常见感染的诊断和处理()教学内容.ppt

常见感染的诊断和处理()2012年科室住院病种分类列暖尤褒爆求陌妒蓬惺蓉瞎倒宦磅瘴延嫡死舒冻琴主永五牧躬达碳摆递汁常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()1875人次 28552855人次人次感染科会诊量28%不包括急诊室会诊和院内的大会诊2010年2011年2012年 24062406人次人次19%珐秉辟纬定蝗安欢窥羌控烘两雅讥刃顾荔遇及志矾锈岩瓣贡侧妥呀佩蚊耀常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()抗感染治疗的种类抗感染治疗的种类经验性治疗：经验性治疗：根据病史、症状、体根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。后使用抗菌药物。目标治疗：目标治疗：感染部位、病原菌及药感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。敏已明确，针对性地使用抗菌药物。玛氛纹就汕姬廓真陆坑惺略田弊矩抠篓耍暮钨凌泡具锋眷和拙迹杰养娟处常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()重症感染需要及时有效治疗重症感染需要及时有效治疗Delay in treatment(hours)from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial(%)Each hour of delay carries 7.6%reduction in survivalKumar et al.Crit Care Med 2006;34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9%got effective antimicrobial therapy板瓤栗钩抨触造伐式刚进痊无舔李罐释绍别嘉痞沾垢囱领害钦桐葱崎访香常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()MDR致病菌感染危害严重致病菌感染危害严重一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%)MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P0.001P=0.003P200mg/L200mg/L发热发热当天就当天就诊诊：白：白细细胞正常，中性稍增高，胞正常，中性稍增高，CRP7.4mg/LCRP7.4mg/L坤饮爱蚂咖宰祥擒步癌贾雍阀助丘舒瞬恬容胃概辟霉赊几掇换碉底哮缎冈常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()2、全面的体检是重要手段、全面的体检是重要手段u患者，女性，患者，女性，82岁，发热岁，发热1月余，白细胞月余，白细胞2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结体检左颈部蚕豆大淋巴结活检报告：淋巴瘤活检报告：淋巴瘤u患者，男性，患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗腰穿：结核性脑膜炎腰穿：结核性脑膜炎u患者患者37岁，反复发热岁，反复发热4月余，查体发现：心脏月余，查体发现：心脏杂音杂音辣在叉扒砰峪偶哮揽陕省缕搀踏绎斥废讣兢亲搁敌砍捡橡娘茵优滔票饼裴常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院15临床病例临床病例1.患者患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战2.3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴度，多于下午出现，伴夜间盗汗夜间盗汗vCBC示：示：6.3*109/L,N80%，hsCRP33.5mg/Lv胸部胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外提示：两肺感染考虑，结核不除外v左氧氟沙星片治疗左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常天，体温恢复正常3.2月前患者再次发热，症状基本同前月前患者再次发热，症状基本同前v胸部胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大：右肺下叶肺炎，心影增大vCBC示：示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hrv莫西沙星片抗感染约莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解周，症状基本缓解4.停药后约停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前vCBC：WBC5.3*109/L，N75%v胸部胸部CT：双下肺间质性改变：双下肺间质性改变v头孢克洛抗感染，患者仍有低热头孢克洛抗感染，患者仍有低热患者，男，患者，男，37岁，反复发热岁，反复发热4月余月余瞬亭诚婆挺钓愈榜岂梗礁牙软邱们欧故械潞位含挫厅蔫免炔托臼角篮凿钥常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院16体格检查体格检查37.8 度度；脉搏；脉搏:89 次次/分钟；呼吸分钟；呼吸:20 次次/分钟；血压分钟；血压:141/44 mmHg，疼痛：，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音湿性啰音。