介入诊疗适应症与-禁忌症.doc

#*介入诊疗技术操作规范一、股动脉穿刺术 二、股 静脉 穿刺术 三、股静脉穿刺术（儿科） 四、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范五、 肝癌 介入治疗操作程序六、 肺癌介入诊疗操作规范七、部分性脾动脉栓塞术操作技术规范八、支气管动脉栓塞九、子宫动脉栓塞术十、全脑血管造影操作规范十一、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范十二、髂内动脉栓塞术一、股动脉穿刺术#*适应症：1.血管本身病变，如 原发性 或 继发性 出 血 、血管狭窄、 血栓形成 、 动脉瘤 、动 静脉瘘等。2.软 组织 或 器官 病变与血管病变的鉴别诊断。3.某些 肿瘤 手术前了解血供情况或与重要血管的关系。4.血管病变手术后随访。5.血管病变的 介入放射学 治疗。禁忌证1.碘过敏试验阳性或明显过敏 体质 。2.严重心、肝、肾 功能 衰竭。3.严重 凝血 功能障碍。4.恶性 甲状腺功能亢进 和 多发性骨髓瘤 。5.重度全身性 感染 或穿刺部位有 炎症 。6. 妊娠 3 个月以内者。术者准备1、熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别 注意 肝、肾功能及出 凝血时 间 。2、向患者解释本疗法目的和过程，可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外，包括术中和术后可能出现的并发症以及 失败等，取得家属 理解 ，并签手术协议书。4、根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳方案。患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规 X 线、 CT 、 超声 等检查） 。#*2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位 皮肤 剃 去毛 发， 清洗 干净，减少 局部感染 机会。4、术前 4h 禁食、水。5、术前 30min 给予患者肌内注射 地西泮 10mg（必要时） 。方法股动脉是髂外动脉的延续，通过股三角，其内侧是股静脉，外侧是股 神经 。在腹股沟 韧 带 处位置最表浅，搏动最强，且操作简单，拔管后易于压迫 止血 ，是 理想 的穿刺点。 经股动脉穿刺根据 需要 可选择逆行性及顺行性穿刺。1.逆行性穿刺逆行性穿刺的 进针 点选在股动 脉搏 动最强处的正下方，即腹股沟皮肤皱褶下 12cm， 穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处，右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成 功后，可见鲜红色动脉血自针尾喷出，即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时，不可强行送 入，应在透视下观察导丝走行，大多数情况是导丝在穿 刺针 前方盘曲或进入小的分支， 此时应后退并旋 转导 丝进入。2.顺行性穿刺顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约 1cm，针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最 强处；或在透视下将穿刺针对准 股骨 头 顶 缘，进针角度与身体成 40°左右。顺行性插 管导丝易进入股深动脉。若患者下肢取外展、外旋位，股浅动脉转至股深动脉的外侧，用 5F 以下的导管和“J”型导丝易成功。3.无搏动股动脉的穿刺在髂动脉狭窄、闭塞或肥胖、 低血压 患者，股动脉搏动不明显，则采取对侧股动脉穿 刺 法 。如两侧均搏动不明显，则须采取盲穿。盲穿有以下几种方法：（1）触 摸法 ：硬化的股动脉呈条索状，可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后，向 外移 5mm 行股动脉穿刺。（2）透视定位法：透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。（3）多普勒超声定位法：在超声引导下穿刺。注意事项#*1.局部必须无感染并严格 消毒 。2.避免反复多次穿刺以免形成 血肿 。3.如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。4.如抽出鲜红色 血液 ，即示穿入股动脉，拔 出针 头后，紧压穿刺处数分钟，至无出血 为止。二、股 静脉 穿刺术适应症适用于外周 浅静脉穿刺 困难，但需 采血 标 本 或需静脉 输液 用药的患者；髂静脉、 肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺 动脉 、右心腔、头臂静脉、 甲状腺 静脉等部位 或脏器的造影及介入治疗；心导管检查术，临床上最常用于婴幼儿静脉采血。禁忌症1.碘过敏试验阳性或明显过敏 体质 。2.严重心、肝、肾 功能 衰竭。3.有 出血 倾向或 凝血 功能障碍者（如 血友病 ） ，严禁在此部位穿刺，以免 发生 难止 的出血。4.恶性 甲状腺功能亢进 和 多发性骨髓瘤 。5.重度全身性 感染 或穿刺部位有 炎症 。6. 