慢性收缩性心力衰竭诊断及治疗的新进展.ppt

慢性收缩性心力衰竭诊断及治疗的新进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 概论概论 一、一、心力衰竭（心力衰竭（HFHF）是一种复杂）是一种复杂/严重的临床严重的临床症状群：症状群：1 1、HFHF发病率发病率/患病率随着年龄的增加而成倍增加；患病率随着年龄的增加而成倍增加；2 2、HFHF严重影响生活质量和生存率；严重影响生活质量和生存率；HF HF的死亡率是同龄普通人群的的死亡率是同龄普通人群的4-84-8倍；倍；5 5年存活率与恶性肿瘤相仿；年存活率与恶性肿瘤相仿；我国我国5050家医院住院调查材料：家医院住院调查材料：HFHF住院率占同期心血住院率占同期心血 管病管病20%20%，死亡率占，死亡率占40%40%，说明预后严重；，说明预后严重；3 3、HFHF诊疗支出负担严重：诊疗支出负担严重：发达国家发达国家HFHF诊疗费用占卫生支出总经费诊疗费用占卫生支出总经费1-2%1-2%，住院费用是肿瘤住院费用是肿瘤2 2倍，所以倍，所以HFHF防治是近年关注防治是近年关注/研究热点。研究热点。2 概论概论 二、二、HF定义：定义：由于任何原因的初始心肌损伤（由于任何原因的初始心肌损伤（MIMI、血液动力、血液动力负荷过量、炎症）引起心肌结构负荷过量、炎症）引起心肌结构/功能异常导致功能异常导致心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态。心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态。3 概论概论 三、三、HF诊治的新概念：诊治的新概念：1、HF发生机制改变：发生机制改变：v旧机制：旧机制：血流动力学异常血流动力学异常v新机制：新机制：神经激素神经激素-细胞因子系统长期细胞因子系统长期/慢性激活促进心室重塑；慢性激活促进心室重塑；心室重塑导致心肌结构、功能、表型变化；心室重塑导致心肌结构、功能、表型变化；心室重塑变化包括：心肌细胞肥大凋亡；心室重塑变化包括：心肌细胞肥大凋亡；胚胎基因、蛋白质再表达；心肌细胞外基质量和组成胚胎基因、蛋白质再表达；心肌细胞外基质量和组成的变化；的变化；心室重塑后临床表现：心室重塑后临床表现：心肌质量心肌质量 心室容量心室容量 心室形状改变（球形）心室形状改变（球形）4 概论概论 三、三、HF诊治的新概念：诊治的新概念：2、HF治疗概念改变：治疗概念改变：旧：短期的血液动力学旧：短期的血液动力学/药物学措施；药物学措施；新：长期的修复性策略，目的改变新：长期的修复性策略，目的改变HF心脏的生物学心脏的生物学性质。性质。5 概论概论 三、三、HF诊治的新概念：诊治的新概念：3 3、HFHF治疗措施改变；治疗措施改变；治疗措施改变；治疗措施改变；旧（传统）：常规治疗：强心、利尿、扩血管。旧（传统）：常规治疗：强心、利尿、扩血管。新的标准治疗（新的常规治疗）：新的标准治疗（新的常规治疗）：（1）神经内分泌拮抗剂）神经内分泌拮抗剂 ACEI -受体阻滞剂（受体阻滞剂（-A）（2）加）加/不加利尿剂，重度者加醛固酮拮抗剂，不加利尿剂，重度者加醛固酮拮抗剂，（3）症状不能控制者加强心剂（）症状不能控制者加强心剂（Digoxine）总之：总之：ACEI：利尿剂（重者利尿剂（重者+醛固酮受体拮抗剂）醛固酮受体拮抗剂）-A：地高辛地高辛6 概论概论 三、三、HF诊治的新概念：诊治的新概念：3 3、HFHF治疗措施改变；治疗措施改变；治疗措施改变；治疗措施改变；说明说明（1）地高辛从首选）地高辛从首选辅助用药；辅助用药；地高辛不能降低病死率，仅改善症状；不主张早期地高辛不能降低病死率，仅改善症状；不主张早期应用；应用；NYHA心功能心功能级不用地高辛；级不用地高辛；（2）利尿剂：治疗）利尿剂：治疗HF必不可少；保证必不可少；保证ACEI、-A作作用及减少不良反应；用及减少不良反应；NYHA心功心功级无体液潴留不用；级无体液潴留不用；（3）单纯血管扩张剂已排除治）单纯血管扩张剂已排除治HF之外，因激活神经之外，因激活神经内分泌，使内分泌，使HF恶化，增加死亡率。