心律齐，。心律齐，心前区可闻及心前区可闻及4/6级收缩期杂音级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。聂噬店兰雏未担容柬倦新缅衬窑倚菊戈伙花摄痪搓萎豢虚肢浆陌历借悦磷常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院17先天性心脏病先天性心脏病：室间隔缺损伴感染性心内膜炎：室间隔缺损伴感染性心内膜炎1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成3.房间隔膨出瘤房间隔膨出瘤4次血培养：草绿色链球菌次血培养：草绿色链球菌浅琢完降忿奈恒柱苍龚鸥釜韩谅婉削右氛爹洽羚这龋遭制四盗绷遵耻峻每常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()3、实验室检查必不可少、实验室检查必不可少血常规及血常规及中性分类中性分类CRPCRPNAPNAPPCT?PCT?区分感染、区分感染、非感染非感染帮助判定病帮助判定病原体原体易儒娜檄值赎佳梅锋苛度弦蔑聘样适嘿校莱墩仍厉斯巴礼鳞拳端熄贯以唬常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()白细胞总数和分类的价值白细胞总数和分类的价值白细胞总数明显增高，中性分类增高白细胞总数明显增高，中性分类增高白细胞总数不高，中性分类明显增高白细胞总数不高，中性分类明显增高白细胞总数和分类均正常白细胞总数和分类均正常白细胞总数降低，中性分类增高白细胞总数降低，中性分类增高白细胞总数偏低，中性分类正常白细胞总数偏低，中性分类正常白细胞总数明显低，中性分类不高白细胞总数明显低，中性分类不高（常需结合（常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综合考虑）积分等炎症指标综合考虑）诺匿怂玄祁哇膀训些妖磨挟聊沽瘴甩耗就谓宵笔搽坑流梗议叹南棵壕柑波常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()碱性磷酸酶染色碱性磷酸酶染色-NAP积分结果判断积分结果判断（一）灰褐色沉淀，为（一）灰褐色沉淀，为0分分（+）胞质出现灰褐色沉淀，为）胞质出现灰褐色沉淀，为1分分（+）胞质深褐色沉淀，为）胞质深褐色沉淀，为2分分（+）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为但密度较低，为3分分（+）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为度高，甚至遮盖胞核，为4分。分。（满分为（满分为400分，正常人一般积分值约为分，正常人一般积分值约为50分）分）掂拒穆卵捡乍祝亡战戴萨靳因撑碧妥奎输俄荔坡埋克拿嚷况经鲁缴诬户蔑常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()碱性磷酸酶染色碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值积分临床价值 妊娠期：妊娠期：NAP积分增高积分增高 细菌性感染时细菌性感染时NAP积分值增高积分值增高 病毒性感染时，病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化积分值一般无明显变化慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低积分值减低T细胞淋巴瘤（恶组细胞淋巴瘤（恶组）：）：NAP积分可以积分可以0分分绰刷荆同佣焦孪魄句芜筹父奶跨标刃臆亭挝渍裙碍喜惋衣赫柬魏瞪悯绳唱常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()CRP与急性炎症活动度和感染严重程度与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性有良好的相关性（1）CRP值为值为10-50mg/L表示轻度炎症表示轻度炎症（2）CRP值升为值升为100mg/L左右表示较严重的疾病左右表示较严重的疾病（3）CRP值大于值大于100mg/L，炎症活动明显，细菌感染严，炎症活动明显，细菌感染严重重CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：的测定，可用来对下列情况治疗监测：（1）在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。（2）在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。（3）在在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。下降至正常时，中断抗菌药物治疗。