治疗学中的新理念：对危重病人如何处理.ppt

各位同行、各位朋友：各位同行、各位朋友：大家下午好！大家下午好！治疗学中的新理念治疗学中的新理念“12345”疗法疗法 吴恒义吴恒义 2012-8-16 写在前面的话写在前面的话面对危重病人，如何处理才能面对危重病人，如何处理才能“抓住主症、当机立断、抓住主症、当机立断、果断出手、准确无误？果断出手、准确无误？”这是所有临床工作者经常遇到这是所有临床工作者经常遇到的、一直思考和探索的问题。作者根据自己多年来的临床的、一直思考和探索的问题。作者根据自己多年来的临床体会，把对危重病的处理理念归纳为体会，把对危重病的处理理念归纳为“12345”疗法，奉疗法，奉献给大家，其中有不少成功经验和失败的教训。旨在抛砖献给大家，其中有不少成功经验和失败的教训。旨在抛砖引玉、引发众议、共同探讨、寻求一种思路，治疗上如何引玉、引发众议、共同探讨、寻求一种思路，治疗上如何才能才能“突出重点、纲举目张、突出重点、纲举目张、掌握全面掌握全面、统筹兼顾、统筹兼顾、有主有主有次、有次、少走弯路、避免疏漏、提高质量，少走弯路、避免疏漏、提高质量，”让病人受益，让病人受益，让患者得福。系一家之辞，难免有欠妥之处，仅供参考。让患者得福。系一家之辞，难免有欠妥之处，仅供参考。“一一个个中中心心”：寻寻找找和和解解除除危危及及生生命命的的原原发发病病（伤伤）；“两两个个基基本本点点”：保保证证充充足足合合理理的的氧氧供供；补补液液扩扩容容、改善微循环改善微循环；“三三个个环环节节”：适适度度调调温温，纠纠正正酸酸中中毒毒和和纠纠正正凝凝血血功能障碍功能障碍；“四四个个平平衡衡”：体体液液平平衡衡，电电解解质质平平衡衡，酸酸硷硷平平衡衡，和渗透压平衡和渗透压平衡；“五五个个要要点点”：抗抗感感染染，血血管管活活性性药药应应用用，调调节节血血糖，营养支持糖，营养支持，应用激素，应用激素。一、一、“一个中心一个中心”寻找和解除危寻找和解除危及生命的原发病（伤）。及生命的原发病（伤）。这在治疗上具有举足轻重的意义这在治疗上具有举足轻重的意义，是治，是治“本本”之之举、治举、治“源源”之策。之策。在危及生命的原发病（伤）在危及生命的原发病（伤）处理上，若有重大失误或遗漏，就会造成极严重处理上，若有重大失误或遗漏，就会造成极严重后果，其它一切措施都会于事无补后果，其它一切措施都会于事无补。如严重颅脑。如严重颅脑伤及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管伤及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补或摘除；气胸和血胸的充分引流；破裂的及时修补或摘除；气胸和血胸的充分引流；粉碎性长骨干骨折整复固定等。粉碎性长骨干骨折整复固定等。只要病灶危及生命，且只有手术才能化险为夷，只要病灶危及生命，且只有手术才能化险为夷，就应该果断手术。没有条件，应创造条件尽快手就应该果断手术。没有条件，应创造条件尽快手术，必要时可边抗休克边手术。术，必要时可边抗休克边手术。有时病情只有手有时病情只有手术，才能扭转恶性循环，最根本解决问题。术，才能扭转恶性循环，最根本解决问题。例如：例如：阻塞性化脓性毛细胆管炎引发的严重感染性休克，阻塞性化脓性毛细胆管炎引发的严重感染性休克，仅靠补液扩容抗炎可能无济于事。但如果同时行仅靠补液扩容抗炎可能无济于事。但如果同时行胆总管切开、胆总管切开、“T T”管引流，就可能起死回生、管引流，就可能起死回生、转危为安。转危为安。实实例例1：7月月16日日下下午午，外外来来工工杨杨如如军军心心脏脏刀刀刺刺伤伤，出出血血如如注注，面面色色苍苍白白。2：15送送急急诊诊科科，神神志志不不清清，呼呼吸吸42次次/分分，血血压压测测不不到到，脉脉搏搏摸摸不不清清，四四肢肢紫紫绀绀，奄奄奄奄一一息息。诊诊断断明明确确，直直送送手手术术室室！即即使使如如此此，入入手手术术室室时时，心心跳跳停停止止，瞳瞳孔孔散散大大。立立即即气气管管插插管管、呼呼吸吸机机支支持持，快快速速补补液液。手手术术医医生生来来不不及及洗洗手手，碘碘酒酒倒倒在在手手上上戴戴双双手手套套就就开开胸胸，按按压压心心脏脏，经经8分分钟钟心心脏脏复复跳跳，瞳瞳孔孔缩缩小小！但但鲜鲜血血直直冒冒，心心率率180次次/分分，心心律律失失常常，立立即即缝缝扎扎出出血血口口，经经4小小时时抢抢救救，血血压压到到100mmHg/70mmHg，心心率率至至130次次/分分110次次/分分，律律齐齐，少少有有失失常常，SaO2保保持持95%，瞳瞳孔孔回回缩缩到到正正常常，尿尿量量1500ml，抢救成功！