恶化，增加死亡率。7HFHF预防预防 三防三防 一、防止初始心肌损害一、防止初始心肌损害 1、四高一抽、四高一抽 高血压、高血脂、高血糖、高体重、抽烟高血压、高血脂、高血糖、高体重、抽烟 2、冠心病一、二级预防（、冠心病一、二级预防（HOPE）3、风心、心肌炎、风心、心肌炎/病预防病预防 二、防止心肌进一步损害二、防止心肌进一步损害 ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂）：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂）AMI后，后，ACEI（沙坦）、（沙坦）、-A 三、防止心肌损伤后恶化三、防止心肌损伤后恶化 已有已有HF：用：用ACEI（沙坦）、（沙坦）、-A8HFHF预防预防 HF致死方式：致死方式：一、一、三分式三分式死亡方式：死亡方式：1/3完全未预料猝死；完全未预料猝死；1/3HF恶化基础上猝死；恶化基础上猝死；1/3泵功能进行性衰竭死亡泵功能进行性衰竭死亡二、二、HF猝死原因：猝死原因：AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂（急性肺栓塞）心室破裂9HFHF治疗治疗 一、病因及诱因去除或缓解：一、病因及诱因去除或缓解：1、瓣膜性心脏病、瓣膜性心脏病HF 任何内科或药物均不能消除任何内科或药物均不能消除/缓解机械性损害缓解机械性损害 NYHA心功心功II级或以上级或以上 AOS（重度）病变（重度）病变+晕厥、晕厥、AP介入或换瓣介入或换瓣 2、改变生活方式：、改变生活方式：根据实际情况适而可止运动根据实际情况适而可止运动 预防链感预防链感 3、定期随访、定期随访 4、不推荐应用营养剂或激素、不推荐应用营养剂或激素 包括包括Co-Qco、Inosine、FDP 生长激素生长激素 5、避免应用消炎痛、避免应用消炎痛、类抗心律失常药物类抗心律失常药物 未经证实对未经证实对HF有益的有益的CCB10HFHF治疗治疗 二、肯定为标准治疗药物：二、肯定为标准治疗药物：（一）利尿剂（一）利尿剂（一）利尿剂（一）利尿剂 1、有体液潴留或原先有过体液潴留的、有体液潴留或原先有过体液潴留的HF均应给予利均应给予利尿剂；尿剂；NYHA心功能心功能级一般无需给利尿剂；级一般无需给利尿剂；2、不能单一用利尿剂治、不能单一用利尿剂治HF，一般应与，一般应与ACEI、-A合合用；用；3、轻度体液潴留，肾功能正常、轻度体液潴留，肾功能正常HF适用氯噻嗪，显著适用氯噻嗪，显著体液体液潴留、肾功能损害体液体液潴留、肾功能损害HF用呋噻米；用呋噻米；4、利尿剂从小剂量开始（、利尿剂从小剂量开始（H.CT 25mg/d，呋噻米，呋噻米20 mg/d）逐渐加量（）逐渐加量（H.CT 100mg/d，呋噻米无定量）；，呋噻米无定量）；5、体重是判断疗效和调整剂量指标；、体重是判断疗效和调整剂量指标；6、利尿剂用量要恰当；、利尿剂用量要恰当；11HFHF治疗治疗 二、肯定为标准治疗药物：二、肯定为标准治疗药物：（一）利尿剂（一）利尿剂（一）利尿剂（一）利尿剂 7、用利尿剂过程中，出现、用利尿剂过程中，出现LBP氮质血症时，已无体氮质血症时，已无体液潴留，可能是利尿剂过量，血容量不足，需减少利尿液潴留，可能是利尿剂过量，血容量不足，需减少利尿剂用量，如有体液潴留剂用量，如有体液潴留LBP，氮质血症，可能是，氮质血症，可能是HF恶恶化，终未器官灌注不足，需继续利尿化，终未器官灌注不足，需继续利尿+多巴胺多巴胺/多巴酚丁多巴酚丁胺；胺；8、出现利尿剂抵抗（、出现利尿剂抵抗（HF恶化）时，可用恶化）时，可用 （1）静脉用静脉用lasix（1-5mg/min）（2）2或或2种以上利尿剂合用；种以上利尿剂合用；（3）加小剂量多巴胺加小剂量多巴胺/多巴酚丁胺（增加肾血流量）多巴酚丁胺（增加肾血流量）12HFHF治疗治疗 二、肯定为标准治疗药物：二、肯定为标准治疗药物：（二）（二）（二）（二）ACE-I ACE-I 1、全部收缩性全部收缩性HF患者必须用患者必须用ACEI，包括无症状性，包括无症状性HF，LVEF225.2mol/L (3mg/dl）；）；（3）高钾）高钾 C5.5mmol/L)；（4）LBP（SP90mmHg）15HFHF治疗治疗 二、肯定为标准治疗药物：二、肯定为标准治疗药物：（三）（三）（三）（三）-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂1、-受体阻滞剂（受体阻滞剂（-A）适应证：）适应证：所有慢性收缩性所有慢性收缩性HF、NYHA心功能心功能、级，级，LVEF40%，病情稳定者均须用，病情稳定者均须用-A，除非有禁忌证或不耐受。，除非有禁忌证或不耐受。2、告知患者：告知患者：（1）用用-A治疗治疗23个月症状才出现改善，即使不改个月症状才出现改善，即使不改善亦能防止疾病进展；善亦能防止疾病进展；（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期治疗。治疗。16HFHF治疗治疗 二、肯定为标准治疗药物：二、肯定为标准治疗药物：（三）（三）（三）（三）-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂3、-A用药时机及用法：用药时机及用法：（1）-A不能用于抢救的不能用于抢救的AHF；难治性；难治性HF需静脉给药需静脉给药者；者；（2）NYHA心功能心功能级级HF患者需病情稳定（患者需病情稳定（4d内未静内未静脉用药，无液体潴留脉用药，无液体潴留/体重恒定）后，在严密监护下由体重恒定）后，在严密监护下由专科医生指导应用。专科医生指导应用。（3）从极少剂量开始）从极少剂量开始2-4周加倍周加倍（见下表）（见下表）（4）达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按患者）达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按患者治疗反应来确定剂量治疗反应来确定剂量1718HFHF治疗治疗 二、肯定为标准治疗药物：二、肯定为标准治疗药物：（三）（三）（三）（三）-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂4、-A禁忌证：禁忌证：（1）支气管痉孪病；支气管痉孪病；（2）HR60次次/min；（3）以上以上AvB；（除非安装了起博器）；（除非安装了起博器）；（4）有明显尿潴留，需大量利尿者，暂不用。有明显尿潴留，需大量利尿者，暂不用。19HFHF治疗治疗 二、肯定为标准治疗药物：二、肯定为标准治疗药物：（三）（三）（三）（三）-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂5、-A应用的监测：应用的监测：（1）血压：）血压：LBP，首剂或加量在，首剂或加量在2448h的发生，加的发生，加-A更易发生；处理。更易发生；处理。ACEI或扩血管药，与或扩血管药，与-A分开用分开用/天；天；利尿剂不减量。利尿剂不减量。（2）体液潴留）体液潴留HF：起始治疗：起始治疗35d体重体重，如不处理，如不处理，1-2HF恶化，需处理：测体重恶化，需处理：测体重/d，有体重，有体重，加大利尿，加大利尿剂；剂；（3）S.B（HR70a.肾肾功能不全用功能不全用0.125mg/qd或或qod 4、注意事项：、注意事项：（1）血清地高辛浓度测定需否，意见不一；血清地高辛浓度测定需否，意见不一；（2）地高率安全耐受性良好，不良反应发生于大剂地高率安全耐受性良好，不良反应发生于大剂量，但量，但HF不需用大剂量；不需用大剂量；（3）长期应用一般认可剂量地高率是否产生不良反长期应用一般认可剂量地高率是否产生不良反应，尚不清楚。