帕金森病诊断071115陈生弟教学提纲.ppt

帕金森病诊断071115陈生弟l基因突变基因突变l炎性炎性/免疫反应免疫反应l环境毒素环境毒素l氧化应激氧化应激l线粒体功能障碍线粒体功能障碍l蛋白降解功能障碍蛋白降解功能障碍l年龄老化年龄老化l兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸l发病机制尚未明确发病机制尚未明确帕金森病帕金森病帕金森病发病机制帕金森病发病机制帕金森病的临床特征 运动症状运动症状:静止性震颤静止性震颤肌强直肌强直运动迟缓运动迟缓姿势平衡障碍姿势平衡障碍帕金森病的临床特征非运动症状:精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿 障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍 2009-10-10 仅做培训使用帕金森病的分期（中国帕金森病的分期（中国PD指南）指南）0期期 无症状无症状1期期 单侧受累单侧受累1.5期单侧躯干受累期单侧躯干受累2期期 双侧受累，无平衡障碍双侧受累，无平衡障碍2.5期轻微双侧受累，后拉试验可恢复期轻微双侧受累，后拉试验可恢复3期期 轻中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活轻中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活4期期 严重残疾，仍可独自行走或站立严重残疾，仍可独自行走或站立5期期 无帮助时只能坐轮椅或卧床无帮助时只能坐轮椅或卧床早期中期晚期Hoehn和和Yahr分期分期-平均病程平均病程1期：期：3年年2期：期：6年年3期：期：7年年4期：期：9年年5期：期：14年年2009-10-10 仅做培训使用治疗原则治疗原则综合治疗综合治疗综合治疗药物治疗手术治疗康复治疗心理治疗及护理主要手段补充手段无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。的发展，更无法治愈。2009-10-10 仅做培训使用深部电刺激（深部电刺激（DBS）手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。仍需应用药物治疗，但可减少剂量。对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。为显著。但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。平衡障碍无明显疗效。对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反应、对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反应、年龄、病程年龄、病程费用较高：手术费用较高：手术20万，电池万，电池5万万/7年年风险性：手术靶点苍白球内侧部风险性：手术靶点苍白球内侧部(GPi)、丘、丘脑腹中间核脑腹中间核(VIM)、丘脑底核丘脑底核(STN)2009-10-10 仅做培训使用治疗原则治疗原则用药原则用药原则用药原则:目标：有效改善症状，提高生活质量坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果个体化用药：（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等）尽量减少药物的副作用和并发症撤药原则：缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症）2009-10-10 仅做培训使用药物治疗策略药物治疗策略多巴胺神经元死亡多巴胺神经元死亡 多巴胺递质的减少多巴胺递质的减少 多巴胺受体刺激的减少多巴胺受体刺激的减少神经保护等神经保护等外源性补充外源性补充内源性增多内源性增多外源性受体激动剂外源性受体激动剂2009-10-10 仅做培训使用可能的神经保护药物可能的神经保护药物多巴胺受体激动剂如普拉克索多巴胺受体激动剂如普拉克索单胺氧化酶单胺氧化酶B型抑制剂司来吉兰和雷沙吉兰型抑制剂司来吉兰和雷沙吉兰大剂量辅酶大剂量辅酶Q10药 物 治 疗具体治疗药物 1.抗胆碱能药 2.金刚烷胺 3.复方左旋多巴制剂 4.多巴胺受体激动剂 5.MO-B抑制剂 6.COMT抑制剂保护性治疗症状性治疗1.早期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)2.中期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)3.晚期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)药物-1.抗胆碱能药 苯海索(安坦)：用法1-2 mg,3次/d。主要适用于有震颤的患者,无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。2.金刚烷胺 用法:50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用 哺乳期妇女禁用。副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等。3.复方左旋多巴制剂美多芭（苄 丝 肼左旋多巴 50/200）标准片息 宁（卡比多巴左旋多巴 50/200）控释片 初始剂量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。缺点：3-5年蜜月期后易出现运动并发症，对精神状态改变、步态障碍、姿位不稳等疗效不佳。