抢救成功！二、如果同时出现二、如果同时出现“颅脑伤并脑疝、四肢骨干骨颅脑伤并脑疝、四肢骨干骨折折”，只要四肢创面没有活动性大出血，就应优，只要四肢创面没有活动性大出血，就应优先处理颅脑伤，去骨瓣减压、血肿清除，待伤情先处理颅脑伤，去骨瓣减压、血肿清除，待伤情稳定后再处理骨科情况。稳定后再处理骨科情况。胸部外伤，胸部外伤，80%伤员只需胸腔闭式引流，伤员只需胸腔闭式引流，只有胸只有胸腔内大出血得不到控制，或有腔内大出血得不到控制，或有气管断裂时气管断裂时才考虑才考虑开胸手术。开胸手术。如果如果颅脑伤不重，而其它创面非常严重，则应拣颅脑伤不重，而其它创面非常严重，则应拣危胁性最大的创面进行有效清创止血处理。危胁性最大的创面进行有效清创止血处理。三、协调好三、协调好特殊检查特殊检查和和第一时间抢救第一时间抢救的关系的关系 伤后第一时间内要不要做特殊检查？是个经常伤后第一时间内要不要做特殊检查？是个经常遇到的回避不了的问题。一般来说，遇到的回避不了的问题。一般来说，先进的技术先进的技术设备确可提供翔实的资料，在严重度判断和治疗设备确可提供翔实的资料，在严重度判断和治疗方向上极有指导意义。方向上极有指导意义。另一方面，另一方面，伤后伤后60分钟的分钟的处置是决定伤员生命的处置是决定伤员生命的“黄金时段黄金时段”，尤其严重，尤其严重多发伤。具体如何操作，多发伤。具体如何操作，一看一看伤情严重性伤情严重性，是否，是否具备检查的可能性？二看具备检查的可能性？二看检查的必要性检查的必要性，对诊疗，对诊疗到底有多大意义？到底有多大意义？如果如果诊断不明确，特检对明确诊断十分必要又刻诊断不明确，特检对明确诊断十分必要又刻不容缓，伤情暂时允许搬运伤员就近检查，这个不容缓，伤情暂时允许搬运伤员就近检查，这个风险值得冒风险值得冒。但应充分做好急救准备和监测、确。但应充分做好急救准备和监测、确保生命安全前提下，并征得家属同意，迅速完成保生命安全前提下，并征得家属同意，迅速完成检查；检查；如果如果伤情极端危险，频临死亡，不允许搬动，则伤情极端危险，频临死亡，不允许搬动，则特检要慎重，不要轻易冒这个险特检要慎重，不要轻易冒这个险；如果如果伤情稳定，特殊检查并非十分必要，仅仅是伤情稳定，特殊检查并非十分必要，仅仅是为了提高诊断率，为了提高诊断率，以防误诊漏诊，以防误诊漏诊，排除其它可能，排除其它可能，则特检坚决不做则特检坚决不做。切忌切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，浪费伤后宝贵抢救时间浪费伤后宝贵抢救时间，特别是搬动伤员到没有，特别是搬动伤员到没有抢救设备的特殊场合。抢救设备的特殊场合。实实例例2 2：8484岁岁老老太太太太，车车祸祸后后“头头皮皮广广泛泛撕撕脱脱”，伤伤口口出出血血不不止止。神神清清，有有意意识识保保护护腹腹前前钱钱包包。头头部部伤伤口口简简单单包包扎扎，因因担担心心漏漏诊诊，故故做做全全身身CTCT和和胸胸腹腹B B超超。检检查查途途中中头头部部敷敷料料脱脱落落，出出血血如如注注，未未予予处处理理。1 1小小时时后后全全部部检检查查完完毕毕，老老人人血血压压70/60mmHg70/60mmHg，脉脉搏搏细细弱弱无无力力，鲜鲜血血浸浸透透枕枕头头。入入ICUICU时时，重重度度休休克克，伤伤口口不不再再出出血血，虽虽快快速速补补液液无效果，不久，失血性休克而死。无效果，不久，失血性休克而死。失误何在？失误何在？教训和思考！教训和思考！一、具有活动性出血伤员，应优先清创缝合，彻一、具有活动性出血伤员，应优先清创缝合，彻底止血，确保没有大的出血。而此病人特检过程底止血，确保没有大的出血。而此病人特检过程中，头部绷带脱落没有再包扎，继续出血。应该中，头部绷带脱落没有再包扎，继续出血。应该知道，高龄伤员，动脉硬化，伤口自凝功能差，知道，高龄伤员，动脉硬化，伤口自凝功能差，机体代偿能力弱，经不起体液的重大丢失。机体代偿能力弱，经不起体液的重大丢失。尤其尤其值得注意的是失血量值得注意的是失血量3000ml以上，无论再输血以上，无论再输血多少血或凝血因子，极易发生凝血机制障碍，这多少血或凝血因子，极易发生凝血机制障碍，这已被外科和急诊医生多次证实！（已被外科和急诊医生多次证实！（为什么？为什么？）二、对有无脑实质损伤、有无腹腔脏器损伤心二、对有无脑实质损伤、有无腹腔脏器损伤心中无数，缺乏准确判断。