抗心律失常药物的合理使用优秀PPT.ppt

抗心律失常抗心律失常药物的合物的合理使用理使用你现在浏览的是第一页，共91页Antiarrhythmic Drugs(AARDs)http:/www-health.santafe.cc.fl.us/health/vccl/cath.HTML你现在浏览的是第二页，共91页引发心律失常的因素引发心律失常的因素n n自主神经系统异常自主神经系统异常n n心肌膜离子通道心肌膜离子通道n nFactors:trauma;hypoxia;infection;metabolic disease;drugs and toxinsn nResults in partial or total depolarization in a specific area(injury current)n n心血管疾病心血管疾病你现在浏览的是第三页，共91页AARDs使用的临床考虑使用的临床考虑n n识别诱因识别诱因识别诱因识别诱因 (if possible)n n制定治疗目标制定治疗目标制定治疗目标制定治疗目标 (asymptomatic patients;risk-benefit analysis)n n治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择n nAARDAARD的选择的选择的选择的选择n n非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗n n降低治疗危险降低治疗危险降低治疗危险降低治疗危险n nAARDsAARDs的致心律失常作用的致心律失常作用的致心律失常作用的致心律失常作用n n禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 (patient variables;other drugs)(patient variables;other drugs)你现在浏览的是第四页，共91页心律失常处理的原则n n要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？你现在浏览的是第五页，共91页Vaughn-Williams 分类分类n nClass I-Na+通道阻滞剂通道阻滞剂通道阻滞剂通道阻滞剂 n nIA-:A,VIA-:A,Vn n奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁,Procainamide,Disopyramide,Procainamide,Disopyramiden nIB-:Vn n利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因,Mexiletine,Phenytoin,Tocainide,Mexiletine,Phenytoin,Tocainiden nIC-:A,Vn nFlecainide,Flecainide,普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮,莫雷西嗪莫雷西嗪莫雷西嗪莫雷西嗪A:atrium;V:ventricle你现在浏览的是第六页，共91页Vaughn-Williams 分类分类n nClass II Beta 受体阻滞剂受体阻滞剂Propranolol,atenolol,metoprolol,etc.n nClass III-K+通道阻断剂通道阻断剂胺碘酮胺碘酮,Ibutilide,Azimiliden nClass IV-CaClass IV-Ca+通道阻断剂通道阻断剂通道阻断剂通道阻断剂 维拉帕米维拉帕米,Diltiazem,Bepridiln nPurinergic agonists:Purinergic agonists:Adenosinen nDigitalis glycosides你现在浏览的是第七页，共91页AARDs：阻断离子通道：阻断离子通道n nClass In nClass III n nClass IV 你现在浏览的是第八页，共91页AARDs：影响心脏神经调节：影响心脏神经调节nClass IIndigitalis glycosides:增加迷走神增加迷走神增加迷走神增加迷走神经张力经张力经张力经张力你现在浏览的是第九页，共91页非经典非经典AARDsn nACEIn nARBn n他汀类药物他汀类药物你现在浏览的是第十页，共91页室性心律失常药物治疗室性心律失常药物治疗n利多卡因利多卡因n n 阻滞剂阻滞剂n n胺碘酮胺碘酮n非经典非经典AARD你现在浏览的是第十一页，共91页 利多卡因优势n n缺血性心律失常缺血性心律失常n n不影响正常窦律不影响正常窦律n n能抑制异位自律性和能抑制异位自律性和EAD、DADn n促心律失常作用小促心律失常作用小 你现在浏览的是第十二页，共91页利多卡因问题n n对正常心肌对正常心肌对正常心肌对正常心肌INa阻滞作用弱，抗室速疗效不及普酰阻滞作用弱，抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮胺和胺碘酮n n抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近n nAMI和和HFHF血清血清血清血清 1糖蛋白酸增加糖蛋白酸增加糖蛋白酸增加糖蛋白酸增加 利多卡因与利多卡因与 1糖蛋白酸具高亲和力结合而失效糖蛋白酸具高亲和力结合而失效糖蛋白酸具高亲和力结合而失效糖蛋白酸具高亲和力结合而失效 .