眼科疾病诊疗设计标准规范.doc

-_第一章 眼 睑 病 第一节 眼睑皮肤病 一、眼睑湿疹 （一）定义及分型 有急性和慢性两种。局部皮肤涂抹滴眼液、眼膏或其他不能耐受的刺激性物质时，常呈急 性湿疹，是一种过敏性皮肤病。溢泪、慢性泪囊炎、卡他性结膜炎等则可引起慢性湿疹。 （二）诊断 1病变部位痒感明显。 2急性者初起时，睑皮肤肿胀充血，继而出现疱疹、糜烂、结痂。如有继发感染，则可形 成脓疱、溃疡。慢性者，局部皮肤肥厚、粗糙及色素沉着。少数可并发结膜炎和角膜浸润。 血液中常有嗜酸粒细胞增多。 （三）治疗 停用有关药物，去除致病因素。局部糜烂、渗液时，采用 3硼酸溶液湿敷。局部丘疹而 无渗出时，可外用炉甘石洗剂，已干燥的病变可外用氧化锌糊剂或四环素可的松眼膏。全 身口服抗过敏药物，如苯海拉明、氯苯那敏(扑尔敏)、去氯羟嗪(克敏嗪)，静脉推注葡萄糖 酸钙。重症患者可加用口服皮质类固醇药物，并作对症处理。二、眼睑带状疱疹(herpes zoster palpebral dermatitis) （一）定义带状疱疹病毒侵犯三叉神经的半月神经节或其第一、第二支，在其分布区域发生伴有炎 性的成簇疱疹。各年龄及性别组均可出现，但多见于老人及体弱者。 （二）诊断 起病前常先有发热、疲倦、全身不适、神经痛、畏光、流泪等前驱症状。3 天后，三叉神 经分布区出现皮肤肿胀、潮红、群集性疱疹。水疱可变干结痂，痂皮脱落后常留下瘢痕及 色素沉着。病变区域可留有长期的感觉消失或异常。皮损局限于神经支配区域，不超过鼻 部中线为眼睑带状疱疹的最大特征。有时同侧眼的角膜与虹膜也可同时累及。继发感染者， 相应部位淋巴结肿大。 （三）治疗 发病初期局部可涂 1甲紫(龙胆紫)液或氧化锌糊剂。也可用 010.2碘苷(疱疹净) 液湿敷或 3阿昔洛韦眼膏涂布。适当休息，给予镇静、止痛剂，以及维生素 B1、B2。重 症患者，为增强抵抗力，可用丙种球蛋白及转移因子。预防继发感染，必要时全身使用抗 生素。出现角膜炎、虹膜炎等并发症时，局部应用抗病毒药和散瞳药等。三、单纯疱疹病毒性睑皮炎（herpes simplex of the eyelid） （一）定义 单纯疱疹病毒性睑皮炎由单纯疱疹病毒所引起。这种病毒通常存在于人体内，当身体发烧 或抵抗力降低时，便趋活跃。因发烧性疾病常常可以引起单纯疱疹发生，故又名热性疱疹。（二）诊断 病变多发生于下睑部位，并与三叉神经眶下支分布范围符合。初发时睑部出现簇状半透明 小泡组成的疱疹；约在 1 周内干涸，以后结痂脱落，不留下痕迹。但可复发。发病时有刺 痒与烧灼感。如发生在近睑缘部位，亦有可能蔓延到角膜。病变基底刮片，常证实有多核 巨细胞。 （三）治疗-_1涂 1煌绿酒精后涂氧化锌糊剂或抗生素软膏，以加速干燥结痂过程。 2病变蔓延至角膜，见单纯性角膜疱疹的治疗。四、眼睑丹毒（erysipelas） （一）定义 丹毒是由溶血性链球菌感染所致的皮肤和皮下组织的急件炎症。面部丹毒常易累及眼睑， 上下眼睑均可发病，并向周围组织蔓延。 （二）诊断其典型症状为皮肤局部充血(鲜红色)、隆起、质硬，表面光滑，病变边缘与正常皮肤之间 分界清楚，周围有小疱疹包围，这是临床诊断的重要特征。眼险常高度水肿，不能睁开， 患部剧烈疼痛和压痛。耳前和颌下淋巴结常肿大，全身伴有高热。在病变过程中，如发现 深部组织硬结化，应视为睑脓肿的前驱症状。睑部丹毒除可由面部蔓延而来以外，还可因 睑外伤或湿疹继发性感染所致。抵抗力较强的患者，病变可于几天之内自行消退，但大多 数情况，不经彻底治疗则病变可迁延数周之久愈后无免疫力，遇到寒冷或创伤时，在原 发灶上易复发。多次复发的结果慢慢会变成睑象皮病。 至于所谓坏疽性丹毒是一种较严重的丹毒感染，一般都原发于眼睑部。这种丹毒可在几小 时或几天之内引起眼睑深部组织坏死，表面覆盖一层黑色硬痂皮，几周后脱落。 睑部丹毒可通过面部静脉或淋巴组织向眶内或颅内蔓延扩散，造成严重后果。有的病例由 于眼球和眼眶组织的破坏，而导致视神经炎和视神经萎缩，以致失明。 （三）治疗 1局部紫外线照射，同时肌肉或静脉给大剂量青雷素。 2卧床休息。 第二节 睑缘炎 一、鳞屑性睑缘炎(squamous blepharitis) （一）定义在理化因素刺激、全身抵抗力降低、睡眠不足、营养不良、屈光不正等诱因下，眼睑腺 体分泌过多，合并轻度感染时可引起睑缘炎。 (二) 诊断 1睑缘局部刺痒，或无明显症状。 