只是为了保险起间，中无数，缺乏准确判断。只是为了保险起间，就轻率给伤员做既费时、又无必要的特殊检查，就轻率给伤员做既费时、又无必要的特殊检查，耽误了宝贵的治疗时间。教训不谓不深！耽误了宝贵的治疗时间。教训不谓不深！四、遇到对肢体器官四、遇到对肢体器官“取舍留弃取舍留弃”选择时，必须坚选择时，必须坚持持“救命第一，保存器官肢体第二，维护功能第三救命第一，保存器官肢体第二，维护功能第三”原则，必要时可丢车保帅。因为原则，必要时可丢车保帅。因为人的人的生命生命任何任何时候都是第一位的！时候都是第一位的！这在地震伤、坍塌挤压伤处理中常见。出于种种考这在地震伤、坍塌挤压伤处理中常见。出于种种考虑，为保存已重残肢体，一拖再拖，结果，残肢成虑，为保存已重残肢体，一拖再拖，结果，残肢成为严重感染源和致死原因，因小失大，祸及全身。为严重感染源和致死原因，因小失大，祸及全身。实例实例3 3：一车祸伤员，明确为：一车祸伤员，明确为“严重颅脑开放性严重颅脑开放性损伤、右眼毁损性损伤、右侧多处肋骨骨折合并损伤、右眼毁损性损伤、右侧多处肋骨骨折合并血胸，右髂骨翼骨折、创伤失血性休克。血胸，右髂骨翼骨折、创伤失血性休克。”请问：如何处理？重点是什么？请问：如何处理？重点是什么？治疗经过：治疗经过：相关学科主任均参加抢救。首先，胸相关学科主任均参加抢救。首先，胸科用科用1515分钟分钟行右胸部置管引流，引出行右胸部置管引流，引出15001500mlml血水。血水。其次，神经外科用其次，神经外科用150150分钟分钟行颅脑伤清创、缝合行颅脑伤清创、缝合硬脑膜，复位粉碎骨瓣，置管引流。接着，骨科硬脑膜，复位粉碎骨瓣，置管引流。接着，骨科和眼科同台处理，骨科用和眼科同台处理，骨科用4040分钟上了根长螺丝钉分钟上了根长螺丝钉固定髂骨翼。眼科考虑伤者像貌，用了固定髂骨翼。眼科考虑伤者像貌，用了105105分钟分钟清创、复位大部掉落的眼球、缝合创面。据麻醉清创、复位大部掉落的眼球、缝合创面。据麻醉单记录：单记录：4 4台手术共用台手术共用4 4个半小时个半小时。结果：术后第一天昏迷加深，左眼瞳孔散大到结果：术后第一天昏迷加深，左眼瞳孔散大到边，血压高，脉搏洪大有力、缓慢，骨窗张力边，血压高，脉搏洪大有力、缓慢，骨窗张力高，无脑波动。第二天，自主呼吸消失，一切高，无脑波动。第二天，自主呼吸消失，一切反射消失，血压下降，脉搏增快，靠多巴胺、反射消失，血压下降，脉搏增快，靠多巴胺、阿拉明维持，呈脑干功能衰竭状。第三天，无阿拉明维持，呈脑干功能衰竭状。第三天，无尿，血压下降，加大血管活性药用量。第四天，尿，血压下降，加大血管活性药用量。第四天，呼吸循环衰竭死亡。呼吸循环衰竭死亡。案例点评案例点评：表扬表扬胸外科，简捷明快（胸外科，简捷明快（15分钟），分钟），改善呼吸，增大潮气量，处理得当有效，为其改善呼吸，增大潮气量，处理得当有效，为其它学科下步处理打好基础。骨科，处理纯属多它学科下步处理打好基础。骨科，处理纯属多此一举。生死未卜，做此何益，添乱，浪费时此一举。生死未卜，做此何益，添乱，浪费时间，间，批评。批评。眼科：弄巧成拙，乱弹琴！能否保眼科：弄巧成拙，乱弹琴！能否保住命还很难说，整什么容！如果去世了，住命还很难说，整什么容！如果去世了，“皮皮将不存，毛将焉附？将不存，毛将焉附？”如果存活，安个义眼也如果存活，安个义眼也可以。结果，延长了麻醉时间，加重了经济负可以。结果，延长了麻醉时间，加重了经济负担和生理创伤。担和生理创伤。严肃批评！严肃批评！神经外科：有严重失误。本应彻底清创、清除神经外科：有严重失误。本应彻底清创、清除失活的毁损组织、最大限度降低颅压，保存生失活的毁损组织、最大限度降低颅压，保存生命才是硬道理！不应该复位骨瓣，更不应该严命才是硬道理！不应该复位骨瓣，更不应该严密缝合硬脑膜。结果，脑水肿高峰时，受压的密缝合硬脑膜。结果，脑水肿高峰时，受压的脑组织一点松解的余地也没有，不发生脑疝才脑组织一点松解的余地也没有，不发生脑疝才怪。神经外科应是怪。神经外科应是严肃批评！严肃批评！五、如果五、如果同时出现两个具相同危险、而治疗上同时出现两个具相同危险、而治疗上又相互矛盾的病变时。应权衡利弊、对比选择、又相互矛盾的病变时。应权衡利弊、对比选择、以最小代价取得最好结果以最小代价取得最好结果。例如：脑科大手术后并失血性休克。脑肿胀脑水例如：脑科大手术后并失血性休克。脑肿胀脑水肿和失血性休克都可致命。处理：必须补液扩容肿和失血性休克都可致命。