降低利多卡因抗室速疗效降低利多卡因抗室速疗效降低利多卡因抗室速疗效降低利多卡因抗室速疗效 .为提高利多卡因疗效，增加剂量，而发生中为提高利多卡因疗效，增加剂量，而发生中枢中毒反应枢中毒反应n nAMI中应用利多卡因增加死亡率，利多卡因能引起中应用利多卡因增加死亡率，利多卡因能引起心脏心脏asystole(见于见于见于见于AMIAMI、院外、院外VF VF 复苏和复苏和CABG中中中中)你现在浏览的是第十三页，共91页对利多卡因评价既往用于各种病因的室性心律失常既往用于各种病因的室性心律失常既往用于各种病因的室性心律失常既往用于各种病因的室性心律失常新的认识：新的认识：新的认识：新的认识：STEMI 2004指南指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中治疗中治疗中治疗中未推荐利多卡因未推荐利多卡因未推荐利多卡因未推荐利多卡因 ESC-ESC-CHFCHF治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南(2005)合并室律失常不主张合并室律失常不主张合并室律失常不主张合并室律失常不主张应用应用应用应用I I类类AAD，因为因为因为因为I I类类AAD能诱发致死性室律失能诱发致死性室律失能诱发致死性室律失能诱发致死性室律失常、增加常、增加常、增加常、增加HF死亡率死亡率死亡率死亡率(III(III、B)ACC/AHA CHF治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南(2005)关于关于关于关于HFHF合并室合并室合并室合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他外的其他外的其他外的其他AADAAD ACLS20052005指南，中止稳定型室速利多卡因不及指南，中止稳定型室速利多卡因不及指南，中止稳定型室速利多卡因不及指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效胺碘酮和普酰胺有效胺碘酮和普酰胺有效胺碘酮和普酰胺有效你现在浏览的是第十四页，共91页对利多卡因评价利多卡因地位利多卡因地位利多卡因地位利多卡因地位 各指南不推荐利多卡因的可能理由各指南不推荐利多卡因的可能理由各指南不推荐利多卡因的可能理由各指南不推荐利多卡因的可能理由 .促心律失常作用促心律失常作用促心律失常作用促心律失常作用?(?(促心律失常作用小促心律失常作用小促心律失常作用小促心律失常作用小).负性肌力作用负性肌力作用负性肌力作用负性肌力作用?(?(血液动力学影响小血液动力学影响小血液动力学影响小血液动力学影响小).主要是中止主要是中止主要是中止主要是中止VT/VFVT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺的有效率不及胺碘酮、普酰胺的有效率不及胺碘酮、普酰胺的有效率不及胺碘酮、普酰胺 .AMI.AMI中应用，死亡率升高，诱发中应用，死亡率升高，诱发中应用，死亡率升高，诱发中应用，死亡率升高，诱发asystoleasystole 利多卡因应用定位利多卡因应用定位利多卡因应用定位利多卡因应用定位 .利多卡因保留治疗利多卡因保留治疗利多卡因保留治疗利多卡因保留治疗VT/VFVT/VF有效的药物有效的药物有效的药物有效的药物 .胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增加有效率加有效率加有效率加有效率你现在浏览的是第十五页，共91页胺碘酮的应用急性急性电生理作用及生理效应电生理作用及生理效应 .抑制抑制INa、ICa，对缺血心律失常敏感，对缺血心律失常敏感 .抑制多种钾流抑制多种钾流 .减慢减慢AVN传导，中止传导，中止AVN参与的心动参与的心动过速过速 .延长延长QT间期，不发生间期，不发生TdP你现在浏览的是第十六页，共91页胺碘酮的应用 .静注负性肌力小静注负性肌力小 .静注降血压的可能原因静注降血压的可能原因 .静注心动过缓静注心动过缓 你现在浏览的是第十七页，共91页胺碘酮的应用慢性慢性电生理作用及生理效应电生理作用及生理效应电生理作用及生理效应电生理作用及生理效应 .阻滞阻滞阻滞阻滞I Ikrkr、Iks为主为主 .口服主要表现口服主要表现QTQT间期延长间期延长间期延长间期延长 .不发生不发生不发生不发生TdPTdP .延长延长延长延长ERP，具抗颤作用，具抗颤作用 用于抗房颤、抗室速、抗室颤用于抗房颤、抗室速、抗室颤用于抗房颤、抗室速、抗室颤用于抗房颤、抗室速、抗室颤 .