甲状腺结节及甲状腺癌.ppt

甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节甲状腺结节流行病学流行病学l一般人群中甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊触诊:3%-7%:3%-7%超声超声:20%-70%:20%-70%尸检尸检:约约50%50%l女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者查治疗史者甲状腺结节的患病率更高甲状腺结节的患病率更高l一生中发生甲状腺结节的危险性为一生中发生甲状腺结节的危险性为15%15%l绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%5%病因及分类病因及分类l增生性结节性甲状腺肿增生性结节性甲状腺肿l肿瘤性结节肿瘤性结节 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤l囊肿囊肿l炎症性结节炎症性结节甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估 美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)(2006)l直径直径1cm1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤的结节都有可能是有临床意义的肿瘤,因此因此均需要进行评估均需要进行评估l直径直径1cm1cm的结节的结节,如超声提示有可疑癌征象或有头、如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行也需要进行评估评估l甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查实验室、影像学和细胞学检查临床表现临床表现l查体或超声检查发现查体或超声检查发现l多数无症状多数无症状l极少数有局部压迫表现极少数有局部压迫表现l少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现病病 史史l年龄年龄l性别性别l头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史l结节大小、增长速度结节大小、增长速度l局部症状局部症状l甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状l家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型、型、家族性多发性息肉病、家族性多发性息肉病、Cowden Cowden 病和病和GardnerGardners s综合征综合征体格检查体格检查甲状腺结节与淋巴结：甲状腺结节与淋巴结：l数目数目l大小大小l质地质地l活动度活动度l压痛压痛l局部淋巴结是否肿大局部淋巴结是否肿大提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据l有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，有颈部放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为恶性为20%-50%20%-50%l有甲状腺髓样癌或有甲状腺髓样癌或MEN2MEN2家族史家族史l年龄小于年龄小于2020岁或大于岁或大于7070岁：年龄小于岁：年龄小于2020岁岁20%-50%20%-50%孤立性结节为恶性，孤立性结节为恶性，7070岁以后出现甲状腺癌者预岁以后出现甲状腺癌者预后较差后较差l男性：男性恶性为男性：男性恶性为8%8%，女性，女性4%4%提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据l结节短期内明显增大结节短期内明显增大 数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中中10%10%为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在L-L-T4T4治疗期间，提示恶性治疗期间，提示恶性l出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难困难、吞咽困难和呼吸困难l结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定l伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大实验室检查实验室检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查l绝大多数恶性结节患者甲功正常绝大多数恶性结节患者甲功正常l如果血清如果血清TSHTSH低于正常且核素显像提示高功能结低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性节时，该结节几乎都是良性实验室检查实验室检查 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）水平测定）水平测定l多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清TgTg水平升高，测定水平升高，测定TgTg对鉴别结节的良、恶性没有帮助对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（血清降钙素（CTCT）水平的测定）水平的测定l对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或或MEN2MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平清降钙素水平实验室检查实验室检查 血清血清TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb检查检查l是桥本甲状腺炎的临床诊断指标是桥本甲状腺炎的临床诊断指标l但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤乳头状癌或甲状腺淋巴瘤实验室检查实验室检查 中国中国甲状腺疾病指南甲状腺疾病指南 