水电解质代谢紊乱WaterandElectrolyteImbalance课件.ppt

水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱WaterandElectrolyteImbalance实验室检查：实验室检查：血血pH7.29pH7.29、血清血清NaNa+123mmol/L123mmol/L、血清血清ClCl98mmol/L98mmol/L、血清血清K K+3.53.5mmolmmol/L/L、血浆渗透压血浆渗透压265265mmolmmol/L/L；SB16mmol/LSB16mmol/L；血清尿素氮血清尿素氮9.09.0mmolmmol/L/L、尿检正常。尿检正常。CasestudyCasestudy患者：患者：4242岁，男性。岁，男性。2 2天前因食入不洁食物后出现腹痛，每天天前因食入不洁食物后出现腹痛，每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和输入十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和输入10001000mlml5%5%葡萄糖，未见好转。葡萄糖，未见好转。查体：查体：口层发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，血压口层发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，血压85/6085/60mmHgmmHg，尿量尿量400400ml/ml/日。日。问：问：（1 1）患者为什么会出现上述症状与体症？患者为什么会出现上述症状与体症？（2 2）其发生机制是什么？）其发生机制是什么？生生 理理 学学 基基 础础体液容量与分布体液容量与分布Volume&distributionVolume&distribution水与电解质代谢平衡调节水与电解质代谢平衡调节 BalanceBalanceofwaterandelectrolytemetabolismofwaterandelectrolytemetabolism体液的电解质组成体液的电解质组成CompositionofCompositionofelectrolyteselectrolytes（WaterandelectrolytesbalanceWaterandelectrolytesbalance）水、电解质紊乱水、电解质紊乱一、体液容量及其分布一、体液容量及其分布一、体液容量及其分布一、体液容量及其分布（TotalfluidvolumeanddistributionTotalfluidvolumeanddistribution）Table1Table1ApproximataApproximatavolumeofbodyfluidcompartmentsvolumeofbodyfluidcompartments 成人（男）成人（男）妇女妇女 新生儿新生儿 老年人老年人TBWTBW60 50-55 80 60 50-55 80 52 52*Totalbodywater,TBW;Intracellularfluid,ICF;Totalbodywater,TBW;Intracellularfluid,ICF;ExtracellularExtracellularfluid,ECFfluid,ECF水、电解质紊乱水、电解质紊乱Interstitial fluidInterstitial fluid 15 14 40 2015 14 40 20PlasmaPlasma 5 4 5 55 4 5 5ICFICF40 35 40 35 35 27 35 27ECFECF20 18 20 18 45 25 45 25（ICFICF）（ECFECF）（InterstitialInterstitialfluidfluid）（PlasmaPlasma）水、电解质紊乱水、电解质紊乱二二二二、体体体体液液液液的的的的电电电电解解解解质质质质组组组组成成成成（CompositionComposition ofof electrolyteelectrolyte inin bodybodyfluidsfluids）TableTable2 2 ELECTROLYTECOMPOSITIONOFBOODFLUIDSELECTROLYTECOMPOSITIONOFBOODFLUIDSCompartmentalconcentration(Compartmentalconcentration(mEqmEq/L)/L)PlasmaPlasma InterstitialfluidInterstitialfluid IntracellularfluidIntracellularfluidPositiveionPositiveion NaNa+142142140140 1010KK+55 51505150 CaCa2+2+55 50.000150.0001MgMg2+2+33 33 4040Total155153Total155153 200200NegativeionNegativeion ClCl 103112103112 33HCOHCO3 3 2727 2828 1010HPOHPO4 42 2 22 44 142142SOSO4 42 2 11 22 55Organicacid6Organicacid6 66 Protein(PrProtein(Pr)16)16 11 4040 TotalTotal 155153155153 200200渗透压高渗透压高渗透压低渗透压低 H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O渗透压渗透压H2O 如相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓如相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙度不同，那么水将由溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙 转移，推动水渗透的力称为渗透压。