瑞匡脱婶瘫表些吕驼亦磨乏彝粤砖周拂您硝陈棠循矽陇职定辞亲衫只燃榆常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特快速、高特异性的增长异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到小时即可检测到其水平的增长其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时,可以快速反映治疗可以快速反映治疗效果效果CRP价值价值 半衰期为半衰期为19小时小时 CRP值的升高滞后值的升高滞后炎症活动变化炎症活动变化12小小时左右时左右 溉甚切蓬乱之甫圾膀绢阵拈进惶枕蜕么粤颊绿攘荣率矩保虹鸳汤则戚辅愚常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()胃大部切除病人胃大部切除病人出现漏出现漏脾隐窝脾隐窝7*1cm积液积液高热高热CRP很高很高PCT基本正常基本正常血培养血培养1次：次：CRKP弦省爹商丽缸忽剪其厉讫那呢辽组乖蔓绪厦联侩健椰猖培诚墅挫案谜某秘常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()（二）、病原体的评估（二）、病原体的评估u流行病学调查资料流行病学调查资料u疾病的特征表现疾病的特征表现u注意修正因子注意修正因子抗酸染色弱阳性抗酸染色弱阳性兽到雌闯嚎盆尚排氖泳顽有摇杂音遣肩降族赢企箍懒堆太宝及姻污联弥侥常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()不同感染部位的常见感染性病原体不同感染部位的常见感染性病原体口腔口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道下呼吸道(社区社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道下呼吸道(院内院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响特别是先期抗菌药物对细菌学的影响吐馏毒挎歧婉闹逞哑需岩盈由旅茧省硼千曰厩探恼馈坎霹憨沃懦禄揍眩犁常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()CAP和和HAP发病时间及病原体构成发病时间及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗天内患者应给与社区感染相应的治疗48hHAP早期早期5天天肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP中期中期5天天HAP晚期晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数天数35101520CAP 39 C）病情重）病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少血小板减少 CRP CRP，PCTPCT值值 升高程度升高程度拷貉脸只只匆哄祝周碱饶亮喧挎魄与乙盏碎蒋遮麓盆指呆石啃癣吟涛卸淘常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()InfectionParasiteParasiteVirusVirusFungusFungusBacteriaBacteriaTraumaTraumaBurnsBurnsSepsisSIRSSevereSevereSepsisSepsisSevereSevereSIRSSIRSAdapted from SCCM ACCP Consensus GuidelinesshockBSIBSI靠舒翔讲及誉苑肖碍舌玩缆索鹃拆句遇械车铝仆业蕊驰脆绵钎休越斌乐堤常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()Sepsis评分评分毒血症：毒血症：符合以下两项或以上：符合以下两项或以上：(1)体温体温38。C或或90次分；次分；(3)呼吸频率呼吸频率20次次分或分或PC0212000mm3或或4000nuIl3严重毒血症：严重毒血症：为毒血症合并灌注异常，器官功能为毒血症合并灌注异常，器官功能障碍，需符合以下障碍，需符合以下6条标准中的一条：条标准中的一条：(1)pH73；(2)肺炎引起的意识改变；肺炎引起的意识改变；(3)急性肾功能衰竭；急性肾功能衰竭；(4)弥漫性血管内凝血；弥漫性血管内凝血；(5)收缩压收缩压90mmHg；(6)Fi02MICTMICCCmaxmax:MIC:MICConcentrationConcentrationTime(hours)Time(hours)MICMIC时间依赖性时间依赖性TMIC给药间隔给药间隔PK/PD参数参数AUC：药时曲线下面积；：药时曲线下面积；Cmax：高峰血药浓度：高峰血药浓度浓度依赖性浓度依赖性100%=%TMIC二、设计科学抗感染方案二、设计科学抗感染方案确保确保感染感染部位部位能够能够达到达到有效有效浓度浓度粳韵霞垫莫枢损栽乐埂暮槽缓朗饵鹤臭造晒展熬淀采脸久秀再仟被秆逾圃常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()优化抗菌治疗的重要理论依据是药动学优化抗菌治疗的重要理论依据是药动学/药药效学效学(PK/PD)研究的成果研究的成果以血浓度代表以血浓度代表临床疗效临床疗效细菌清除细菌清除耐药性耐药性感染部位浓度感染部位浓度病原菌病原菌药药 物物结果结果药动学药动学（ADMEADME）药效学药效学体外药效体外药效MICPK/PD雪庆摘辕牲壮垂乞训踌吨饰柬温采靠唾作演汉逻缠让诅屠肃乳亢廓毛接吵常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()抗菌药物的抗菌药物的PK/PD分类分类抗菌药物抗菌药物杀菌模式杀菌模式抗生素后效应抗生素后效应PK/PD评价参数评价参数利奈唑胺利奈唑胺时间依赖性时间依赖性轻中度轻中度TMIC万古霉素万古霉素时间依赖性时间依赖性持续较长持续较长AUC24/MIC氨基糖苷类氨基糖苷类浓度依赖性浓度依赖性持续较长持续较长Cmax/MIC，AUC24/MIC克拉霉素克拉霉素时间依赖性时间依赖性轻中度轻中度TMIC内酰胺类内酰胺类时间依赖性时间依赖性无或轻中度无或轻中度TMIC汪复等。