无负性肌力作用无负性肌力作用你现在浏览的是第十八页，共91页胺碘酮的应用胺碘酮抗室律失常指南推荐胺碘酮抗室律失常指南推荐胺碘酮抗室律失常指南推荐胺碘酮抗室律失常指南推荐 用于用于用于用于AMIAMI难以纠正难以纠正难以纠正难以纠正VFVF和无脉性和无脉性和无脉性和无脉性VTVT 300mg iv 300mg iv后再电击后再电击后再电击后再电击 ACC/AHA IIa BACC/AHA IIa B 用于用于用于用于AMIAMI中止稳定持续单形中止稳定持续单形中止稳定持续单形中止稳定持续单形VTVT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr (24hr不超过不超过不超过不超过2.22.2克克克克)ACC/AHA I.B)ACC/AHA I.B 急性心衰合并急性心衰合并急性心衰合并急性心衰合并VT/VFVT/VF电复律配合胺碘酮电复律配合胺碘酮电复律配合胺碘酮电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南指南指南指南 I.AI.A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHFACC/AHA 2005 CHF治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南 慢性心衰非持续性慢性心衰非持续性慢性心衰非持续性慢性心衰非持续性VTVT、持续性室速应用胺碘酮，、持续性室速应用胺碘酮，、持续性室速应用胺碘酮，、持续性室速应用胺碘酮，不伴相应的负性肌力作用不伴相应的负性肌力作用不伴相应的负性肌力作用不伴相应的负性肌力作用 ESC.CHF 2005ESC.CHF 2005指南指南指南指南 I.AI.A ACLS 2005 ACLS 2005指南，中止稳定性指南，中止稳定性指南，中止稳定性指南，中止稳定性VTVT，首选胺碘酮，首选胺碘酮，首选胺碘酮，首选胺碘酮你现在浏览的是第十九页，共91页胺碘酮的应用胺碘酮抗胺碘酮抗VT/VF总结总结总结总结 不主张在不主张在HFHF、MIMI、心肌病猝死一级预防中应用、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有是中性的，因此如有AFAF，有症状的，有症状的，有症状的，有症状的non-SVTnon-SVT还是可还是可以应用以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定定(FDA批准批准)，列为首选药物，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因你现在浏览的是第二十页，共91页胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 n n负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持静脉滴注维持 静静静静脉脉脉脉负负负负荷荷荷荷：150 150 mgmg，用用用用5%5%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖稀稀稀稀释释释释，10 10 分分分分钟钟钟钟注注注注入入入入。10151015分钟后可重复分钟后可重复分钟后可重复分钟后可重复150 mg150 mg 静脉维持：静脉维持：静脉维持：静脉维持：1 mg/min1 mg/min，维持，维持，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持维持维持1818小时小时小时小时 第一个第一个第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg1200mg1200mg 最高不超过最高不超过最高不超过最高不超过2000 mg2000 mgn n复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量n n静静静静脉脉脉脉胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的使使使使用用用用剂剂剂剂量量量量和和和和方方方方法法法法要要要要因因因因人人人人而而而而异异异异。根根根根据据据据心心心心律律律律失失失失常常常常的的的的发发发发作作作作情情情情况和患者的其他情况进行调节况和患者的其他情况进行调节况和患者的其他情况进行调节况和患者的其他情况进行调节n n静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 34 4天天天天 你现在浏览的是第二十一页，共91页胺碘酮的应用用药注意：用药注意：n n不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异n n要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用n n剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵n n注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药n n用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测n n每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数n n定期测定电解质定期测定电解质定期测定电解质定期测定电解质n