2睑缘可充血、肿胀，并有点状皮脂溢出，睫毛根部附有鳞屑。皮脂与鳞屑常混合成黄色 蜡状分泌物，干后结痂。除去痂皮后，可见睑缘潮红，但无溃疡。睫毛易脱落，但可再生。 炎症长期不愈，可导致睑缘肥厚、变钝、泪小点外翻，从而发生溢泪、慢性眼睑湿疹等并 发症。 （三）治疗 去除病因及各种诱因。用生理盐水或 3重碳酸钠溶液轻轻擦去痂皮，然后用 2黄氧化汞 (黄降汞)眼膏或四环素可的松眼膏涂擦、按摩睑缘，每日 3 次。痊愈后须继续用药 2 周以 上，以免复发。 二、溃疡性睑缘炎(ulcerative blepharitis) （一）定义发病诱因与鳞屑性睑缘炎基本相同。葡萄球菌常为本病致病菌。多见于患有全身慢性病 及贫血的儿童。 (二) 诊断1症状较鳞屑性睑缘炎更严重。2皮脂分泌更多，睑缘皮肤、睫毛根部有脓疱及黄色痂皮，睫毛粘集成束。除去痂皮后，-_露出睫毛根端及出血性溃疡面。睫毛毛囊炎性破坏及睑缘瘢痕性收缩，可引起秃睫或睫毛 乱生，甚至倒睫。炎症长期不愈，可导致睑缘肥厚、变形、溢泪、下睑皮肤湿疹或下睑外 翻。 （三）治疗用生理盐水或 3温硼酸溶液每日清洗睑缘，除去痂皮，并拔去患有毛囊炎的睫毛，然 后涂用 2黄氧化汞或抗生素眼膏。本病比较顽固难治。因此，治疗务求彻底，切不可任 意中断，必要时可考虑应用自身疫苗或葡萄球菌类毒素疗法。 三、眦部睑缘炎(angular blepharitis) （一） 定义 眦部睑缘炎由摩阿(UoraxAxenfeld)双杆菌引起；缺乏核黄素者好发本病。体质衰弱、 贫血、结核等慢性病常为其诱因。 （二）诊断 睑缘及附近皮肤轻度充血、糜烂，双眼外眦部多见。常合并眦角性结膜炎。 （三）治疗 05硫酸锌滴眼液对本症有效，每日 46 次。临睡前涂用 2黄氧化汞或抗生素眼膏。 口服核黄素。第三节 睑腺病 一、 睑 腺 炎(hordeolum) （一）定义及分类 系眼睑腺体及睫毛毛囊的急性化脓性炎症。多见于儿童及年轻人。根据发病部位不同， 可分为外麦粒肿和内麦粒肿两种。化脓性细菌(以葡萄球菌多见)感染，引起睫毛毛囊皮脂 腺 或汗腺的急性化脓性炎症，称外麦粒肿；而引起睑板腺急性化脓性炎症的，则称内麦粒肿。（二）诊断1外麦粒肿 睑缘部红、肿、热、痛，触痛明显。近外眦部者常伴有颞侧球结膜水肿。 数日后，睫毛根部出现黄脓点，溃破排脓后痊愈。炎症严重者，常伴同侧耳前淋巴结肿大、 压痛，或可伴有畏寒、发热等全身症状。 2. 内麦粒肿 眼睑红肿较轻，但疼痛较甚。眼睑红、肿、热、痛，睑结膜面局限充血、肿 胀，23 日后其中心可见黄脓点。自行穿破，脓液排出后痊愈。 （三）治疗 脓肿形成前，应局部热敷，使用抗生素滴眼液及眼膏。反复发作及伴有全身反应者，可口 服抗生素类药物。脓肿成熟时需切开排脓。应注意对外麦粒肿，其皮肤切口方向应与睑缘 平行；对内麦粒肿，则其睑结膜面切口方向须与睑缘垂直。切忌挤压排脓，以免细菌随血 流进人海绵窦引起脓性栓塞而危及生命。 二、睑板腺囊肿(chalazion) （一）定义是睑板腺排出管阻塞、腺内分泌物滞留，刺激管壁引起的睑板腺慢性炎性肉芽肿。 （二）诊断 1. 多偶然发现，一般无显著症状。囊肿较大时，可有沉重不适感，部分则有异物感。2单发或多发，上睑尤多。眼睑皮下可扪及圆形、边界清楚、与皮肤不粘连的肿块，无 压痛。相应的睑结膜充血，呈紫红或紫蓝色。如有继发感染，则其表现类似睑腺炎。反复 发作的老年患者，应警惕睑板腺癌和横纹肌肉瘤之可能。-_（三）治疗 囊肿小者，可不予处理，任其自行吸收或消散。也可局部热敷。或用 2黄氧化汞眼膏涂 布并按摩，以促进囊肿吸收。囊肿大者，需手术刮除，睑结膜面的切口方向须与睑缘垂直。三、睑板腺阻塞 （一）病因 睑缘炎、慢性结膜炎或其他原因造成睑板腺排泄管阻塞，分泌物积存日久而钙化。 （二）诊断1患者可有干痒感，有时有异物感。2透过睑结膜可见点状及线条状黄白色凝聚物，日久形成小结石。 （三）治疗 病因治疗的同时可局部应用抗生素眼膏，并按摩。小结石突出于睑结膜面时，可在 1丁 卡因表面麻醉后，用尖锐小刀或注射针头剔除。第四节 眼睑与睫毛位置异常 一、倒睫(trichiasis) （一）定义 为睫毛倒向眼球的不正常状态。毛囊周围瘢痕收缩，以及各种原因引起的睑内翻(如睑缘炎、 睑腺炎、眼睑外伤等)均能造成倒睫。多见于沙眼。 （二）临床表现患者可有异物感、疼痛、畏光、流泪等不适感觉。多表现为眼睑痉挛，局部结膜充血， 角膜浅层混浊，新生血管形成，甚至出现角膜溃疡。 （三）治疗 首先予以病因治疗。倒睫少时，可用睫毛镊拔除，或行倒睫电解术，彻底破坏毛囊，以免 再生。倒睫多时，则需手术矫治。 二、睑内翻(entropion) （一）定义及分类睑缘向眼球方向内卷，睫毛部分或全部倒向眼球的反常状态。按病因分类，可有以下几种：1痉挛性睑内翻 系眼轮匝肌痉挛性收缩所致。好发于下睑。老年人多见。另外，结膜 炎、角膜炎的刺激，长期包扎眼睛也可成为本病诱因。2瘢痕性睑内翻 系睑结膜及睑板瘢痕性收缩所致。常见于沙眼后，眼睑局部炎症或外 伤也能发生。 3先天性睑内翻 系内眦赘皮、鼻根部发育不良、肥胖所致。常见于婴幼儿下睑内侧。 4机械性睑内翻 睑发育异常、无眼球、小眼球和眼球萎缩，因对眼睑失去支撑力量而出 现睑内翻。 （二）诊断1异物感、疼痛、流泪明显。2睑缘内翻，部分或全部睫毛倒向眼球，直接摩擦角膜、结膜。结膜充血明显。可发生 角膜炎，甚至角膜溃疡。视力亦可减退。 （三） 治疗 病因治疗基础上，根据不同病情选择矫正方法：1对先天性睑内翻，轻度者可随年龄增长趋向自愈，不急于手术。也可用短小橡皮胶布 粘贴于下睑内侧皮肤，以起牵拉作用。重症者可用眼睑皮肤穹窿部穿线法矫正。-_2轻度痉挛性睑内翻和睑板不甚肥厚者，可作 631 法矫正。睑板肥厚者，则选何兹术式 为宜。对老年人的痉挛性睑内翻可行下睑皮肤切除术。重症者可加眼轮匝肌部分切除术。3瘢痕性睑内翻的矫正方法，常用的有睑板楔形切除术、睑板切断术、睑板切除术。4机械性睑内翻，可试配义眼或羟基磷灰石义眼台联合义眼植入，既改善外观，又同时 治疗了睑内翻。 三、睑外翻(ectropion) （一）定义及分类 睑缘向外翻转、离开眼球的反常状态。根据不同病因，可分为：1瘢痕性睑外翻 眼睑局部炎症或外伤尤其热烧伤、化学伤后形成瘢痕，收缩牵拉所致。2痉挛性睑外翻 多由眼轮匝肌痉挛所致，常见于眶脂丰满的幼儿或青年的下睑，结膜 肥厚性变化、水肿或眼球高度突出时，也可发生本症。3. 老年性睑外翻 眼睑皮肤松弛所致，仅限于下睑。4麻痹性睑外翻 面神经麻痹所致，仅见于下睑。 （二）诊断 1临床表现 轻重程度不一，溢泪为主要表现。轻者仅睑缘后唇稍离开眼球，睑结膜并无 外露(又名睑缘外旋)。重者可使泪点外翻。局部皮肤湿疹。眼睑闭合不全可使暴露的结膜 干燥、充血、肥厚，角膜上皮干燥、脱落，甚至引起暴露性角膜溃疡。 2检查 常规检查视力，用放大镜或裂隙灯显微镜检查眼睑、结膜、角膜。 （三）治疗 在病因治疗基础上，要求溢泪患者向上轻拭泪液。有眼睑闭合不全角膜暴露者，应在结膜 囊内涂以大量眼膏，保护眼球。保守治疗无效时，可作睑缘缝合术。对痉挛性睑外翻者可 采用包扎疗法。对老年性睑外翻者可施行睑缘缩短术。对病程已久的麻痹性睑外翻者，可 作外眦部睑缘缝合术。对轻度瘢痕性睑外翻者可选择“Z 字”形缝合术。重症患者则在彻底 切除瘢痕组织后，用游离植皮或转移皮瓣矫治。 四、内眦赘皮(epicanthus) （一）定义 内毗赘皮是遮盖内毗部垂直的半月状皱折，在所有种族 36 个月的胎儿是常见的。发生在 胚胎 3、4 个月，较为合理的学说归因于颅骨及鼻骨之发育不良，使过多的皮肤形成皱折。 （二）诊断 内毗赞皮经常是双侧的，皮肤皱折起于上睑，呈新月状绕内毗部走行，至下睑消失。少数 病人由下睑向上伸延。例外的可以是单侧的。皱折亦可很宽，有时遮蔽内毗部，偶有遮盖 鼻侧眼球影响一部分视野者。患者两眼距离较远，鼻子低平，常误认为是内斜视。有些无 精打彩的外貌。在鼻梁上皱折中捏起皮肤内眦赘皮可暂时消失。 本症常合并上睑下垂、睑裂缩小、内斜视及向上运动障碍以及先天性睑缘内翻。少数病例 泪阜发育不全。 （三）治疗 轻者不需治疗，为美观可行整形术。如合并其他先天异常者应酌情手术矫正。 五、眼睑闭合不全(hypophasis) （一）定义睑裂闭合受限或完全不能闭合，导致眼球部分外露的反常状态，又称“兔眼”。严重睑外 翻、先天性上睑或者下睑过短或缺损、眼球病变或眶内占位病变造成的眼球突出、面神经 麻痹则可引起麻痹性睑裂闭合不全。 （二）诊断-_1 临床表现 除原发病表现外，有不同程度的溢泪。除有碍美观外，暴露的角膜干燥、上 皮脱落、混浊，甚至发生暴露性角膜溃疡。2检查 常规检查视力，用放大镜、裂隙灯显微镜检查眼前节情况。 （三）治疗 除病因治疗外，可采取局部保护措施，结膜囊内涂大量抗生素眼膏，并以眼垫覆盖或作眼 部“湿房”。