妊娠 3 个月以内者。术者准备1、熟悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别 注意 肝、肾功能及出 凝血时 间 。2、向患者解释本疗法目的和过程，可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。#*3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外，包括术中和术后可能出现的并发症以及 失败等，取得家属 理解 ，并签手术协议书。4、根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳方案。患者准备1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规 X 线、 CT 、 超声 等检查） 。2、术前为患者做碘过敏试验。3、穿刺部位 皮肤 剃 去毛 发， 清洗 干净，减少 局部感染 机会。4、术前 4h 禁食、水。5、术前 30min 给予患者肌内注射 地西泮 10mg（必要时） 。股静脉穿刺术操作 方法1.部位选择 穿刺点选在格前上棘与耻骨结节连线的中、内焰段交界点下方 23cm 处，股 动 脉搏 动处的内侧 0.51.Ocm。2.体姿参考 病人取 仰卧位 ， 膝关 节微屈，臂部稍垫高，髋 关节 伸直并稍外展外旋。3.穿经 层次 需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。4. 进针 技术与失误防范 在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉，其内侧即为股静脉， 以左手固定好股静脉后，穿 刺针 垂 直刺 入或与皮肤角度呈 30 度40 度刺入。要注意 刺入的方向和深度，以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞，如无回血，可 慢慢回 退针 头，稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。穿刺方法有两种：1.常规股静脉穿 刺法 穿刺针刺入后，应缓慢退针以待静脉血流出，穿刺成功后，可见暗 红色 血液 缓慢滴出。2.负压穿刺法 静脉穿刺针接 注射器 ， 保持 负压状态进针，穿入股静脉后可见血液流出， 固定穿刺针，送入导丝即可。注意事项1.局部必须无感染并严格 消毒 。#*2.避免反复多次穿刺以免形成 血肿 。3.如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤 组织 。4.如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，拔 出针 头后，紧压穿刺处数分钟，至无出血为 止。三、股静脉穿刺术（儿科）适应症用于危重及不宜翻身的婴幼儿采血。准备1.患儿准备 患儿仰卧，将穿刺侧臀部垫高，使腹股沟绷起，双腿下垂，穿刺侧大腿稍外展 屈膝，助手立于患儿头端，帮助固定躯干及双下肢。#*2.准备好股静脉穿刺所需物品：治疗盘，510ml 注射器和 6、7 号针头各两个。3.穿刺前向家长解释有关股静脉抽血的知识和目的，并请家长在治疗室外等候。操作方法1清洗患儿腹股沟 至阴 部，更换尿布，覆盖 生殖 器与 会阴 （以免污染穿刺点） 。2患儿仰卧位，垫高穿刺侧臀部，展平腹股沟。大腿外展外旋，膝关节呈 90°。3常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤，术者用左手手指消毒后在腹股沟中 1/3 处摸到股 动脉的搏动后，右手持注射器沿搏动最明显处之内侧垂直刺入，待针头刺入 1/3 处或一半 左右，左手固定针头，右手持针边退边抽；亦可在腹股沟韧 带下 约 1-3cm 处，沿股动脉 内侧，与皮肤呈 45°角进针，见有回血后停止进针，并固定，抽取血液。拔针后，用棉球 压迫 5-10min，贴胶布。注意事项1.术者先剪好 指甲 ，洗净手指，以 碘酊 、 乙醇 严密消毒，避免带入感染。2.使注射器内形成足够的负压很重要，最好用 10ml 注射器以形成负压。取血用的针管千万 不能漏气。取血要快，否则血液会凝固在注射器中。3有出血倾向者禁用。 肾病综合征 等高度 浮肿 患儿慎用。4不宜在同侧反复穿刺，一侧穿刺失败，在有效压迫 止血 后，再取对侧。5如刺入动脉，立即拔针，压迫止血。6保持 针眼 不被大 小便 污染。#*四、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范目前，介入治疗下肢深静脉血栓的方法主要有经导管溶栓治疗，机械性血栓清除术，球 囊血管成形(PTA)及支架置入术。 对 DVT 实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长 期性 4 方面考虑。安全性：对长段急性血栓介入治疗前置人腔静脉滤器可有效预防肺动 脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量， 减少内脏出血并发症。时效性:急性 DVT 一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程， 提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生 率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。