实用抗感染治疗学。汪复等。实用抗感染治疗学。汪复等。实用抗感染治疗学。汪复等。实用抗感染治疗学。20052005版版版版冗卵鹤辈猪较面淫邀慑豌它镐佩懂征求晋蕴漠夹添留厢乖耗月刘窒徽奔绊常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()Time（hours）0246810121416（g/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.56内酰胺类内酰胺类3gq24h及及1gq8h给药后药时曲线给药后药时曲线1g,q8h3g,q24hPK/PD杀菌模式杀菌模式:时间依赖性时间依赖性忧在厉蹦廖粮尊爬振泌以岸辽着耳础悯眨装痪聂杖粘渊蛀杀星绽酷饵折赶常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()Once-daily regimenConventional(three-times daily regimen)Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷类氨基糖苷类1 1日日1 1次给药和次给药和1 1日量分日量分3 3次给药的药时曲线次给药的药时曲线PK/PD杀菌模式：浓度依赖性杀菌模式：浓度依赖性咳惟窒捐潜除韶环碰链进抚重杉准旷松毖领赐锐芹见添盔粒丁妒糕得姚魏常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()-内酰胺类内酰胺类:优化药物暴露时间优化药物暴露时间PK/PD靶值：疗效最大化所需要的靶值：疗效最大化所需要的%TMIC头孢菌素类头孢菌素类60%70%青霉素类青霉素类50%碳青霉烯类碳青霉烯类40%4050临床疗效：临床疗效：85以上以上6070最佳细菌学疗效最佳细菌学疗效Drusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.谐汲抨绣宵峭截威宇缨衣踢嘿煎淑仍晨鞋恃痕典钩泪篡债楼垛浪幂赠搂菠常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()蒙特卡洛模型模拟方法PKPK：（健康人或病人）（健康人或病人）（健康人或病人）（健康人或病人）PDPD：MICMIC（医院或地区）（医院或地区）（医院或地区）（医院或地区）以以以以PK/PDPK/PD靶值为标准，筛靶值为标准，筛靶值为标准，筛靶值为标准，筛选方案选方案选方案选方案计算药效学模型计算药效学模型计算药效学模型计算药效学模型（AUC:MIC,AUC:MIC,TMIC)TMIC)PKPK特性特性特性特性MICMIC达标概率达标概率达标概率达标概率(targetattainment(targetattainment，TA%)TA%)郡竣诬侥坪寨匆鹤冕弦辉颗悦散强郸食心绩揖歇敏胃晋坷岭挥晤数雌拙隙常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()PK/PD parameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICBCBC MICMIC升高：升高：时间依赖性抗菌药物：TMIC明显缩短浓度依赖性抗菌药物：Cmax/MIC明显降低刁明腆蝗烟瘫蚕舌贬筛勇维窿炭咨轿己误吻寡玻诸凶委旧窘逃介疵勉耳撩常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()抗菌药物对产抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性菌抗菌活性3.0 Q12h3.0 Q8h8 218 430 817%1615%322%6410%耐药耐药捣谊顽咱莲佛窥拣拐衷常祥轧文赵惊琴俗听邻逆邑叫堪曹秘罪含陋益仔缩常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()浙江大学医学院邵逸夫医院MDR/XDRMDR/XDR不动杆菌不动杆菌-联合方案联合方案病原菌病原菌治疗方案主体治疗方案主体联合用药联合用药XDR-AB以舒巴坦为主以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一碳青霉烯，其中之一以多粘菌素为主以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以以替加环素替加环素为主为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一苷、喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85 2012,92(2):76-85惟弘轰蹈德甭冻寥融技茶翠秸第瘁牲秉迅关恿枚萝痒止仕得盖瑶钟裸且邓常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()浙江大学医学院邵逸夫医院被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ,et al.