山西医科大学二医院血管外科孔晓玲.ppt

山西医科大学二医院血管外科孔晓玲 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望内内 容容1概念及国内外发展动态概念及国内外发展动态 DVT DVT 的的 护护 理理 措措 施施342DVT DVT 的的 预预 防防 措措 施施DVT DVT 评评 估估 方法方法概概 念念肺运动血肺运动血栓栓塞症栓栓塞症PE深静脉血深静脉血栓塞形成栓塞形成DVT静脉血栓静脉血栓栓塞症栓塞症VTE一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念DVTDVT、PEPE是同一种疾病是同一种疾病VTEVTE在不同部位、在不同部位、不同阶段两种临床表现形式不同阶段两种临床表现形式死死亡亡国国 外外流行病学调查证实亚洲骨科大手术（包括髋、膝置流行病学调查证实亚洲骨科大手术（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）患者具有换，髋部骨折手术）患者具有很高很高的的DVT 发生率发生率美国美国35岁的人群调查显示：每年岁的人群调查显示：每年VTE的发病率为每的发病率为每10万人中有万人中有122例（例（DVT:56例、例、PE66例）例）国国 内内近年来我国近年来我国DVT发病率显著升高，特别是骨科手术和发病率显著升高，特别是骨科手术和产后，产后，DVT发生率已与西方国家相近发生率已与西方国家相近余楠生等报道余楠生等报道 髋关节置换术后髋关节置换术后DVT发生率发生率 20.6%(83/402）膝关节置换术后膝关节置换术后DVT发生率发生率 58.2%(109/187)科科 室室 2013 2013年年1-81-8月由他科转入我科月由他科转入我科DVTDVT患者中：患者中：骨科患者占骨科患者占52.8%52.8%、妇产科患者占妇产科患者占19.4%19.4%另外还有普外、神经、肾内、消化、内分泌、另外还有普外、神经、肾内、消化、内分泌、CCU CCU、急诊等科室。、急诊等科室。评评 估估 方方 法法 正确评估病人正确评估病人何人有何人有发生发生DVTDVT的危险的危险危险程危险程度如何？度如何？危险因素危险因素年龄 妊娠卧床时间 口服避孕药和激素治疗 旅行（经济舱综合症）血型静脉血栓栓塞史 地域恶性肿瘤 中心静脉导管 手术 炎症创伤 遗传 DVTDVT的危险因素的危险因素 轻度危险轻度危险 中度危险中度危险 重度危险重度危险 卧床3天 膝关节镜手术 臀、大腿骨折 久坐不动 中央静脉置管 髋、膝关节置换 年龄的增长 恶性疾病、化疗 重大普外科手术 腹腔镜手术 充血性心衰、呼衰 重大创伤 肥胖 激素替代治疗或 脊髓损伤 口服避孕药 妊娠/分娩 妊娠/产后 静脉曲张 DVT后 血栓形成倾向 骨科大手术患者骨科大手术患者VTEVTE的危险分度的危险分度危险度危险度 判断指标判断指标低度危险手术时间45 40岁 无危险因素中度危险手术时间45 4060岁 无危险因素手术时间45 40岁 无危险因素高度危险手术时间45 60岁 有危险因素手术时间45 4060岁 有危险因素 极 高 危骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤手术时间45 40岁 有多项危险因素预预 防防 预预 防防 对对 象象:大手术后大手术后各种卧各种卧床病人床病人预预 防防基本预防基本预防物理预防物理预防药物预防药物预防预预 防防 询问患者的询问患者的健康史健康史，既往有无疾病、手术等诱因。，既往有无疾病、手术等诱因。评估评估测量双下肢周径测量双下肢周径，了解患肢色泽、温度、感觉、，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。询问患者询问患者已卧床时间已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊需经相关检查确诊是否已发生是否已发生DVT.DVT.评估内容：评估内容：预预 防防 血浆血浆D D二聚体测定二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为彩色多普勒超声探查（可作为ICUICU患者患者DVT DVT 的常规检查方法）的常规检查方法）静脉造影：是静脉造影：是DVTDVT诊断的诊断的“金标准金标准”辅助检查：辅助检查：预预 防防 措措 施施基本预防：基本预防：抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕 指导患者进行踝关节的反复屈伸运动指导患者进行踝关节的反复屈伸运动 鼓励患者主动活动，尽早下床鼓励患者主动活动，尽早下床 避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺 多作深呼吸及咳嗽动作多作深呼吸及咳嗽动作 合理饮食、避免脱水合理饮食、避免脱水 戒烟戒酒，控制血糖血脂戒烟戒酒，控制血糖血脂预预 防防 措措 施施物理预防物理预防 是对抗凝剂有禁忌症的唯一选择是对抗凝剂有禁忌症的唯一选择 足底静脉泵足底静脉泵(可使可使DVTDVT风险减少风险减少77%)77%)间歇充气加压装置间歇充气加压装置 (可使可使DVTDVT发生率降低发生率降低66%)66%)梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜 (可使可使DVTDVT发生率降低发生率降低575766%)66%)预预 防防 措措 施施药物预防：药物预防：低分子肝素等药物、慎用止血药低分子肝素等药物、慎用止血药绝对禁忌症：绝对禁忌症：近期活动性出血及凝血障碍，骨筋膜室综合征，严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林相对禁忌症：相对禁忌症：既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血护护 理理 措措 施施基本护理基本护理溶栓护理溶栓护理护护 理理 措措 施施传统经验：传统经验：绝对卧床休息绝对卧床休息1014d1014d，抬高患肢，抬高患肢20302030、制动，禁、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免引起腹内压增高的因素：止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免引起腹内压增高的因素：如用力排便、剧烈咳嗽等，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。如用力排便、剧烈咳嗽等，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。护护 理理 措措 施施研究发现：卧床休息的1050例DVT患者中PE发生率为0.7%，致死率为0.3%；下床活动的988例DVT患者中PE发生率为0.4%，致死率为0.1%。制动和腿部抬高？肺部扫描显示卧床休息并没有降低PE的发病率！早期下床活动和腿部挤压可使患者疼痛和肿胀改善的更快！总之：下床活动是DVT患者可以耐受的！护护 理理 措措 施施 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，重视患者主诉，每日测量并记录患肢不同平面的脉搏动，重视患者主诉，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。周径并记录，以判断疗效。护护 理理 措措 施施溶栓护理：溶栓护理：注射部位：首选患肢静脉。扎止血带不宜过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量周径并与健侧肢体对照。护护 理理 措措 施施溶栓护理：溶栓护理：并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血 倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。警惕肺栓塞的发生：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞（PE）。肺栓塞急救处理肺栓塞急救处理立即立即平卧平卧避免深呼吸、避免深呼吸、咳嗽、剧烈咳嗽、剧烈翻动翻动报告医生报告医生同时高流量吸氧同时高流量吸氧建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护配合配合医生抢救医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气或机械通气心跳骤停者心肺复苏术心跳骤停者心肺复苏术总总 结结加强评估 积极预防 科学护理谢谢聆听