综合性：对 DVT 常采用数种介入方法综合治 疗，如对急性血栓在经导管溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除； 对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的 DVT 者，可结合使用 PTA 和支架置入术，以 迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝 6 个 月以上，定期随访、复查，以减少 DVT 的复发。介入治疗适应证和禁忌证：经导管溶栓治疗： 适应证：急性期 DVT；亚急性期 DVT；DVT 慢性期或后遗症期急性发作。 禁忌证：3 个月内有脑出血和(或)手术史、1 个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史； 患肢伴有较严重感染；急性期髂-股静脉或全下肢 DVT，血管腔内有大量游离血栓而未 行下腔静脉滤器置入术者；难治性高血压（血压>180/110 mmHg） ； 75 岁以上患者慎 重选择。 2、机械性血栓清除术：机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、利用血栓消融装置清除血栓。适应证：急性期 DVT；亚急性期髂股静脉血栓。禁忌证：慢性期 DVT；后遗症期 DVT；膝以下深静脉血栓。 3、PTA 和支架置入术：适应证：不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压(Cockett 综合征或 May-Thurner 综合征)；#*经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；股静脉形态、血流正常时 的股总静脉重度狭窄；慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性 PTA)。禁忌证：股静脉长段狭窄、闭塞；股静脉机化再通不全；髂-股静脉长段急性期血栓 而又未置入下腔静脉滤器者。术前准备：1、 体格检查：观察、测量并记录双下肢和会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况和血 液回流方向、肤温及肢体周径。检查并记录 Homan 征及 Neuhof 征、软组织张力、髓及膝 关节主动和被动活动幅度。2、实验室检查：血浆 D 一二聚体（D-D）测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测。血浆 D-D>500g/L 对诊断急性 DVT 有重要参考价值。凝血功能测定:检测凝血酶原时间（PT）和 国际标准化比值（INR） 、纤维蛋白原（FIB） 、活化部分凝血活酶时间（APTT） ，凝血酶时间 （TT） 。3、影像检查： （1）.下肢静脉超声检查：超声检查时正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓的静脉压迫后 管腔不消失且腔内回声增强。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高，对小腿静脉血 栓检出率较低；受肠内气体和空腔脏器干扰，髂静脉血栓较难检出。 （2）.多普勒超声检查：多普勒超声检查诊断 DVT 的灵敏度和特异度较高，结合加压超声 显像，可作为 DVT 的筛选和动态监测。 （3）.顺行性静脉造影：目前仍是诊断 DVT 的“金标准” 。使用留置针经足背静脉或大隐静 脉穿刺，通过提高对比剂注入速率，可提高髂静脉血栓的检出率。 （4）.下肢静脉 CTA：多排螺旋 CT 血管造影（MSCTA）在检出 DVT 的同时，可评估髂静脉 受压情况。 （5）.下肢静脉 MRA：高场 MRA 可评估血栓形成的时间(栓龄)，也可评估髂静脉受压情况。介入治疗：操作步骤：1、经导管溶栓治疗：溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为 20 万100 万 u/d。保留导管通 常不超过 7 天。顺行溶栓:#*经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓； 经患侧股静脉穿刺插管至骼静脉并保留导管进行溶栓。 逆行溶栓：经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。 经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。 经动脉留管顺行溶栓：经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。 经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。 对局限于股静脉中、上段的急性 血栓，推荐经腘静脉穿刺，行顺行溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐行逆行溶栓 或经动脉留管顺行溶栓。 