处理：必须补液扩容抗休克，改善微循环，这此基础上，适度脱水，抗休克，改善微循环，这此基础上，适度脱水，降低颅压，入量降低颅压，入量出量；随休克改善逐步转为入出量；随休克改善逐步转为入量量=出量，再根据病情，演化为入量出量，再根据病情，演化为入量90%以上。如果面罩给氧不能改善氧供，则以上。如果面罩给氧不能改善氧供，则果断行气管插管或气管切开上呼吸机支持。果断行气管插管或气管切开上呼吸机支持。（二二）补补液液扩扩容容、改改变变微微循循环环。补补液液扩扩容容是是治治疗疗中中最最重重要要最最基基本本的的手手段段之之一一，体体液液严严重重不不足足会会直直接接造成一切生命活动的停止造成一切生命活动的停止！要要解解决决：补补什什么么？补补多多少少？怎怎么么补补的的问问题题？即即补补液的液的“质质”、“量量”和和“速度速度”。补补什什么么？有有晶晶体体和和胶胶体体液液两两种种。常常用用晶晶体体液液为为生生理理盐盐水水和和乳乳酸酸林林格格液液。扩扩容容效效果果显显著著，立立竿竿见见影影，但但持持续续时时间间有有限限。若若大大量量补补入入，可可引引起起血血浆浆蛋蛋白白稀稀释释及及胶胶体体渗渗透透压压下下降降，组组织织水水肿肿，且且不不携携氧氧，不不能能取代血液和胶体。取代血液和胶体。胶胶体体液液：最最常常用用有有羟羟乙乙基基淀淀粉粉(HESHES)和和白白蛋蛋白白。HESHES是是人人工工合合成成胶胶体体液液，输输注注1 1L L 能能扩扩容容70070010001000mLmL，维维持持扩扩容容时时间间较较长长。可可减减少少入入液液总总量量，对对维维持持胶胶体体渗渗透透压压、防防止止组组织织水水肿肿、稳稳定定内内环环境境有有意意义义。目目前前，提倡提倡晶体晶体与与胶体液胶体液组合组合搭配。搭配。补补多多少少？取取决决脱脱水水程程度度、血血流流动动力力学学状状态态，心心肺肺肾肾功功能能，微微循循环环现现状状及及对对液液体体复复苏苏的的反反应应。重重度度休休克克，1530分分钟钟可可输输入入10002000ml平平衡衡液液，入入量量为为估估计计丢丢失失量量的的3倍倍。理理由由：容容量量血血管管扩扩张张，动动静静脉脉短短路路开开放放，毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加，血血液液在在微微循循环环中中淤淤积积，损损伤伤区区存存在在血血液液和和体体液液的的滞滞留留，使使有有效效循循环环血血量量锐锐减减。输输入入液液体体中中有有2/3没没有有加加入入有有效效循循环环里里而是进入第三间隙而是进入第三间隙。推荐推荐“休克指数休克指数”公式估计失液量和指导补液。公式估计失液量和指导补液。休克指数休克指数S=脉搏（次脉搏（次/min）/收缩压（收缩压（mmHg）。成成年男性休克指数年男性休克指数S正常值为正常值为0.540.021；S1，失液量约失液量约血容量的血容量的1/4，即，即1000ml；S=1，即脉搏和收缩压即脉搏和收缩压在数值在数值上一致，失液量占血上一致，失液量占血容量容量1/41/3，即，即1000ml1500ml；S=2，失液体失液体血容量的血容量的1/3，即，即2000ml；S2或或血压为血压为0 0，失液体，失液体血容量血容量1/2，即超，即超25003000ml。一一般般来来说说，休休克克指指数数越越大大，丢丢失失体体液液越越多多，休休克克也也越严重，补液的量和速度也相应加大。越严重，补液的量和速度也相应加大。在在有有大大批批伤伤员员突突然然出出现现情情况况下下，休休克克指指数数1可可作作为为优优选选伤伤员员的的一一个个指指标标。1者者优优先先择择治治，休休克克指指数数越越大大越越优优先先。休休克克指指数数S也也反反映映了了补补液液的的效效果果和和体体液液余余欠欠状状态态。如如创创伤伤失失血血性性休休克克，如如止止血血及及时时，补补液液迅迅速速，S几几小小时时内内可可从从2到到0.5左左右右。若若S迟迟缓缓不不降降，提提示示可可能能入入量量不不足足，也也可可能能与与疼疼痛痛、紧紧张张、躁躁动、心泵功能不全有关。动、心泵功能不全有关。强调两点强调两点：1、出血创面尚未得到有效处理前，或者说伤后仍出血创面尚未得到有效处理前，或者说伤后仍存在明显活动性出血，当务之急是尽快实施手术制存在明显活动性出血，当务之急是尽快实施手术制止出血，最大限度缩短止出血，最大限度缩短受伤受伤与与手术间手术间的时间的时间。多项。多项研究表明，待术时间能明显改善预后，最大限度提研究表明，待术时间能明显改善预后，最大限度提高存活率。