亲水软性角膜接触镜对角膜也有很好的保护作用。必要时可作中央性睑缘缝合 术。 六、上睑下垂(ptosis) （一）定义及分类提上睑肌功能不全或丧失，致上睑部分或全部下垂、睑裂变窄。按病因可分为：1先天性上睑下垂(congenital blepharoptosis) 系动眼神经核或提上睑肌发育异常所致， 为常染色体显性或隐性遗传。2后天性上睑下垂 继发于眼睑本身疾病、神经系统或其他全身性疾病， 主要有：(1)麻痹性上睑下垂：动眼神经麻痹所致，多为单眼。(2)交感性上睑下垂：米勒(muller)肌功能障碍或颈交感神经受损所致，后者常致霍纳 (Horner)综合征。 (3)肌源性上睑下垂；多见于重症肌无力。 (4)机械性上睑下垂：眼睑本身病变使眼睑重量增加所致。 （二）诊断1临床表现 （1）先天性上睑下垂者，双侧居多，可伴有眼睑其他先天异常或眼外肌麻痹；后天性上睑 下垂者，则常有原发病的相应症状。 （2）自然睁眼向前平视时，双眼或单眼上睑遮盖角膜上缘超过 2mm。若双眼瞳孔被遮， 则患者视物呈仰头姿态或眉弓抬高，额部皮肤出现较深横皱纹。有时可伴有内眦赘皮、小 睑裂等畸形。严重的先天性上睑下垂者可影响视功能发育，日久则发生弱视。重症肌无力 所致者有晨轻夜重的特点，常伴其他眼外肌无力现象，眼球运动亦受到不同程度的障碍。 2检查 常规检查视力，用放大镜、裂隙灯显微镜检查眼前节情况，必要时验光检查。对 重症肌无力可疑患者，可作新斯的明试验，以明确诊断。肌注新斯的明 0.5mg，1530min 后症状缓解者为阳性。 （三）治疗 1. 先天性上睑下垂未完全遮盖瞳孔者，可择期手术矫正；完全遮盖瞳孔者，应尽早手术矫 正，以防产生弱视。提上睑肌肌力良好(8mm 以上)或中等(47mm)者，可考虑作提上睑肌 缩短术；肌力弱(03mm)者，可选择利用额肌力量的手术，如阔筋膜悬吊术、眼轮匝肌悬 吊术等。 2后天性上睑下垂，应先作病因治疗，无效时再行手术。伴有其他眼肌麻痹或重症肌无力 者，手术应慎重。 七、双行睫（distichiasis） （一）定义 双行睫为先天性睫毛发育异常。Begle 及 Szily 认为是远祖遗传征象之一。此种现象常在动 物中发生。为显性遗传。 （二）诊断 1临床表现 在正常睫毛后方另发生一行睫毛，此睫毛由睑板腺口内长出。数目少者 35 很，多者 20 余根。可在若干睑板腺口内无睫毛发生。常见于双眼上下睑，亦有只发生于双 眼下睑或单眼者。此副睫毛细软短小、色素少。但亦有与正常睫毛相同者。排列规则，直-_立或向内倾斜。常引起角膜刺激症状。因副睫毛较细软，角膜上皮长期受刺激已能适应， 所以有的儿童直到 56 岁因外观上有轻度“红眼”症状，才引起家长的重视。裂隙灯检查时 角膜下半部可被染色。偶有合并睑缘外翻者。 2病理检查 发现本病之睑板腺缺如，该处被睫毛囊所代替。 （三）治疗 如副睫毛少可行电解术。马庆询(1981)曾对 7 例(14 眼)患者行毛囊摘除术，系将毛囊随同 副睫毛一并摘除。远期效果符合眼睑生理的功能与外观。 八、先天性睑裂狭小症（congenital blepharophimosis） （一）定义 先天性睑裂狭小症的特征为睑裂较小。Waardenberg 认为系胚胎 3 个月前后由于上颌突起 发育抑制因子量的增加与外鼻突起发育促进因子间平衡失调，故两眼内眦间距离扩大、下 泪点外方偏位。本病为常染色体显性遗传。 （二）诊断 1临床表现 本症之睑裂左右径及上下径皆较正常明显的变小。有的横径仅 13mm，上下 径仅 1mm。常伴有内毗角之异常。 2本症合并的其他先天异常 合并鼻梁低鼻根部宽者较多。有合并内眦赘皮及上睑下垂者。 亦有合并小眼球、小角膜、泪小管延长及泪小点向外偏位者。有的合并不同程度之智力缺 陷。 （三）治疗 可行外眦切开内眦成形术，亦有行隆鼻术者。合并有上睑下垂者行睑下垂手术。 九、先天性眼睑缺损（congenital coloboma of the lid） （一）定义 先天性眼睑缺损为较少见之先天异常。文献报告中女多于男。 （二）诊断 单眼者较多见。上睑缺损较下睑者多见。亦有右上下睑缺损伴左下睑缺损或双眼上下脸对 称的四个缺损者。眼睑缺损的部位以中央偏内侧者占绝大多数。缺损之形状多为三角形， 基底在睑缘，亦有呈梯形或横椭圆形者。有报告内眦及外眦部缺如者，其缺损之幅度占睑 裂之 3/4，其宽度最大者为 7mm。 （三）治疗 我国宁金龙等(1982)曾利用睑缺损部本身的睑板及睑组织设计推移或滑行的带蒂组织瓣修 复上睑缺损，取得了满意效果。 十、睑球粘连（symblepharom） （一）定义睑结膜与球结膜间发生粘连，多由化学伤、灼伤所致。一些严重的眼病，如沙眼、溃疡 性结膜病，以及复发性翼状胬肉也可发生本症。 （二）诊断1临床表现 睑、球结膜粘连程度轻重不一。轻者可无明显症状。粘连面积大者，常引 起眼球运动障碍而出现复视。累及角膜瞳孔时，可影响视力和仪容。 2检查 常规检查视力，用放大镜、裂隙灯显微镜检查眼前节情况。 （三）治疗 1在治疗原发病的同时，要采取预防睑球粘连的措施，结膜囊内涂大量眼膏，用玻璃棒经 常分离创面，或在结膜囊内放置硅橡胶薄膜等。 2形成睑球粘连后，较轻者常无明显症状，不需治疗。范围较小的，可分离粘连后作自体 结膜移植。范围较大的，则选自体口腔粘膜移植。对严重的角膜粘连者，可同时作板层角-_膜移植术。 第五节 眼睑肿瘤 可分为良性和恶性肿瘤两大类。良性肿瘤有色素痣、黄色瘤、皮样囊肿、血管瘤、鳞状细 胞乳头状瘤等；恶性肿瘤有基底细胞癌、鳞状细胞癌、睑板腺癌、眼睑恶性黑色素瘤等。 一、色素痣(nevus) (一) 概念 出生时即有，婴儿期生长较快，成年期渐趋静止。少数在青春期出现。 （二）诊断 1临床表现 多见于外眦部睑缘，表面扁平或稍隆起，色泽及大小不一。表面平滑、不隆 起、没有毛发生长者称斑痣；高出皮肤表面，其上有毛发生长者称毛痣；在睑缘上突起， 呈乳头状，色较黑，呈米粒或豆大者称乳头状痣：分占上、下睑各半，闭眼时合二为一者 称分裂痣。在外来刺激下也可恶变。2检查 仔细检查眼睑局部情况。必要时活组织病理检查以助确诊。 （三）治疗 一般不需治疗。一旦近期增长迅速，色素加重，表面粗糙，兼有出血倾向时，应警惕恶变 可能，尽早手术切除，并作病理检查。切除范围应包括其周围部分的正常皮肤。 二、黄色瘤(xanthelasma) （一）病因 原因不明。一般认为与高血脂有关。 （二）诊断 1临床表现 老年妇女上睑内侧多见，呈对称性分布。淡黄色、圆形或椭圆形、质软、扁 平，稍隆起于皮肤面。生长缓慢，无任何不适。 2检查 仔细检查上、下睑内侧皮肤。 （三）治疗 无需治疗。为美观，可手术切除或用二氧化碳冷凝。 三、皮样囊肿(dermoid cyst) （一）病因属先天发育异常，儿童多见。 （二）诊断 1临床表现 多见于上睑外侧皮下，大小不一、圆形或椭圆形、表面光滑、边界清楚、质 软的肿块。与皮肤无粘连，但可与骨膜粘附。内含软骨、毛发、牙齿、腺体及脱落上皮等， 周围有囊膜。 2检查 局部检查为主，生长于上睑内侧的囊肿，需与脑膜膨出相鉴别。 （三）治疗 手术切除。 四、血管瘤(hemangioma) （一）定义及分型 先天性血管组织发育畸形，出生后即有。可分为毛细血管型和海绵窦型两种。 （二）诊断 1临床表现 （1）毛细血管型 较多见。扁平或稍隆起，无痛。位置较浅，多在真皮内。呈鲜红色，深 部者为浅蓝色或暗紫色。呈乳头状隆起的称草莓痣；扁平不隆起的称火焰痣。 ， （2）海绵窦型 见于青年人。位于皮下或真皮深层。境界清楚，球状突起，色蓝紫，质软， 有包膜。头低位时，肿块增大，颜色加深。遍及半侧面部的血管瘤，如伴同侧脉络膜弥漫-_性血管瘤、视网膜静脉迂曲、扩张及青光眼等者称 SturgeWeber 综合征。 2检查 常规检查视力，仔细检查眼睑局部情况。必要时作裂隙灯显微镜、检眼镜及眼压 检查，甚至 CT 摄片。 （三）治疗 1儿童毛细血管瘤有自行消退趋向不急于处理。瘤体迅速增大，尤其遮盖瞳孔引起弱视或 反复出血、感染者需进行治疗。 2毛细血管型，首选为肿瘤内注射皮质类固醇、激光、放射线治疗。 3海绵窦型应手术切除。 五、鳞状细胞乳头状瘤 （一）诊断 鳞状细胞乳头瘤为眼睑最常见良性病变。常有蒂，颜色与相邻近的眼脸皮肤相同。往往是 多发，好累及睑缘，表面常有角化蛋白痂，显微镜下，可见指状突起构成，血管化结缔组 织，外有增殖性上皮覆盖，表皮常棘皮化，足钉延长，有角化过度和灶性角化不全区域。 （二）治疗 手术切除。 六、基底细胞癌(basal cell carcinoma) （一）定义来源于表皮或毛囊的基底部，好发于下睑近睑缘处的内眦部。在眼睑恶性肿瘤中基底细 胞癌的发病率占第一位。5060 岁多见，男性稍多于女性。 （二）诊断 1临床表现 多见于老年人。常发生在内眦睑缘移行部，呈丘疹样结节或类似色素痣，质 硬，表面有鳞屑及痂皮。