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河南省人民医院心血管内科 高传玉高传玉AMI再灌注策略再灌注策略:临床实践与临床指临床实践与临床指南南 No ST ElevationST ElevationACS=斑块破溃斑块破溃+血栓形成血栓形成Davies MJ Davies MJ Heart 83:361,2000Heart 83:361,2000Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001ACS 患者有着很高的死亡风险患者有着很高的死亡风险入住入住 CCUCCU 1143 ACS 1143 ACS 患者患者 STEMI 39%STEMI 39%(GRACE研究）研究）non-STEMI 39%non-STEMI 39%UA 22%UA 22%随访时间随访时间 死亡率死亡率 住院期住院期 7.5%7.5%6 6个月个月 12.1%12.1%1 1年年 14.8%14.8%2 2年年 18.7%18.7%3 3年年 25.0%25.0%4 4年年 39.2%39.2%Tang EW,Wong CK,Herbison P.Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome.Am Heart J.2007 Jan;153(1):29-35.时间就是心肌时间就是心肌心肌就是生命心肌就是生命心肌梗死的诊断典型症状：胸痛持续30分钟以上典型心电图变化：ST段抬高，持续30分钟典型心肌酶学变化 血管再通治疗溶栓PCI确诊的心肌梗死怎么处理？指南要求确诊的心肌梗死怎么处理？指南要求直接直接PCI：90分钟内不能分钟内不能PCI，溶栓溶栓+转院转院溶栓溶栓:1H的的PCI延迟延迟治疗开始时间决定治疗开始时间决定再再灌注治疗的获益程度灌注治疗的获益程度 溶溶栓治疗栓治疗就诊至开始溶栓时间就诊至开始溶栓时间直接直接PCI就就诊至首次球囊扩张时间诊至首次球囊扩张时间（数据来自（数据来自 GRACE 注注册研究）册研究）就诊至开始溶栓时间就诊至开始溶栓时间(min)就就诊至首次球囊扩张时间诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（个月死亡率（%）6个月死亡率（个月死亡率（%）黄金救治时间黄金救治时间:120分钟分钟入院前溶栓治疗NSNS直接直接直接直接PCIPCI入院前入院前入院前入院前溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗AHA 2002AHA 2002Bonnefoy E,et al.Lancet.2002.360:825.CAPTIMCAPTIM主主要终点要终点:死死亡或再发心梗或卒中亡或再发心梗或卒中1年时死亡年时死亡入院前溶栓治疗入院前溶栓治疗直接直接PCILog秩检验：秩检验：P=1.27Age-adjusted survival curves入院前溶栓入院前溶栓直接直接 PCI 院内溶栓治疗院内溶栓治疗无再灌注措施无再灌注措施USIC 2000研研究究:3小小时时入入院患者的院患者的1年存活率年存活率Danchin N et al3小时入院患者的小时入院患者的1年存活率年存活率1年存活率年存活率天天瑞瑞典典Riks HIA注注册研究册研究,N=26205 7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%Stenestrand et al JAMA 2006;296:1749再灌注再灌注2小时小时时间（天）时间（天）时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率累积死亡率累积死亡率 介入治疗PCI指南与溶栓治疗的比较：与溶栓治疗的比较：IRAIRA再通率高，再闭塞率低，出血的再通率高，再闭塞率低，出血的危险性低，在有条件医院危险性低，在有条件医院(90(90分钟分钟)有代替溶栓治疗的趋势，有代替溶栓治疗的趋势，并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症者并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症者更加适合。更加适合。对发病已对发病已1212小时以上或已接受溶栓治疗且小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者不应进行急诊已无心肌缺血证据者不应进行急诊PTCAPTCA。可在病情稳定后可在病情稳定后(3-5D)(3-5D)再考虑再考虑PCIPCI溶栓治疗后，仍有明显胸痛，溶栓治疗后，仍有明显胸痛，STST段不回落，仍可进行补救段不回落，仍可进行补救性性PTCA,PTCA,使使IRAIRA再再通。通。