大样本回顾分析：高存活率。大样本回顾分析：在手术室死亡的创伤在手术室死亡的创伤失血伤员主因是延迟入室失血伤员主因是延迟入室（来的太晚来的太晚）。）。2、在在未未得得到到有有效效的的手手术术处处理理之之前前，不不主主张张通通过过大大量量补补液液提提高高血血压压来来达达到到救救治治目目的的，而而是是将将血血压压控控制制在在可可允允许许性性低低血血压压状状态态，即即维维持持MAPMAP在在40-5040-50mmHgmmHg（约约7878108108mmHg/46 60 mmHgmmHg/46 60 mmHg）较较妥当妥当。时间不能过久，以时间不能过久，以9090minmin内为限！内为限！千千万万记记住住：尽尽快快通通过过手手术术干干预预处处理理出出血血灶灶是是治治疗疗创伤失血性休克最最根本措施！创伤失血性休克最最根本措施！理由：理由：在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或使已形成的凝血块脱落，降低机体凝血机能，引发使已形成的凝血块脱落，降低机体凝血机能，引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送。带和运送。如果消除了出血灶，只因补液不足而使休克不能如果消除了出血灶，只因补液不足而使休克不能纠正，在心肺功能允许下，纠正，在心肺功能允许下，可可将一日补液总量分将一日补液总量分摊在若干小时均匀输入，摊在若干小时均匀输入，然后根据血压、脉率、然后根据血压、脉率、脉压差、末梢循环状态、皮肤色泽、湿度、皮温、脉压差、末梢循环状态、皮肤色泽、湿度、皮温、尿量、中心静脉压等指标再做调整。尿量、中心静脉压等指标再做调整。掌握好掌握好一日总量一日总量和和控制好补液速度控制好补液速度就可避免医源就可避免医源性肺水肿性肺水肿。怎么补？怎么补？由由于于病病情情不不同同，病病人人个个体体差差异异，脏脏器器损损害害严严重重度度不不同同，很很难难用用一一个个公公式式涵涵盖盖所所有有这这一一切切。要要根根据据病病人人年年龄龄、体体重重、心心肺肺脑脑肾肾功功能能、病病灶灶性性质质和和程程度度、伤伤情情种种类类、应应激激状状态态、休休克克指指数数、病病程程阶阶段段、脱脱水水情情况、况、CVP等综合考虑，具体问题具体分析。等综合考虑，具体问题具体分析。提供几个有意义参考指标：提供几个有意义参考指标：体体重重（W W）：意意味味着着机机体体对对液液体体容容纳纳的的能能力力。体体重重不不同同，补补液液总总量量或或速速度度上上都都应应有有不不同同体体现现。体体重重每每增增减减5 5kg,kg,补液量应补液量应增增减减10%10%。心心功功能能（C C）：示示心心脏脏对对液液体体的的容容纳纳和和排排出出能能力力。心心功功能能愈愈差差，心心脏脏容容纳纳和和排排血血能能力力愈愈低低，补补液液过过多多过过快快，势势必必引引起起肺肺水水肿肿肺肺淤淤血血，影影响响氧氧的的弥弥散散和输送。和输送。年年龄龄（A）：越越高高龄龄或或越越幼幼小小，机机体体自自我我调调节节能能力力越越不不健健全全，调调节节补补液液速速度度时时必必须须把把年年龄龄因因素素考考虑虑进进去，特别去，特别70岁以上老人和岁以上老人和15岁以下儿童。岁以下儿童。中心静脉压（中心静脉压（CVP）正常值为正常值为812cmH2O。它反它反映右心房前压和回心血流量，是测评右心前负荷的映右心房前压和回心血流量，是测评右心前负荷的指标指标。若。若CVP3cmH2O，血压低，示血容量不足，血压低，示血容量不足，应扩容补液。若应扩容补液。若CVP 12cmH2O，示液体已足或心示液体已足或心功能减退，排血不力，应限液减速、甚至利尿。功能减退，排血不力，应限液减速、甚至利尿。病病种种因因素素：病病种种不不同同，补补液液的的量量和和速速度度应应有有区区别别。四四肢肢伤伤失失血血性性休休克克，补补液液量量可可适适当当多多些些快快些些。而而颅颅肿肿瘤瘤、肺肺炎炎、肾肾脏脏功功能能不不全全等等，输输液液不不仅仅不不能能多多、不能快，而且入量不能快，而且入量出量。出量。病病情情阶阶段段：同同为为创创伤伤性性休休克克，早早期期补补液液量量可可适适当当大大些些、速速度度可可快快些些。但但在在休休克克纠纠正正后后，应应激激状状态态得得到到改改善善，组组织织间间水水分分回回到到血血管管，心心脏脏负负担担加加重重，补补液液速度不仅应慢下来，而且总入量应速度不仅应慢下来，而且总入量应出量。出量。