l所有甲状腺结节患者都应行血清所有甲状腺结节患者都应行血清TSHTSH和甲状腺激素和甲状腺激素水平测定水平测定l不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清CTCT测定测定实验室检查实验室检查美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)(2006)l对须行评估的每例病人都应先行血清对须行评估的每例病人都应先行血清TSHTSH测定测定l不推荐在初始评估时常规进行血清不推荐在初始评估时常规进行血清TgTg检测检测l不推荐也不反对结节评估时行血清降钙素测定不推荐也不反对结节评估时行血清降钙素测定甲状腺超声检查甲状腺超声检查触诊与甲状腺超声检查比较触诊与甲状腺超声检查比较l通常可触及的甲状腺结节直径大于通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm1cm；超声检查；超声检查可发现小至可发现小至2mm2mm结节结节l在体检时未触及结节者，在体检时未触及结节者，50%50%超声检查可发现结节超声检查可发现结节l体检发现的孤立性结节中，体检发现的孤立性结节中，50%50%超声检查为多发性超声检查为多发性结节结节高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查l是评价甲状腺结节最敏感的检查方法是评价甲状腺结节最敏感的检查方法l不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊l报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况状况和颈部淋巴结情况高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l微小钙化微小钙化l结节边缘不规则结节边缘不规则l结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价：评价：三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%80%，但敏感性较，但敏感性较低，低，29%-77.5%29%-77.5%；单独一项特征不足以诊断恶性；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在病变；如果同时存在2 2种以上特征或低回声结节种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到提高到87%-93%87%-93%高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中肌肉中l低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱出现微小钙化，或血流信号紊乱甲状腺核素显像甲状腺核素显像l惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法l依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热热结节结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”l“热结节热结节”占占10%10%，“冷结节冷结节”占占80%80%l“热结节热结节”中中99%99%为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见；“冷结冷结节节”中恶性率中恶性率5%-8%5%-8%。l当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为表现为“冷结节冷结节”甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查检查l在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRIMRI或或CTCT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用荐常规使用l在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNACFNAC）l是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法法l文献报道敏感性文献报道敏感性83%83%，特异性，特异性9292，准确性，准确性95%95%lFNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案确定手术方案 FNACFNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检FNAFNA可能因为不能获得满意标本而失败，其原因：可能因为不能获得满意标本而失败，其原因：l操作技术不够熟练操作技术不够熟练l细胞病理学家经验不足细胞病理学家经验不足l标本中细胞数目过少或是没有细胞标本中细胞数目过少或是没有细胞l标本被稀释或为囊性液体标本被稀释或为囊性液体 甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检结果：结果：l良性病变良性病变l恶性病变恶性病变l交界性病变交界性病变l不能诊断不能诊断甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检l对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状 腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡 细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴 瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断瘤、转移癌等甲状腺疾病可做出诊断l对不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤对不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤辅助检查辅助检查 中国中国甲状腺疾病指南甲状腺疾病指南l所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查需行甲状腺超声检查 l甲状腺核素显像只对甲状腺核素显像只对1010左右的热结节有诊断意左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者 l怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行或采用非手术方式治疗者均应进行FNAFNA 辅助检查辅助检查 美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)(2006)l如血清如血清TSHTSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查l当血清当血清TSHTSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解了解结节的功能状态结节的功能状态lFNAFNA是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能影响可能影响FNAFNA的结果的结果,建议超声引导下穿刺。