转移，推动水渗透的力称为渗透压。水、电解质紊乱水、电解质紊乱【渗透压渗透压渗透压渗透压】（OsmoticOsmotic pressurepressure）Osmosisisthenetdiffusionofwateracrossaselectivelypermeablemembranefromaregionofhighwaterconcentrationtoonethathasalowerwaterconcentration.细胞内外液体调节细胞内外液体调节血浆与细胞间液调节血浆与细胞间液调节体内外液体交换调节体内外液体交换调节三、水与电解质代谢平衡调节三、水与电解质代谢平衡调节Balanceofwaterandelectrolytemetabolismofwaterandelectrolytemetabolism水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节HydrostaticpressureandosmoticHydrostaticpressureandosmoticpressurearetheforcesthatpressurearetheforcesthat determinetransportoffluidinanddeterminetransportoffluidinandoutofcapillaries.outofcapillaries.细胞内外液体的交换调节细胞内外液体的交换调节ExchangeExchangeofoffluidfluidbetweenbetweenthethecytoplasmcytoplasm andand thethe interstitialinterstitialspacespace isis drivendriven byby osmoticosmoticgradients.gradients.H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+体内外液体的交换调节体内外液体的交换调节(Regulationofbodyfluidandelectrolytebalance)Regulationofbodyfluidandelectrolytebalance)水、电解质紊乱水、电解质紊乱【水的摄入与排除】【水的摄入与排除】成年人每天摄入水量：成年人每天摄入水量：25002500mlml；每天排出水量：每天排出水量：25002500mlml。包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水、电解质紊乱水、电解质紊乱抗利尿激素抗利尿激素（AntidiureticAntidiuretichormonehormone，ADHADH）SerumSerumosmolalityosmolality(280280mmolmmol/L/L)OsmoreceptorOsmoreceptor（+）BloodvolumeBloodvolume BaroreceptorBaroreceptor（+）Stress,Pang,Nausea,AGTIIStress,Pang,Nausea,AGTII ADHADHoutputoutputReabsorptionReabsorptionofwaterfromrenaldistaltubularfluidofwaterfromrenaldistaltubularfluid血清钠浓度血清钠浓度 口渴中枢口渴中枢（+）ThirstThirst有效循环血量有效循环血量、AGTIIAGTII WaterintakeWaterintake ECFECF渴感渴感(ThirstThirst)水、电解质紊乱水、电解质紊乱血浆渗透压调节（Regulationofplasmaosmolality）【ADHADH作用下远曲小管、集合管对水重吸收】作用下远曲小管、集合管对水重吸收】ADH+V2ADH+V2受体（远曲小管、集合管管腔膜）受体（远曲小管、集合管管腔膜）膜内腺苷酸环化酶活性膜内腺苷酸环化酶活性 ATPATPcAMPcAMP 细胞内蛋白激酶激活细胞内蛋白激酶激活管腔膜上水通道蛋白（管腔膜上水通道蛋白（AQPAQP2 2）数量数量 上皮细胞对水通透上皮细胞对水通透 远曲小管、集合管对水重吸收远曲小管、集合管对水重吸收 水、电解质紊乱水、电解质紊乱肾脏中分布肾脏中分布AQP(AQP(aquaporinsaquaporins)种类：种类：AQPAQP1 1、AQPAQP2 2、AQPAQP3 3、AQPAQP4 4。