三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜教学文案.ppt

三级综合医院评审三级综合医院评审(pn(pn shn)shn)标准细则标准细则医疗质量管理要点解读医疗质量管理要点解读戴晓娜浙江大学医学院附属(fsh)第二医院第一页，共57页。一、标准一、标准(bi ozhn)分布分布名称章节标准条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性16315第二章 医院服务18335第三章 患者安全110254第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章 护理管理与质量持续改进15303第六章 医院管理111606合计66734450第七章 日常(rchng)统计学评价指标第二页，共57页。二、评估二、评估(pn )方法方法优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准(biozhn)评估结果表达第三页，共57页。检查检查(jinch)方法方法追踪检查法文档审查人员访谈(fn tn)暗访第四页，共57页。重点(zhngdin)访查(fn ch)方法病历查阅病人访谈人员(rnyun)访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法访查方法现场查看人员访谈重点重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗ICU药剂科追踪实例急性心肌梗死急诊第五页，共57页。系统系统(xtng)评估评估绩效(j xio)可可及及性性适适宜宜性性有有效效性性安安全全性性学科(xuk)内科内科外科外科妇科妇科儿科儿科功能药物管理药物管理患者服务患者服务感染控制感染控制第六页，共57页。四、新的关注点四、新的关注点医院系统管理(gunl)和整体服务水平科室质量管理(gunl)的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制第七页，共57页。（一）质量（一）质量(zhling)(zhling)与安全与安全管理组织管理组织医院质量与安全(nqun)管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全(nqun)管理小组第八页，共57页。计划制度规范培训指标检查改进对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室科室科室科室(k(k sh)sh)质质质质量与安全量与安全量与安全量与安全管理小组管理小组管理小组管理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全管理培训第九页，共57页。（二）质量（二）质量(zhling)数据库数据库重点疾病手术治疗临床路径与单病种医院感染患者安全各专科指标第十页，共57页。质量(zhling)管理三部曲质量质量(zhling)(zhling)控制控制质量质量(zhling)(zhling)计划计划质量改进质量改进（三）持续质量改进朱兰大师第十一页，共57页。（三）持续质量（三）持续质量(zhling)改进改进质量指标数据验证改进成效质量检查结果(ji gu)验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）项目FOCUS-PDCA品管圈第十二页，共57页。质量管理质量管理(gunl)七工具七工具传统七工具鱼骨图检查表排列图散点图趋势图控制图分层法新的七工具关联图矩阵图亲和图树图矩阵数据分析法过程决策程序图箭头图第十三页，共57页。质量管理的常用质量管理的常用(chn yn)方方法与工具法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图第十四页，共57页。五、标准五、标准(bi ozhn)要点解读要点解读第十五页，共57页。一、质量与安全(nqun)管理组织4.1.1有医院、科室的质量(zhling)管理责任体系，院长为医院质量(zhling)管理第一责任人，负责制定医院质量(zhling)与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量(zhling)和安全管理工作，科主任全面负责科室质量(zhling)管理工作，履行科室质量(zhling)管理第一责任人的管理职责第十六页，共57页。二、医疗质量管理(gunl)与持续改进4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标有医疗质量关键环节、重点(zhngdin)部门管理标准与措施第十七页，共57页。4.2.2.2执行(zhxng)医疗质量管理制度，重点是核心制度4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核二、医疗质量管理与持续(chx)改进第十八页，共57页。4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件(shjin)与隐患缺陷，不隐瞒和漏报医疗风险识别、评估、分析、处理和监控不良事件(shjin)主动报告落实患者安全目标相关知识、技能的教育与培训二、医疗质量管理与持续(chx)改进第十九页，共57页。4.3.5.1实行(shxng)高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（重点）三、医疗技术(jsh)管理第二十页，共57页。4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息(xnx)，做到正确、可靠、及时四、临床路径与单病种质量管理(gunl)与持续改进第二十一页，共57页。4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复(kngf)指导意见4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求五、住院(zh yun)诊疗管理与持续改进第二十二页，共57页。六、手术治疗管理与持续(chx)改进4.6.1.1 有手术(shush)医师资格分级授权管理制度与规范性文件4.6.7.2 手术(shush)后并发症的风险评估和预防措施到位第二十三页，共57页。七、麻醉(mzu)管理与持续改进4.7.5.2有麻醉(mzu)复苏室患者转入、转出标准与流程（重点）4.7.7建立麻醉(mzu)科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血第二十四页，共57页。八、急诊科管理与持续(chx)改进4.8.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当(yngdng)在规定时间内进行急诊会诊（重点）第二十五页，共57页。九、重症医学科管理(gunl)与持续改进4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求(yoqi)（重点）4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”（重点）第二十六页，共57页。十、感染性疾病管理与持续(chx)改进4.10.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者4.10.5.1 定期(dngq)对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练第二十七页，共57页。十一(ShY)、中医管理与持续改进4.11.1.1中医科设置符合卫生部综合医院中医临床(ln chun)科室基本标准等法规基本要求4.11.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求第二十八页，共57页。十二(sh r)、康复治疗管理与持续改进4.12.1进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导4.12.3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员(rnyun)具备相应的资质4.12.4评估康复治疗的效果第二十九页，共57页。十三、疼痛治疗管理与持续(chx)改进4.13.2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范(gufn)开展诊疗活动4.13.3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续4.13.