中央部可出现溃疡，逐渐扩大，基底坚硬而不平，边缘隆起并内 卷。进展缓慢，很少转移至远处，但可向周围及深部蔓延，出现相应症状及体征。 2检查 常规检查视力，用放大镜、裂隙灯显微镜检查眼前节情况。活组织病理检查可助 诊断。怀疑肿瘤细胞扩散时，应作 X 线检查及必要的特殊检查(如 CT、脑部 MRI 等)，以 明确范围及程度。 （三）治疗 基底细膜癌对 X 线、Ra 或 Co 放射治疗敏感。瘤体小时，可行手术切除或冷冻。晚期病例， 可作眶内容摘除术，并结合放射治疗。 七、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma) （一）定义起自皮肤或粘膜上皮层的恶性肿瘤。好发于皮肤与粘膜交界处的睑缘。 （二）诊断 1临床表现 （1）50 岁以上男性多见。 （2）睑缘皮肤与结膜交界处先出现局限性隆起，渐成乳头状或菜花状。中央发展成溃疡， 基底硬而不平，边缘坚实并隆起、外翻。进展缓慢，全身淋巴转移少见，但可向周围蔓延 或向深部发展，甚至累及颅腔，出现相应症状及体征。 2检查 常规检查视力，用放大镜、裂隙灯显微镜检查眼前节情况。活组织病理检查可助 诊断。怀疑肿瘤细胞扩散时，应作 X 线检查、全身检查及必要的特殊检查(如骨 ECT、脑 部 MRI 等)，以明确范围及程度。 （三）治疗 尽早局部手术切除并整复眼睑。晚期应作眶内容摘除术，术后辅以放射治疗和化学治疗。 八、睑恶性黑色素瘤（malignant melanoma）-_（一）定义恶性黑色素瘤占眼睑所有恶性肿瘤的 1。虽然发病率相当低，但几乎所有皮肤癌死亡 中，23 是黑色素瘤所致。可起自原先存在的交界痣、复合痣或罕见地起自细胞性蓝痣， 也可自行发生。 （二）分型 1小痣恶性黑色素瘤 2表浅扩散性黑色素瘤 3结节性黑色素瘤 4起自痣的黑色素瘤 （三）诊断 1临床表现 最初黑色素细胞增生是向水平方向伸延(非侵犯性水平性生长期)，随之为侵 犯(垂直方向生长)期。提示色素痣恶性转变的一系列预兆性体征有：颜色的改变，特别 是红、白和蓝的色调，以及突然变深暗；大小改变；表面特征的改变，如结痂、渗出、 出血或溃疡；质地改变，尤其是变软或脆；症状改变，如痛、痒或压痛；形状改变， 如原先扁平病变迅速隆起，四周皮肤的改变，如红、肿或出现卫星病变。 2病理检查可确诊。 （四）治疗 彻底切除。 九、睑板腺癌(sebaceous cell carcinoma) （一）定义原发于睑板腺的恶性肿瘤。 （二）诊断 1临床表现 多见于 60 岁以上女性。自觉症状少见。早期表现类似睑板腺囊肿，眼睑肥厚 变形，皮肤和结膜完整不破。当肿瘤细胞突破睑板组织后，则呈现黄白色结节，并迅速形 成溃疡，基底硬、易出血。可蔓延至邻近组织，也可发生淋巴转移。 2检查 常规检查视力，用放大镜、裂隙灯显微镜检查眼前节情况。活组织病理检查可助 诊断。怀疑肿瘤细胞扩散时，应作 X 线检查、全身检查，以及必要的特殊检查以明确范围 及程度。 （三）治疗 早期广泛手术切除，晚期应作眶内容摘除术。肿瘤细胞对放射治疗不敏感，只能作辅助治 疗。-_第二章 泪器病 第一节 泪道病 一、总论 （一）定义 泪道狭窄或(和)阻塞为先天异常、外伤、炎症或异物、肿瘤所致。可发生于三个部位：泪 小点狭窄或(和)阻塞、泪小管狭窄或(和)阻塞，以及较常见的鼻泪管狭窄或(和)阻塞。 （二）诊断 1临床表现 患者有不同程度的溢泪。长期拭泪可造成下泪点外翻、局部皮肤湿疹，有时 有慢性泪囊炎的临床表现。泪小点狭窄或(和)阻塞者，可发现泪小点开口狭小或(和)阻塞。 泪道冲洗或探通，可了解泪小管、鼻泪管狭窄或(和)阻塞部位。 2检查 常规检查视力，仔细检查外眼局部情况。泪道冲洗或探通可明确狭窄或(和)阻塞 部位。有条件的，可行泪道造影检查。儿童患者可将 2荧光素钠滴入结膜囊内，如泪道 通畅，鼻腔分泌物被染成绿色。 （三）治疗 1泪小点狭窄或(和)阻塞者，可用泪小点扩张器扩张。有明确异物时，则取出异物后作泪 道冲洗。 2泪小管狭窄或(和)阻塞者，可用不同粗细的泪道探针逐渐扩张、探通，切忌强行探通形 成假道。也可采用穿线插管法。严重病例，可采用结膜泪囊吻合术、插管术。 3鼻泪管狭窄或(和)阻塞者，可行探通插管术，也可行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘出术。 