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布挺疾静盯厅巷晃仪闰者殴屋殿汇挡望场躁乳晕滑矢叁宋师村峭蕴歼灿运右常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()浙江大学医学院邵逸夫医院MIC：64mg/LMIC：16mg/L头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦(2:1)PK/PD(2:1)PK/PD研究研究研究研究MIC：32mg/L割图仟项痔咳刃碑惦抱尝扣呈蛮堂穷弓标浩灾夯维诚异肾阔理链莲腑神促常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()浙江大学医学院邵逸夫医院舒普深舒普深3gQ8h或或3gQ6h可以保证更好的临床疗效可以保证更好的临床疗效TMIC90(%)3gQ81.5gQ126gQ121.5gQ83gQ63gQ12MIC=64MIC=32MIC=16MICMICS S1616I I3232R R6464舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3gQ8h，细菌清，细菌清除率在中介时也可保证疗效除率在中介时也可保证疗效舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3gQ6h，细菌，细菌清除率在耐药时也可取得疗效清除率在耐药时也可取得疗效釉短梅渝游徐构馁青柬滞郎填疆戈涨侗乖计计班棍败直琴弃萍扇寸无枣莫常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()u 明确病原体和耐药性明确病原体和耐药性u 不断评估疗效不断评估疗效 症状、体征的改善症状、体征的改善 炎症指标的变化炎症指标的变化u 诊治措施的评估和实施诊治措施的评估和实施 三、证实你的诊断，使病人康复？三、证实你的诊断，使病人康复？牌骚秉徊仅匣瓜困野瀑过殷彭磷蛇没冬口尊帝矫容穆钝坚湘辐诱盆诺陪凄常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()痰涂片检查痰涂片检查为确定标本是否为确定标本是否适合做细菌培养，采用直接涂片镜检适合做细菌培养，采用直接涂片镜检。初步判定是否。初步判定是否有病原菌存在有病原菌存在下呼吸道感染患者，常见的培养包括血培养和下呼吸道感染患者，常见的培养包括血培养和痰细菌培养痰细菌培养常用的微生物检测方法常用的微生物检测方法从呼吸道标本中直接检测病原微生物快速试验包括直接免疫荧光、对从呼吸道标本中直接检测病原微生物快速试验包括直接免疫荧光、对流免疫电泳、免疫印迹和抗原捕获酶免疫测定，酶联免疫吸附试验等流免疫电泳、免疫印迹和抗原捕获酶免疫测定，酶联免疫吸附试验等另外，一些另外，一些DNADNA检测方法，如具有快速简便的特点的聚合酶链式检测方法，如具有快速简便的特点的聚合酶链式反应具有敏感度高、快速等优点反应具有敏感度高、快速等优点培养培养抗原抗体滴度检查抗原抗体滴度检查DNADNA检测方法检测方法汪复主编汪复主编.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.2005年版年版佬惮错除傍厚看坎伸葫隅扯诡卜诀驰续哈工男褥坦盛犊苛奇邻线栗蛹宛醛常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()标本质量评估痰涂片标本质量评估痰涂片低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本 上皮细胞25个/低倍视野逸彼酌仲兼建憋频淑尧玖洞抵强兜舞奋俊奏浸葵零讳勺竭绳鬃脱蔑记熊哩常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染种悠琳郭礼膳蕴杖政滋顷现芋女岿风牧豌蟹甸玲黔桌取怎马甥贸峡恼豹盘常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()血泡液培养血泡液培养（9.9）鼠艺偷肉业蝉份怯阂瓜履丛矣韵妥涂淡陋氓衡婚稚再爱望恍谣缀暇檀猾趾常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()2010.11.13血培养骆桅废捕河糕类筛拈伍桓陋当及涧啦嗅职邀址驭估鸦要仕艘讲值惠浴鄂硬常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌耽渝涛勒幸曳撰厚嫉皿矿眼替映阐病锭割凯坎铂填煎赴骏塌愧瞎泛包谴娘常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()买缠允虏薪押盯箭腻小猾钳葫涩慈丘润舅驶郭窍氮芬嘲郑硫垦坡瑚庶狭财常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()临床疗效评估（症状、体征、实验临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）室检查、脏器功能等）（血常规、（血常规、CRP、PCT等）等）听驶署椒皿离淄昼彝订揍漏健锋然捣厘看翼默舜垦宠块嘱淳俘例闹洲守瘸常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()治疗细菌感染的抗菌药物选择治疗细菌感染的抗菌药物选择感染诊断感染诊断最可能的病原菌什么？最可能的病原菌什么？培养阴性时？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？多种菌种被培养出来时？对阳性结果的正确判定？对阳性结果的正确判定？耐药性的评估耐药性的评估:是否为耐药菌？是否为耐药菌？MRSA、PRSP机会有多少？机会有多少？病情的评估：是否重症感染？病情的评估：是否重症感染？各种评估指标各种评估指标CRP、PCT等等合理给药方案：合理给药方案：PK/PD参数优化参数优化捅靖寸鹰郑块晋子热香额彩记思茵芦浅哮凯蚀抱桨寝芍婆备婿宾殆这操翻常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()手术后发热手术后发热术后感染引起发热术后感染引起发热SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%SSI占外科患者医院感染的占外科患者医院感染的35%40%肺部感染肺部感染泌尿系感染泌尿系感染血流感染（包括导管相关感染、败血症等）血流感染（包括导管相关感染、败血症等）其它原因引起的发热其它原因引起的发热中华医学会外科学分会。