感染性心内膜炎南方医科大学讲课稿.ppt

感染性心内膜炎南方医科大学w急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎w亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎w自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎w人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎w静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎w中毒症状重中毒症状重w病情进展迅速，数天至数周引起瓣病情进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏膜破坏w感染迁移多见感染迁移多见w病原体主要为金黄色葡萄球菌病原体主要为金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎w中毒症状轻中毒症状轻w病情数周至数月病情数周至数月w感染迁移少见感染迁移少见w病原体主要以草绿色链球菌多见病原体主要以草绿色链球菌多见分分 类类特特 征征急急 性性acuteacute亚亚 急急 性性subacutesubacute中毒症状中毒症状明明 显显轻轻病病 程程数天至数周数天至数周数周至数月数周至数月感染迁移感染迁移多见多见少见少见病病 原原 体体金葡菌金葡菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌 流行病学流行病学w发病率发病率发病率发病率：年发病率年发病率年发病率年发病率3 310/1010/10万，男：女万，男：女万，男：女万，男：女2 2：1 1w流行病学变化流行病学变化流行病学变化流行病学变化：影响人群影响人群：年轻人：年轻人 年纪大的人群年纪大的人群易感易感因素因素：风湿性瓣膜病：风湿性瓣膜病 人工心脏瓣膜、人工心脏瓣膜、瓣膜退行性改变、静脉毒瘾、医源性瓣膜退行性改变、静脉毒瘾、医源性病原体病原体：链球菌：链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 w地区差异地区差异地区差异地区差异：非洲国家及发展中国家：非洲国家及发展中国家：非洲国家及发展中国家：非洲国家及发展中国家：风湿性心风湿性心瓣膜病、链球菌感染为主要病因瓣膜病、链球菌感染为主要病因发达国家：发达国家：发达国家：发达国家：葡萄球菌感染常见，长期葡萄球菌感染常见，长期血液透析、糖尿病和血管内器械的使血液透析、糖尿病和血管内器械的使用成为了葡萄球菌性心内膜炎的三大用成为了葡萄球菌性心内膜炎的三大主要原因主要原因病原学病原学w血培养阳性的血培养阳性的IEIE：占占8585,病原菌通常是葡萄球菌、病原菌通常是葡萄球菌、链球菌和肠道球菌。链球菌和肠道球菌。w由于之前使用了抗生素所致血培养阴性的由于之前使用了抗生素所致血培养阴性的IEIE：病原病原菌菌通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌葡萄球菌。w与与血培养常阴性有关的血培养常阴性有关的IEIE：常由难养的微生物所致常由难养的微生物所致如营养变异性如营养变异性链链球菌、需要复杂营养的某些革兰氏球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。阴性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。w与持续与持续血培养阴性有关的血培养阴性有关的IEIE：立克次立克次氏体属、巴尔氏体属、巴尔通氏体属、衣原体等通氏体属、衣原体等,诊断有赖于血清学试验、细胞诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩增。培养或基因扩增。