心律失常必须使用抗心律失常药物.ppt
心律失常必须使用抗心律失常药物 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望心律失常必须使用抗心律心律失常必须使用抗心律失常药物吗？失常药物吗？答案：答案：NoNo内容内容一、药物不良反应的危害一、药物不良反应的危害二、抗心律失常药物（二、抗心律失常药物（ADD)ADD)评价评价三、哪些心律失常不必使用三、哪些心律失常不必使用ADDADD当代药物不良反应（当代药物不良反应（ADR）的特点）的特点药品的药品的ADRADR全球关注的热点全球关注的热点n发生率高发生率高n受害人广受害人广n机制复杂机制复杂 n淘汰率高淘汰率高n损失严重损失严重2020世纪重大药害事件世纪重大药害事件n甘汞：汞中毒，死亡甘汞：汞中毒，死亡585585人人n醋酸铊：铊中毒，死亡醋酸铊：铊中毒，死亡1 1万人万人n氨基比林：粒细胞缺乏症，死亡氨基比林：粒细胞缺乏症，死亡20822082人人n磺胺酏：肝肾损害，死亡磺胺酏：肝肾损害，死亡107107人人n非那西丁：肾损害、溶血，死亡非那西丁：肾损害、溶血，死亡500500人人n二碘二乙基锡：神经毒性、脑炎、失明，死亡二碘二乙基锡：神经毒性、脑炎、失明，死亡110110人人n反应停：海豹样畸形儿反应停：海豹样畸形儿1000010000多，死亡多，死亡50005000人人n异丙基肾气雾剂：严重心律失常、心衰，死亡异丙基肾气雾剂：严重心律失常、心衰，死亡35003500人人n氯碘喹啉：骨髓变性、失明、受害氯碘喹啉：骨髓变性、失明、受害78567856人，死亡人，死亡5%5%n心得宁：眼心得宁：眼-皮肤皮肤-粘膜综合征，受害粘膜综合征，受害22572257人人 药物治疗史上最悲惨的药源性事件药物治疗史上最悲惨的药源性事件:1957-1962:1957-1962年，欧年，欧日等国使用沙度利胺日等国使用沙度利胺(反应停反应停)治疗妊娠呕吐反应治疗妊娠呕吐反应,导致海导致海豹样畸胎近豹样畸胎近1 1万例，死亡万例，死亡50005000多人。多人。我国我国ADRADR发生情况发生情况n住院病人：住院病人：10-2010-20(500-1000(500-1000万万)住院病人中又有住院病人中又有0.24-2.9%0.24-2.9%因因ADRADR死亡。死亡。n我国有我国有5000-80005000-8000万残疾人万残疾人其中听力残疾（聋哑人）为其中听力残疾（聋哑人）为1/31/3，而这其，而这其中的中的60-8060-80(1000-2000(1000-2000万万)均与氨基糖均与氨基糖甙类药物有关。甙类药物有关。美国美国ADRADR发生情况发生情况根据根据3939项研究报告，即使按照医嘱正常用法项研究报告，即使按照医嘱正常用法n每年仍有每年仍有200200多万病人由于发生不良反应而导致多万病人由于发生不良反应而导致病情恶化，其中病情恶化，其中：n10.610.6万人因此死亡万人因此死亡n结论结论n药物的不良反应是不可避免的药物的不良反应是不可避免的n合理用药只能减少不良反应的发生合理用药只能减少不良反应的发生联合用药的不良反应联合用药的不良反应n国外报道，当合并用药品种数为国外报道，当合并用药品种数为2-52-5、6-106-10、11-1511-15、16-2016-20种时，不良反应的发生率分别为种时，不良反应的发生率分别为4%4%、10%10%、28%28%、54%54%。n国内报道，合并用药国内报道，合并用药2-32-3、4-64-6、7-107-10种时，不良反种时，不良反应发生率分别为应发生率分别为1.8 2.71%1.8 2.71%、3.88 6.14%3.88 6.14%、7.297.29-8.26%-8.26%n不恰当的合并用药是不合理用药引起不良反应的主不恰当的合并用药是不合理用药引起不良反应的主要原因要原因联合用药的不良反应联合用药的不良反应上海十所医院检查：上海十所医院检查：n住院病人：占住院病人：占14.714.7n其中并用其中并用5 5种以下药品：约种以下药品：约4.24.2n并用并用2020种以上：种以上：4545n门诊：门诊：n合并用合并用5 5种以下药品：种以下药品：2.22.2n6 6种以上：种以上：18.618.6。为什么会出现如此多的不良反应？为什么会出现如此多的不良反应？主要有二大原因：主要有二大原因：1.药品上市前研究的局限性药品上市前研究的局限性2.