心房利钠因子心房利钠因子（ANF;ANF;AtrialAtrial NatriureticNatriureticPeptide,ANPPeptide,ANP）血容量和血压血容量和血压肾素分泌肾素分泌、对抗、对抗AGTAGT的缩血管作用、的缩血管作用、心房心肌细胞分泌心房心肌细胞分泌ANFANF 抑制抑制AldAld分泌、拮抗分泌、拮抗AldAld的滞钠作用的滞钠作用水、电解质紊乱水、电解质紊乱血容量的维持调节（RegulationofBloodvolume）肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）食物提供食物提供：NaNa+224g/24h4g/24h，肾排出量：肾排出量：100100140140mmolmmol(3g)/24h(3g)/24h。肾排钠特点：肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排”。第二节第二节第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱（Disordersoffluidbalance)Disordersoffluidbalance)ECF45%ICF10%Bone45%SerumNaSerumNa+concentration:135145concentration:135145mmolmmol/L/L机体的钠平衡调节机体的钠平衡调节（RegulationofsodiumBalanceofsodiumBalance）ContentofsodiumContentofsodium：58mmol/kg58mmol/kg，TotalbodysodiumTotalbodysodium：606080g/60kg80g/60kg.DistributionofbodysodiumDistributionofbodysodium：一、水和钠与外环境的交换一、水和钠与外环境的交换一、水和钠与外环境的交换一、水和钠与外环境的交换水的摄入与排除（水的摄入与排除（IntakeandoutputofwaterIntakeandoutputofwater）水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱二、水、钠代谢紊乱的分类二、水、钠代谢紊乱的分类二、水、钠代谢紊乱的分类二、水、钠代谢紊乱的分类 体液容量体液容量水过少水过少（HypovolemiaHypovolemia）水过多水过多（HypervolemiaHypervolemia）渗透压渗透压低渗性（低渗性（HypotonicHypotonic）高渗性（高渗性（HypertonicHypertonic）水水、钠钠紊紊乱乱分分类类自学IsotonicIsotonicHypertonicHypertonicHypotonicHypotonic水、电解质紊乱水、电解质紊乱低渗性缺水低渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水 (HypotonicHypotonicdehydration)dehydration)(HypovolemicHypovolemichyponatremiahyponatremia)机体缺水、缺钠，而且机体缺水、缺钠，而且失钠多于失水，体液容量减少的同时，血失钠多于失水，体液容量减少的同时，血 清钠浓度清钠浓度130130mmolmmol/L(130mEq/L)/L(130mEq/L)，血浆渗透压血浆渗透压280280mmolmmol/L/L。三、体液容量不足三、体液容量不足（HypovolemicHypovolemicbodyfluids)bodyfluids)Hypovolemichyponatremiaissometimescalledhypotonicdehydration.ItishyponatremiawithlowervolumeofECF,decreasedserumsodiumconcentration(130130mmolmmol/L)and/L)andplasmaosmoticpressure(plasmaosmoticpressure(280280mmolmmol/L)./L).肾外失钠（肾外失钠（ExtrarenalExtrarenalfactorsfactors）消化液大量丢失消化液大量丢失（WaterandsodiumlossthroughGItractWaterandsodiumlossthroughGItract）大量出汗（而只补充水）大量出汗（而只补充水）（WaterandsodiumlossthroughtheskinWaterandsodiumlossthroughtheskin）体液大量在体腔内积聚体液大量在体腔内积聚 （CollectionCollection ofof thethe fluidfluid inin peritonealperitonealcavitycavity）1.1.