应，尚不清楚。21HFHF治疗治疗 三、其他三、其他/有前途药物：有前途药物：（一）醛固酮拮抗剂（一）醛固酮拮抗剂（ALD受体拮抗剂）受体拮抗剂）1、作用：、作用：（1）心肌存在）心肌存在ALD受体，使心肌出现低钾受体，使心肌出现低钾 、低镁、低镁 （2）使自己神经功能失调，交感）使自己神经功能失调，交感N：副交感：副交感N （3）ALD使心肌纤维化（使心肌纤维化（、型胶原型胶原mRNA表达增加）表达增加），心肌重塑致，心肌重塑致HF。2、用法：、用法：近期或目前近期或目前NYHA心功能心功能级者，用螺内酯级者，用螺内酯20mg/d。22HFHF治疗治疗 三、其他三、其他/有前途药物：有前途药物：（二）（二）ARB（Ang受体阻滞剂）受体阻滞剂）1、作用：、作用：ARB治疗治疗HF有效：有效：ELITE 试验，试验，Val-HeFT试验试验 2、可用于不耐受、可用于不耐受ACE-I患者；患者；3、HF不能用不能用-A时，可用时，可用ARB+ACE-I 4、ARB可引起可引起LBP，高血钾，肾功能，高血钾，肾功能，但不引起咳，但不引起咳嗽及血管性水肿。嗽及血管性水肿。（三）（三）CCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）1、CCB缺乏治疗缺乏治疗HF有效证据，一般不宜用于治疗有效证据，一般不宜用于治疗HF 2、氨氯地平和非洛地平有临床试验显示用药安全性，、氨氯地平和非洛地平有临床试验显示用药安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。氨氯地平对生存率无不利影响。23HFHF治疗治疗 三、其他三、其他/有前途药物：有前途药物：（四）环腺苷酸（四）环腺苷酸（CAMP）依赖性正性肌力药物）依赖性正性肌力药物 1、分类：分类：-Ad激动剂，多巴胺、多巴酚丁胺；激动剂，多巴胺、多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂：米力农磷酸二酯酶抑制剂：米力农 2、适应怔：、适应怔：（1）不主张对不主张对CHF者长期、间歇静滴用药；者长期、间歇静滴用药；（2）心脏移植前的终末期心脏移植前的终末期HF，术后急性，术后急性HF难治性难治性HF短期应用短期应用35d 3、用法：、用法：多巴酚丁胺多巴酚丁胺25g/Kg/min 米力农：负荷量：米力农：负荷量：50g/Kg，后，后0.3750.75g/Kg/分。分。24HFHF治疗治疗 四、四、HF特殊类型或特殊问题：特殊类型或特殊问题：（一）（一）（一）（一）HFHF并心律失常并心律失常并心律失常并心律失常1、AF并并HF，致脑拴塞，致脑拴塞16%/年：年：（1）有条件者用有条件者用Cordacone（可达龙）（可达龙）dofetilide复律复律并维持窦律；并维持窦律；（2）不能复律及维持窦律者，用洋地黄，减慢心室率，不能复律及维持窦律者，用洋地黄，减慢心室率，避免以减慢避免以减慢HR为目标使用为目标使用-A，CCB。抗凝，华法林。抗凝，华法林（令）（令）2NR 23为宜；为宜；（3）阵发性治疗也然。）阵发性治疗也然。2、非阵发室、非阵发室/室上性心律失常、无症状不主张用抗心律失室上性心律失常、无症状不主张用抗心律失常药物。常药物。25HFHF治疗治疗 四、四、HF特殊类型或特殊问题：特殊类型或特殊问题：（一）（一）（一）（一）HFHF并心律失常并心律失常并心律失常并心律失常3、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗；液动力学障碍者，应抗心律失常治疗；4、类抗心律失常药物一般不宜用于类抗心律失常药物一般不宜用于HF（猝死）除非猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。