中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(版)讲解学习.ppt

中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)肾脏疾病高尿酸血症的流行病学高尿酸血症患病率8.4%-13.3%，呈年轻化趋势。90%的高尿酸血症和痛风患者是由于肾小球滤过率和/或肾小管分泌障碍引起。高尿酸血症可加重肾脏病的进展和心脑血管并发症的发生，是导致CKD、心脑血管疾病、代谢性疾病发生和发展的独立危险因素。在CKD的进展过程中，高尿酸血症有加速肾小球性高血压和血管损伤的作用，是肾间质血管病变的独立危险因素，导致与恶化的肾小球硬化和肾小管间质性疾病相关的临床蛋白尿和肾衰竭的发生。CKD的诊断标准与分期终末期肾病GFR中度下降GFR严重减少肾损伤伴随GFR轻度下降肾损伤伴随GFR正常或升高 5期 154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90肾小球滤过率毫升/分/1.73平方米高尿酸血症的诊断标准在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸男性和绝经后女性420umol/L、非绝经期女性360umol/L。高尿酸血症的分型排泄不良型：UEUA3600umol/d*（1.73m2），且FEUA5.5%。生成过多型：UEUA3600umol/d*（1.73m2），且FEUA5.5%。混合型：UEUA3600umol/d*（1.73m2），且FEUA5.5%。注：UEUA（尿尿酸排泄率）尿尿酸（umol/d）/体表面积（1.73m2）；FEUA（尿尿酸血肌酐）/（血尿酸 尿肌酐）。CKD时：尿尿酸排泄情况多为排泄不良型。时：尿尿酸排泄情况多为排泄不良型。肾脏疾病高尿酸血症的治疗治疗原则非透析患者的治疗血液透析患者腹膜透析患者肾移植患者急性肾损伤治疗原则一、避免摄入高嘌呤食物如动物内脏，控制肉类、海鲜和豆类等摄入，多饮水，避免饮酒及富含果糖的饮料，低盐饮食，规律锻炼。二、全面筛查高尿酸血症相关心血管疾病风险并积极控制，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周动脉疾病及吸烟等。治疗原则三、避免应用可升高血尿酸的药物，包括噻嗪类和袢利尿剂、某些抗结核药、小剂量水杨酸类药物、某些降糖药（磺酰胺类和双胍类降糖药）、含有乙醇的药物、左旋多巴、环孢素A、他克莫司等。四、适当碱化尿液。尿PH值6.2-6.9有利于尿酸盐结晶和从尿液排出，PH7.0易形成结石。五、CKD患者降尿酸药物治疗指征和血尿酸控制靶目标与是否发生痛风、原发病、是否透析、是否合并心脑血管疾病等有关。治疗原则六、CKD合并高尿酸血症患者降尿酸药物的选择原则：1.对于eGFR30ml/min.1.73m2且不合并肾结石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率4200umol/1.73m2时，则建议选择抑制尿酸生成的药物。2.对于合并肾结石的CKD患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。六、降尿酸药物的选择原则3、对于eGFR30ml.min-1.（1.732）-1且不合并肾结石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率4200umol/1.73m2时，可选择抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物；若24h尿尿酸排泄率4200umol/1.73m2时，则建议选择抑制尿酸生成的药物。4、使用促进尿酸排泄药物的治疗过程中，应充分碱化尿液，定期随访尿量、尿液PH、尿结晶、尿尿酸排泄率和泌尿系统超声。（尿液PH应控制在6.2-6.9，24小时尿尿酸排泄率不宜超过4200umol/1.73m2。若在超过该值的情况下血尿酸仍无法达标，应改用抑制尿酸生成的药物，或者减少促进尿酸排泄药物剂量，并联合使用抑制尿酸生成的药物）。六、降尿酸药物的选择原则5、使用别嘌醇前如条件允许，建议行HLA-B5801基因检测，阳性者避免使用。肾功能减退者，别嘌醇最大剂量应据eGFR调整，在此情况下血尿酸 无法达标，应改用非布司他或促进尿酸排泄药物，后者可联用别嘌醇。6、若抑制尿酸生成或促进尿酸排泄药物单药治疗不能使血尿酸水平达标，可考虑联合治疗。7、若抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物单药足剂量治疗或联合治疗血尿酸水平无法达标，有条件时可加用或改用尿酸氧化酶。治疗原则七、所有降尿酸药物均应从低剂量开始使用，逐渐加量，直到血尿酸降至目标范围。八、应根据药物的代谢动力学以及患者肾小球滤过率调整药物剂量。