病因和发病机理病因和发病机理一、病原微生物类型：一、病原微生物类型：w急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌w亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌w人人工工瓣瓣膜膜心心内内膜膜炎炎：表表皮皮/金金黄黄色色葡葡萄萄球菌、草绿色链球菌球菌、草绿色链球菌w静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌二、易患因素二、易患因素w心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变w先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭w日日日日益益益益增增增增多多多多的的的的心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病的的的的创创创创伤伤伤伤性性性性检检检检查查查查和和和和介介介介人人人人性性性性治治治治疗疗疗疗，各各各各种种种种内内内内镜镜镜镜检检检检查查查查等等等等诊诊诊诊断断断断技技技技术术术术的的的的应应应应用用用用，心心心心内内内内直直直直视视视视手手手手术术术术等等等等治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法的的的的开开开开展展展展和和和和人人人人工工工工流流流流产产产产手手手手术术术术的的的的广广广广泛泛泛泛应应应应用用用用，使使使使医医医医源源源源性性性性、获获获获得得得得性性性性感感感感染染染染性性性性心内膜炎越发常见。心内膜炎越发常见。心内膜炎越发常见。心内膜炎越发常见。三、亚急性发病机制三、亚急性发病机制器器质质性性心心脏脏病病血血液液涡涡流流喷喷射射内内膜膜损损伤伤胶胶原原暴暴露露，血血小小板板，红红细细胞胞，白白细细胞胞，纤纤维维蛋蛋白白聚聚积积（非非细细菌菌性性血血栓栓性性心心内内膜膜炎炎）细细菌菌感感染染(短短暂暂性性菌菌血血症症)细细菌菌附附着着感感染染性性赘赘生生物物形形成成内内膜膜瓣瓣膜膜破破坏坏赘赘生生物物脱脱落落栓栓塞塞，转转移移性脓肿。性脓肿。四、急性发病机制四、急性发病机制 体体内内活活动动性性感感染染灶灶（金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌）细细菌菌毒毒力力强强，高高度度对对瓣瓣膜膜的的侵侵袭袭性性及及粘粘附附能能力力瓣瓣膜膜损损伤伤破坏。破坏。病病 理理w心心脏脏：自自体体心心脏脏瓣瓣膜膜：赘赘生生物物引引起起瓣瓣叶叶破破坏坏，穿穿孔孔，腱腱索索断断裂裂，心心肌肌脓脓肿肿。人工心脏瓣膜：瓣环脓肿，瓣周漏。人工心脏瓣膜：瓣环脓肿，瓣周漏。w赘赘生生物物脱脱落落致致栓栓塞塞：组组织织器器官官栓栓塞塞梗梗死，细菌性动脉瘤。死，细菌性动脉瘤。w血行播种病灶：转移性脓肿血行播种病灶：转移性脓肿w免免疫疫系系统统激激活活：脾脾大大，肾肾小小球球肾肾炎炎，心包炎心包炎，关节炎，微血管炎等。，关节炎，微血管炎等。有赘生物的瓣膜有赘生物的瓣膜临床表现临床表现一、全身性感染表现一、全身性感染表现w发发热热，多多为为弛弛张张热热，少少数数无无发发热热或或轻轻微微发发热热，畏畏寒寒、乏乏力力、多多汗汗、肌肌肉酸痛、贫血、体重减轻、脾肿大。肉酸痛、贫血、体重减轻、脾肿大。w急急性性感感染染性性心心内内膜膜炎炎中中毒毒症症状状明明显显，发热高伴寒战。发热高伴寒战。二、心脏受累表现二、心脏受累表现w85%有有新新出出现现病病理理性性杂杂音音或或原原有有杂杂音音改改变变（粗粗糙糙、响响亮亮、音音乐乐样样）。15%患者无杂音患者无杂音w心心功功能能逐逐渐渐减减退退（乳乳头头肌肌或或腱腱索索断断裂、瓣膜穿孔）裂、瓣膜穿孔）w房颤、房颤、P-R间期延长、早搏间期延长、早搏三、周围体征三、周围体征（微血管炎，微栓塞）（微血管炎，微栓塞）（微血管炎，微栓塞）（微血管炎，微栓塞）w瘀点：皮肤、球结膜、口腔粘膜瘀点：皮肤、球结膜、口腔粘膜瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。