病因和发生机制（病因和发生机制（CausesandmechanismCausesandmechanism）等渗性或低渗性体液丢失等渗性或低渗性体液丢失肾外失钠肾外失钠ExtrarenalExtrarenalfactorsfactors肾性失钠肾性失钠RenalfactorsRenalfactors低渗性缺水低渗性缺水 血容量减少后肾脏重吸收水增多（血容量减少后肾脏重吸收水增多（血容量减少后肾脏重吸收水增多（血容量减少后肾脏重吸收水增多（ADHADH）肾外性原因肾外性原因肾外性原因肾外性原因 丢失等渗或低渗性体液丢失等渗或低渗性体液丢失等渗或低渗性体液丢失等渗或低渗性体液 肾性原因肾性原因肾性原因肾性原因 经肾失钠或同时失水过多经肾失钠或同时失水过多经肾失钠或同时失水过多经肾失钠或同时失水过多 治疗上只补水未注意补钠治疗上只补水未注意补钠治疗上只补水未注意补钠治疗上只补水未注意补钠低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水肾性失钠（肾性失钠（RenalfactorsRenalfactors）限制钠盐摄入或长期大量用排钾利尿药限制钠盐摄入或长期大量用排钾利尿药慢性肾疾病慢性肾疾病急性肾衰多尿急性肾衰多尿AddisonAddison病病 肾脏重吸收肾脏重吸收H H2 2OO、NaNa+减少减少NormalNormalInterstitialfluidInterstitialfluidIntracellularfluidIntracellularfluidP Pl la as smma a2 2对机体影响对机体影响（EffectsonbodyEffectsonbody）体液变动体液变动（WaterwillshiftfromECFtoICFWaterwillshiftfromECFtoICF）失钠失水失钠失水 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 细胞外水分向细胞内转移细胞外水分向细胞内转移 细胞水肿细胞水肿 细胞内水分细胞内水分 细胞外液细胞外液低渗性脱水低渗性脱水尿尿液改变液改变 患者早期尿量不减少；尿钠患者早期尿量不减少；尿钠1010mmolmmol/L/L或无。或无。休克倾向休克倾向(SymptomSymptomofcirculatoryfailure)ofcirculatoryfailure)水从细胞外向细胞内转移水从细胞外向细胞内转移 细胞外液细胞外液血容量血容量 血压血压 休克休克低渗性脱水低渗性脱水其他的临床表现其他的临床表现（OthermanifestationOthermanifestation）渴：早期可以没有口渴；中、后期会有口渴。渴：早期可以没有口渴；中、后期会有口渴。CNSCNS症状：重症低渗性脱水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。症状：重症低渗性脱水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。缺水体症明显缺水体症明显（DehydratesymptomDehydratesymptom）1 1CausesandmechanismCausesandmechanism水的丢失超过钠的丢失水的丢失超过钠的丢失 肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液。肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液。肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗透性利尿。肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗透性利尿。高渗性缺水（高渗性缺水（高渗性缺水（高渗性缺水（HypertonicHypertonicdehydrationdehydration）机体缺水、缺钠，而且机体缺水、缺钠，而且失水多于失钠，体液容量减少的同时，失水多于失钠，体液容量减少的同时，血清钠浓度血清钠浓度145145mmolmmol/L(145mEq/L)/L(145mEq/L),血浆渗透血浆渗透压压310310mmolmmol/L/L。高渗性脱水高渗性脱水HypertonicHypertonicdehydrationdehydration，alsocalledalsocalledhpovolemichyernatremiahpovolemichyernatremia.Thereismorelossinwaterthaninsodiumcomposition,causingThereismorelossinwaterthaninsodiumcomposition,causingserumsodiumconcentrationandplasmaosmoticpressureserumsodiumconcentrationandplasmaosmoticpressurehigherthan150mmol/Land310mmol/L,respectively.higherthan150mmol/Land310mmol/L,respectively.2 2机体的影响机体的影响（EffectsonbodyEffectsonbody）口渴求饮（渴感障碍者除外）口渴求饮（渴感障碍者除外）血浆渗透压血浆渗透压 渗透压感受器（渗透压感受器（+）血容量血容量 AGTIIAGTII 口渴中枢（口渴中枢（+）高渗性脱水高渗性脱水 唾液分泌唾液分泌 口腔咽喉部干燥口腔咽喉部干燥 口渴口渴水、电解质紊乱水、电解质紊乱高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 水源断绝、不能或不会饮水水源断绝、不能或不会饮水水源断绝、不能或不会饮水水源断绝、不能或不会饮水 单纯失水单纯失水单纯失水单纯失水 丧失低渗液丧失低渗液丧失低渗液丧失低渗液 渴感丧失渴感丧失渴感丧失渴感丧失 水摄入不足水摄入不足 CNSCNS症状（症状（CNSsymptom)CNSsymptom)严重高渗性脱水严重高渗性脱水脑细胞脱水和脑压脑细胞脱水和脑压出现出现CNSCNS症状症状水、电解质紊乱水、电解质紊乱 