麦角类溴隐亭(bromocriptin)培高利特(pergolide)-二 氢 麦 角 隐 亭(C r i p a r)麦 角 乙 脲(lisuride)卡麦角林(cabergoline)2009-10-10 仅做培训使用 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂目前大多推崇非麦角类目前大多推崇非麦角类DRDR激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病和激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病和初期。因为这类初期。因为这类长半衰期制剂长半衰期制剂能够避免对纹状体突触后膜产生脉冲样能够避免对纹状体突触后膜产生脉冲样刺激，从而减少运动并发症的发生。刺激，从而减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。为止。非麦角类受体激动剂：非麦角类受体激动剂：普拉克索，罗匹尼罗，吡贝地尔，罗替戈汀，阿朴吗啡普拉克索，罗匹尼罗，吡贝地尔，罗替戈汀，阿朴吗啡麦角类受体激动剂：麦角类受体激动剂：溴隐亭，培高利特，二氢麦角隐亭，卡麦角林，麦角乙脲溴隐亭，培高利特，二氢麦角隐亭，卡麦角林，麦角乙脲麦角类肺胸膜纤维化心脏瓣膜病变治疗前麦角类治疗1年麦角类治疗2年转转到普拉克索治疗到普拉克索治疗普普拉克索治疗拉克索治疗1年年*Oechsner M et al.Acta Neurol Scand 2000;101:283-285 5.单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂司来吉兰 用法：2.55mg，2次/d，早、中午服用，避免傍晚服用以免引起失眠；可与VitE2000 IU合用。雷沙吉兰 国内未上市 用法：1mg，1次/d，早晨服用 Zydis司来吉兰(口腔黏膜崩解剂)国内未上市 用法：1.252.5mg/d，吸收、作用、安全性优于司来吉兰 胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用 （氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰）2009-10-10 仅做培训使用儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I）恩托卡朋用法：每次100-200mg，服用次数与左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴的服用次数。恩托卡朋需与复方左旋多巴同服，单用无效。副作用：腹泻、头痛、多汗、口干、氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等副作用 腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等 托卡朋可能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝功能症状性治疗早期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)中期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)晚期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)早期何时开始用药疾病早期，病情未影响患者生活和工作能力，暂缓治疗。若疾病影响患者的生活和工作能力，开始症状性治疗。2009-10-10 仅做培训使用早期帕金森病患者的治疗早期帕金森病患者的治疗首选药物首选药物无智能减退65岁1.非麦角类非麦角类DAs2.MAO-B3.金刚烷胺金刚烷胺4.复方左旋多巴复方左旋多巴COMT5.复方左旋多巴复方左旋多巴65岁有智能减退首选复方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制剂目前大多推崇非麦目前大多推崇非麦角类角类DAs为首选药为首选药物，尤其用于年轻物，尤其用于年轻患者病程初期。患者病程初期。2009-10-10 仅做培训使用中期帕金森病患者的治疗中期帕金森病患者的治疗症状改善不明显DAsMAO-B金刚烷胺抗胆碱药物添加左旋多巴低剂量复方左旋多巴症状改善不明显增加左旋多巴剂量添加添加DAs添加MAO-B添加金刚烷胺添加COMT早期用药早期用药中期用药中期用药2009-10-10 仅做培训使用晚期帕金森病患者的治疗晚期帕金森病患者的治疗晚期临床表现复杂，治疗困难。晚期临床表现复杂，治疗困难。应该在治疗初期就考虑长远的治疗效果。应该在治疗初期就考虑长远的治疗效果。2006EFNS帕金森病指南：单独应用普拉克索同样可以帕金森病指南：单独应用普拉克索同样可以有效控制早期有效控制早期PD患者的症状，且运动并发症发患者的症状，且运动并发症发生率低于左旋多巴生率低于左旋多巴（A级证据）级证据）2006EFNS帕金森病指南：年轻的帕金森病人更容易发生左旋多巴诱导的运动并发症，起始治疗推荐帕金森病指南：年轻的帕金森病人更容易发生左旋多巴诱导的运动并发症，起始治疗推荐单独应用多巴胺受体激动剂（良好的临床经验）单独应用多巴胺受体激动剂（良好的临床经验）一方面要力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症一方面要力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。和非运动症状。运动并发症运动并发症非运动症状非运动症状运动症状运动症状（一）运动并发症的治疗（一）运动并发症的治疗 运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术（可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术（）亦有疗效）亦有疗效.