AMI溶栓后的处理男，46岁，机关干部每天数次心绞痛发作时：下壁导联ST 抬高诊断：变异性心绞痛危险：IIIb造影：右冠状动脉多处严重狭窄5F桡动脉鞘 5FJR4导管造影AMI溶栓成功后，病人依然处于循环衰竭状态AMI前前ECG 正常正常疼痛疼痛1小时小时ST 抬高抬高溶栓溶栓1小时小时ECG正常正常男,46岁,UAP溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血症状急诊急诊PCI,6F股动脉途径股动脉途径 器械器械:6FJR4大腔大腔 GUDIANT Pilot50 钢丝钢丝,Lepu 2.5X20球囊球囊,Lepu 3X24,3X18,3X18 Partner 支架支架3枚枚,20ATMX20秒秒溶栓成溶栓成功后血功后血流动力流动力学不稳学不稳定者应定者应尽早行尽早行PCI(ACC/AHA)溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCI的类型的类型的类型的类型 溶栓溶栓溶栓溶栓立即立即立即立即 PCIPCI 延迟延迟延迟延迟 PCIPCI血管开通血管开通血管开通血管开通血管未开通血管未开通血管未开通血管未开通挽救性挽救性挽救性挽救性PCIPCI 辅助性辅助性辅助性辅助性PCIPCI易化易化易化易化PCIPCI无创判断有创判断STEMI:TIMISTEMI:TIMI血流与死亡率血流与死亡率血流与死亡率血流与死亡率 Gibson CMGibson CM,BraunwaldBraunwald Heart Diseases,2001.Heart Diseases,2001.TIMI 0:闭塞闭塞 TIMI 1:通过通过 TIMI 2:TIMI 2:慢血流慢血流慢血流慢血流 TIMI 3:正常血流正常血流 STEMI:STEMI:溶栓的溶栓的溶栓的溶栓的TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率级血流率级血流率 ACC/AHA Guidelines,2000&ACC/AHA Guidelines,2000&ClinClin CardiolCardiol,2001,24:577-84.,2001,24:577-84.溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗的TIMI 3TIMI 3级血流率最多只能达到级血流率最多只能达到级血流率最多只能达到级血流率最多只能达到63%63%STEMI:PCISTEMI:PCI的的的的TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率级血流率级血流率 Am J Am J CardiolCardiol,1996,78(6):623-6.,1996,78(6):623-6.直接直接直接直接PCIPCI的的的的TIMI 3TIMI 3级血流率达到级血流率达到级血流率达到级血流率达到90%90%以上以上以上以上!再灌注治疗策略的选择及评价再灌注治疗策略的选择及评价 n PCI vs.溶栓溶栓n 直接直接PCIn 补救补救PCIn 易化易化PCIn 延迟延迟PCILancet 2003;361:132023 RCTs荟萃分析结果荟萃分析结果（n=7739)l PCI vs.溶栓溶栓PRAGUE-2试验试验 30天死亡率比较天死亡率比较溶栓溶栓PCIEur Heart J 2003;24:94 104 转运行直接转运行直接PCI vs 就地溶栓就地溶栓5 RCTs*荟萃分析结果荟萃分析结果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet 2003;361:1320 发病早期（发病早期（3h)来院来院 不适合介入治疗不适合介入治疗导管室占用导管室占用/无导管室无导管室血管入路困难血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误介入治疗会有延误转运距离过长转运距离过长Door to Balloon时间时间90minPCI开始时间比溶栓延迟开始时间比溶栓延迟1h 技术熟练的技术熟练的PCI中心中心术者经验术者经验 75例例/年年手术组直接手术组直接PCI经验经验 36例例/年年Door to Balloon时间时间3h来院来院 诊断有疑问诊断有疑问首选溶栓首选溶栓首选首选PCIl 直接直接PCI（Primary PCI）定义定义 AMIAMIAMIAMI发病发病发病发病12h12h12h12h内对内对内对内对IRAIRAIRAIRA行行行行PCIPCIPCIPCI，未经溶栓治疗，未经溶栓治疗，未经溶栓治疗，未经溶栓治疗n 高危患者获益明显高危患者获益明显 75岁岁 OMI史史 首次首次SBP100次次/min 就诊时心功能就诊时心功能Killip 级级 前壁前壁STEMIn 急性期仅扩张急性期仅扩张IRAn 血流动力学不稳定者需血流动力学不稳定者需IABP支持支持n 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建n 