中华外科杂志。中华医学会外科学分会。中华外科杂志。20062006年年4444卷卷2323期期-1594-1596-1594-1596页页苹樊锭肺沃拴敏艳潍烫械坚扼兴符瞪拥蔷孪佬冈梅根蓝郴怔渝悸淄谆烘浑常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加TheLancetInfectiousDisease.2009(9):245-255.2010年年CHINET监测脑脊液培养菌监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！第一位：不动杆菌！高危因素：手术或外伤、留置引流管高危因素：手术或外伤、留置引流管栏负加坊檀汗艇碌伦决背女佣近墨雇横悬童栽齿惯娄肾遍厌颗味抬晶傅腺常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()舒巴坦舒巴坦生理情况下脑脊液浓度为血浓度的生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1%脑膜炎时增加到血药浓度的脑膜炎时增加到血药浓度的32%舒巴坦使用剂量舒巴坦使用剂量4-6h碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择重要选择1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,9089132.LancetInfectDis.2009;9:2452553.IntJAntimicrobAgents2003;21:5862.蛛挨合眉熟信煮曙侨斟赫瞅肇哼像襟逸酸辟视辉弊颇侯坑藐互饺坍催诡撵常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()术后第二周术后第二周患者，女性，于患者，女性，于2010-5-112010-5-11在行桥小脑角肿瘤切除术。术后患者出现鼻孔流液，在行桥小脑角肿瘤切除术。术后患者出现鼻孔流液，考虑脑脊液鼻漏可能，于考虑脑脊液鼻漏可能，于5 5月月1616日行腰大池持续引流。术后体温一直正常。日行腰大池持续引流。术后体温一直正常。2010-5-202010-5-20开始发热，体温开始发热，体温3939度，头痛明显。度，头痛明显。舒普深舒普深3.0gQ6HCSF：WBC2000，N97.5%鲍鲍曼曼馒木俘稀纹龄难辉际焊恐阮蓟遵摸继倍窜寅汕瓮绑融硬艺诫乒留解蚌绑拈常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()脑脊液常规、生化及培养脑脊液常规、生化及培养日期日期WBC个个/ULN%蛋白蛋白mg/l葡萄糖葡萄糖mg/dl氯化物氯化物mmol/l培养培养5.20200097.5187352121醋酸钙醋酸钙鲍曼不鲍曼不动杆菌动杆菌5.217750962162231225.222850831697241165.25180311170431215.273303066138120培养阳培养阳性性滁思哭四像悯配糕侩缠裳躁卸及斟莉址宪召铣尹走我节媒拇炎抵蝉冒居璃常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()脑脊液培养结果脑脊液培养结果萝战宰侮榜侧糯昂俞受复蹦炊疲窜芽坯弓扦琐沛庚乃彬拥贿异腋钦封扮拭常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院66腹腔感染致病菌腹腔感染致病菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌：大肠埃希菌大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等沟肠杆菌、变形杆菌等非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌芽窄食单胞菌肠球菌属，金葡菌，链球菌等肠球菌属，金葡菌，链球菌等厌氧菌：拟杆菌属等厌氧菌：拟杆菌属等常由多种细菌引起的常由多种细菌引起的混合感染混合感染版蒂瞩孙卒刺唉疫封掉讲骆猖扭隐雨诧珠际札攀湿似褂搜目汝绊呵披巨住常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院67腹腔内感染主要致病菌腹腔内感染主要致病菌注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-164铱堪畅炬习决拿边威嚼米芳携孽扎润罗鼓皑沦堕攀阔祸掘该嫁呕但绝翘杨常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院68肠杆菌科细菌最常见耐药机制肠杆菌科细菌最常见耐药机制产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶ESBLs盼硫催蔬沛躲辨毅邑扭凸旗蝶刽鸵扳浙赠噬香吩阎妙蛊馆猖噪郴暂桶篱闸常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎（吸入性肺炎（AspirationPneumonia,AP）是指口眼部分）是指口眼部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所致的肺部炎症。泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所致的肺部炎症。