如为有功建议超声引导下穿刺。如为有功能结节，不须行细胞学检查能结节，不须行细胞学检查l不推荐手术前常规进行不推荐手术前常规进行CTCT、MRIMRI检查检查判断甲状腺结节良恶性时须注意的几点判断甲状腺结节良恶性时须注意的几点l结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm1.0cm的结节中，恶性并不少见的结节中，恶性并不少见l结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节是否可触及无关l结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关l结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关治疗治疗 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNACFNAC的结果而定的结果而定l恶性结节的处理恶性结节的处理l良性结节的处理良性结节的处理l可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理l儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理l妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理l 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术l甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法综合治疗的方法l甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗用化疗或放疗良性结节的处理良性结节的处理l绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗l需要随诊，每需要随诊，每6-126-12月随诊一次月随诊一次l甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声检查，必要时重复FNACFNACl只有少数患者需要手术、药物和只有少数患者需要手术、药物和PEIPEI等治疗等治疗良性结节的几种治疗方法良性结节的几种治疗方法lL-T4L-T4抑制治疗抑制治疗l手术治疗手术治疗l超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEIPEI）l放射性放射性131131碘治疗碘治疗L-T4L-T4抑制治疗抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生l总体效果不理想总体效果不理想l不良反应明确不良反应明确l不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节l如果如果L-T4L-T4治疗治疗3-63-6个月后甲状腺结节不缩小，或结个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行节反而增大者，需要重新进行FNACFNACL-T4L-T4抑制治疗抑制治疗适用于：适用于：l生活在缺碘地区生活在缺碘地区l结节体积小，且年纪轻结节体积小，且年纪轻l结节功能非自主结节功能非自主不适于：不适于：l血清血清TSHTSH水平水平1mU/L1mU/L且年龄大于且年龄大于6060岁的男性患者岁的男性患者l绝经后妇女绝经后妇女l合并心血管疾病合并心血管疾病l合并骨质疏松合并骨质疏松l合并全身性疾病合并全身性疾病手术治疗手术治疗适应症适应症l甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状l伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进l结节进行性增大结节进行性增大lFNACFNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变超声引导下经皮酒精注射超声引导下经皮酒精注射l是一种微创性治疗甲状腺结节的方法是一种微创性治疗甲状腺结节的方法l主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变l本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果治疗方能取得较好的效果l实性良性结节不推荐使用本法实性良性结节不推荐使用本法 注意：治疗前，一定要先做注意：治疗前，一定要先做FNACFNAC检查，一定要在检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施除外了恶性变之后，才能实施放射性放射性131131碘治疗碘治疗l目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态能状态l有效性高达有效性高达80%-90%80%-90%。