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房颤指南解读 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望房颤指南现状房颤指南现状l20012001年：年：ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC、中国、中国l20062006年：年：ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC、中国、中国l最新：最新：2010-8-29在在ESCESC年会上，年会上，20102010年年ESCESC房颤指南房颤指南发布，发布，2010-12-20美美国心脏病学会基金会国心脏病学会基金会/美国心脏学会美国心脏学会/美国心律学会（美国心律学会（ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS）在）在循环循环杂志上发发表杂志上发发表20112011年美国年美国房颤指南房颤指南。指南更新指南更新l房颤的分类及症状评分房颤的分类及症状评分l房颤的治疗策律房颤的治疗策律l房颤的抗凝管理房颤的抗凝管理l房颤的节律及室率的控制房颤的节律及室率的控制l房颤的上游治疗房颤的上游治疗l房颤的射频消融治疗房颤的射频消融治疗房颤分类更新房颤分类更新首次诊断的房颤首次诊断的房颤+阵发性房颤阵发性房颤+持续性房颤持续性房颤+长期持续性房颤长期持续性房颤+永久性房颤永久性房颤新定义的房颤类别新定义的房颤类别新定义的房颤类别新定义的房颤类别Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal(2010)31,23692429房颤症状评分房颤症状评分EHRAEHRA分级分级Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal(2010)31,23692429指南更新指南更新l房颤的分类及症状评分房颤的分类及症状评分l房颤的治疗策律房颤的治疗策律l房颤的抗凝管理房颤的抗凝管理l房颤的节律及室率的控制房颤的节律及室率的控制l房颤的上游治疗房颤的上游治疗l房颤的射频消融治疗房颤的射频消融治疗AVID AVID 注册表注册表1.20(1.03 1.20(1.03 1.40)1.40)SOLVD SOLVD 研究研究1.34(1.12 1.34(1.12 1.62)1.62)Framingham Framingham 男男 1.50(1.20 1.50(1.20 1.80)1.80)Framingham Framingham 女女 1.90(1.50 1.90(1.50 2.20)2.20)Paris Paris 单纯房颤单纯房颤 1.97(1.50 1.97(1.50 2.10)2.10)0 00.50.51 11.51.52 22.52.5窦性心率更差窦性心率更差 房颤房颤更差更差Jouven X et al.Eur Heart J 1999;20:896-899.Benjamin EJ et al.Circulation 1998;98:946-952.Wyse DG et al.J Interv Card Electrophysiol 2001;5:267-273.Dries DL et al.J Am Coll Cardiol 1998;32:695-703.心房颤动增加死亡率心房颤动增加死亡率l缺血性脑卒中发生率 68%68%68%68%l病死率 33%33%33%33%l复合终点（脑卒中、周围动脉 栓塞、死亡）48%48%48%48%l阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率 36%36%5 5个针对非瓣膜性房颤抗凝治疗的大规模临床个针对非瓣膜性房颤抗凝治疗的大规模临床试验试验（AFASAKAFASAK、SPAFSPAF、BAATAFBAATAF、SPINAFSPINAF、CAFACAFA）的荟萃分析结果：的荟萃分析结果：华华法法林林房颤治疗新策律房颤治疗新策律Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal(2010)31,23692429指南更新指南更新l房颤的分类及症状评分房颤的分类及症状评分l房颤的治疗策律房颤的治疗策律l房颤的抗凝管理房颤的抗凝管理l房颤的节律及室率的控制房颤的节律及室率的控制l房颤的上游治疗房颤的上游治疗l房颤的射频消融治疗房颤的射频消融治疗危险因素危险因素评分评分充血性心衰/左室功能不全（EF40%）1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄6574岁1性别（女性）1总分9血栓风险评分血栓风险评分 CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评评分分新增新增原原CHADSCHADS2 2 评分标准为评分标准为1 1分分总分从总分从CHADSCHADS2 2 中中6 6分增加到分增加到9 9分分Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal(2010)31,23692429采用新评分标准致抗采用新评分标准致抗凝适应症扩大凝适应症扩大l采用CHADS2评分标准约6070%AF患者需抗凝l采用CHA2DS2VASC评分标准约9095%AF患者需抗凝约约50%50%！