液体疗法液体疗法上的上的三点共识：三点共识：一、一定要维持足够的血容量，一、一定要维持足够的血容量，保持血流动力学稳保持血流动力学稳定定是是复苏中复苏中第一要务第一要务。二、二、人工胶体人工胶体的使用的使用是是当前液体当前液体复苏的主流复苏的主流，在相，在相当程度上当程度上可以取代天然胶体可以取代天然胶体。三、目前主张三、目前主张晶、胶体联合使用晶、胶体联合使用。晶体为复苏首选。晶体为复苏首选液体，随后加用胶体。液体，随后加用胶体。晶体晶体：胶体胶体=2：1或或1：1适用适用创伤失血性休克的创伤失血性休克的补液速度调节公式补液速度调节公式：补液速度补液速度V（ml/h）=调节值调节值R+定值定值100ml/h。调节值调节值R根据休克指数根据休克指数S的变化来确定：的变化来确定：当当0.5S1时，时，R=10Sml/h；当当S=1时，时，R=100Sml/h；当当1S2时，时，R=200S2ml/h。计算方法：计算方法：将将S换算成换算成R值代入公式值代入公式V=R+100ml/h即可。例如：即可。例如：S=1.5,V=R+100ml/h=200Sml/h+100ml/h=300ml/h+100ml/h=400ml/h。三、三、“三个环节三个环节”：适度调温，纠正酸：适度调温，纠正酸中毒，纠正凝血功能障碍。中毒，纠正凝血功能障碍。（一）（一）适度调温适度调温降温，是一项重要的治疗措施。适度降温确可降温，是一项重要的治疗措施。适度降温确可降低脑组织氧耗，保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低脑组织氧耗，保护血脑屏障，减轻脑水肿，减轻脑细胞结构的破坏，促进脑功能修复。但减轻脑细胞结构的破坏，促进脑功能修复。但是，降温须适度，不是越低越好。颅内温度维是，降温须适度，不是越低越好。颅内温度维持在持在340C左右，周身体温左右，周身体温350C-370C为宜。为宜。如果体温如果体温37.50C，就不必刻意降温，就不必刻意降温，体温越接体温越接近正常越合理近正常越合理。超低温对机体有严重损害，可增加。超低温对机体有严重损害，可增加病人大出血，使心律失常病人大出血，使心律失常，机体免疫功能，机体免疫功能，病，病死率死率，体温每体温每130C，切口感染率切口感染率23倍。倍。低低 温温 对对 凝凝 血血 因因 子子 活活 性性 的的 影影 响响（二二）纠纠正正酸酸中中毒毒最最常常见见的的是是代代谢谢性性酸酸中中毒毒，呼呼吸性酸中毒吸性酸中毒及及混合复杂性酸硷失衡混合复杂性酸硷失衡。代代谢谢性性酸酸中中毒毒：在在低低容容量量休休克克、严严重重创创伤伤、感感染染性休克、脓毒症、心肺复苏中最常见。性休克、脓毒症、心肺复苏中最常见。机机制制：失失血血失失液液过过多多，血血压压低低，微微循循环环障障碍碍，组组织织缺缺血血缺缺氧氧，无无氧氧代代谢谢增增强强，乳乳酸酸增增多多而而产产生生代代酸酸。严严重重代代酸酸对对机机体体伤伤害害十十分分严严重重，是是危危重重病病人人早早期期死死亡的三大原因之一。亡的三大原因之一。特别是特别是pH7.10时，对心肌和血管平滑肌、肾功能时，对心肌和血管平滑肌、肾功能有抑制作用，严重影响细胞代谢，使其处停滞状态。有抑制作用，严重影响细胞代谢，使其处停滞状态。处理处理：加大补液量和加快补液速度，改善微循环，加大补液量和加快补液速度，改善微循环，减少无氧代谢，减少无氧代谢，提高组织灌注，减少乳酸生成。提高组织灌注，减少乳酸生成。如如果果PH7.20，应补应补5%碳酸氢钠。如果碳酸氢钠。如果PH 7.25，就就无需补碱，仅靠快速补液就可纠酸。过度补碱对病无需补碱，仅靠快速补液就可纠酸。过度补碱对病人弊大利小，最好呈人弊大利小，最好呈“略略酸酸勿勿碱碱”状态，即状态，即PH 7.30 7.35。时间时间24h为限，过久，适得其反。为限，过久，适得其反。理由：理由：1、过量的、过量的NaHCO3与机体中的乳酸与机体中的乳酸中和中和产生大产生大量的量的CO2进入脑血管进入脑血管扩张血管扩张血管颅内压颅内压脑灌注压脑灌注压不利于脑复苏。不利于脑复苏。2、NaHCO3释放的释放的Na+脑细胞内脑细胞内脑组织晶脑组织晶体渗透压体渗透压加重脑水肿。加重脑水肿。3、过量应用、过量应用PH周围硷性环境周围硷性环境氧离曲氧离曲线左移线左移氧合血红蛋白分离氧合血红蛋白分离氧的释放氧的释放。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒。发生率次于。