l适用于适用于 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml100ml 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者l不适于结节巨大者不适于结节巨大者l禁用于妊娠和哺乳期妇女禁用于妊娠和哺乳期妇女可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理l甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNACFNAC检查不能明确诊检查不能明确诊断者，应重复断者，应重复FNACFNAC检查检查l重复重复FNACFNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗定者，需手术治疗儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理l儿童甲状腺结节相对少见儿童甲状腺结节相对少见l恶性率高于成年人，甲状腺癌占恶性率高于成年人，甲状腺癌占1515l对儿童甲状腺结节患者同样应行对儿童甲状腺结节患者同样应行FNACFNAC检查检查l当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗变时，应采取手术治疗妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理l妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同节的处理相同l妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131131碘治碘治疗疗lFNACFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行l恶性结节手术时间：在妊娠的恶性结节手术时间：在妊娠的3 36 6个月做手术较为个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行安全。否则，手术则应在选择在产后进行l如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行应尽量安排在产后进行甲状腺癌甲状腺癌流行病学流行病学甲状腺癌甲状腺癌l在恶性肿瘤中的比例小于在恶性肿瘤中的比例小于1%1%l在内分泌恶性肿瘤中在内分泌恶性肿瘤中,其最常见其最常见l发病率发病率 男性男性:1.2-2.6/10:1.2-2.6/10万万 女性女性:2.0-3.8/10:2.0-3.8/10万万l瑞典、法国、日本和美国发病率较高瑞典、法国、日本和美国发病率较高流行病学流行病学l甲状腺癌发病率有增高趋势甲状腺癌发病率有增高趋势 美国美国:1973 1973年年 发病率发病率 3.6/103.6/10万万 20022002年年 发病率发病率 8.7/108.7/10万万l发病率增高主要是由于微小乳头状甲状腺癌的发现发病率增高主要是由于微小乳头状甲状腺癌的发现甲状腺癌的分型甲状腺癌的分型l分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌 乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌(PTC)75%(PTC)75%滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌(FTC)16%(FTC)16%l低分化甲状腺癌低分化甲状腺癌(PDTC)(PDTC)l未分化甲状腺癌未分化甲状腺癌(ATC)3%(ATC)3%l甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌(MTC)5%(MTC)5%乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌l可发生于任何年龄，但常见于可发生于任何年龄，但常见于30-5030-50岁，平均岁，平均4545岁岁l女性更常见，女性更常见，60-80%60-80%l肿瘤大小多肿瘤大小多1-4cm1-4cml如果出现于单独一叶，通常是多灶性，双叶出现如果出现于单独一叶，通常是多灶性，双叶出现的频率为的频率为20%-80%20%-80%l在初次手术时，发现约在初次手术时，发现约15%15%（5%-34%5%-34%）甲状腺邻近）甲状腺邻近软组织受侵犯软组织受侵犯乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌l淋巴结受侵犯淋巴结受侵犯(组织学检查组织学检查)：35%-50%35%-50%，在，在1717岁岁患者，可高达患者，可高达90%90%l远处转移：远处转移：1%-7%1%-7%l15%15%的患者可能复发的患者可能复发l5%5%患者死亡患者死亡l肿瘤包膜完整者，患者寿命正常肿瘤包膜完整者，患者寿命正常l肿瘤入侵血管，肿瘤入侵血管，1/31/3患者有患者有1010年生存率年生存率滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌l多数研究显示，平均年龄大于多数研究显示，平均年龄大于5050岁岁l女性多于男性女性多于男性l大多数患者表现为无痛性甲状腺结节大多数患者表现为无痛性甲状腺结节l肿瘤大小较肿瘤大小较PTCPTC大大l淋巴结转移淋巴结转移(临床检查临床检查)：4%-6%4%-6%l可引起甲亢可引起甲亢l恶性程度超过恶性程度超过PTCPTC滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌l有将其分为高风险和低风险，有二个或以上以下有将其分为高风险和低风险，有二个或以上以下危险因素为高风险危险因素为高风险 年龄大于年龄大于5050岁岁 明显血管侵润明显血管侵润 有转移有转移l低风险：低风险：5 5年生存率年生存率99%99%，2020年年86%86%l低风险：低风险：5 5年生存率年生存率47%47%，2020年年8%8%低分化甲状腺癌低分化甲状腺癌l19831983年由年由SakamotoSakamoto等提出等提出l对对PDTCPDTC的定义等尚有争议的定义等尚有争议l有将其定义为来源于甲状腺滤泡上皮，有能力分有将其定义为来源于甲状腺滤泡上皮，有能力分化形成小的分散的滤泡结构，可产生甲状腺球蛋化形成小的分散的滤泡结构，可产生甲状腺球蛋白，但缺乏乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌的白，但缺乏乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌的一般特点一般特点l有认为占甲状腺癌有认为占甲状腺癌10%10%l中度恶性中度恶性未分化甲状腺癌未分化甲状腺癌l诊断诊断ATCATC的平均年龄为的平均年龄为55-6555-65岁岁l女性占女性占55%-77%55%-77%l多数病人在颈前部出现生长迅速、疼痛、质地硬多数病人在颈前部出现生长迅速、疼痛、质地硬和固定肿块，大小和固定肿块，大小3-20cm3-20cm，平均，平均8cm8cml多数病人有压迫症状，局部淋巴结转移多数病人有压迫症状，局部淋巴结转移40%40%，声带，声带麻痹麻痹30%30%，附近组织侵蚀，附近组织侵蚀70%70%，远处转移，远处转移75%75%，肺最，肺最常见常见l高度恶性，诊断后平均生存时间中位数为高度恶性，诊断后平均生存时间中位数为4-64-6个月个月l近几十年发病率呈现稳定下降趋势近几十年发病率呈现稳定下降趋势甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌l肿瘤来源于甲状腺肿瘤来源于甲状腺C