n每每日日记记录录胺胺碘碘酮酮的的静静脉脉用用量量，口口服服用用量量，合合计计用用量和累计总量（每日合计用量之和）量和累计总量（每日合计用量之和）你现在浏览的是第二十二页，共91页胺碘酮静脉与口服转换n n没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法方法 n n静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小剂量越小 n n静脉用药一般静脉用药一般静脉用药一般静脉用药一般3-43-4天天天天n n可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 n n如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间时间时间时间 你现在浏览的是第二十三页，共91页胺碘酮长期口服的剂量胺碘酮长期口服的剂量n n国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为 个体差异很大，年龄个体差异很大，年龄个体差异很大，年龄个体差异很大，年龄(老年用量小老年用量小老年用量小老年用量小)、性别、性别、性别、性别(女性用量小女性用量小女性用量小女性用量小)、体重、体重、体重、体重(体重轻用量小体重轻用量小体重轻用量小体重轻用量小)、疾病、疾病、疾病、疾病(重症心衰，耐量小重症心衰，耐量小重症心衰，耐量小重症心衰，耐量小)、心律、心律、心律、心律失常类型失常类型失常类型失常类型(室上速、房颤用量小室上速、房颤用量小室上速、房颤用量小室上速、房颤用量小)及个体及个体及个体及个体 (相同条件的个体反相同条件的个体反相同条件的个体反相同条件的个体反应不同应不同应不同应不同)均有差异，因此反映在使用剂量上有差别均有差异，因此反映在使用剂量上有差别均有差异，因此反映在使用剂量上有差别均有差异，因此反映在使用剂量上有差别 不同的时期，使用剂量有差别不同的时期，使用剂量有差别不同的时期，使用剂量有差别不同的时期，使用剂量有差别n n过去使用剂量较大，维持量在过去使用剂量较大，维持量在过去使用剂量较大，维持量在过去使用剂量较大，维持量在400400600 mg/d600 mg/d，现在多，现在多，现在多，现在多偏向小剂量偏向小剂量偏向小剂量偏向小剂量100100300 mg/d300 mg/d维持维持维持维持n n胺碘酮的以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整胺碘酮的以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整胺碘酮的以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整胺碘酮的以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整你现在浏览的是第二十四页，共91页胺碘酮长期口服的剂量胺碘酮长期口服的剂量n n对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量没有根据地一味减量n n恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用用用用0.2/日日日日,但不要超过但不要超过0.4/0.4/日日日日n n减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间一般要几个月的时间n n不要频繁更改剂量不要频繁更改剂量你现在浏览的是第二十五页，共91页口服胺碘酮的安全性关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变n n 胺碘酮阻碍由胺碘酮阻碍由T4T4T4T4向向向向T3T3的转化，产生的转化，产生的转化，产生的转化，产生rT3rT3rT3rT3n n 甲状腺功能检测中可见甲状腺功能检测中可见甲状腺功能检测中可见甲状腺功能检测中可见T4T4T4T4，rT3rT3rT3rT3轻度增高。轻度增高。轻度增高。轻度增高。并非副作用，可以继续用药并非副作用，可以继续用药并非副作用，可以继续用药并非副作用，可以继续用药n n 慢性长期口服者应定期检查甲功慢性长期口服者应定期检查甲功n n 出现出现TSHTSH等化验改变，无症状可继续用药，等化验改变，无症状可继续用药，加强监测加强监测加强监测加强监测n n 甲低较甲亢多见甲低较甲亢多见n n 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状 腺疾病的同时继续用药腺疾病的同时继续用药你现在浏览的是第二十六页，共91页口服胺碘酮的安全性关于肺毒性关于肺毒性关于肺毒性关于肺毒性n n肺毒性最早期的表现是咳嗽肺毒性最早期的表现是咳嗽肺毒性最早期的表现是咳嗽肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现但病情进展时可出现发热和呼吸困难。发热和呼吸困难。