机械性血栓清除术 经导管抽吸:使用 812 F 导管鞘和导引管，沿导丝插至血栓处，以 50 ml 或 30 ml 注射器反 复抽吸。 血栓消融器清除血栓：置入 78F 导管鞘，插人 45F 普通造影导管，注入对比 剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入， 在透视监视下推进至近血栓处，启动血栓消融器进行血栓清除。 PTA 及支架植入术：PTA：对骼总静脉及骼外静脉上段阻塞，推荐从同侧股静脉穿刺入路。对累及髂外静 脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。髂静脉成形术推 荐使用直径为 1012 mm 的球囊导管；股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径 810 mm 的 球囊导管。推荐使用压力泵充盈球囊，维持 13 min。 支架植入术：髂股静脉支架置入术，推荐在球囊血管成形术后进行。 髂总静脉及髂外静脉上段支架植入推荐使用直径 1214 mm 的自膨式支架。髂外静脉下 段及股总静脉支架植入推荐使用 1012 mm 的自膨式支架。 注意事项：1、经导管溶栓治疗：如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺插管 溶栓，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。此时宜选择经健侧股静脉或颈内 静脉逆行插管至患肢股腘静脉或经动脉插管静脉溶栓；在全下肢 DVT 进行动脉插管静脉溶 栓时，导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时， 导管头置于患侧髂总动脉即可。药物通过髂内动脉和股深动脉时，可作用于髂内静脉、股 深静脉及其属支内的血栓获得较好的疗效。2、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大，以避免或减少出血并发症。定时检测凝血功能，有助 于合理调整药物用量。少数情况下，患者凝血功能检测结果与临床表现并不一致，患者已 经出现血尿或便血，但凝血功能检测仍可在正常范围内。这时应根据临床具体情况及时调 整抗凝、溶栓药物的用量。 3、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。对髂股静脉内的急#*性血栓尽早结合采用机械性血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。机械性血栓清除术： 1.血栓抽吸术：抽吸过程中必须保持较恒定的负压，以尽量减少栓子脱落的概率；血 栓抽吸术常造成失血，应严格控制失血量，每次不应超过 200 ml；下肢 DVT 者拟行血栓 抽吸术时，推荐预先置入下腔静脉滤器，以防止发生肺动脉栓塞；对血栓抽吸术后残余 管腔狭窄>30%者，尤其是髂静脉，可考虑结合使用其他介入治疗方法；血栓抽吸术须与 抗凝、溶栓治疗相结合，可以提高疗效、减少血栓复发。2.血栓消融器血栓清除术：下肢 DVT 行血栓消融器清除术前，可根据情况放置下腔静脉 滤器以防止致死性肺栓塞发生；血栓消融器使用过程中，应注意停顿时间，防止器械过 热而出现故障。 PTA 及支架置入术：1.DVT 经导管溶栓、机械性血栓消融术或球囊血管成形术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对 比剂密度均匀、无明显残留狭窄时，可不行支架置入术。 2.支架植入通常位于髂静脉和股总静脉内，股浅静脉中下段瓣膜较多，不宜植入支架，以 防止静脉瓣膜功能不全的发生。跨关节支架须谨慎选用。 3.植入支架的直径应大于邻近正常静脉管径 12 mm，长度应足以完全覆盖狭窄段。当病变 累及髂总静脉汇合处时，支架近心端宜伸入下腔静脉内 3 mm 左右；长段病变应尽可能使 用长支架，减少重叠。4.支架置入术中应维持足量的肝素化。 5.采用多种方法使支架入口(股静脉侧)和支架出口(下腔静脉侧)有足够的血流、造影时无对 比剂滞留。若预测支架植入后血流量不充足，支架长度不足以覆盖整个狭窄或闭塞段，则 不宜选择植入支架。 术后处理： 1、在行介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、PTA 及支架置入术后，患肢宜水平位抬 高 30cm 或 20cm，以利于患肢血液回流和肿胀的消退。 2、静脉或动脉内保留导管溶栓后 23 天，患者可出现轻度发热。发热的原因可能为血栓溶 解所致，也可能为保留的导管本身带有致热源，也可能上述因素兼有。这种情况通常不需 特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。 3、注意检查和治疗其他可能引起患者高凝状态的疾病，如某些恶性肿瘤、结缔组织疾病与 抗磷脂血栓形成综合征、易栓症等。 #*4、髂股静脉支架置入后日服抗凝剂至少 6 个月，要求术后 1,3,6,12 个月时门诊复诊；6 和 12 个月时造影或多普勒超声复查支架通畅情况；以后每年复诊 1 次。如发现支架内再狭窄 或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状，宜及时再次行支架内介入治疗。并发症防治： 1、出血和溶血：在抗凝溶栓过程中，要密切观察皮下、黏膜及内脏出血征象。