不合理用药不合理用药内容内容一、药物不良反应的危害一、药物不良反应的危害二、抗心律失常药物（二、抗心律失常药物（ADD)ADD)评价评价三、哪些心律失常不必使用三、哪些心律失常不必使用ADDADD抗心律失常药抗心律失常药2020多年来随机、对照临床试验多年来随机、对照临床试验n 20042004年年n心律失常相关试验约项心律失常相关试验约项n入选病人入选病人9800098000多例多例n综合分析综合分析n多数结果令人失望多数结果令人失望类抗心律失常药物药临床试验类抗心律失常药物药临床试验IaIa类：类：共共1616项、项、2658226582例例（奎尼丁试验（奎尼丁试验2 2项、普鲁项、普鲁卡因胺卡因胺6 6项、二丙吡胺项、二丙吡胺7 7项、丙咪嗪项、丙咪嗪1 1项）项）n治疗组治疗组1329213292例例n死亡率死亡率7.7%7.7%n对照组对照组1329013290例例n死亡率死亡率6.66.60.07 0.07 类药临床试验类药临床试验IbIb类类:2525项项1401314013例例(静注利多卡因试验静注利多卡因试验1010项，室安卡因项，室安卡因6 6项，项，苯妥英钠苯妥英钠2 2项及美西律项及美西律7 7项项)n治疗组治疗组70687068例例n死亡率死亡率4.3%4.3%n对照组对照组69456945例例n死亡率死亡率3.9%3.9%0.50 0.50 AMI后室早的长期药物治疗后室早的长期药物治疗 CASTCAST（Cardiac arrhythmia supression Cardiac arrhythmia supression trial)trial)n目的：目的：评价评价MIMI（室早（室早66个个/小时）后抗心律失小时）后抗心律失 常的疗效常的疗效n方法：药物组（氟卡胺、英卡胺），方法：药物组（氟卡胺、英卡胺），CASTII CASTII（莫雷西嗪）（莫雷西嗪）安慰剂安慰剂n时间：时间：1987-19891987-1989n地点：以美国为主的地点：以美国为主的3131家医院家医院AMI后室早的长期药物治疗后室早的长期药物治疗CASTCAST的结果的结果 药物组：药物组：n室早明显减少室早明显减少n死亡率明显增加死亡率明显增加 心律失常心律失常死亡率死亡率4.5%4.5%，明显高于安慰剂组，明显高于安慰剂组1.2%1.2%总死亡率：总死亡率：药物组药物组7.7%,7.7%,安慰剂组安慰剂组3.0%3.0%，具有，具有显著性差异。显著性差异。CAST临床试验的启示：临床试验的启示：由药物引起的心脏病死亡数：由药物引起的心脏病死亡数：n超过了美国历史上自然灾害死亡总数超过了美国历史上自然灾害死亡总数n超过了美国历史上战争死亡的总数超过了美国历史上战争死亡的总数原因：原因：n药物的致心律失常作用药物的致心律失常作用n药物抑制心肌收缩力药物抑制心肌收缩力抗心律失常药的致心律失常作用抗心律失常药的致心律失常作用(Proarrhythmia)治疗剂量药物导致：治疗剂量药物导致：n诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常,特别是尖端扭转性室速特别是尖端扭转性室速(Torsades de Pointes,(Torsades de Pointes,TdP)TdP)n原有心律失常加重（发作时间延长、发作原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增加频率增加,病情加重）病情加重）AADAAD致心律失常作用的机制致心律失常作用的机制n促异常自律性增加促异常自律性增加 往往是引起了细胞内钙平衡失调导致往往是引起了细胞内钙平衡失调导致EADDADEADDADn促促“折返折返”形成形成 往往是延长了传导时间而相对缩短了往往是延长了传导时间而相对缩短了ERPERPn促心电学的不均一性促心电学的不均一性 往往是不均一地延长了往往是不均一地延长了ADPADPAAD与与TdP常引起常引起TDPTDP药物：选择性药物：选择性IKrIKr阻滞剂，逆使用依赖性阻滞剂，逆使用依赖性不常引起不常引起TDPTDP药物：多钾通道阻滞剂，药物：多钾通道阻滞剂，L L钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂伊布利特伊布利特8.3索他洛尔索他洛尔4.1多非利特多非利特3.3胺碘酮胺碘酮 1维拉帕米维拉帕米?I类抗心律失常药物加快房颤心室率心电图特点：心电图特点：发发作作时时QRSQRS波波群群的的振振幅幅和和波波峰峰围围绕绕着着等等电电线线连连续续扭扭转转而呈周期性改变；而呈周期性改变；常见常见Q-TQ-T延长延长0.50.5，U U波显著；波显著；常见常见R-on-TR-on-T现象。