中国科学院2013 年攻读 硕 士学位研究生体格检查表.doc

中国科学院2013 年攻读 硕 士学位研究生体格检查表报考单位： 中科院上海微系统与信息技术研究所 姓 名性别出生 年 月 日婚否文化程度民族职业籍 贯考生本人通信地址原毕业学校或工作单 位联系电话既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力左矫正视力左 矫正度数：医师意见（签字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科右右 矫正度数：其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄耳听力左 公尺耳疾右 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长 公分体 重 公斤皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平足其他内科血压 毫米 贡柱心率（次/分）医师意见（签字）发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾化验检查（要附化验单据）血尿胸部放射线检查其他检查口吃外貌异常体检结论 负责医师签字： （盖章）体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章）复审意见 复审单位签字： （盖章）备 注体检日期： 年 月 日