如果患者出 现神经系统症状，应首先考虑脑出血可能，须立即停用抗 凝、溶栓药物，推荐行急诊头 颅 CT 检查明确诊断。如有出血，可加用止血药物治疗。对出血量大者，可行穿刺引流或手 术减压和血肿清除。经导管血栓清除术所导致的创伤性溶血常为一过性，一般不需特殊处 理。 2、血管壁损伤：导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织 间隙有对比剂滞留或弥散，可确定为血管壁损伤或破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞 的静脉时，宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后，宜交换 成溶栓导管作造影，确认导管是否位于真腔，以保证安全。使用血栓清除器械分段清除血 栓时，何段不宜超过 3 次。对静脉闭塞严重者，可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损 伤时，下肢部位可采取体表局部按压止血，髂静脉可采取暂时性球囊封堵，必要时可考虑 植入覆膜支架。3、残留血栓和血栓复发：溶栓治疗及经导管血栓清除术常难以完全清除静脉腔内血栓。血 栓复发多与基础病变造成血液高凝状态、治疗不彻底及治疗中致静脉内膜损伤有关。在介 入操作过程中，宜同时注入肝素抗凝；介入操作术后，宜皮下注射低分子肝素，经保留导 管溶栓 37 天。此后，宜坚持口服抗凝剂半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝剂的 剂量。4、PE：在药物溶栓、血栓清除术或 PTA 过程中，患者如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳 嗽和咯血、休克、动脉血氧饱和度降低等症状，应考虑 PE。在介入治疗前，对下腔静脉、 髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，置入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防 PE 的 有效方法。对未置入滤器者，宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和 PTA。一旦 发生 PE，可视具体情况选择进行综合性介入治疗。 5、PTA 和支架置入术后血管阻塞和再狭窄在行 PTA 和支架置入术后，患者下肢肿胀疼痛不 减轻或症状复发、加重，应考虑为急性血栓形成。其诊断和处理同急性下肢 DVT 的介入治 疗。中及术后抗凝、PTA 和支架置入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。 PTA 和支架置入术后推荐长期口服抗凝剂，以降低再狭窄的发生率和程度。#*五、 肝癌 介入治疗操作程序：肝癌 介入治疗的适应症及禁忌症。1. 肝动脉化疗(HAI)适应证失去手术机会的原发或继发性 肝癌 ；肝功能较差或难以超选择性插管者； 肝癌 手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。2. HAI 禁忌证 无绝对禁忌证 对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重 黄疸 白细胞51mol/L,ALT>120U(视肿瘤大小)、凝血功能减退 等.大量腹水或重度 肝硬化 ,肝功能属 Child C 级；#*门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者；感染,如肝脓肿；癌肿占全肝 70%或 70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞)；白细胞300ml/24h） ，经内科治疗无效者。2反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者。3经手术治疗又复发咯血者。4各种原因引起的反复中等量咯血者（100300ml/24h） 。5由于肺结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而患者坚决要求者， 为相对适应证。6隐源性咯血，希望明确诊断并做治疗者。禁忌症1、有严重出血倾向、感染倾向、重要脏器衰竭、全身一般情况差以及不能平卧者。导管不能牢固插入靶血管开口者。3造影剂过敏者。技术操作1导管室的准备：介入手术在装有血管造影机的相对无菌导管室中进行，房间术前用紫外 线灯照射消毒 3060min，地面用 14苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液或其他消毒液擦净，进入操作间人员要换导管室专用的拖鞋， 戴口罩帽子。器械用品的准备 用消毒液浸泡穿刺针、刀片、导管、导丝等。准备敷料及治疗包，送供应室高压消毒。 敷料包中包括：大包皮 1 块，大单 1 块，手术衣 2 件，中单 1 块，手术孔单 1 块，小治疗 巾 5 块，手术剪、小弯钳各 1 把，巾钳 4 把。治疗疗包：搪瓷方盘 1 个，治疗巾 3 块，弯盘 2 个，注射器若干。 手术用药，包括麻醉药、肝素、造影剂、栓塞剂。 各种急救药品 必要的大咯血抢救设备。 