发生率次于代谢性酸中毒代谢性酸中毒。病病因因：凡凡有有通通气气性性呼呼吸吸障障碍碍的的病病人人都都可可并并发发呼呼吸吸性性酸中毒。酸中毒。危危害害：严严重重时时引引起起重重度度缺缺氧氧性性损损害害，特特别别是是脑脑心心肾肾肠肠受受损损，严严重重高高碳碳血血症症可可引引起起CO2麻麻醉醉，脑脑血血管管意意外外致致中中枢枢性性呼呼吸吸抑抑制制；通通气气障障碍碍导导致致低低氧氧血血症症可可引引起急性缺氧性损害，特别是脑心肾肠受损。起急性缺氧性损害，特别是脑心肾肠受损。处理处理：寻找和解决引起呼酸的原因。血气胸者：寻找和解决引起呼酸的原因。血气胸者行胸腔闭式引流；痰块结痂阻塞气道者及时吸行胸腔闭式引流；痰块结痂阻塞气道者及时吸出痰块；气道痉挛者解痉平喘；下颌骨折错位出痰块；气道痉挛者解痉平喘；下颌骨折错位堵塞气道者行气管切开或插管疏通气道，随后堵塞气道者行气管切开或插管疏通气道，随后骨折复位；骨折复位；腹腔间室综合症者行腹腔减压；腹腔间室综合症者行腹腔减压；同同时，时，使用呼吸兴奋剂，使用呼吸兴奋剂，应用呼吸机加强通气，应用呼吸机加强通气，提高呼吸频率，将过多的提高呼吸频率，将过多的CO2排出。排出。（三）（三）纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍。1、病因分、病因分血源性血源性和和非血源性非血源性的。的。血血源源性性：凝凝血血因因子子缺缺如如减减少少，DIC，血血友友病病，血小扳数量血小扳数量质量缺陷（纤维蛋白凝集困难）。质量缺陷（纤维蛋白凝集困难）。血血小小板板常常见见骨骨髓髓生生成成抑抑制制、消消耗耗过过度度或或被被破破坏，或大量红细胞输入，血小板稀释性减少。坏，或大量红细胞输入，血小板稀释性减少。血血小小板板减减少少不不仅仅引引起起凝凝血血功功能能障障碍碍，而而且且可可反反映映病情的严重程度和预后。病情的严重程度和预后。非血源性的：非血源性的：酸中毒，超低温和诸多疾病。酸中毒，超低温和诸多疾病。酸中毒对酸中毒对凝血功能影响凝血功能影响：当当pH90%。若。若PH3000ml时时，机机体体中中各各种种凝凝血血因因子子大大部部消消耗耗，再再输输入入大大量量库库血血很很难难纠纠正正出出血血。肝肝脏脏除除因因子子外外，可可合合成成其其它它所所有有凝凝血血因因子子，故故肝肝衰衰的的一一个个致致命命结结果果是是出出血血。所所以以在危重病人治疗中，护肝是在危重病人治疗中，护肝是“固本之策固本之策”。对肝病出血者可给对肝病出血者可给FFP1015ml/kg，1次次/6h，必要必要时输注血小板。时输注血小板。DIC主主因因若若属属脓脓毒毒血血症症的的，要要清清除除病病灶灶，强强有有力力抗抗炎炎。若若属属产产科科羊羊水水栓栓塞塞者者可可切切除除子子宫宫，从从源源头头上上阻阻断断DIC的发生并补充血液成份。的发生并补充血液成份。（3）对对症症治治疗疗（缺缺什什么么补补什什么么）。必必要要时时外外科科介介入。入。四、四、“四个平衡四个平衡”：体液平衡，电解质：体液平衡，电解质平衡、酸硷平衡和渗透压平衡；平衡、酸硷平衡和渗透压平衡；（一一）体体液液平平衡衡 临临床床上上，掌掌握握体体液液平平衡衡至至关关重重要。常见两种倾向：要。常见两种倾向：体液过多体液过多，体液过少体液过少。体液过多体液过多即入量即入量出量，超过机体承受能力，出现出量，超过机体承受能力，出现肺水肿、脑水肿，中心静脉压大，全身水肿，稀释肺水肿、脑水肿，中心静脉压大，全身水肿，稀释性低蛋白血症，直接影响氧弥散。性低蛋白血症，直接影响氧弥散。处理处理：1、利用西地兰或多巴胺强心；、利用西地兰或多巴胺强心；2、限液利尿，使出量、限液利尿，使出量入量。先输胶体如白蛋白，入量。先输胶体如白蛋白，706代血浆或高渗盐提高渗透压把水吸入血管，再代血浆或高渗盐提高渗透压把水吸入血管，再用速尿或甘露醇利水，效果好。用速尿或甘露醇利水，效果好。体液过少。体液过少。原因原因：丢失过大，创伤多见；液体重新：丢失过大，创伤多见；液体重新分布，外渗到组织间隙，或体液滞留微循环，不参分布，外渗到组织间隙，或体液滞留微循环，不参加有效循环，感染性和过敏性休克时多见加有效循环，感染性和过敏性休克时多见；补液；补液不足、入不敷出；发热，体表和呼吸道过度丢失。不足、入不敷出；发热，体表和呼吸道过度丢失。后果后果：有效循环量锐减，组织低灌注、血供氧供有效循环量锐减，组织低灌注、血供氧供，有氧代谢受阻，无氧酵解，有氧代谢受阻，无氧酵解，三磷酸腺苷，三磷酸腺苷，乳，乳酸显著酸显著，严重严重代酸、再灌注损伤及内毒素易位，代酸、再灌注损伤及内毒素易位，最终导致最终导致MODSMODS。