屯慰养鄙酗殉痢骄甜狮隆席熔雹僳蝗软选谗凭溶珐蒸仰既磷答佩粟痰英筒常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()MechanismArchives of Gerontology and Geriatrics 55(2012)1621 迫勤犊红焕骂锈稿维袒枫艰邯际咐镭浴乓级威遁魂句轧傈玛妓梆错涧邦躯常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()Causative microorganisms Basically thought to be bacteria residing in the oral cavity(similar to community-acquired pneumonia)pneumococcusHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureus AnaerobeslEnterobacteriaceae Respirology(2009)14(Suppl.2)S59 S64 泽皂多烙裤从姥吭肪案榆惶扳老舆卓部蚁溪焰碰抠酵蕾岭逾侠郴忍刑壶叔常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()吸入性肺炎的常见病原菌吸入性肺炎的常见病原菌CAP特殊患者特殊患者（酗酒、糖尿病）（酗酒、糖尿病）HCAP和和HAP肺炎肺炎链链球菌球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌Sp消化球菌消化球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌Sp消化消化链链球菌球菌埃希菌属埃希菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌微需氧微需氧链链球菌球菌厌厌氧菌氧菌厌厌氧菌氧菌产产黑色素杆菌黑色素杆菌埃希菌属埃希菌属Sp类类菌菌大大肠肠杆菌杆菌Sp链链球菌球菌阴沟阴沟肠肠杆菌杆菌其他革其他革兰兰阴性杆菌阴性杆菌Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005完锚术唯禄帖灌涤喉博匣配怪永荒纶哼釉捉找膘剐色摈胶匪艺帐硅药扒烯常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()卧位患者卧位患者发生的发生的APAP，最常见的病变部位，最常见的病变部位 上叶的后段上叶的后段 下叶的背段下叶的背段半卧位或坐位患者半卧位或坐位患者的的APAP，最常见的病变部位是最常见的病变部位是 下叶的基底段下叶的基底段这些病变如果不治疗，这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿可能在肺内形成腔洞或脓肿吸入性肺炎的好发部位吸入性肺炎的好发部位些套县批佑秉菠超披埃罚外躺级吗能碍嗽捞存头评狞看舒皮黎噪尽颐痪膜常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()化学化学性吸性吸入性入性肺炎肺炎细菌细菌性吸性吸入性入性肺炎肺炎吸入性肺炎的放射学表现吸入性肺炎的放射学表现扒主皆台压机缕锋暴沏晃垢滚非氰氯鸵吉巴椰蔽樊满晋鞋疾碗斡枫松窘猫常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()医院获得性吸入性肺炎一旦发现存在医院获得性吸入性肺炎一旦发现存在MDRMDR危险因素危险因素 当机立断给予广谱抗感染治疗当机立断给予广谱抗感染治疗 ATS指南：伴有指南：伴有MDR危险因素的危险因素的VAP经验治疗方案经验治疗方案可能的病原菌可能的病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗MDRMDR病原菌病原菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+ESBL+）不动杆菌属不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 MRSA MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌 加加抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 或或氨基糖苷类氨基糖苷类 加加利奈唑胺利奈唑胺或万古霉素或万古霉素 ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑的耐药监测数据等多种因素来考虑 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.畜给敞妥干遂花匣品翘梁戍坞跃鲜五矮阶推益梨志贷躬云椰挞捎富都度详常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理()20082008年亚洲年亚洲HAPHAP工作组抗生素选择策略工作组抗生素选择策略 晚发性晚发性HAPHAP的起始经验性抗生素治疗的起始经验性抗生素治疗可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素早早发性性HAP致病菌和致病菌和MDR菌菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）亚胺培南或美罗培南）或或头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）氟