三、周围体征三、周围体征w指和趾下线状出血指和趾下线状出血三、周围体征三、周围体征w视视网网膜膜的的Roth斑斑：视视网网膜膜的的卵卵园园形出血伴中央苍白形出血伴中央苍白三、周围体征三、周围体征wOsler结结节节：小小而而柔柔软软的的皮皮下下结结节节，见于指（趾）的肉质部位见于指（趾）的肉质部位wJaneway损损害害：斑斑点点状状出出血血，见见于手掌和足底，偶见手臂和腿部于手掌和足底，偶见手臂和腿部Janeway损害损害Osler结节结节指（趾）垫处指（趾）垫处指（趾）垫处指（趾）垫处红紫色痛性结节红紫色痛性结节红紫色痛性结节红紫色痛性结节四四、动动脉脉栓栓塞塞：赘赘生生物物引引起起的的动动脉脉栓栓塞塞占占2040%，常常发发生生于于脾脾、肾肾、肠肠系系膜膜动动脉脉、肢肢体体动动脉脉、中中央央视视网网膜膜动动脉脉；脑脑动动脉脉栓栓塞塞发发生生率率1520%；肺栓塞肺栓塞五五、感感染染的的非非特特异异症症状状：脾脾大大、贫贫血血(感感染染抑抑制制骨骨髓髓)、杵杵状状指指(趾趾)并发症并发症w心心脏脏：心心力力衰衰竭竭；心心肌肌脓脓肿肿；急急性性心肌梗死；心肌梗死；化脓性心包炎化脓性心包炎；心肌炎；心肌炎w细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤：占占35%，多多无无症症状，可破裂出血状，可破裂出血w转移性脓肿：肝、脾、骨骼等转移性脓肿：肝、脾、骨骼等w神神经经系系统统：1/3患患者者有有神神经经系系统统受受累累表表现现：脑脑栓栓塞塞；脑脑细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤；脑脑出出血血；中中毒毒性性脑脑病病；脑脑脓脓肿肿；化化脓性脑膜炎脓性脑膜炎w肾肾脏脏：肾肾动动脉脉栓栓塞塞、肾肾梗梗死死；肾肾小小球肾炎；肾脓肿球肾炎；肾脓肿实验室和特殊检查实验室和特殊检查一、常规和免疫学检查一、常规和免疫学检查w贫血、血沉加快、白细胞增多、血小板贫血、血沉加快、白细胞增多、血小板正常或减少正常或减少w蛋白尿、镜下血尿、管型蛋白尿、镜下血尿、管型w类风湿因子阳性，类风湿因子阳性，C反应蛋白、丙种球反应蛋白、丙种球蛋白、免疫复合物增加，补体减少蛋白、免疫复合物增加，补体减少二、血培养二、血培养w血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方法方法(细菌细菌+真菌培养真菌培养)w1次次/小时小时3次，次，1020ml/次，观察次，观察3周周w行药物敏感实验，确定最低抑菌浓度，行药物敏感实验，确定最低抑菌浓度，最低杀菌浓度（合适抗生素的重要依据最低杀菌浓度（合适抗生素的重要依据选择）选择）三三、X线线：肺肺炎炎、肺肺栓栓塞塞、心心衰衰、肺肺水水肿、主动脉增宽肿、主动脉增宽四四、心心电电图图：急急性性心心肌肌梗梗死死、房房室室传传导导阻滞、室内传导阻滞、阻滞、室内传导阻滞、ST-T改变改变五五、超超声声心心动动图图：胸胸壁壁超超声声检检出出赘赘生生物物的的敏敏感感性性5075%，食食道道超超声声95%以以上上。为为诊诊断断感感染染性性心心内内膜膜炎炎的的重重要要检检查查手手段段。还还可可发发现现瓣瓣膜膜穿穿孔孔、瓣膜粘连、心包积液。瓣膜粘连、心包积液。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断以下临床表现应怀疑本病：以下临床表现应怀疑本病：w器质性心脏病患者出现原因不明发热一器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上周以上w新出现的心脏杂音，或原有杂音性质发新出现的心脏杂音，或原有杂音性质发生明显改变生明显改变w动脉栓塞症而无原因解释动脉栓塞症而无原因解释w原因不明的心力衰竭原因不明的心力衰竭w心脏手术后伴持续性发热超过心脏手术后伴持续性发热超过1周周感染性心内膜炎的诊断标准感染性心内膜炎的诊断标准主要标准主要标准w血血培培养养阳阳性性：两两次次血血培培养养阳阳性性而而且且病病原菌完全一致原菌完全一致w心心内内膜膜有有感感染染的的证证据据：超超声声心心动动图图下下见见赘赘生生物物、出出现现新新的的瓣瓣膜膜返返流流、新新出出现现人工瓣膜移位人工瓣膜移位次要标准次要标准w易易致致感感染染性性心心内内膜膜炎炎的的基基础础疾疾病病，包括基础心血管病或静脉毒瘾包括基础心血管病或静脉毒瘾w发热，发热，38w血血管管损损害害现现象象 