n n胸部胸部胸部胸部X X线片显示局部或弥漫的浸润线片显示局部或弥漫的浸润线片显示局部或弥漫的浸润线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功一氧化碳弥散功一氧化碳弥散功一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。能较用药前基础检查下降支持诊断。能较用药前基础检查下降支持诊断。能较用药前基础检查下降支持诊断。n n糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药。但一般应予停药。但一般应予停药。但一般应予停药。n n目前临床实践中主张使用小剂量维持（目前临床实践中主张使用小剂量维持（目前临床实践中主张使用小剂量维持（目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日），日），日），日），肺毒性的发生率大大降低。肺毒性的发生率大大降低。肺毒性的发生率大大降低。肺毒性的发生率大大降低。你现在浏览的是第二十七页，共91页口服胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：关于肝脏副作用：关于肝脏副作用：关于肝脏副作用：n n 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解n n 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温8080所致所致n n 除肝脏症状外，除肝脏症状外，GPTGPTGPTGPT明显升高。明显升高。n n 可致命可致命n n 需要立即停药，给予保肝作用需要立即停药，给予保肝作用需要立即停药，给予保肝作用需要立即停药，给予保肝作用n n 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功你现在浏览的是第二十八页，共91页口服胺碘酮的安全性 关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变n n口口服服用用药药后后心心电电图图会会出出现现QTQT延延长长，T波波波波切切切切迹迹迹迹，u波波波波明明明明显显显显，T波波振振幅幅下下降降以以至至ST改改变变等等现现象象，这这是是药物效应的表现药物效应的表现n n虽虽然然胺胺碘碘酮酮延延长长QT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋趋于于一一致致。不不宜宜以以QTQT间间期期的的值值来来决决定定是是否否减减量量或或停停药药，人人为为地地规规定定用用药药后后某某个个QTcQTc间间期期停停药药的的观观点点是是没没有有根据的根据的n n只只只只有有有有在在在在发发发发生生生生低低低低血血血血钾钾钾钾，或或或或与与与与其其其其他他他他延延延延长长长长QTQT的的的的药药药药物物物物协协协协同同同同时时时时，才有产生扭转性室速的可能才有产生扭转性室速的可能才有产生扭转性室速的可能才有产生扭转性室速的可能你现在浏览的是第二十九页，共91页口服胺碘酮的安全性关于心动过缓关于心动过缓n n口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻阻滞剂后更加明显滞剂后更加明显n n一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量察，不要随意调整药物剂量n n注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞你现在浏览的是第三十页，共91页关于停药和换药n n胺碘酮的消除半衰期特别长胺碘酮的消除半衰期特别长胺碘酮的消除半衰期特别长胺碘酮的消除半衰期特别长n n停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。心律失常已经治愈，不必用药的错觉。心律失常已经治愈，不必用药的错觉。心律失常已经治愈，不必用药的错觉。n n停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。n n注意不要立即更换可明显延长注意不要立即更换可明显延长QTQT的药物（如索的药物（如索它洛尔）它洛尔）你现在浏览的是第三十一页，共91页普罗帕酮抗室律失常地位n n以往有以往有MI者、以往有持续性者、以往有持续性VT合并左心合并左心功能障碍，不能应用普罗帕酮功能障碍，不能应用普罗帕酮n n心脏无结构异常者，普罗帕酮促室律心脏无结构异常者，普罗帕酮促室律失常发生率低，能用于特发性失常发生率低，能用于特发性AF、孤、孤立性立性AF，特发性室速，特发性室速你现在浏览的是第三十二页，共91页-阻滞剂在预防猝死中的作用n n所有所有所有所有AADAAD中只有中只有中只有中只有 -阻滞剂和胺碘酮降低阻滞剂和胺碘酮降低阻滞剂和胺碘酮降低阻滞剂和胺碘酮降低AMIAMI的死亡率的死亡率的死亡率的死亡率n n抗室律失常抗室律失常抗室律失常抗室律失常(专家共识专家共识专家共识专家共识)控制与交感激活有关的室律失常，包括控制与交感激活有关的室律失常，包括控制与交感激活有关的室律失常，包括控制与交感激活有关的室律失常，包括 应激诱发，应激诱发，应激诱发，应激诱发，AMIAMI，围手术期、，围手术期、，围手术期、，围手术期、HFHF等等等等 