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量（2）脉脉搏搏 不不齐齐心心脏脏病病；微微弱弱无无力力休休克克或或内内出出血血等等；过过速速休休克克、心心力力衰衰竭竭、高高热热或或甲甲亢亢危象；过缓危象；过缓颅内高压或阿斯综合症颅内高压或阿斯综合症（3）呼呼吸吸 增增快快肺肺炎炎、肺肺水水肿肿、心心衰衰、肝肝性性脑脑病病深深而而快快的的呼呼吸吸代代谢谢性性酸酸中中毒毒，减减慢慢镇镇静静类类药药物物中中毒毒、高高颅颅压压等等，节节律律不不整整提提示呼吸中枢病损或抑制示呼吸中枢病损或抑制（4）血压）血压 过高过高高血压危象，高血压脑病或高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过低高颅压等。过低脱水、休克、晕厥、烧伤、脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态深昏迷状态 3.气味气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹果味、大蒜味、氨味等。苹果味、大蒜味、氨味等。4.皮皮肤肤粘粘膜膜 观观察察皮皮肤肤粘粘膜膜有有无无黄黄染染、发发绀绀、多多汗、苍白、潮红等。汗、苍白、潮红等。5.头头面面部部 有有无无皮皮下下淤淤斑斑或或头头皮皮血血肿肿；耳耳、鼻鼻有有无溢液等。无溢液等。瞳孔缩小瞳孔缩小有机磷或镇静安眠药中毒，有机磷或镇静安眠药中毒，瞳孔散大瞳孔散大阿托品类药物中毒或深昏迷。阿托品类药物中毒或深昏迷。双侧瞳孔不等大双侧瞳孔不等大脑症形成或霍纳氏症。脑症形成或霍纳氏症。6.胸、腹部胸、腹部 7.四四肢肢 有有无无肌肌束束震震颤颤及及扑扑翼翼样样震震颤颤、双双下下肢肢有有无可凹性水肿。无可凹性水肿。8.神经系统检查神经系统检查 应注意脑膜刺激症应注意脑膜刺激症 9.脑干反射脑干反射 脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视（1）呼吸模式）呼吸模式 潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或代谢性脑病。或代谢性脑病。（2）瞳孔变化）瞳孔变化（3）眼球运动眼球运动（4）肢体运动和姿势）肢体运动和姿势（5）脑疝）脑疝 属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。水和紧急手术治疗。（三）实验室检查（三）实验室检查 血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生化、血生化、GSF常规、生化、心电图、常规、生化、心电图、CT、MRI等。等。五五.昏迷的病因及分类昏迷的病因及分类 对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种（一一）国国内内四四川川医医学学院院于于1980年年提提出出的的昏昏迷迷分分类类将将昏昏迷迷分分为为颅颅内内病病变变和和全全身身性疾病。性疾病。颅内疾病颅内疾病 局限性或破坏性病损局限性或破坏性病损 1.脑血管病：脑出血、脑梗死、脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等等 2.颅颅内内占占位位性性病病变变：原原发发性性或或转转移移性性颅颅内内肿肿瘤瘤、脑脑脓脓肿肿、脑脑肉肉芽芽肿肿 脑寄生虫等脑寄生虫等 3.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。弥漫性疾病弥漫性疾病 1.颅颅内内感感染染性性疾疾病病：各各种种脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎、蛛蛛网网膜膜炎炎、室室管管膜膜炎炎、颅颅内内静脉窦感染等。静脉窦感染等。2.弥漫性颅脑损伤弥漫性颅脑损伤SAH、脑水肿、脑水肿、EP持续状态，高血压脑病。持续状态，高血压脑病。3.脑变性及脱髓鞘性病变脑变性及脱髓鞘性病变 颅外疾病（全身性疾病）颅外疾病（全身性疾病）1.急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。2.内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、乳酸中毒等。3.外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类中毒等 4.缺乏正常代谢物质 (1)缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病 (2)缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、心肌梗死、休克等 (3)低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除 术后、RI注射过量及饥饿等。(4)水、电解质平衡紊乱 (5)物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。（二）（二）PLUM学派的分类学派的分类 Plum等等于于1979年年根根据据瞳瞳孔孔改改变变、眼眼球球运运动动、呼呼吸吸型型式式、运运动动功功能能等等脑脑功功能能的的床床旁旁监监测测，从从神神经经定定位位诊诊断断的的观观点点出出发发，将将昏昏迷迷的的病病因因归归纳纳为为幕幕上上肿肿块块性性病病变变、幕幕下下肿肿块块或或破破坏坏性性病病变变、弥弥漫漫性性及及代代谢谢性性病因所致。该分类是应用最广的一种的分类方法病因所致。该分类是应用最广的一种的分类方法 （三）（三）Adams的昏迷病因分类的昏迷病因分类 Adams于于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和症和CSF改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和CSF变化；有脑膜刺激症、变化；有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴CSF改变。改变。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用适宜于有一定临床经验的医生使用六六.昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断动作不能性缄默症（动作不能性缄默症（akinetic mutism）感感觉觉和和运运动动通通路路保保持持完完整整，但但对对刺刺激激无无反反应应，无无欲欲望望，患患者者对对自自身身和和环环境境的的记记忆忆仍仍存存在在，亦亦被被称称为为意意志志缺缺乏乏（abulia）。多多见见于于双双侧额叶病变，第三脑室囊肿侧额叶病变，第三脑室囊肿闭锁综合症（闭锁综合症（locked-in syndrome）皮皮质质脑脑干干束束和和皮皮质质脊脊髓髓束束双双侧侧受受损损引引起起患患者者几几乎乎丧丧失失全全部部运运动动功能，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常功能，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常植物状态（植物状态（vegetative state）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保持自主呼吸和血压保持自主呼吸和血压有睡眠有睡眠醒觉周期醒觉周期不能理解和表达语言不能理解和表达语言能自动睁眼或在刺激下睁眼能自动睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动可有无目的性眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保存丘脑下部及脑干功能基本保存 脑死亡脑死亡 ：指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能在药物及指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能在药物及人工通气支持下，可维持几小时甚至人工通气支持下，可维持几小时甚至12W 国外脑死亡标准国外脑死亡标准 不论有无声音刺激，EEG均呈一直线。无自主呼吸 脑神经反射及反应全部消失 注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，脑干和大脑活动全部消失（脊髓活动可能存在）我国脑死亡标准我国脑死亡标准 先决条件是昏迷原因明确和排除各种原因的可逆性昏迷 临床诊断（必须具备的条件）深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸 确认证据（必须有一项阳性）EEG平直、TCD是脑死亡图形、体感诱发电位P14以上波形消失 脑死亡观察时间，首次确诊后，观察12H无变化方可确诊 CASE1患者，女性，患者，女性，19岁，主因岁，主因“意识不清伴抽搐意识不清伴抽搐6h”来诊来诊 患者于患者于2008年年8月月10日上午日上午11时半在沙发上入时半在沙发上入睡，睡，1时半被人发现掉在地上，未在意，并将其时半被人发现掉在地上，未在意，并将其抬回沙发上，至下午抬回沙发上，至下午5时半，家人发现其呼之不时半，家人发现其呼之不应并伴抽搐，遂来急诊应并伴抽搐，遂来急诊 入院查体入院查体:神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔小，直径小，直径0.2mm,反应迟钝，查体中患者突然出反应迟钝，查体中患者突然出现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半小时，呼吸心跳未恢复小时，呼吸心跳未恢复该患者的抢救措施如下：该患者的抢救措施如下：立即启动心肺复苏技术立即启动心肺复苏技术胸外按压胸外按压畅通呼吸道畅通呼吸道电击电击应用萨博心肺复苏仪应用萨博心肺复苏仪复苏药物应用复苏药物应用生命体征监护生命体征监护床旁血液透析床旁血液透析并发症的预防并发症的预防 与应对与应对30CASE2 男性，男性，2323岁，主因岁，主因“四肢抽搐四肢抽搐伴意识不清伴意识不清3030余分钟前来急诊余分钟前来急诊”。半小时前，患者在坐公共汽。半小时前，患者在坐公共汽车时，突然尖叫一声，随之出现车时，突然尖叫一声，随之出现四肢抽搐、两眼上吊、口吐白沫四肢抽搐、两眼上吊、口吐白沫、颜面及口唇青紫，周围人呼之、颜面及口唇青紫，周围人呼之不应不应 入院查体：神志不清，呈浅入院查体：神志不清，呈浅昏迷状，双瞳孔等大等圆，光反昏迷状，双瞳孔等大等圆，光反应存在，压眶右侧肢体少动。余应存在，压眶右侧肢体少动。余神经系统体征无法查及神经系统体征无法查及该该患患者者的的紧紧急急救救护护策策略略？Case2男性，男性，2323岁，主因岁，主因“四四肢抽搐伴意识不清肢抽搐伴意识不清3030余分钟前来急诊余分钟前来急诊 头部头部CTCT示：左侧额叶后示：左侧额叶后部出血部出血 临床诊断：临床诊断：1.1.左侧额叶脑出血左侧额叶脑出血 （原（原因？）因？）2.2.继发性癫痫继发性癫痫 （症状性癫痫）（症状性癫痫）强直阵挛发作强直阵挛发作 (继发大发作继发大发作)七七.昏迷的救治原则昏迷的救治原则病病 因因 治治 疗疗 迅速查明病因，对因治疗迅速查明病因，对因治疗非病因治疗非病因治疗 呼吸功能的维护和治疗，保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂呼吸功能的维护和治疗，保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂的应用，气管切开或紧急插管的应用，气管切开或紧急插管 维持有效的循环功能维持有效的循环功能 强心、升压、纠正休克强心、升压、纠正休克 高颅压者高颅压者 应予脱水降颅压治疗应予脱水降颅压治疗 抗菌药物防治感染抗菌药物防治感染 控制过高血压与过高体温控制过高血压与过高体温 控制抽搐控制抽搐 纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养 给予脑代谢促进剂、苏醒剂等给予脑代谢促进剂、苏醒剂等 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理