较较大大动动脉脉的的栓栓塞塞、化化脓脓性性肺肺栓栓塞塞、细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤、颅颅内内出出血血、结膜出血、结膜出血、Janeway结节结节w免免疫疫现现象象 肾肾小小球球肾肾炎炎、Osler结结节节、Roth斑、类风湿因子阳性斑、类风湿因子阳性w微微生生物物学学证证据据 血血培培养养阳阳性性但但不不符符合合其其主主要要标标准准，或或血血清清学学证证据据符符合合可可致致感感染性心内膜炎的微生物活动性感染染性心内膜炎的微生物活动性感染w超超声声心心动动图图 有有感感染染性性心心内内膜膜炎炎的的表表现现，但尚未达主要标准但尚未达主要标准确诊感染性心内膜炎的诊断标准确诊感染性心内膜炎的诊断标准病理学条件病理学条件病理学条件病理学条件w微生物微生物微生物微生物 在赘生物、发生栓塞的赘生物或心在赘生物、发生栓塞的赘生物或心在赘生物、发生栓塞的赘生物或心在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物w病理改变病理改变病理改变病理改变 赘生物或心内脓肿经组织学证实赘生物或心内脓肿经组织学证实赘生物或心内脓肿经组织学证实赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎有活动性心内膜炎有活动性心内膜炎有活动性心内膜炎临床条件临床条件临床条件临床条件w符合符合符合符合 2 2 项主要标准项主要标准项主要标准项主要标准w符合符合符合符合 1 1 项主要标准加项主要标准加项主要标准加项主要标准加3 3项次要标准项次要标准项次要标准项次要标准w符合符合符合符合 5 5 项次要标准项次要标准项次要标准项次要标准疑诊感染性心内膜炎的诊断标准疑诊感染性心内膜炎的诊断标准临床条件临床条件w符合符合 1 项主要标准加项主要标准加1项次要标准项次要标准w符合符合 3 项次要标准项次要标准鉴别诊断鉴别诊断w亚急性感染性心内膜炎：急性风湿亚急性感染性心内膜炎：急性风湿热，系统性红斑狼疮，结核病等。热，系统性红斑狼疮，结核病等。w急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症等。阴性杆菌败血症等。治治 疗疗抗生素应用：抗生素应用：w早期用药早期用药w剂量要足剂量要足w疗程宜长疗程宜长 46周周w选用杀菌剂选用杀菌剂w联合用药联合用药w监测血清杀菌滴度，调整药物剂量监测血清杀菌滴度，调整药物剂量w草绿色链球菌草绿色链球菌 青霉素青霉素G钠盐钠盐10002000万万U/d，4 6周周w金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 万古霉素万古霉素30mg/kg.d，分，分2次静滴，每日总次静滴，每日总量不超过量不超过2g，4 6周周 经验用药经验用药 (青霉素类青霉素类/头孢霉素类头孢霉素类)+(喹诺酮类喹诺酮类/氨基糖甙类氨基糖甙类)外科手术主要指征外科手术主要指征w经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心力衰竭中度以上的充血性心力衰竭中度以上的充血性心力衰竭中度以上的充血性心力衰竭w反复发生内脏器官栓塞，赘生物反复发生内脏器官栓塞，赘生物反复发生内脏器官栓塞，赘生物反复发生内脏器官栓塞，赘生物 10mm 10mmw未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续阳性血培养仍持续阳性血培养仍持续阳性血培养仍持续阳性w真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎w出现严重合并症，内科治疗不可能改善出现严重合并症，内科治疗不可能改善出现严重合并症，内科治疗不可能改善出现严重合并症，内科治疗不可能改善w人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣膜人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣膜人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣膜人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移位、瓣周或心肌脓肿等移位、瓣周或心肌脓肿等移位、瓣周或心肌脓肿等移位、瓣周或心肌脓肿等并发症的处理并发症的处理w心力衰竭心力衰竭 