欧版指南为什么提出新评分标准？欧版指南为什么提出新评分标准？lEuro Heart Survey for AF研究发现，与CHADS2评分比较CHA2DS2VASC评分具有较好的血栓栓塞预测价值，特别是对卒中低危的患者，CHA2DS2VASC积分优于CHADS2积分l新抗凝药的出现：达比加群、利伐沙班，作用+副作用比华法林有优势面对现状，我们怎么办？面对现状，我们怎么办？欧版欧版CHACHA2 2DSDS2 2VASCVASC评分评分美版美版CHADSCHADS2 2评分评分中国新指南中国新指南 无无l二种评分标准孰优孰劣未定，欧版所引用的 Euro Heart Survey for AF研究非随机、前 瞻性的，证据不充分l新抗凝药的优势需要时间的印证l2003年胡大一等1进行的全国人群流行病学调 查发现，我国房颤患者华法林抗凝治疗率只 有2%，现在大概56%lCHADS2评分相对简单、熟悉1 周自强,胡大一,陈捷等 中国心房颤动现状的流行病学调查 中华内科杂志,2003;43:491-494.中国部分专家建议：中国部分专家建议：采用美版采用美版CHADSCHADS2 2评分评分2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新房颤转律抗凝流程房颤转律抗凝流程主要变化：主要变化：l紧急转复，无紧急转复，无论房颤发生多长论房颤发生多长时间，都要抗凝时间，都要抗凝（肝素或（肝素或LMWHLMWH）lTOETOE再次升为再次升为I I类推荐类推荐指南更新指南更新l房颤的分类及症状评分房颤的分类及症状评分l房颤的治疗策律房颤的治疗策律l房颤的抗凝管理房颤的抗凝管理l房颤的节律及室率的控制房颤的节律及室率的控制l房颤的上游治疗房颤的上游治疗l房颤的射频消融治疗房颤的射频消融治疗节律及室率节律及室率控制控制复律药物复律药物（41-91%）（甲磺酸酯衍生物）（90分钟 50%）（61%）新型AAD决奈达龙 ATHENA试验随访21月结果 NEJM 2009;360:668P 0.176P 0.030新型新型AADAAD决奈达龙决奈达龙EUREDIS&ADONISSingh et al.NEJM 2007;357:987-99DIONYSOSDIONYSOS研究研究决奈达隆更安全，胺碘酮更有效决奈达隆更安全，胺碘酮更有效l主要终点：房颤复发主要终点：房颤复发l主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件J Cardiovasc Electrophysiol,2010.597决奈达龙增加严重心衰死亡率决奈达龙增加严重心衰死亡率安慰剂安慰剂n=317决奈达龙决奈达龙n=310死亡人数1225相对危险2.395%CI1.Log rank P值0.02717Lars et al.Andromeda study.NEJM.2008;358:2678-87决奈达龙：指南建议决奈达龙：指南建议l房颤节律控制IA类适应证用药l适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者l合并NYHA III-IV级或不稳定的NYHA II级级的房颤患者，不宜服用决奈达隆l对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal(2010)31,236924292011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation(Updating the 2006 Guideline).Heart Rhythm,Vol 8,No 1,January 2011,157176 l类推荐药物包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡 胺、心律平和索他洛尔l交感性房颤首选受体阻滞剂l迷走性房颤首选丙吡胺l原因不确定者可选用决奈达隆、心律平、索 他洛尔、氟卡胺等，无效时再考虑胺碘酮 欧版指南更加重视窦律维欧版指南更加重视窦律维持治疗的临床化和个体化持治疗的临床化和个体化Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal(2010)31,23692429胺碘酮胺碘酮决奈达隆决奈达隆决奈达隆、心律平决奈达隆、心律平索他洛尔、氟卡胺索他洛尔、氟卡胺维持窦律药物维持窦律药物心功能心功能心脏病心脏病轻轻中中重重维维 持持窦窦律律治治疗疗药药物物选选择择室率控制策略室率控制策略 RACE II RACE II研究研究NEJM,2010,362:1363永久性房颤 HR80bpmHR110bpm12 导联ECG一般室率控制N=311严格室率控制N=303HR80bpm 12 导联ECG或HR110bpm 活动时RACE II RACE II 主要终点主要终点主要终点：主要终点：l 