二、急性泪囊炎(acute dacryocystitis) （一）定义由慢性泪囊炎转变而来或因创伤和鼻粘膜感染而急性发生。致病微生物有肺炎双球菌、 金黄色葡萄球菌、L-型溶血性链球菌、流感病毒等。 （二）诊断 1临床表现 泪囊部(内眦韧带下方)红、肿、热、痛明显，常波及眼睑及颜面部。结膜充 血、水肿，眼睑肿胀，颌下及耳前淋巴结肿大。全身可有发热、不适。白细胞显著增多。 泪道冲洗不通。数日后局部形成脓肿，破溃排出脓液后炎症消退。易形成泪囊瘘管，并反 复发作。 2检查 常规检查视力，仔细检查外眼情况。排出物可作细菌培养及药物敏感试验。此外， 应注意一般情况、体温，以及周围血象变化，并及时复查。 （三）治疗 早期局部湿热敷，全身应用广谱抗生素。脓肿成熟时，应及时切开排脓，放置橡皮引流条。 炎症消退后，可施行泪囊摘除或鼻腔泪囊吻合术。-_三、慢性泪囊炎(chronic dacryocystitis) （一）病因主要原因为鼻泪管阻塞，多由沙眼及慢性鼻腔疾患造成泪道阻塞引起。致病菌以肺炎双 球菌、金黄色葡萄球菌及链球菌为主。 （二）诊断 1临床表现 多见于中老年女性。泪溢使泪囊部皮肤潮红、糜烂，出现慢性湿疹表现。挤 压泪囊区有粘液性或粘脓性分泌物自泪小点溢出。鼻侧球结膜充血。如泪囊区分泌物长期 不排出，则泪囊可逐渐增大形成囊肿，突出于泪囊部。 2检查 常规检查视力，仔细检查外眼情况，排出物可作细菌培养及药物敏感试验。 （三）治疗 经常挤压出泪囊内分泌物，频繁使用抗生素滴眼液。用抗生素溶液做泪道冲洗，及时探通 及扩张泪道。数次无效者，可考虑施行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘出术。 四、新生儿泪囊炎（neonatal dacryocystitis） （一）病因先天性泪道发育障碍所致。多为鼻泪管下端管腔被先天性残存膜封闭。 （二）诊断 1临床表现 常为单侧。病情缓慢，症状较轻。患儿溢泪、分泌物增多。有时，泪囊区可 略隆起，压迫泪囊有分泌物溢出。 2检查 仔细检查外眼情况，必要时也可行分泌物细菌培养及药物敏感试验。 （三）治疗 每日数次按摩泪囊，局部使用抗生素滴眼液。以生理盐水高压冲洗泪道或仔细探通，可使 鼻泪道通畅而痊愈。 第二节 泪腺病 一、急性泪腺炎(acute dacryoadenitis) （一）病因 由邻近组织炎症蔓延或远处的化脓性原发灶转移引起，也可为各种传染病的并发病。未能 找到病因时，则称为原发性急性泪腺炎。致病菌以葡萄球菌、链球菌为主。 较少见。 （二）诊断 1临床表现 单侧急性起病，以泪腺部疼痛开始，有流泪或脓性分泌物。眼眶外上方充血 肿胀，炎性上睑下垂。邻近结膜充血水肿。泪腺触痛明显。眼球运动常不受限。耳前淋巴 结肿大、压痛，并可出现体温升高、头痛不适等全身表现。 2检查 常规检查视力，仔细检查外眼情况，必要时作分泌物细菌培养及药物敏感试验、 X 线检查、周围血象检查。 （三）治疗 局部热敷。局部和全身应用抗生素。脓肿形成后，应及时切开排脓，睑部泪腺脓肿从结膜 切开，眶部泪腺脓肿从皮肤切开。 二、慢性泪腺炎(chronic dacryoadenitis) （一）病因 由急性泪腺炎症转变而成，也可为结核感染引起。 （二）诊断 1临床表现 双侧发病，进展缓慢。眼睑外上侧出现分叶状无痛性包块，质软。该处轻度 睑下垂。肿胀的腺组织可限制眼球向外上方转动而产生复视，但眼球突出少见。多不伴有 流泪。 2检查 常规检查视力，仔细检查外眼情况。切除泪腺作活组织病理检查有助于诊断。必-_要时行 PPT 试验、周围血象检查、眼球突出度测定、X 线检查等。 （三）治疗 从病因治疗着手。病因未明时，可试行放射治疗并结合全身应用抗生素或激素。 第三节 泪器肿瘤 一、泪腺多形性腺瘤(polymorphic adenoma of lacrimal gland) （一）概述上皮成分化生而成，肿瘤细胞成多形性，肿瘤组织有完整包膜。80为良性。中年男性 偏多。 （二）诊断 1临床表现 起病缓慢。外上方眶缘或深处扪及质硬、结节状肿块，无压痛，易推动。眼 球向鼻下方突出，向颞上方眼球运动受限，可产生复视、视力下降。良性者很少有转移， 恶性者多为淋巴转移。眼眶 X 线检查，良性者一般为泪腺窝扩大，骨质增生；恶性者则常 有骨质破坏。 2检查 常规检查视力，用放大镜、裂隙灯显微镜及检眼镜充分了解眼部及相关淋巴结情 况。