多种多种多种多种 -阻滞剂证明，减少室早，抑制阻滞剂证明，减少室早，抑制阻滞剂证明，减少室早，抑制阻滞剂证明，减少室早，抑制VTVT有效有效有效有效 AMIAMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常早期，静注倍他乐克，控制室律失常早期，静注倍他乐克，控制室律失常早期，静注倍他乐克，控制室律失常 I I、A A AMI AMI后期，应用后期，应用后期，应用后期，应用BBsBBs，控制室律失常，控制室律失常，控制室律失常，控制室律失常 I I、A A MI MI，HFHF预防预防预防预防SCDSCD I I、A A 你现在浏览的是第三十三页，共91页-阻滞剂在预防猝死中的作用(3)(3)预防猝死预防猝死预防猝死预防猝死 BBsBBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防用于多种疾病猝死的一级和二级预防用于多种疾病猝死的一级和二级预防用于多种疾病猝死的一级和二级预防 AMIAMI一级预防一级预防一级预防一级预防I I、A AMIMI后后后后HFHF，LVSDLVSD一级预防一级预防一级预防一级预防I I、A AMIMI后后后后VT/VFVT/VF复苏后复苏后复苏后复苏后二级预防二级预防二级预防二级预防IIaIIa、C CHFHF一级、二级预防一级、二级预防一级、二级预防一级、二级预防I I、A ADCMDCM一级、二级预防一级、二级预防一级、二级预防一级、二级预防I I、B B肌桥肌桥肌桥肌桥一级预防一级预防一级预防一级预防IIaIIa、C CLQTSLQTS一级、二级预防一级、二级预防一级、二级预防一级、二级预防I I、B B儿茶酚依赖儿茶酚依赖儿茶酚依赖儿茶酚依赖VTVT一级、二级预防一级、二级预防一级、二级预防一级、二级预防IIaIIa、C CRVRV心肌病心肌病心肌病心肌病一级预防一级预防一级预防一级预防IIbIIb、C CICDICD植入后植入后植入后植入后二级预防二级预防二级预防二级预防IIaIIa、C C你现在浏览的是第三十四页，共91页 小结n n有效中止室律失常药物有胺碘酮、利多卡因、普有效中止室律失常药物有胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮等；罗帕酮等；n中止中止中止中止VT/VFVT/VF利多卡因不及胺碘酮有效，胺碘酮列为利多卡因不及胺碘酮有效，胺碘酮列为首选首选 药物；药物；nAHFAHF、AMIAMI、CHFCHF、ACLSACLS指南防治指南防治VT/VFVT/VF推荐胺推荐胺碘酮；碘酮；nCAST、CASH、MUSTT试验表明器质性心脏病室试验表明器质性心脏病室性心律失常，应用普罗帕酮，死亡率增加，应用性心律失常，应用普罗帕酮，死亡率增加，应用普罗帕酮列为不适当用药普罗帕酮列为不适当用药你现在浏览的是第三十五页，共91页n n胺碘酮对胺碘酮对胺碘酮对胺碘酮对VT/VFVT/VF一级预防一级预防一级预防一级预防(MI(MI、HF)意义不大，二级意义不大，二级预防可提高生存率预防可提高生存率n 阻滞剂可降低猝死率，用于阻滞剂可降低猝死率，用于VT/VF的一级和二的一级和二级预防级预防n ACEIACEI，ARB改善心肌重构，可降低心律失常发生改善心肌重构，可降低心律失常发生率率你现在浏览的是第三十六页，共91页HF室性心律失常的治疗你现在浏览的是第三十七页，共91页n n几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter)(Holter)多形、成对室早多形、成对室早多形、成对室早多形、成对室早 87%(PVCs)87%(PVCs)非持续性室速非持续性室速非持续性室速非持续性室速 54%(NSVT)54%(NSVT)n nPVCs,NSVTPVCs,NSVT的出现或增多伴死亡率的出现或增多伴死亡率的出现或增多伴死亡率的出现或增多伴死亡率 抑制这些抑制这些抑制这些抑制这些PVCs,NSVTPVCs,NSVT可改善预后？可改善预后？可改善预后？可改善预后？你现在浏览的是第三十八页，共91页心律失常抑制与生存率的矛盾现象心律失常抑制与生存率的矛盾现象n nCAPS,CAST,CAST II,IMPACT等临床试验显示：等临床试验显示：n n在缺血性心律失常治疗中，在缺血性心律失常治疗中，I I 类抗心律失常药物可显著抑类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高制心律失常，但死亡率显著增高n n上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。你现在浏览的是第三十九页，共91页CAST GESICA CHF-STAT V-HEFTCIBIS-MERIT-HF Class Ic Amiodarone B 猝死、死亡率猝死、死亡率PVCs,NSVT你现在浏览的是第四十页，共91页=对无症状、非持续性室性性心对无症状、非持续性室性性心律失常不主张积极抗心律失律失常不主张积极抗心律失常药物治疗常药物治疗你现在浏览的是第四十一页，共91页治疗要点治疗要点1.