心血管死亡心血管死亡l 因心衰住院因心衰住院l 卒中、全身栓塞、大出卒中、全身栓塞、大出血血l 晕厥、持续晕厥、持续VTVT、心脏骤、心脏骤停停l 致命性药物不良反应致命性药物不良反应l 心动过缓需植入起搏器心动过缓需植入起搏器l 室性心律失常需植入室性心律失常需植入NEJM,2010,362:1363一般室率控制不劣于严格室率控制一般室率控制不劣于严格室率控制l采用宽松标准时单一用药的比例 70%，而严格标准时80%以上需 要二种抗心律失常药物的联合 应用l因缓慢心律失常合并的猝死率下 降室率控制的宽松标准使室率控制的宽松标准使心血管事件下降的原因心血管事件下降的原因NEJM,2010,362:1363室率控制的目标室率控制的目标N Engl J Med 2010;362:1363-73室率控制室率控制无症状或轻微症无症状或轻微症EHRA1-2级级宽松室率控制宽松室率控制症状明显症状明显EHRA3-4级级严格室率控制严格室率控制静息静息110次次/分分静息静息6080次次/分分中等量运动中等量运动90115次次/分分室室率率控控制制目目标标的的更更新新急性心室率的控制急性心室率的控制急性期室率控制目标：80-100bpm80-100bpm指南更新指南更新l房颤的分类及症状评分房颤的分类及症状评分l房颤的治疗策律房颤的治疗策律l房颤的抗凝管理房颤的抗凝管理l房颤的节律及室率的控制房颤的节律及室率的控制l房颤的上游治疗房颤的上游治疗l房颤的射频消融治疗房颤的射频消融治疗上游治疗上游治疗针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤炎症反针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤炎症反应的治疗，从而预防房颤的发生或延缓房颤的进展应的治疗，从而预防房颤的发生或延缓房颤的进展lACEIlARBl醛固酮受体拮抗剂l他汀类l皮质类固醇lomega-3多聚不饱和脂肪酸l联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal(2010)31,23692429lACEI/ARB应考虑用于预防心衰、EF降低患者新发房 颤（a，A）lACEI/ARB应考虑用于预防高血压尤其是心室肥厚患 者新发房颤（a，B）l他汀应考虑用于预防CABG患者新发房颤（a，B）l他汀应考虑用于预防有潜在心脏病尤其是心衰患者 新发房颤（b，B）l无结构性心脏病患者不宜行房颤上游治疗（，C）欧版指南推荐欧版指南推荐房颤一级预防房颤一级预防Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal(2010)31,23692429lACEI/ARB可考虑联合抗心律失常药物预 防房颤复发（b，B）l无结构性心脏病且有其他原因（如高血 压）适应使用的，ACEI/ARB可能预防 阵发性房颤或持续性房颤电复律后的 复发（b，B）欧版指南推荐欧版指南推荐房颤二级预防房颤二级预防Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal(2010)31,23692429指南更新指南更新l房颤的分类及症状评分房颤的分类及症状评分l房颤的治疗策律房颤的治疗策律l房颤的抗凝管理房颤的抗凝管理l房颤的节律及室率的控制房颤的节律及室率的控制l房颤的上游治疗房颤的上游治疗l房颤的射频消融治疗房颤的射频消融治疗建建 议议分类分类等级等级消融术前或术中记录到的消融术前或术中记录到的典型房扑典型房扑I IB B药物治疗无效、药物治疗无效、症状明显阵发症状明显阵发AFAFIIaIIaA A药物治疗无效、药物治疗无效、症状明显持续症状明显持续AFAFIIaIIaB AB A合并合并HFHF，药物不能控制症状，药物不能控制症状IIbIIbB AB A无严重潜在心脏疾病的阵发性无严重潜在心脏疾病的阵发性AFAF，心室率控制，心室率控制无效无效时可在时可在AADAAD治疗之前治疗之前直接行导管消融直接行导管消融IIbIIbB B有症状的长程持续有症状的长程持续AFAF，若，若AADAAD无效无效IIbIIbC C导管消融：适应证在逐渐放宽导管消融：适应证在逐渐放宽Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart Journal(2010)31,236924292011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation(Updating the 2006 Guideline).Heart Rhythm,Vol 8,No 1,January 2011,157176导管消融：治疗指征提升导管消融：治疗指征提升l症状明显、应用抗心律失常药物无效、左房正常或轻度扩大、LVEF正常或轻度降低且无严重肺病的阵发性房颤患者 （由a C 改为 A）2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation(Updating the 2006 Guideline).Heart Rhythm,Vol 8,No 1,January 2011,157176