切除物作组织病理检查可帮助诊断。必要时作眼眶 X 线、CT 检查及眼球突出度测定。（三）治疗 手术彻底摘除肿块，注意保持包膜的完整。恶性者应行眶内容摘除，并辅以放射治疗。 二、泪腺圆柱瘤(adenoid cystic carcinoma of lacrimal gland) （一）概述起源于泪腺导管上皮的恶性肿瘤。青壮年女性多见。 （二）诊断 1临床表现 （1）病程较短。泪腺区疼痛发生较早。眶缘或眼睑皮下可扪及肿块，压痛，有粘连。眼球 突出，运动障碍，但视力损害不显著。易向邻近组织蔓延，并侵人颅内。也可经淋巴或血 行向全身转移。 （2）眼眶 X 线检查可见泪腺窝扩大及局部骨质破坏。 2检查 常规检查视力，用放大镜、裂隙灯显微镜、检眼镜检查眼部情况。应常规作眼眶 x 线检查、眼球突出度测定。活组织病理检查可助诊断。必要时作全身特殊检查(如 CT、MRI 等)，术后则应定期复查。 （三）治疗 尽早行眶内容剜出术，力求手术彻底、仔细。术后辅以放射治疗。 三、泪囊鳞状细胞癌(squamous carcinoma of dacryocyst) （一）诊断 1临床表现 早期主要表现为溢泪。泪道冲洗、探通通畅后，但症状不改善。有血水或黄 水从泪小点排出者，应高度重视。1 个月或数年后，泪囊部出现无痛性肿块。肉瘤质地较 软，上皮性癌肿，则质地较硬。后期，肿瘤生长超出泪囊范围向皮下及眼眶深部发展，从 而可使皮肤表面出现溃疡。眼球移位或突出，肿瘤可延及鼻、面部，晚期可蔓延入颅内或 经淋巴、血行全身转移。 2检查 常规检查视力。用放大镜、裂隙灯显微镜检查外眼情况，测量眼球突出度、眼眶 X 线检查可见骨质破坏。可疑病例可行泪囊碘油造影或尽早手术探查，切除物作活组织病 理检查常能明确诊断。必要时作全身特殊检查(如 CTMRI 等)。 （二）治疗 手术彻底切除为宜。手术范围取决于肿瘤范围及病理检查结果。乳头状鳞状细胞癌、未分-_化型癌及淋巴肉瘤等对放射治疗敏感，故术后放射治疗效果更佳。第三章 结膜炎 结膜炎(conjunctivitis)占结膜病首位，是眼科的常见病和多发病。结膜与外界直接接触，易 受风、尘、烟、热等刺激，也容易受到感染及外伤。同时，结膜富含神经血管，对各种刺 激反应敏感。 结膜炎总论 结膜炎 一、定义 结膜炎(conjunctivitis)是结膜受病原体感染而发生的炎症。 二、病因 结膜炎的病因可根据其不同性质分为微生物性及非微生物性两大类；现根据其不同来源归 纳为以下三大类： 1外源性 来自外界各种病原微生物如细菌、病毒、真菌、衣原体、寄生虫等，通过衣物、 毛巾、昆虫等传播途径导致结膜炎症。各种机械性、物理性、化学性外伤均可成为致病因 素。 2内源性 由菌血症、全身过敏状态或全身代谢障碍引起。 3局部组织病变蔓延 邻近组织如角膜、巩膜、眼睑、鼻窦、泪器等部位的炎症蔓延而来。三、诊断 (一)临床表现 （1）症状 患眼睛异物感、烧灼感、眼睑沉重、发痒、摩擦感等。当病变累及角膜时，则 出现明显的畏光、流泪并有程度不等的疼痛及视力下降。 （2）体征 1结膜充血 表层结膜血管的充血，其特点是愈近穹隆部充血愈明显，而愈靠近角膜缘充 血愈轻；形态呈网状，血管分支多，色鲜红，可伸入角膜形成角膜血管翳，淌滴用肾上腺 素液之后充血很快消失。结膜充血与角膜、巩膜或虹膜睫状体的炎症造成的睫状充血有明 显区别，后者为深部前睫状血管的充血，其特点是愈靠近角膜缘充血愈重，愈近穹隆部充 血愈不明显、血管走行围绕角膜缘呈放射状，分支少，推动结膜时血管不移动，滴用肾上 腺素液后充血不消失。 2分泌物 分泌物除来源于杯状细胞、泪腺、副泪腺等外，还有白细胞和纤维蛋白渗出物。 分泌物的性质，可因不同病因而异。细菌性结膜炎分泌物量多且常为粘液性或脓性，早晨-_醒来常常上下睑粘着。病毒性者分泌物量少、呈水样或浆液性。过敏性者分泌物如春季卡 他性结膜炎常呈红白色丝状。 3结膜下出血 严重的结膜炎在球结膜下出现点状、片状出血，色鲜红出血量多时呈黑红 色，边界清晰。非大量出血者 12 周内可完全吸收，不留痕迹。 4结膜水肿 重症结膜炎时，由结膜血管渗漏导致组织水肿。因球结膜及穹隆结膜组织松 弛，水肿时隆起明显，严重者球结膜可突出睑裂外。而睑结膜与睑板紧密相连，水肿表现 不显著。 5. 乳头增生 为结膜上皮、血管过度增生及淋巴细胞浸润所致，使结膜表面不光滑，呈绒 布状。裂隙灯显微镜下观察，乳头中央部有伞状新生血