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范(gufn)与风险防范程序，有相关培训教育第三十页，共57页。十四、精神科疾病的管理(gunl)与持续改进4.14.4为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见(chn jin)并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育4.14.5为精神残障者提供出院康复指导与随访第三十一页，共57页。十五、药事和药物(yow)使用管理与持续改进4.15.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应4.15.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施(cush)（重点）第三十二页，共57页。4.15.6.1实施药品不良反应和用药(yn yo)错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（重点）4.15.7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药(yn yo)咨询服务，促进合理用药(yn yo)十五、药事和药物使用管理(gunl)与持续改进第三十三页，共57页。十六、临床(ln chun)检验管理与持续改进临床检验项目满足临床需要急诊检验服务危急值报告制度(zhd)新项目审批第三十四页，共57页。十六、临床检验管理(gunl)与持续改进实验室安全生物(shngw)安全分区合理，有明确的实验室生物(shngw)安全等级标志充分的安全防护设施消防安全职业暴露后应急预案消毒措施废弃物、废水的处置化学危险品第三十五页，共57页。十六、临床检验管理与持续(chx)改进检验报告及时、准确、规范，严格审核制度检验与临床的科间协调会议制度POCT项目(xingm)LIS系统第三十六页，共57页。十七、病理(bngl)管理与持续改进4.17.1.1 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目4.17.3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员(rnyun)职业安全防护符合规定4.17.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度第三十七页，共57页。十八、医学影像管理(gunl)与持续改进4.18.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供(tgng)规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价4.18.3 提供(tgng)规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度第三十八页，共57页。十九、输血管理与持续(chx)改进4.19.3.1 严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血4.19.4 开展输血质量全程监控，制订、实施控制(kngzh)输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范第三十九页，共57页。二十、医院感染二十、医院感染(gnrn)管理与持管理与持续改进续改进参考资料医院感染管理办法(bnf)医院感染监测规范 医院消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医院隔离技术规范第四十页，共57页。医院感染管理(gunl)与持续改进4.20.1 有医院感染管理组织，与医院功能和任务及临床工作(gngzu)相匹配部门、委员会、科室有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中第四十一页，共57页。医院感染管理与持续(chx)改进4.20.3 监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险(fngxin)目标性监测全院综合性监测医院感染暴发报告流程与处置预案第四十二页，共57页。医院感染管理(gunl)与持续改进4.20.4执行手卫生(wishng)规范，实施依从性监管与改进活动手卫生(wishng)知识知晓率100%洗手方法正确率95%检查方法：明查、暗访第四十三页，共57页。医院感染(gnrn)管理与持续改进4.20.6应用(yngyng)感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物细菌耐药监测及预警机制围术期抗菌药物规范使用第四十四页，共57页。医院感染管理与持续(chx)改进4.20.7消毒隔离工作(gngzu)符合要求重点部门、重点部位重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒(xio d)供应中心第四十五页，共57页。医院感染管理(gunl)与持续改进4.20.8医院感染监测指标体系有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件定期对监测信息进行分析讨论、持续(chx)改进信息上报第四十六页，共57页。依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质介入诊疗应急预案与工作流程大型仪器设备保养、维护(wih)、维修记录完整医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格有介入诊疗医师资质的授权管理二十一、介入(jir)诊疗管理与持续改进第四十七页，共57页。介入诊疗(zhnlio)管理与持续改进掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意有介入诊疗器材登记(dngj)制度，器材来源可追溯环境保护及工作人员职业健康防护符合规定第四十八页，共57页。二十二、血液净化管理(gunl)与持续改进参考资料血液(xuy)透析室基本标准血液(xuy)净化标准操作规程（2010版）医疗机构血液(xuy)透析管理规范医疗废物管理条例血液(xuy)透析器复用操作规范第四十九页，共57页。血液(xuy)净化管理与持续改进4.22.1.3 分区(fn q)布局、设施设备符合相关规定4.22.4 血液透析机与水处理设备符合要求4.22.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标第五十页，共57页。二十三、临床营养(yngyng)管理与持续改进开展临床营养工作住院患者的各类膳食的适应(shyng)证和膳食应用原则医师膳食医嘱营养医师定期查房，参与临床病历讨论,完成重点患者营养病历记录对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊第五十一页，共57页。临床营养管理与持续(chx)改进营养风险筛查提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案营养与健康宣传教育服务出院时提供膳食营养指导住院患者治疗膳食就餐(jicn)率80%以上第五十二页，共57页。二十四、医用氧舱管理(gunl)与持续改进医用氧舱的准入、设置与布局(bj)符合规范从业人员均持有上岗证对进舱人员进行安全教育控制氧浓度有预防各种气源伤人的措施及应急预案医用氧舱定期检验第五十三页，共57页。二十五、放射治疗管理(gunl)与持续改进机房、设备、人员(rnyun)符合要求，医师分级授权放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划调整放疗计划，履行“患者知情同意”第五十四页，共57页。二十五、放射治疗管理与持续(chx)改进治疗效果评价患者随访有患者与工作人员放射(fngsh)防护制度有放射(fngsh)治疗意外应急预案及处置措施第五十五页，共57页。二十六、其他特殊诊疗(zhnlio)管理与持续改进脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学由具备专业资质的执业医师出具诊断报告(bogo)符合环境保护、医院感染管理规范的要求第五十六页，共57页。谢谢(xi xie)！第五十七页，共57页。