急诊植入支架效果优于单纯急诊植入支架效果优于单纯PTCAl 补救补救PCI（Rescue PCI）定义定义定义定义 对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCIPCI 溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后4560min4560min如无冠脉开通征象可行补救如无冠脉开通征象可行补救如无冠脉开通征象可行补救如无冠脉开通征象可行补救PCIPCI，旨在使旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合 RESCUE试验试验Circulation 1994;90:2280-2284随机对照试验随机对照试验首次前壁心梗且溶首次前壁心梗且溶栓失败病人栓失败病人补救补救PTCA(n=78)Vs 保守治疗保守治疗(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728 无事件存活率无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT试验试验l 英国多中心随机试验（英国多中心随机试验（n=427）l AMI发病发病6h之内溶栓，溶栓之内溶栓，溶栓90min后后ST段下降段下降50%者分者分3组组溶溶栓治栓治疗失失败 补救救PCI:可可行行!介介入治疗入治疗 保保守治疗守治疗事事件数件数/样本量样本量0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 相相相相对危险（对危险（对危险（对危险（RRRR）REACTREACTMERLINMERLIN 8/141 22/144 8/141 22/14426/153 32/15426/153 32/15434/294 54/29834/294 54/2980.60 0.60 P P=0.033=0.033 4/78 4/78 7/73 7/73LIMILIMIBelenckieBelenckie RESCUERESCUE10/74 12/7510/74 12/752/16 4/122/16 4/1216/168 23/16016/168 23/1600.62 0.62 P P=0.18=0.1850/462 77/45850/462 77/458RRRR0.600.60,P P=0.012=0.012总总体体体体死死死死亡亡亡亡 /再再再再发心梗发心梗发心梗发心梗Collet JP,Montalescot G,Le May M,Borentain M,Gerschlik A.JACC 2006POBA研究支架研究l 易化易化PCI（Facilitated PCI）定义定义定义定义 发病发病发病发病12h12h内有计划的内有计划的内有计划的内有计划的PCIPCI，且在，且在，且在，且在PCIPCI前行血栓解前行血栓解前行血栓解前行血栓解聚治疗，以减少就医至直接聚治疗，以减少就医至直接聚治疗，以减少就医至直接聚治疗，以减少就医至直接PCIPCI之间时间的延搁所带之间时间的延搁所带之间时间的延搁所带之间时间的延搁所带来的影响来的影响来的影响来的影响n 术前提高血管开通率有助改善术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效成功率和临床疗效n 为药物治疗和为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景的协同提供桥梁，可能有应用前景n 早期试验（早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果）为阴性结果n 大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望ASSENT-4 PCI 研究研究 90天随访结果天随访结果(%)易化PCI令人失望Lancet 2006;367:569-78l 延迟延迟PCI（Delayed PCI）:中国病人的特点中国病人的特点Open artery hypothesis 与药物治疗相比，延期与药物治疗相比，延期PCI开通已闭开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV 级心衰复合终点下降级心衰复合终点下降l主要终点主要终点:死亡、心梗或死亡、心梗或NYHA IV 级心衰住院的复合终点级心衰住院的复合终点PCI 支架治疗支架治疗n=1082药物治疗药物治疗n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影显示IRA完全闭塞(血流TIMI 01级)符合高风险标准:LVEF2.5 mg/dl,造影显示明显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血随 