按心衰治疗，心瓣膜损害者按心衰治疗，心瓣膜损害者及早手术及早手术w肾功能衰竭肾功能衰竭 血液透析血液透析w血管栓塞血管栓塞 对症处理，反复栓塞者手术对症处理，反复栓塞者手术w细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 微小动脉瘤用抗生素后微小动脉瘤用抗生素后可消失，直径可消失，直径1 2cm治愈后仍可破裂，治愈后仍可破裂，应及早手术应及早手术预后预后w未未治治疗疗急急性性患患者者均均在在4周周内内死死亡亡，亚亚急性者自然病史一般超过急性者自然病史一般超过6个月个月w治治愈愈后后的的5年年存存活活率率仅仅60%70%，10%在治疗后数月或数年内复发在治疗后数月或数年内复发w预预后后相相关关因因素素：年年龄龄和和体体质质，原原有有心心脏脏疾疾患患和和心心功功能能，病病原原体体种种类类和和毒毒力力，栓栓塞塞合合并并症症，其其他他情情况况（不不能确定病原体，延误治疗）能确定病原体，延误治疗）人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎w60天，晚期天，晚期人工瓣膜心内膜炎，草绿色链球菌人工瓣膜心内膜炎，草绿色链球菌多见多见w病理基础：赘生物、人工瓣膜部分病理基础：赘生物、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围和心肌脓破裂、瓣周漏、瓣环周围和心肌脓肿肿w临临床床表表现现：发发热热、新新出出现现心心脏脏杂杂音音、脾大、周围栓塞征、血培养阳性脾大、周围栓塞征、血培养阳性w应与切口感染、肺部感染鉴别应与切口感染、肺部感染鉴别w早早期期死死亡亡率率：40%80%；晚晚期期死死亡亡率：率：20%40%w治疗：治疗：68周抗生素；瓣膜再置换术周抗生素；瓣膜再置换术静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎w病源菌为金黄色葡萄球菌或链球菌病源菌为金黄色葡萄球菌或链球菌w临床表现：多累及右心瓣膜，三尖临床表现：多累及右心瓣膜，三尖瓣受累瓣受累50%；肺部多处小片状浸；肺部多处小片状浸润阴影润阴影(脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞)w治疗治疗:萘夫西林，苯唑西林萘夫西林，苯唑西林预预 防防w在一般人群中，在一般人群中，在一般人群中，在一般人群中，IEIE的发生率很低，广泛和不适的发生率很低，广泛和不适的发生率很低，广泛和不适的发生率很低，广泛和不适当地使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。当地使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。当地使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。当地使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。w抗生素预防治疗是否有益尚缺乏明确证据。抗生素预防治疗是否有益尚缺乏明确证据。抗生素预防治疗是否有益尚缺乏明确证据。抗生素预防治疗是否有益尚缺乏明确证据。w抗生素预防治疗只推荐用于患抗生素预防治疗只推荐用于患抗生素预防治疗只推荐用于患抗生素预防治疗只推荐用于患IEIE高危的患者及高危的患者及高危的患者及高危的患者及实施高危操作的患者。实施高危操作的患者。实施高危操作的患者。实施高危操作的患者。w规范的口腔诊疗操作对于降低规范的口腔诊疗操作对于降低规范的口腔诊疗操作对于降低规范的口腔诊疗操作对于降低IEIE的风险非常重的风险非常重的风险非常重的风险非常重要。要。要。要。w血管内导管操作及其他侵入性操作中的无菌原血管内导管操作及其他侵入性操作中的无菌原血管内导管操作及其他侵入性操作中的无菌原血管内导管操作及其他侵入性操作中的无菌原则对于降低医源性则对于降低医源性则对于降低医源性则对于降低医源性IEIE也很重要。