休克、肾衰（休克、肾衰（Shock,renalfailureShock,renalfailure）脱水热（脱水热（DehydrantDehydrantfeverfever）细胞内液细胞内液汗腺分泌汗腺分泌散热散热、体温、体温NormalNormalP Pl la as smma aInterstitialfluidInterstitialfluidIntracellularfluidIntracellularfluid WaterwillshiftfromICFtoECFWaterwillshiftfromICFtoECFECFECF渗透压有所回降渗透压有所回降 尿少而比重高（尿崩症病人除外）尿少而比重高（尿崩症病人除外）2 2对对机体的影响（机体的影响（EffectsonbodyEffectsonbody）等渗性脱水常兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现。等渗性脱水常兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现。大量丢失等渗性体液大量丢失等渗性体液细胞外液、血容量细胞外液、血容量血压血压、尿量、尿量体温升高、明显脱水外貌体温升高、明显脱水外貌等渗性脱水在处理上只补水而不注意补钠，可转变为低渗性脱水。等渗性脱水在处理上只补水而不注意补钠，可转变为低渗性脱水。1 1原因和发生机制（原因和发生机制（CausesandmechanismCausesandmechanism）呕吐、腹泻，大量胸、腹水形成，大面积烧伤和严重创伤使呕吐、腹泻，大量胸、腹水形成，大面积烧伤和严重创伤使血浆丢失等。血浆丢失等。等渗性脱水（等渗性脱水（等渗性脱水（等渗性脱水（IsotonicdehydrationIsotonicdehydration）水和钠以等渗比例丢失，虽然容量有所减少，但血清钠浓度维持在水和钠以等渗比例丢失，虽然容量有所减少，但血清钠浓度维持在135145135145mmolmmol/L/L（或或mEqmEq/L/L），），血浆渗透压为血浆渗透压为280310280310mmolmmol/L/L。水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱 二、水中毒二、水中毒二、水中毒二、水中毒（WaterintoxicationWaterintoxication）由于由于水过量、细胞内、外液容量扩大，血清钠稀释而降低，水过量、细胞内、外液容量扩大，血清钠稀释而降低，并导致包括稀释性低钠血症在内的一系列病理生理改变。并导致包括稀释性低钠血症在内的一系列病理生理改变。水、电解质紊乱水、电解质紊乱病因与发生机制（病因与发生机制（CausesandmechanismCausesandmechanism）1 1摄入过多的水摄入过多的水 WaterintoxicationoccurscharacteristicallywithanWaterintoxicationoccurscharacteristicallywithanincreasedbothtotalbodysodiumandtotalbodywater,increasedbothtotalbodysodiumandtotalbodywater,inwhichtheincreaseintotalbodywaterisgreaterthaninwhichtheincreaseintotalbodywaterisgreaterthanthatintotalbodysodium.thatintotalbodysodium.2 2ADHADH分泌过多分泌过多 ADHADH分泌不当分泌不当有效循环血量减少有效循环血量减少ADHADH分泌异常增多综合征（分泌异常增多综合征（SIADHSIADH）下丘脑疾病（下丘脑疾病（脑炎、脑肿瘤脑炎、脑肿瘤）、）、ADHADH异位分泌（异位分泌（肺燕麦细胞癌肺燕麦细胞癌）水、电解质紊乱水、电解质紊乱 其它原因其它原因 疼痛、恶心和情绪应激疼痛、恶心和情绪应激 肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能GCGCADHADH 外源性外源性ADHADH输入输入(加压素、催产素加压素、催产素)水中毒水中毒3.3.肾排水功能减退肾排水功能减退水、电解质紊乱水、电解质紊乱4.4.低渗性缺水治疗不当低渗性缺水治疗不当低渗性脱水低渗性脱水水中毒水中毒大量补充不含电解质的液体大量补充不含电解质的液体 轻度和慢性水中毒轻度和慢性水中毒症状也不明显症状也不明显（可有乏力、头晕、嗜睡、流泪现象等）（可有乏力、头晕、嗜睡、流泪现象等）。急性重度水中毒急性重度水中毒脑细胞水肿和颅内压增高，严重时可以危及患者的生命。脑细胞水肿和颅内压增高，严重时可以危及患者的生命。CNSCNS症状出现较早症状出现较早（头痛、恶心、呕吐、昏睡、昏迷、惊厥等）。（头痛、恶心、呕吐、昏睡、昏迷、惊厥等）。水中毒对机体的影响水中毒对机体的影响 ECFECF、渗透压渗透压H H2 2OO进入细胞内进入细胞内细胞水肿细胞水肿思考题思考题1 1如何全面理解水钠代谢紊乱的分类？如何全面理解水钠代谢紊乱的分类？2 2高渗性缺水和低渗性缺水的病理生理变化有哪些主要区别？高渗性缺水和低渗性缺水的病理生理变化有哪些主要区别？对机体的主要危害有何不同？对机体的主要危害有何不同？3 3水肿和水中毒有什么区别？基本病因是什么？。水肿和水中毒有什么区别？基本病因是什么？。