3临床准备 （1）凡有手术适应证的患者由临床医师与放射科联系，确定手术日期。（2）术前临床医师要与患者家属说明病情，告知手术的情况，讲解手术同意书的内容， 征得家属同意并签字。（3）术前 1d 临床医师开医嘱：做碘过敏试验；双侧腹股沟区备皮；手术当日晨 起禁食禁水；术前 1h 肌注地西泮（安定）10mg；手术中用药。#*（4）手术当日由病区护士护送患者至放射科造影室，护士应随带病历及术中所用的药品 等。（5）如术前 4h 以内有中等量以上咯血或正在咯血，须有临床医师陪同送往放射科，并 对病人进行术中监护。4操作方法 支气管动脉插管的方法同支气管动脉造影，找到支气管动脉分别进行造影，造影摄片发现 有异常征象，证实其为出血病灶的供血动脉，并判断栓塞物不会反流至胸主动脉而造成其 他部位的误栓后，可在电视屏幕严密监护下注入栓塞物。咯血病灶的供血动脉有时有多条，尤其是肺结核患者，往往有多支肋间动脉参与供血， 故在栓塞一条主要供血动脉后，还应对其他参与供血的动脉做插管、造影，发现有异常后 分别进行栓塞。栓塞满意后，拔出导管、导管鞘，穿刺局部压迫止血 10min。然后用一宽 7cm 左右的长 胶布，从大腿内下向外上压迫穿刺点，上面覆盖数块纱布，固定在髂前上棘上，局部压上 沙袋。5术后处理（1）术后由病区护士用平车将患者接回病房。（2）术后卧床 24h，穿刺部位压沙袋 6h，嘱患者穿刺的腿不要弯曲，24h 后更换伤口敷 料。（3）术后观察血压、脉搏、体温变化，注意检查双侧足背动脉搏动情况。（4）术后注意伤口有无出血及血肿，如有出血应立即局部压迫止血。（5）术后多数患者有发热（为明胶海绵异物反应） ，如体温过高，即应注意有无感染。（6）术后部分患者有背痛、胸痛、吞咽不适，股动脉穿刺侧下肢活动无力等，这些症状都 是暂时的，一般对症治疗即可。（7）大咯血患者栓塞术后数日内常有少量积血咯出，可向患者解释清楚，解除思想负担。注意事项1暂时性动脉痉挛 为一种较常见的并发症。主要为多次不成功的穿刺或插管时间过长所 致。主要表现为局部疼痛。2动脉切割 常为插管动作粗暴或导丝直接切割所致。3误栓 主要由栓塞时导管插入不牢，栓塞剂反流所致。应以预防为主，超选择插管要 使导管尖能固定于靶血管开口或插入靶血管内，注射栓塞剂要掌握好压力和速度，使之不 能反流。4血管内膜损伤和假性动脉瘤 常为器械粗糙、技术低劣和粗暴操作引起。血管内膜损 伤发生后，应立即停止血管内操作，如损伤不严重，不须处理，可自行愈合。5动脉粥样硬化斑脱落 导丝或导管在血管内的活动，或高压注射器注入造影剂之冲击， 均可致粥样硬化斑块脱落。#*6导丝导管打折或折断 导丝导管不得重复使用，操作手法轻柔、准确可避免其发生。7脊髓损伤 为严重并发症。认为是脊髓前动脉被误栓所致，或者是由于离子型造影剂 的高渗透性和血管、神经毒性作用所造成。因此，使用非离子型造影剂，降低浓度，减少 用量，是减少其发生的重要手段。8局部血肿 常见的原因为反复插管，穿刺、操作技术不熟练，术后穿刺点压迫止血位 置不当、时间不够，肝素用量过大等。9血栓形成 导管置入时间过长、动脉壁损伤均可导致血栓形成。#*九、子宫动脉栓塞术适应症1、症状性单发或多发性黏膜下、肌间或 浆膜下子宫肌瘤2. 外科手术复发者（双侧子宫动脉未作结扎者）3、各种原因引起的产后出血禁忌症1. 带蒂浆膜下肌瘤（蒂直径小于肌瘤最大经线 50%）2. 阔韧带子宫肌瘤3. 盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变4. 对造影剂过敏者术前准备:病人准备，实验室检查，影像学检查 1. 病人应经过妇科医生的妇检结合超声检查确诊为子宫肌瘤。有条件者可行 CT 或 MRI 检查。2. 对月经量过多或/和月经期过长的患者建议刮宫检查。3. 术前推荐采用经阴道彩色超声检查，有条件者可行增强 MRI 或增强 CT 检查。4. 建议在术前抽血检查促卵泡素，黄体生成素和雌二醇等激素水平（抽血时间在月经第 一天） 。5. 术前血常规，出凝血时间检查。6. 建议手术时间在月经干净后第 37 天进行。7. 对手术时间超过排卵期的患者，应常规尿妊娠试验，排除怀孕。8. 对有宫颈炎患者应常规宫颈细胞刮片检查，排除恶性病变。9. 对有阴道炎患者应控制后进行。#*10. 了解患者以往盆腔病史和手术史。11. 与患者充分沟通，包括子宫肌瘤的各种治疗方式的介绍，栓塞治疗的利弊，栓塞治疗 对怀孕、生育和卵巢的影响，签定手术同意书。术前用药1. 对采用术中持续硬膜外镇痛麻醉的患者，术前禁食，术前 30 分钟肌注阿托品和鲁米 那，及停留导尿管。2. 对采用局麻的患者，推荐在术前 30 分钟应用镇痛药物。3. 术前可采用静脉使用抗生素预防感染。抗生素应选择对革兰氏阴性细菌敏感和生殖系 统浓度高的药物。术中器械或药物准备 1. 5F 猪尾巴导管2. 5F Yashiro 或 Cobra 导管，也可选择子宫动脉专用导管3. 推荐使用 3F 微导管和微导丝4. 0.038 或 0.035F 导丝5. 直径 300 到 900 微米的聚乙烯醇颗粒或 Embosphere, 如聚乙烯醇颗粒(polyvinyl alcohol particles)、聚乙烯醇微球( polyvinyl alcohol microsphere)和三丙烯醛聚合物明胶涂层微球 （gelatin-coated tris-acryl polymer microspheres）亦可选择明胶海绵颗粒，不宜采用超液化 碘油等液体栓塞材料。6. 罂粟碱（血管痉挛时使用）7. 