C细胞细胞l75%75%为散发，为散发，25%25%为为MENMEN和家族性甲状腺髓样癌和家族性甲状腺髓样癌l多见于多见于4040岁后岁后l50%50%患者有淋巴结转移，可经血行播散至肺、骨和患者有淋巴结转移，可经血行播散至肺、骨和肝肝l可分泌降钙素可分泌降钙素l生存率生存率5 5年年86%86%，1010年年78%78%，有远处转移，有远处转移5 5年年36%36%分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的治疗 手手 术术l甲状腺单叶切除术甲状腺单叶切除术l甲状腺近全切除术甲状腺近全切除术l甲状腺全切除术甲状腺全切除术l淋巴结清扫淋巴结清扫l术后进行肿瘤分期，术后进行肿瘤分期，以便评价病人的预后以便评价病人的预后,决定后决定后续治疗方法续治疗方法 分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的治疗 131131I I治疗治疗可减少肿瘤复发、降低病死率可减少肿瘤复发、降低病死率l和和期分化甲状腺癌病人期分化甲状腺癌病人l所有年龄所有年龄454545岁的岁的期病人期病人l选择性选择性期病人，特别是那些肿瘤病灶多发、出期病人，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和组织学类现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和组织学类型属于恶性程度高的病人型属于恶性程度高的病人分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的治疗 抑制抑制TSHTSH疗法疗法l分化型甲状腺癌细胞表面表达分化型甲状腺癌细胞表面表达TSHTSH受体，对受体，对TSHTSH刺刺激起反应，激起反应，TSHTSH可促进细胞生长，使甲状腺特异蛋可促进细胞生长，使甲状腺特异蛋白表达增加白表达增加l高于生理剂量的高于生理剂量的L-T4L-T4，可抑制垂体，可抑制垂体TSHTSH分泌，减少分泌，减少甲状腺癌复发的危险甲状腺癌复发的危险分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的治疗抑制抑制TSHTSH疗法疗法l对肿瘤长期存在者，在没有特殊禁忌的情况下应对肿瘤长期存在者，在没有特殊禁忌的情况下应将将TSHTSH长期保持在长期保持在0.1mU/L0.1mU/L以下以下l对临床已经治愈的高危患者应考虑将对临床已经治愈的高危患者应考虑将TSHTSH保持在保持在0.1-0.5mU/L0.1-0.5mU/Ll临床完全痊愈，尤其低危患者将临床完全痊愈，尤其低危患者将TSHTSH保持在正常偏保持在正常偏低的范围低的范围(0.3-2.0mU/L)(0.3-2.0mU/L)分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的治疗长期管理长期管理 目的是监测和处理肿瘤的复发和转移目的是监测和处理肿瘤的复发和转移 对低危、中等危险和高危患者随访有所不同对低危、中等危险和高危患者随访有所不同分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的治疗l低危低危:手术及消融治疗后无局部和远处转移手术及消融治疗后无局部和远处转移,肿瘤肿瘤被完全切除被完全切除,无肿瘤局部浸润无肿瘤局部浸润,无恶性度较高的组织无恶性度较高的组织特点及血管浸润特点及血管浸润,行行131131I I扫描时除甲状腺床外无扫描时除甲状腺床外无131131I I摄摄取。取。l中等危险中等危险:手术时有肿瘤向周围软组织浸润的显微手术时有肿瘤向周围软组织浸润的显微镜下表现镜下表现,或有血管浸润或有血管浸润,或组织学恶性度较高。或组织学恶性度较高。l高危高危:肉眼可见肿瘤浸润肉眼可见肿瘤浸润,肿瘤未完全切除肿瘤未完全切除,有远隔有远隔转移转移,或对残余甲状腺组织消融治疗后在甲状腺床外或对残余甲状腺组织消融治疗后在甲状腺床外有碘的摄取有碘的摄取分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的治疗监测方法监测方法l血清血清TgTg测定测定l诊断性全身放射性碘扫描诊断性全身放射性碘扫描l超声超声l其他影像学检查其他影像学检查分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的治疗肿瘤完全缓解肿瘤完全缓解甲状腺全切或近全切并进行了甲状腺甲状腺全切或近全切并进行了甲状腺I I消融治消融治疗的病人疗的病人,若无肿瘤的临床证据、无肿瘤的影像学若无肿瘤的临床证据、无肿瘤的影像学证据，在证据，在TSHTSH抑制状态下或刺激后未测到抑制状态下或刺激后未测到g g，则，则可认为肿瘤完全缓解。可认为肿瘤完全缓解。分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的治疗转移与复发的处理转移与复发的处理l局部转移病灶局部转移病灶(颈淋巴结肿大和软组织肿块颈淋巴结肿大和软组织肿块)应优应优先采用手术切除先采用手术切除l对不能手术切除或手术后残留的病灶，对不能手术切除或手术后残留的病灶，诊断性全诊断性全身放射性碘扫描身放射性碘扫描阳性者应行放射性碘治疗阳性者应行放射性碘治疗l肺内转移的微小病变应行放射性碘治疗肺内转移的微小病变应行放射性碘治疗分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌的治疗转移与复发的处理转移与复发的处理l孤立的骨转移病灶应行手术彻底切除；亲放射性孤立的骨转移病灶应行手术彻底切除；亲放射性碘的骨转移灶行放射性碘治疗碘的骨转移灶行放射性碘治疗l中枢神经系统的转移病变应手术切除，如果手术中枢神经系统的转移病变应手术切除，如果手术不能切除者应行外照射治疗不能切除者应行外照射治疗未分化型甲状腺癌的治疗未分化型甲状腺癌的治疗l手术治疗：肿瘤完全切除还是减轻症状为主目前手术治疗：肿瘤完全切除还是减轻症状为主目前仍有争议仍有争议l放疗：有研究显示放疗：有研究显示60%-80%60%-80%患者可减轻局部症状患者可减轻局部症状l化疗：不能降低死亡率化疗：不能降低死亡率l可联合采用手术，化疗和放疗方法可联合采用手术，化疗和放疗方法 预后差，主要是减轻症状预后差，主要是减轻症状甲状腺髓样癌的治疗甲状腺髓样癌的治疗l手术是唯一有效方法手术是唯一有效方法l对化疗和放疗反应差对化疗和放疗反应差l对对131I治疗无效治疗无效l术后甲状腺激素替代治疗，但不是抑制性治疗术后甲状腺激素替代治疗，但不是抑制性治疗l对已出现转移者的治疗方法尚有争议，可手术、对已出现转移者的治疗方法尚有争议，可手术、放疗或观察放疗或观察