也很重要。也很重要。也很重要。容易发生容易发生IE的心脏情况（高危患者）的心脏情况（高危患者）推荐：预防推荐：预防推荐：预防推荐：预防分级分级分级分级水平水平水平水平抗生素预防只考虑用于下列抗生素预防只考虑用于下列抗生素预防只考虑用于下列抗生素预防只考虑用于下列IEIEIEIE极极极极高危的患者：高危的患者：高危的患者：高危的患者：w w人工心脏瓣膜或用人工材料行心脏瓣膜修补的病人人工心脏瓣膜或用人工材料行心脏瓣膜修补的病人人工心脏瓣膜或用人工材料行心脏瓣膜修补的病人人工心脏瓣膜或用人工材料行心脏瓣膜修补的病人w w既往曾患既往曾患既往曾患既往曾患IEIEIEIE者者者者w w先心病患者：先心病患者：先心病患者：先心病患者：a a a a紫绀型紫绀型紫绀型紫绀型先心病，未行手术修补，或先心病，未行手术修补，或先心病，未行手术修补，或先心病，未行手术修补，或存在残余缺陷或异常管道；存在残余缺陷或异常管道；存在残余缺陷或异常管道；存在残余缺陷或异常管道；b b b b先心病经外科先心病经外科先心病经外科先心病经外科手术或手术或手术或手术或介入技术用人工材料介入技术用人工材料介入技术用人工材料介入技术用人工材料完全修复，手术时完全修复，手术时完全修复，手术时完全修复，手术时间在间在间在间在6 6 6 6个月以内个月以内个月以内个月以内；C C C C经外科经外科经外科经外科手术或介入治疗植入人工材料或器械手术或介入治疗植入人工材料或器械手术或介入治疗植入人工材料或器械手术或介入治疗植入人工材料或器械仍存在残余缺陷仍存在残余缺陷仍存在残余缺陷仍存在残余缺陷aaaaC C C C其他瓣膜性或先天性心脏病患者不推荐用抗生素预防其他瓣膜性或先天性心脏病患者不推荐用抗生素预防其他瓣膜性或先天性心脏病患者不推荐用抗生素预防其他瓣膜性或先天性心脏病患者不推荐用抗生素预防C C C C根据根据操作类型操作类型IE高危病人的预防推荐高危病人的预防推荐推荐：预防推荐：预防分级分级水平水平A A 牙科操作牙科操作在进行牙龈、牙周操作在进行牙龈、牙周操作及口腔粘膜破损及口腔粘膜破损时应考虑用抗生素预防时应考虑用抗生素预防抗生素预防不推荐用于无感染组织的局部麻醉、切口缝合、牙科抗生素预防不推荐用于无感染组织的局部麻醉、切口缝合、牙科X X线照片、假线照片、假牙修复或正畸操作牙修复或正畸操作抗生素预防也不推荐用于掉牙或唇和口腔粘膜外伤时抗生素预防也不推荐用于掉牙或唇和口腔粘膜外伤时aaC CB B 呼吸道操作呼吸道操作抗生素预防不推荐用于呼吸道操作，包括支气管镜、喉镜、经鼻或气管内插管抗生素预防不推荐用于呼吸道操作，包括支气管镜、喉镜、经鼻或气管内插管C CC C 胃肠道或泌尿道操作胃肠道或泌尿道操作抗生素不推荐用于胃镜、肠镜、膀胱镜及经食道超声抗生素不推荐用于胃镜、肠镜、膀胱镜及经食道超声C CD D 皮肤和软组织皮肤和软组织抗生素不推荐用于任何操作抗生素不推荐用于任何操作C C高危牙科操作时抗生素预防的使用方法高危牙科操作时抗生素预防的使用方法 在操作前在操作前30306060分钟分钟使用单剂使用单剂 情况情况药物药物成人成人儿童儿童盘尼西林或盘尼西林或氨氨苄西林不过敏苄西林不过敏阿莫西林或阿莫西林或氨氨苄西林苄西林2g2g口服或静注口服或静注50mg/kg50mg/kg口服或口服或静注静注盘尼西林或盘尼西林或氨氨苄西林过敏苄西林过敏克林霉素克林霉素600mg600mg口服或静口服或静注注20mg/kg 20mg/kg 口服口服或静注或静注其他高危操作的抗生素预防（其他高危操作的抗生素预防（1）操作操作抗生素的使用抗生素的使用呼吸道操作：呼吸道操作：前述高危前述高危病人进行有创性呼吸道操作如病人进行有创性呼吸道操作如脓肿引流，应接受抗生素治疗脓肿引流，应接受抗生素治疗抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，内内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素，万古霉素及其他合适的药物也被素，万古霉素及其他合适的药物也被应用于耐甲氧西林金葡菌（应用于耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）。）。