CKD非透析患者一、药物治疗时机：无痛风患者在非药物治疗3个月后血尿酸420umol/L时可给予降尿酸药物治疗。痛风患者血尿酸360umol/L、严重痛风患者血尿酸300umol/L时，应给予降尿酸药物治疗。二、控制靶目标：无循证医学证据。指南建议：合并痛风的CKD患者建议控制血尿酸360umol/L；合并严重痛风的CKD患者（痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作2次/年）建议控制血尿酸300umol/L。其他CKD患者：建议控制血尿酸在年龄、性别所对应的正常范围，一般420umol/L；不建议应用药物长期控制血尿酸180umol/L三、非药物治疗避免高嘌呤饮食，严格戒饮各种酒类，尤其啤酒和黄酒；肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食，增加运动量，以达到理想体重；保证充分饮水，以保持每日尿量2000ml以上；积极控制与高尿酸血症相关的心血管疾病危险因素；避免应用可升高血尿酸的药物。CKD非透析患者CKD非透析患者四、降尿酸药物治疗（一）、抑制尿酸生成的药物；黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂：1、别嘌醇：推荐从低剂量开始治疗，一般为100mg/d，逐渐增加剂量使血尿酸达标。剂量据剂量据eGFR调整。调整。代谢产物羟嘌呤醇经肾脏排泄，肾功能减退患者可积聚，增加严重过敏风险，建议查基因CKD非透析患者2、非布司他：作用更强，时间长，不影响嘌呤和嘧啶正常代谢；双通道排泄（49%通过肾脏代谢，45%通过粪便排泄），轻中度肾功能减退（eGFR30ml.min-1.（1.732）-1）时不需减量。可用于别嘌醇过敏及HLA-B5801基因阳性者、不耐受和治疗失败者；重度肾功能减退需减量及监测肾功能。严重肝功能损害慎用，个别过敏。起始剂量20-40mg/d，2-4周后血尿酸未达标，剂量递增20mg/d，最大剂量80mg/d。如果血尿酸低于靶目标值60umol/L以上时，酌情递减20mg/d。CKD非透析患者（二）促进尿酸排泄药物：苯溴马隆。肾功能正常这推荐剂量50-100mg/deGFR30-60 ml.min-1.（1.732）-1者推荐剂量50mg/d。eGFR30 ml.min-1.（1.732）-1者慎用，肾结石和急性尿酸性肾病慎用。使用注意：饮水量2000ml/d以上；碱化尿液PH值6.2-6.9；定期随访尿PH值、尿尿酸排泄率、尿结晶和泌尿系统超声。如尿尿酸排泄率超过4200umol.d-1.（1.732）-1或出现泌尿系结石需减量或停用。（三）、新型降尿酸药物托匹司他托匹司他促进尿酸分解的药物：重组尿促进尿酸分解的药物：重组尿酸氧化酶酸氧化酶100%从肝脏代谢，代谢产物由胆汁排泄，肾脏安全性高。成人起始剂量20mg/d，最大剂量80mg/d，2次/d。类似非布司他，抑制作用具有选择性，不影响其他嘌呤和嘧啶合成。黄曲霉尿酸氧化酶：拉布立酶聚乙二醇化重组尿酸氧化酶：培戈洛酶。两者均未在国内上市。没有肾功能减退患者使用数据。（四）、其他具有降尿酸作用的药物氯沙坦氯沙坦钠钠-葡萄糖协同转运蛋白葡萄糖协同转运蛋白2抑制抑制剂剂通过抑制URAT1活性促进尿酸排泄卡格列净达格列净依帕列净尤其优于2型糖尿病患者，利于血糖控制、降血压、减低体重、减少肾小球滤过压（五）、急性痛风发作六、血液透析患者的高尿酸血症和痛风的治疗-靶目标非糖尿病肾病、高龄、营养不良的血液透析患者，透析前血尿酸540umol/L可用药，但不500umol/L。合并糖尿病的血透患者（尤其同时合并心血管并发症）透析前血尿酸水平应控制在相应性别和年龄人群的正常范围合并痛风患者的治疗时机和靶目标参考CKD非透析患者六、血透患者的高尿酸血症和痛风六、血透患者的高尿酸血症和痛风降尿酸药物治疗六、血透患者的预防痛风发作秋水仙碱：不被透析滤过，增加透析患者肌肉-神经毒性。推荐0.25mg/次，2次/周。可考虑使用非甾体类抗炎药，需低剂量使用。六、血透患者：痛风发作时的药物使用秋水仙碱：可单次使用0.5mg，2周内不重复使用。NSAIDs：可使用。糖皮质激素：0.5mg.kg-1.d-1并快速减量。如30mg/d，可每2天减量5mg。促肾上腺皮质激素其他：白介素、卡纳单抗七、腹透患者痛风的治疗肾移植患者环孢素使用者存在风险，无需对肾移植受者无症状性高尿酸血症进行治疗。急性发作可短期使用NASIDs及糖皮质激素，秋水仙碱0.5mg/d，至少3d内不重复用。硫唑嘌呤者避免使用别嘌醇及非布司他类。氯沙坦是唯一具有促进尿酸排泄作用的ARB药物，可作为肾移植受者治疗尿酸的合用药。急性肾损伤高尿酸是手术后和对比剂所致急性肾损伤的危险因素。建议男性和绝境后女性血尿酸浓度高于420uml/L或者非绝经女性高于360umol/L时，在心血管手术或使用对比剂前将尿酸浓度降至正常水平。