机 分 组基线基线:22%女性女性,平均年龄平均年龄 59 岁岁,平均随访平均随访3年年,平均平均 LVEF 48%治疗药物治疗药物:阿司匹林阿司匹林,有适应证者抗凝有适应证者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂药降脂药(禁忌证除外禁忌证除外)OAT研究设计研究设计Hochman JS et al.NEJM 2006;355:2395-407OAT 主要终点主要终点死亡、死亡、MINYHA IV 级级Hochman JS,et al.NEJM 2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)PCI术，术后术，术后3个月缺损面积未见减少个月缺损面积未见减少(20%)溶栓以后择期溶栓以后择期(1-4W)PCI治疗的三种预后治疗的三种预后术前：51%45天：24%80天：22%PCI术后梗死面积缩小术后梗死面积缩小(40%)术前：术前：240:47.03%;45天：天：452:14.03%;90天：天：749:12.48%PCI术后术后 梗死面积明显缩小梗死面积明显缩小(64%)Te99mSPECT静息状态心肌灌注显像随访静息状态心肌灌注显像随访76%的病人的病人心肌梗死后：产生大量无功能心肌心肌梗死后：产生大量无功能心肌 但各种细胞所占比例各异但各种细胞所占比例各异坏死心肌坏死心肌缺血心肌缺血心肌冬眠心肌冬眠心肌顿抑心肌顿抑心肌凋亡心肌凋亡心肌可救治的心肌可救治的心肌20052005年年年年ESC PCIESC PCI指南指南指南指南STEMI:STEMI:溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCI PCI ESC Guidelines,2005.ESC Guidelines,2005.适应证适应证适应证适应证/证据证据证据证据操作操作操作操作临床临床临床临床/解剖解剖解剖解剖I/AI/A溶栓后常规造溶栓后常规造溶栓后常规造溶栓后常规造影影影影,必要时必要时必要时必要时PCIPCI溶栓后达溶栓后达溶栓后达溶栓后达24h24h，无论有无心绞痛和无论有无心绞痛和无论有无心绞痛和无论有无心绞痛和/或心或心或心或心肌缺血肌缺血肌缺血肌缺血I/BI/B溶栓成功后若溶栓成功后若溶栓成功后若溶栓成功后若缺血则行缺血则行缺血则行缺血则行PCIPCI初次初次初次初次MIMI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后,在出院前发生心绞痛或在出院前发生心绞痛或在出院前发生心绞痛或在出院前发生心绞痛或心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血20052005年年年年ESC PCIESC PCI指南指南指南指南STEMI:STEMI:挽救性和急诊挽救性和急诊挽救性和急诊挽救性和急诊PCI PCI ESC Guidelines,2005.ESC Guidelines,2005.适应证适应证适应证适应证/证据证据证据证据操作操作操作操作临床临床临床临床/解剖解剖解剖解剖I/AI/A挽救性挽救性挽救性挽救性PCIPCI开始给药后开始给药后开始给药后开始给药后45-6045-60分钟内溶栓失败分钟内溶栓失败分钟内溶栓失败分钟内溶栓失败I/BI/B急诊急诊急诊急诊PCIPCI心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克IABPIABP后后后后12-3612-36小时小时小时小时 PCI-现有现有的经验的经验荟萃分析显示荟萃分析显示:患者溶栓后在住院期间接受患者溶栓后在住院期间接受PCI,较较之仅接之仅接 受药物治疗的患者受药物治疗的患者,缺血性事缺血性事件的发生率显著降低件的发生率显著降低1.European Heart Journal 2006,Vol.23;No.18;Pp.1441-1448对今后再灌注治疗的建议l尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗 由由120或社区医疗体系完成或社区医疗体系完成(需要时到家庭实施需要时到家庭实施)l血小板血小板IIb/IIIa拮抗剂应在急诊拮抗剂应在急诊PCI前早期使用（急前早期使用（急诊室）诊室）l建立建立PCI准入制度准入制度 确保院内绿色通道、导管室全确保院内绿色通道、导管室全天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降低并天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降低并发症发生率发症发生率l加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发l优化再灌注策略（如易化优化再灌注策略（如易化PCI）