现象。奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速奎尼丁诱发尖端扭转型室速胺碘酮的致心律失常作用胺碘酮的致心律失常作用AMIAMI后室早诱发室速后室早诱发室速 静脉注射胺碘酮静脉注射胺碘酮150mg150mg内容内容一、药物不良反应的危害一、药物不良反应的危害二、抗心律失常药物（二、抗心律失常药物（ADD)ADD)评价评价三、哪些心律失常不必使用三、哪些心律失常不必使用ADDADD一、窦性心律失常一、窦性心律失常n发生率发生率 ：100%100%n原因：主要是原因：主要是生理因素：生理因素：n窦性心动过速：窦性心动过速：n活活动动、激激动动、劳劳累累、饮饮酒酒、茶茶、咖咖啡啡，节节日日综综合合征征、考考试试综合综合征等征等n窦性心动过缓：窦性心动过缓：n休息或睡眠时休息或睡眠时n处理原则：去除诱发因素处理原则：去除诱发因素可以不用可以不用ADDADD的心律失常的心律失常二、某些房性早搏二、某些房性早搏n无明显器质性心脏病无明显器质性心脏病n发作不频发发作不频发n症状不明显症状不明显n无房颤及房扑病史无房颤及房扑病史可以不用可以不用ADDADD的心律失常的心律失常三、老年无症状性房颤三、老年无症状性房颤n发生时心室率不快发生时心室率不快n不必药物控制心室率不必药物控制心室率n复律效果差，且复律后难以维持窦律复律效果差，且复律后难以维持窦律n不需转律不需转律n治疗原则治疗原则n主要以抗凝减少栓塞主要以抗凝减少栓塞/栓塞并发症栓塞并发症可以不用可以不用ADDADD的心律失常的心律失常四、室率不快的永久性房颤四、室率不快的永久性房颤n无药物复律指征无药物复律指征n室率不快室率不快n一般在一般在6060 90bpm90bpmn通常不需要药物控制心室率通常不需要药物控制心室率n治疗原则治疗原则n主要以抗凝减少栓塞主要以抗凝减少栓塞/栓塞并发症为主栓塞并发症为主可以不用可以不用ADDADD的心律失常的心律失常可以不用可以不用ADDADD的心律失常的心律失常五、五、无症状或症状不明显的功能性室早无症状或症状不明显的功能性室早n无器质性心脏病或心脏病不重无器质性心脏病或心脏病不重n早搏早搏20000/24小时小时n症状不明显症状不明显功能性功能性室性早搏常见的起源部位室性早搏常见的起源部位n右心右心 右室流出道（右室流出道（RVOTRVOT）、肺动脉、三尖瓣环）、肺动脉、三尖瓣环n左心左心 瓦氏窦、左室流出道、二尖瓣环、传导性分支瓦氏窦、左室流出道、二尖瓣环、传导性分支（fascicularfascicular）、乳头肌）、乳头肌特发性PVCs 功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏功能性早搏 AMI后早搏后早搏症状不明显的功能性室性早搏处理原则处理原则n通常通常不用抗心律失常药物不用抗心律失常药物n宣传教育宣传教育n去除诱因去除诱因劳累、失眠、情绪不稳定、抽烟喝浓茶及劳累、失眠、情绪不稳定、抽烟喝浓茶及咖啡等咖啡等总结心律失常必须使用ADD吗？1、应当重视药物的毒副作用、应当重视药物的毒副作用2、必须严格掌握抗心律失常药物的指征、必须严格掌握抗心律失常药物的指征抗心律失常药物存在促心律失常作用抗心律失常药物存在促心律失常作用n正常心肌：抗心律失常作用小正常心肌：抗心律失常作用小n病态心肌：促心律失常作用大病态心肌：促心律失常作用大(缺血、肥缺血、肥大、心衰大、心衰)I类抗心律失常药物：类抗心律失常药物：n增加心衰患者死亡率增加心衰患者死亡率n长期使用增加冠心病患者死亡率长期使用增加冠心病患者死亡率总结心律失常必须使用ADD吗？3、能不用、能不用ADD者：尽量不用：者：尽量不用：n多数窦性心律失常多数窦性心律失常n无房颤及房扑病史、且症状不重的房早无房颤及房扑病史、且症状不重的房早n不需要复律、室率不快、症状不明显的房颤不需要复律、室率不快、症状不明显的房颤n大多数功能性室性早搏大多数功能性室性早搏4、必须使用、必须使用ADD时时n不危及生命的心律失常：安全性第一（毒副不危及生命的心律失常：安全性第一（毒副作用少的药物）作用少的药物）n危及生命的生命失常：有效性第一危及生命的生命失常：有效性第一Thanks