胃肠道及泌尿生殖道操作：胃肠道及泌尿生殖道操作：前述高危前述高危病人如果病人如果已已确定存在感染或使确定存在感染或使用抗生素为预防创面感染或败血症时，用抗生素为预防创面感染或败血症时，可可使用抗生素对抗肠道球菌使用抗生素对抗肠道球菌氨苄西林、阿莫西林或万古霉素，氨苄西林、阿莫西林或万古霉素，内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素，如果感染已知或怀疑是由耐药霉素，如果感染已知或怀疑是由耐药性的肠球菌引起，则性的肠球菌引起，则应应咨询感染性疾咨询感染性疾病专家病专家其他高危操作的抗生素预防（其他高危操作的抗生素预防（2）操作操作抗生素的使用抗生素的使用皮肤及粘膜操作：皮肤及粘膜操作：前述高危前述高危病人施行包括感染的皮肤（含病人施行包括感染的皮肤（含口腔脓肿）、皮肤结构或粘膜组织等部口腔脓肿）、皮肤结构或粘膜组织等部位的外科操作时，可位的外科操作时，可针对葡萄球菌及乙针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌采取治疗措施型溶血性链球菌采取治疗措施w抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，内内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素或克林霉素素或克林霉素w如果感染已知或怀疑是由耐甲氧西林如果感染已知或怀疑是由耐甲氧西林金葡菌（金葡菌（MRSAMRSA）引起，万古霉素及其）引起，万古霉素及其他合适的抗生素应该被考虑他合适的抗生素应该被考虑纹身：纹身：随着随着纹身纹身逐渐流行，纹身逐渐流行，纹身后发生后发生IEIE的报的报道增加道增加。还没有数据显示这些操作后还没有数据显示这些操作后一一定定会患上会患上IEIE，对于抗生素预防的有效性，对于抗生素预防的有效性也没有证据。也没有证据。w对对IEIE高危患者进行教育高危患者进行教育，不鼓励其纹，不鼓励其纹身身w操作操作应该在严格消毒的情况下进行应该在严格消毒的情况下进行w不推荐使用抗生素预防不推荐使用抗生素预防其他高危操作的抗生素预防（其他高危操作的抗生素预防（3）操作操作抗生素的使用抗生素的使用心脏或瓣膜手术：心脏或瓣膜手术：w植入人工心脏瓣膜或其他材料的患者，发生植入人工心脏瓣膜或其他材料的患者，发生感染及感染后预后不良的风险增加，手术前感染及感染后预后不良的风险增加，手术前应考虑使用抗生素预防。应考虑使用抗生素预防。w植入人工心脏瓣膜的最初植入人工心脏瓣膜的最初1 1年内引起感染的年内引起感染的微生物主要是凝固酶阴性葡萄球菌微生物主要是凝固酶阴性葡萄球菌（CNSCNS）及及金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌w预防应该在手术操作之前立即开始，预防应该在手术操作之前立即开始，并在术中持续，术后继续应用并在术中持续，术后继续应用4848小时小时w除非情况除非情况紧急，对于有牙龈脓肿的患紧急，对于有牙龈脓肿的患者强烈推荐在实施瓣膜置换术或其他材者强烈推荐在实施瓣膜置换术或其他材料植入术料植入术之前使用抗生素至少之前使用抗生素至少2 2周。周。可能引起医疗相关可能引起医疗相关IEIE的的操作：操作：w约占约占IEIE的的3030w发生率增高且预后差，已发生率增高且预后差，已成为一个严重的健成为一个严重的健康问题康问题 w不推荐常规使用抗生素预防不推荐常规使用抗生素预防w在在插入血管内导管及其他侵入性操插入血管内导管及其他侵入性操 作时，无菌观念对于降低作时，无菌观念对于降低IEIE的发的发 生率很重要生率很重要小小 结结w感感染染性性心心内内膜膜炎炎是是一一种种严严重重的的感感染染性性疾疾病病w详详细细的的问问病病查查体体对对于于早早期期发发现现本本病病、避避免误诊极为重要免误诊极为重要w超声心动图具有确诊价值超声心动图具有确诊价值w早期足量应用敏感的抗生素早期足量应用敏感的抗生素w内内科科药药物物治治疗疗外外科科手手术术是是根根治治本本病病的的重要途径重要途径w右心瓣膜心内膜炎应注意静脉药瘾右心瓣膜心内膜炎应注意静脉药瘾此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