症状波动的治疗症状波动的治疗 症状波动主要包括症状波动主要包括:剂末恶化（剂末恶化（）、开）、开-关现象（关现象（-）。对剂末恶化的处）。对剂末恶化的处理方法为：理方法为：不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂能有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数；而增加服药次数；由常释剂换用控释剂以延长左旋由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加（美国指南认为不能缩短（美国指南认为不能缩短“关关”期，为期，为 级证据，级证据，而英国指南推荐可在晚期患者中应用，但不而英国指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为作为首选，为 级证据）级证据）；加用长半衰期的加用长半衰期的 激动剂，其中普拉克索、罗匹尼激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为罗为 级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为 级证据，溴隐级证据，溴隐亭不能缩短亭不能缩短“关关”期，为期，为 级证据，若已用级证据，若已用 激动剂激动剂而疗效减退可尝试换用另一种而疗效减退可尝试换用另一种 激动剂；激动剂；加用对纹加用对纹状体产生持续性状体产生持续性 能刺激（能刺激（）的）的抑制剂，其中恩托卡朋为抑制剂，其中恩托卡朋为 级证据，托卡朋为级证据，托卡朋为 级证据；级证据；加用加用-抑制剂，其中雷沙吉兰为抑制剂，其中雷沙吉兰为 级证据，司来吉兰为级证据，司来吉兰为 级证据；级证据；避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前障的影响，宜在餐前 或餐后畅或餐后畅 服药，调整服药，调整蛋白饮食可能有效；蛋白饮食可能有效；手术治疗主要为丘脑底核（手术治疗主要为丘脑底核（）行可获裨益，为）行可获裨益，为 级证据。对开级证据。对开-关现象的关现象的处理较为困难，可以选用口服处理较为困难，可以选用口服 激动剂，或可采用微激动剂，或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或 激动剂（如麦角激动剂（如麦角乙脲等）。乙脲等）。2009-10-10 仅做培训使用异动症异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）同时加用同时加用DAs或或COMT剂峰异动症剂峰异动症减少左旋多巴剂量加用金刚烷胺控释片改标准片减少每次左旋多巴剂量2009-10-10 仅做培训使用异动症异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）双相异动症双相异动症长半衰期的长半衰期的DAs或COMT微泵持续输注DAs或左旋多巴甲酯（乙酯）腺苷A2A受体拮抗剂控释片改为标准片水溶片(剂初异动症）(剂初和剂末异动症）(异动症、症状波动）临床实验阶段2009-10-10 仅做培训使用异动症异动症（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）（剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍）晨起肌张力障碍：晨起肌张力障碍：睡前服用复方左旋多巴控释片睡前服用长效的多巴胺受体激动剂长效的多巴胺受体激动剂起床前服用左旋多巴标准片或水溶片开期肌张力障碍治疗同剂峰异动症。（二）姿势平衡障碍的治疗（二）姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。非运动症状的治疗 精神障碍自主神经功能障碍睡眠障碍2009-10-10 仅做培训使用非运动症状的治疗非运动症状的治疗精神障碍:首先考虑依次逐渐减量或依次停药认知障碍和痴呆石杉碱甲、多奈哌齐、利伐斯明、加兰她敏幻觉和谵妄氯氮平、喹硫平抑郁抗抑郁药物：SSRI、SNRI指南中明确指出：指南中明确指出：DAs，尤其是普拉克索，既改善运动症状，又改善抑郁，尤其是普拉克索，既改善运动症状，又改善抑郁易激惹状态劳拉西泮和地西泮DAsMAO-B金刚烷胺抗胆碱能药物左旋多巴2009-10-10 仅做培训使用非运动症状的治疗非运动症状的治疗自主神经功能障碍便秘：多喝水，高纤维的食物，停抗胆碱药物，其他：乳果糖，大黄苏打片，番泻叶尿急、尿频、急迫性尿失禁：应用外周抗胆碱药物，奥昔布宁，溴胺丙太林，莨菪碱尿潴留：清洁导尿。前列腺增生引起，可手术治疗。逼尿肌无力：胆碱能药物（可以加重PD症状）体位性低血压：增加盐和水的摄入，睡眠时抬高头位，可以穿弹力裤，不要快速从卧位起来；-肾上腺素能激动剂米多君2009-10-10 仅做培训使用非运动症状的治疗非运动症状的治疗睡眠障碍主要包括失眠(insomnia)、不宁腿综合征(RLS)、周期性肢动症(PLMS)失眠夜间的PD症状左旋多巴控释片DAsCOMT夜间的异动症睡前抗PD药物减量司来吉兰改为早、中服用金刚烷胺改为下午4点前服用服用司来吉兰服用金刚烷胺RLS/PLMS入睡前2小时服用DAs康复与心理治疗 科普教育 心理疏导 营养支持 运动锻炼PD治疗中不容忽视的重要措施小 结综合治疗手段相结合：药物治疗为首选，手术治疗为其补充，康复与心理治疗不容忽视；坚持剂量滴定，近期疗效和远期疗效并重，疗效与潜在不良反应兼顾；基于患者具体病情和所处病程阶段，采取个体化治疗方案。谢谢！谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