积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱紊乱2.2.ACEIACEI、B联合应用显著降低猝死及总死亡率联合应用显著降低猝死及总死亡率联合应用显著降低猝死及总死亡率联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与（与（与（与改善心室重构有关）改善心室重构有关）改善心室重构有关）改善心室重构有关）3.3.BB与胺碘酮联合应用显著降低猝死率与胺碘酮联合应用显著降低猝死率4.4.避免应用避免应用避免应用避免应用Ic类药物类药物你现在浏览的是第四十二页，共91页心衰合并持续性快速室性心律失常心衰合并持续性快速室性心律失常1.药物治疗药物治疗 类、类、类、类、类类 类？类？2.非药物治疗非药物治疗 ICD CRT+ICD 你现在浏览的是第四十三页，共91页类类 a,b,c 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂显著显著心律失常心律失常 猝死、死亡率猝死、死亡率致心律失常作用致心律失常作用 你现在浏览的是第四十四页，共91页类类 B1.并不显著并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率死亡率2.单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c,CAST）3.使用心衰耐受剂量使用心衰耐受剂量4.同时对心衰治疗有益同时对心衰治疗有益 I，A a、c（联合治疗）（联合治疗）你现在浏览的是第四十五页，共91页III 类类延长动作电位时间药物延长动作电位时间药物 钾通道阻滞钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等等结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效安全、有效你现在浏览的是第四十六页，共91页CAD室性心律失常室性心律失常的治疗的治疗你现在浏览的是第四十七页，共91页室性心律失常发生机理室性心律失常发生机理电解质电解质毒性物质毒性物质解剖解剖/电异常电异常心肌病变、梗死后心肌病变、梗死后离子通道异常离子通道异常缺血缺血 缺氧缺氧 机械牵拉机械牵拉 自主神经自主神经体液因素体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）（儿茶酚胺、血管紧张素）药物药物VT/VF你现在浏览的是第四十八页，共91页n n急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。n n80%-90%80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。n n室颤室颤/室速最常发生在发病室速最常发生在发病4小时之内。小时之内。n n随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。你现在浏览的是第四十九页，共91页心肌梗死后，心肌梗死后，心肌梗死后，心肌梗死后，LVEFLVEF和室性早搏数量对预后的影响和室性早搏数量对预后的影响和室性早搏数量对预后的影响和室性早搏数量对预后的影响你现在浏览的是第五十页，共91页心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系你现在浏览的是第五十一页，共91页心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响你现在浏览的是第五十二页，共91页冠心病心律失常治疗原则冠心病心律失常治疗原则n n基础治疗1.1.血运重建（PCI/CABG）2.2.阻滞剂；ACE抑制剂或ARB；他汀类3.3.抗血栓治疗：抗血小板、抗凝n n针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件你现在浏览的是第五十三页，共91页冠心病室性心律失常的治疗冠心病室性心律失常的治疗n n抗心律失常药物n n非药物：ICD，手术，导管消融你现在浏览的是第五十四页，共91页CAST试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性早搏，试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性早搏，试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性早搏，试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性早搏，但死亡率增加。提前终止试验。但死亡率增加。提前终止试验。但死亡率增加。提前终止试验。但死亡率增加。提前终止试验。你现在浏览的是第五十五页，共91页SWORD试验结果：试验结果：d-索他洛尔增加死亡率，提前终止试验索他洛尔增加死亡率，提前终止试验3121例d-索他洛尔 安慰剂 n=1549 n=1572死亡 死亡 n=78(5.0%)n=48(3.1%)随访5个月 随访5个月你现在浏览的是第五十六页，共91页CAMIAT试验结果试验结果胺碘酮 安慰剂n=385 n=44437例死亡 50例死亡 30例心脏性 7例非心脏性 44例心脏性