处理处理：见体液疗法部分。：见体液疗法部分。（二二）电电解解质质平平衡衡 最最常常见见高高钾钾血血症症、低低钾钾血血症症、高钠血症、低钠血症。高钠血症、低钠血症。高高钾钾血血症症原原因因：输输钾钾过过多多，或或肾肾功功能能不不全全、排排钾钾受受阻阻。值值得得警警惕惕的的是是地地震震伤伤，伤伤员员长长时时间间被被压压，伤伤肢肢软软组组织织广广泛泛挫挫灭灭，一一旦旦获获释释，坏坏死死组组织织瞬瞬间间释释放放大大量钾盐，引起致命性高血钾症。量钾盐，引起致命性高血钾症。预预防防：受受压压肢肢体体获获释释即即刻刻加加压压包包扎扎（尤尤其其下下肢肢），不不使使带带有有高高钾钾离离子子的的残残血血瞬瞬间间回回到到大大循循环环，减减少少高高血血钾钾症症风风险险，同同时时避避免免大大量量体体液液灌灌注注残残肢肢，造造成成全全身身体体液液的的重重新新分分配配。与与此此同同时时，快快速速大大量量补补液液，避避免重要脏器的严重缺血。免重要脏器的严重缺血。低低钾钾血血症症原原因因：颅颅脑脑外外伤伤或或手手术术后后，大大量量脱脱水水降降颅颅压压，排排钾钾过过多多，补补钾钾不不力力；腹腹部部伤伤（术术）后后肠肠瘘瘘，大大量量钾钾含含肠肠液液外外漏漏；危危重重阶阶段段，忙忙于于抢抢救救，疏疏于于对对电解质的补充和监控。电解质的补充和监控。后后果果：持持久久低低钾钾血血症症，血血钾钾排排钠钠，导导致致高高钠钠血血症症；摄摄水水不不够够；饮饮用用大大量量高高盐盐食物，如咸鱼，海鲜。食物，如咸鱼，海鲜。治治疗疗：输输入入5%葡葡萄萄糖糖或或低低渗渗盐盐（0.45%NaCl溶溶液液）；饮用温开水。饮用温开水。低低钠钠血血症症原原因因：排排钠钠排排水水，低低渗渗性性脱脱水水；持持续续胃胃肠道减压，大量胃肠液丢失。肠道减压，大量胃肠液丢失。治疗治疗：清除病因；补充高渗盐液。：清除病因；补充高渗盐液。（三）酸硷平衡见前面相关章节（三）酸硷平衡见前面相关章节（四）渗透压失衡（四）渗透压失衡血浆渗透压血浆渗透压=2血钠血钠+血糖血糖/18+BUN/2.8，正常值：正常值：280320mOsm/L。维持血浆渗透压至关重要。维持血浆渗透压至关重要。与与渗透压相关因素有钠离子浓度、尿素氮浓度及血糖渗透压相关因素有钠离子浓度、尿素氮浓度及血糖浓度浓度。当排钠。当排钠排水时，血清就呈低钠状态，钠离排水时，血清就呈低钠状态，钠离子浓度子浓度排钠时，血清就呈高钠状态，钠离子浓度排钠时，血清就呈高钠状态，钠离子浓度150mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压310mOsm/L。值得一提的是治疗非酮性高渗性糖尿病昏迷时，降值得一提的是治疗非酮性高渗性糖尿病昏迷时，降糖不可操之过急，需糖不可操之过急，需循序渐进，缓缓而行循序渐进，缓缓而行。血糖降。血糖降得太低太快，就容易形成细胞外低渗、细胞内高渗得太低太快，就容易形成细胞外低渗、细胞内高渗的显著渗透压梯度，大量水份就会由低渗的细胞外的显著渗透压梯度，大量水份就会由低渗的细胞外高渗的细胞内，造成细胞内水肿，恶化病情。高渗的细胞内，造成细胞内水肿，恶化病情。五、五、“五个要点五个要点”：抗感染，血管活性：抗感染，血管活性药应用，调节血糖，营养支持，激素应药应用，调节血糖，营养支持，激素应用。用。（一）（一）抗感染抗感染注意注意15条条：1、危重病人，因免疫力下降和其它诸多因素的干、危重病人，因免疫力下降和其它诸多因素的干扰，合并感染司空见惯，预防和治疗感染顺理成扰，合并感染司空见惯，预防和治疗感染顺理成章。章。2、因抗生素的广泛使用，包括不合理的扩大治疗，、因抗生素的广泛使用，包括不合理的扩大治疗，要想在治疗过程中轻而易举找到致病菌，并非易要想在治疗过程中轻而易举找到致病菌，并非易事，有近半数病例血培养阴性，缺少细菌学依据。事，有近半数病例血培养阴性，缺少细菌学依据。原因：致病菌已被消灭；内毒素血症；培养不达标原因：致病菌已被消灭；内毒素血症；培养不达标或方法不当；病灶深在隐匿，难取到病菌；属非细或方法不当；病灶深在隐匿，难取到病菌；属非细菌性感染等。菌性感染等。即使这样，仍然要利用现代仪器耐心即使这样，仍然要利用现代仪器耐心寻找新的致病菌，不清除感染灶，治疗很难成功。寻找新的致病菌，不清除感染灶，治疗很难成功。3、应当明白，感染是危重病的重要成因或者说导、应当明白，感染是危重