明胶海绵或钢圈（出现血管破裂或动脉夹层使用）介入手术操作的规范流程和重要注意事项1. 使用局麻药（利多卡因 5ml）行浸润麻醉。2. 股动脉入路，3. 建议先行腹主动脉造影,了解子宫肌瘤血供情况，尤其双侧卵巢动脉对子宫肌瘤的情况。4. 分别在双侧髂内动脉造影，了解子宫肌瘤供血情况和子宫动脉走向与行程，推荐采用#*子宫动脉对侧前斜位 2530o，球管向头侧倾斜 15 o 投照角度，利于暴露子宫动脉开口。5. 分别超选插管到子宫动脉，并造影证实。采用导丝超选择进入子宫动脉时，应注意操作 轻柔，切忌粗暴，防止子宫动脉夹层和破裂的出现，以及子宫动脉痉挛。6. 予栓塞剂栓塞直到子宫动脉主干造影剂滞留。栓塞剂应于造影剂混合，栓塞全程在透视 下进行。建议使用颗粒型栓塞材料，不宜采用液体栓塞材料。7. 若子宫动脉造影中出现卵巢支者，推荐使用可吸收大颗粒栓塞材料作为栓塞剂，并在 栓塞过程中发现栓塞剂向卵巢方向流动，建议中止栓塞。8. 栓塞结束后再次子宫动脉造影了解栓塞程度。9. 子宫动脉栓塞后，建议再次行腹主动脉造影，了解双侧卵巢动脉是否对子宫肌瘤供血。 若仍有双侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血，不宜继续经卵巢动脉栓塞，中止治疗。若仅单侧卵 巢动脉对子宫肌瘤供血，患者无生育要求、能接受进一步栓塞导致的卵巢功能下降甚至衰 竭，可以尝试经卵巢动脉栓塞，栓塞材料宜使用大颗粒可吸收材料。10. 术中经子宫动脉注入抗生素预防感染。介入治疗并发症的防治措施主要是与插管相关的并发症，通常低于 1%，包括血肿、夹层形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、 动脉破裂和动脉痉挛。注意导丝的轻柔操作，一般不会出现动脉夹层和破裂。一旦出现动 脉夹层或破裂，使用明胶海绵或钢圈进行栓塞即可。动脉痉挛一般是由于导丝对动脉刺激 所致，一旦出现动脉痉挛，使用罂粟碱解痉即可。误栓是术中需要的并发症之一，主要影像学表现为非靶栓塞动脉出现栓塞。一般情况下， 在手术期间没有特殊症状，症状常在术后 7-10 天出现。如误栓膀胱动脉，患者可无症状， 严重者可出现持续顽固性的膀胱刺激症状和尿路感染症状和实验学改变，甚至持续镜下或 肉眼血尿。如误栓臀上下动脉，一般情况下患者没有特殊症状。如误栓盆腔内其他动脉， 一般情况下没有特殊症状，部分病人术后诉髋关节酸胀无力持续约半年，可能与供应股骨 头的小凹动脉误栓有关。如误栓子宫动脉卵巢动脉，若仅误栓一侧患者年龄较轻，一般没 有临床症状；但若误栓双侧同时患者年龄较大，而且使用了较小的栓塞材料，则术后出现 卵巢性闭经的可能性极大。预防措施：由于误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。一 般来说，栓塞过程中，全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流 向非靶血管即停止栓塞，可以较好地防止误栓的发生。术后并发症常见的有栓塞后综合征、阴道不规则流血、肌瘤全部或部分排除、短暂性停经和永久性闭 经、肺栓塞等。1、栓塞后综合征，平均发病率为 11%。表现为弥散性腹部疼痛，中度发热及中度白细胞增#*多，对症治疗一般均可缓解。2、阴道不规则流血，一般在术后第一天出现，持续 3-4 天；主要由于子宫缺血后内膜坏死 的脱落导致的小量出血。防止感染即可避免严重后果。3、子宫肌瘤栓塞后排出或部分排出，常见于 粘膜下子宫肌瘤 ，表现为与月经相关的盆腔 疼痛，一旦发生常需要妇科处理。4、短暂性停经和永久性闭经，发生率为 1-2%（0-14%） ，大于 45 岁的患者发生率会更高。 可能是卵巢缺血和子宫和卵巢之间的激素相互作用中断等有关，其中子宫动脉卵巢支的处 理对卵巢的影响尤为重要。由于误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。一般来说，栓 塞过程中，全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管 即停止栓塞，可以较好地防止误栓的发生。5、肺栓塞：罕见，主要发生于栓塞治疗后第 3-5 天。原因不明，可能与患者高凝状态，或 子宫肌瘤较大压迫周围静脉造成血栓形成所致。可以在术后使用抗小板凝集药物预防血栓 形成。 术后处理：术后主要止痛和应用抗生素预防感染十、全脑血管造影操作规范适应症1、 颅内血管性病变（1） 出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸 形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵瘘、Galen 静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。（2） 缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、 基地动脉狭窄） ，颅内静脉或静脉瘘血栓形成，烟雾病。2 颅内肿瘤、脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤。3、 头颈部血管性肿瘤 鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。