难治性、致死性心律失常可短期应用。类推荐用胺碘酮类推荐用胺碘酮治疗治疗HF併心律失常，但不推荐预防应用；併心律失常，但不推荐预防应用；5、诱因（低、诱因（低K+、Mg2+等）纠正及控制等）纠正及控制HF。6、体内自动电复律器安置。、体内自动电复律器安置。26HFHF治疗治疗 四、四、HF特殊类型或特殊问题：特殊类型或特殊问题：（一）（一）（一）（一）HFHF并心律失常并心律失常并心律失常并心律失常3、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗；液动力学障碍者，应抗心律失常治疗；4、类抗心律失常药物一般不宜用于类抗心律失常药物一般不宜用于HF（猝死）除非猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。难治性、致死性心律失常可短期应用。类推荐用胺碘酮类推荐用胺碘酮治疗治疗HF併心律失常，但不推荐预防应用；併心律失常，但不推荐预防应用；5、诱因（低、诱因（低K+、Mg2+等）纠正及控制等）纠正及控制HF。6、体内自动电复律器安置。、体内自动电复律器安置。27HFHF治疗治疗 四、四、HF特殊类型或特殊问题：特殊类型或特殊问题：（二）瓣膜病性（二）瓣膜病性HF 1、有瓣膜病的有瓣膜病的HF药物治疗作用有限，药物治疗作用有限，2、严重严重AoI可用降低后负荷药物（硝苯地平应用较多）可用降低后负荷药物（硝苯地平应用较多）3、MS+AF 发生率中危险性高，应用抗凝；发生率中危险性高，应用抗凝；4、Ms、AoS有症状者应考虑手术，有症状者应考虑手术，MI、AoI有症状同样适用手术；有症状同样适用手术；无明显症状无明显症状LVEF心脏扩大也可考虑手术；心脏扩大也可考虑手术；手术方式：瓣膜修补术、瓣膜置换术，手术方式：瓣膜修补术、瓣膜置换术，MS用经皮用经皮球囊二尖瓣扩张术。球囊二尖瓣扩张术。28HFHF治疗治疗 四、四、HF特殊类型或特殊问题：特殊类型或特殊问题：（三）（三）HF的抗凝的抗凝/抗血小板治疗抗血小板治疗 原则：原则：1、HF+Af或有栓塞史须长期抗凝：华法林、或有栓塞史须长期抗凝：华法林、INR 23；2、LVEF左室壁瘤、心脏左室壁瘤、心脏、心腔内有血栓，抗凝、心腔内有血栓，抗凝与否未定。与否未定。3、HF用抗血小板治疗以预防用抗血小板治疗以预防CAD事件，适用证未建事件，适用证未建立。立。（四）（四）HF的氧疗的氧疗 1、HF的并非氧疗适应证，可能使血流动力学恶化；的并非氧疗适应证，可能使血流动力学恶化；2、HF+严重睡眠低严重睡眠低O2血症者，夜间给氧有益。血症者，夜间给氧有益。29 小结小结 一、一、HF治疗应依心功能（治疗应依心功能（NYHA）不同分级：）不同分级：级：控制危险因素，级：控制危险因素，ACEI（沙坦）（沙坦）级：级：ACEI（沙坦）利尿剂、（沙坦）利尿剂、-A、用、用/不用地高辛；不用地高辛；级：级：ACEI（沙坦）、利尿剂、（沙坦）、利尿剂、-A、地高辛；、地高辛；级：级：ACEI（沙坦）、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮（沙坦）、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂，病情稳定者，慎用抗剂，病情稳定者，慎用-A。二、二、HF治疗流程图：治疗流程图：（见下图）（见下图）30确定确定HF诊断（诊断（LVLVEF40%）病因及诱因的去除及缓解（瓣膜病及冠心评定）病因及诱因的去除及缓解（瓣膜病及冠心评定）判断体液潴留情况判断体液潴留情况有体液潴留有体液潴留无体液潴留无体液潴留利尿剂利尿剂ACEI（心功（心功级）级）-A（心功（心功II、III级）级）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（心功（心功级）级）地高辛地高辛（心功（心功II级）级）31 谢谢 谢！谢！Thank you!32