禁忌症 1、 病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。#*2、 碘过敏或过敏体质。 3、 妊娠 3 个月以内（相对禁忌症） 。 4、 穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块（相对禁忌症） 。术前准备 1、建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。2、 术前准备 包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术并发症，常规化验， 出凝血时间检查，肝、肾功能等。3、 器材准备 （1） 数字减影血管造影剂：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能，最好有三 维成像功能。（2） 穿刺针。（3） 引导导丝。（4） 导管鞘。 （5） 造影导管：多采用不透 X 线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“J”形、 猎人头形，二通开关。 （6） 高血注射器及连接管：脑血管造影一般压力为 150psi（磅/平方英寸） 。（7） 加压输液袋。（8） 造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。 注射剂量： 颈总动脉 8ml/s 总量 12ml颈内动脉 6ml/s 总量 9ml颈外动脉 3ml/s 总量 5ml锥动脉 5ml/s 总量 7ml 4、 术中 （1） 局部麻醉，1%利多卡因 5-10ml 穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经 安定麻醉或气管插管全身麻醉。 #*（2） 是否肝素化应酌情而定，肝素 1mg/kg，稀释后静脉注射。 （3） 是否行控制性低 血压，酌情而定。 （4） 加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。 （5） 监护脉搏、呼吸、血压、必要时直接监测动脉压（桡动脉、足背动脉） 。5、 术后 监护室观察 （1） 监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神经、瞳孔、神经系统体征。（2） 观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。（3） 预防感染，应用抗生素。（4） 抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。（5） 酌情行控制性低血压。 （6） 6h 后进食，卧床 24h，穿刺侧下肢制动。操作方法及程序 1、 病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记（直径 10mm 钢球） ，固定四肢。 2、 会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。3、 铺无菌单。 4、 右（左）股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下 2cm，股动脉搏动最明显处，用 1%利多卡 因 5-10ml 左局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开 2mm。5、 术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成 45o 角，采 用 seldinger 技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接回抽见动脉血，确定无误后， 将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定 导管鞘。 6、 在电视监视下（或导管内插入导丝） ，将造影导管送入股动脉髂外动脉髂总动脉 腹主动脉胸主动脉主动脉弓，采用“定向旋转”手术，分别将导管插入左右颈内动脉、 颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈 干选择性血管造影。 7、 完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手#*紧紧压迫股动脉穿刺点，持续 15-20min，松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并 加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续 6-8h。手术后并发症 1、 穿刺部位。血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘（AVF） 。2、 导管或导丝。导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血 管内折断，导致打结、折曲。 3、 颅内并发症。脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞（加压输液进入） ，颅内出血。4、 造影剂过敏。十一、经皮肝穿刺胆道引流操作技术