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运动医学科卫教文章第1页，本讲稿共11页關節鏡手術治療運動傷害的現況及趨勢馬筱笠摘要大多數的運動傷害都發生在圍繞在關節內外的軟骨組織上，很少影響到關節的穩定度，活動性和功能，可是一旦發生較嚴重的運動傷害就要考慮以手術方式治療，傳統的開放性手術傷口較大，恢復慢、復健時間長，近年來關節內試鏡的發展，正是為了減少上述併發症的一項利器。常應用於肩及膝關節的手術。在膝關節中常應用於前十字韌帶、後十字韌帶重建手術及半月盤修補。肩關節方向主要在治療關節之不穩定，和旋轉肌腱撕裂傷口。關鍵字：前十字韌帶（anteriorcruciateligament）、後十字韌帶（posteriorcruciateligament）、半月盤（meniscus）、關節鏡（arthroscopy）、肩關節（shoulderjoint）、膝關節（kneejoint）、旋轉肌腱（rotatorcuff）第2页，本讲稿共11页前言大多數的運動傷害都發生在圍繞關節內外的軟組織，例如肌腱、韌帶、軟骨等。雖然嚴重的運動傷害並非常見，可是傷害一旦發生在關節內，會影響到關節的穩定度、活動性及功能，就要考慮以手術的方式來修復。然而開放式手術對關節多少都會影響到術後傷口大、恢復慢，復健困難，關節僵硬及關節炎的發生等問題。近年來，關節內視鏡手術的發展，正是因應上述併發症，或不良反應的最好手術方式之一。目前更是治療骨科運動傷害的一項利器，尤其是對於肩膝關節等的應用。隨著技術及手術器材的發展，可以治療的傷害的範圍日益增加，臨床的結果也日益進步。第3页，本讲稿共11页本文(一)在膝關節運動傷害的治療現況及趨勢。1.前十字韌帶重建手術1,2關節鏡下以自體肌腱移植來重建斷裂或受傷的韌帶是目前的主流。自體肌腱的選擇可以是臏骨肌腱，股四頭肌腱或半腱肌腱加上股薄肌腱。主要是重建原有前十字韌帶的前內束，（前十字韌帶的正常解剖構造分為前內，及後外兩束）。雖然多年來臨床效果已有定論，但是仍有部份，膝關節會有程度輕重不等的不穩定，尤其是旋轉時，而經研究，後外束的部份，主要是防止膝關節不正常的旋轉。所以現在的趨勢就是做双束重建，同時重建前內、及後外束，希望能儘量回復原有前十字韌帶的結構，達到最好的手術效果。在實驗的測試上，確實有較單束重建穩定，尤其在旋轉的控制上，但是在目前臨床上，少數、零星的報告顯示，結果卻差不多，或僅稍好。可是双束重建在手術的技術程度上較困難，所以稍一不慎，可能會製造双倍的麻煩或併發症，而且萬一以後手術失敗或再受傷需要再次處理，也會較困難。所以唯有更精進的技術，及更長的追蹤時間才會看得出效果。第4页，本讲稿共11页2.後十字韌帶重建手術3類似前十字韌帶重建術，關節鏡下自體肌腱移植重建術多年來效果也不錯，但同樣在膝彎曲和伸直時仍有部分鬆弛的問題。所以双束重建也是近年來發展的趨勢（後十字韌帶的結構是前外束、及後內束），並漸取代以往只重建前外束的單束重建手術。然而，後十字韌帶受傷發生率較低，一旦受傷也較有機會癒合，故需要手術重建的機會不高，而且在臨床上，較不影響膝關節旋轉的穩定度，也就較不會影響運動。所以目前在臨床上的使用雖然較前十字韌帶双束重建開始要早，但普遍性及發展性卻不及後者重要。3.半月盤修補術4目前對於半月盤受傷的治療現況，是儘可能縫合以保存其完整性，避免日後提早發生關節炎的機會。在關節鏡下施行半月盤縫合術，無論如何縫，都不免要在膝後內側或後外側切開一小傷口，以利縫線進出及打結。另外靠近關節後方半月盤的縫合更有傷害到膝神經血管的風險。所以目前已發展出許多以可吸收材質製成的小釘型內固定器，直接釘在撕裂處固定，或帶線一併縫合。優點是操作簡單，不需另外切口，不會有神經血管受傷的風險，但缺點是價格昂貴，固定強度較差，可能會傷害到正常關節軟骨。所以現在的趨勢是和傳統縫合術搭配使用，在不易接近的撕裂部位，或靠近神經血管的部位使用可吸收內固定器，其他部位則使用傳統縫合術，混合二者的優點使用達到最好最安全的治療效果。第5页，本讲稿共11页(二)在肩關節動傷害的治療現況和趨勢。1.前、後位肩關節不穩定5因受傷造成的肩關節不穩定以前位脫臼較多，後位脫臼較少。主要因為間盂唇韌帶撕裂後，未癒合完全所致。目前以關節鏡手術的技術，並使用縫合錨釘，可以治療大多數的前或後位脫臼。極少數因為肩盂骨骼構造缺損，需要補骨或移植時要以開放式手術完成。而且隨著技術的不斷創新、發展，目前臨床結果幾乎已等同或凌駕於傳統開放式手術。但是對於某些從事太劇烈運動的患者，失敗率還是較高，所以現在的趨勢有加強縫合處力量的必要，即對某患者可施以双排縫合，增加盂唇韌帶和肩盂骨癒合的面積及強度，期能減少再復發、撕裂的情形。當然手術的複雜性提高，而且也需長時間的基礎及臨床的結果。2.後上方肩關節不穩定這種肩關節不穩定和投擲運動傷害有密切關聯的，後上方肩盂唇韌帶撕裂傷，多合併旋轉肌腱的部分撕裂傷，尤其是在靠關節這一側。目前的治療也是在關節鏡下肩盂唇縫合，及肌腱縫合，但是要縫合近關節側的部份撕裂傷，往往要將之轉成全層撕裂後才能縫，而現在的趨勢，則是保留未撕裂的部份，施以經肌腱縫合關節側的部份撕裂傷。第6页，本讲稿共11页3.多向性不穩定由於關節囊過度鬆弛造成的不穩定，在以往都被視為手術的禁忌，即使要手術也是大費周章，前後都要開放式的縫合。但目前可以關節鏡手術將關節囊做成360度的關節囊膜打褶術，以減少關節囊體積的方法來穩定肩關節，在臨床上已有不錯的療效。4.旋轉肌腱撕裂傷6,7目前以關節鏡手術縫合旋轉肌腱撕裂的結果，無論是小型或是大型，乃至超大型撕裂（massivetear，大於5公分的撕裂），和開放式手術差不不多。但在影像學檢查上卻有較多的再撕裂情形，所以現在趨勢就是双排縫合撕裂的肌鍵回到原來附著於骨頭的位置，以恢復原有正常的附著面，而非傳統單排縫合的接觸線。目的當然也是希望加強固定方式，增加癒合能力。在實驗室的測試結果都較單排縫合好，但在臨床上，短期結果卻差不多，當然要更長追蹤，才有意義。(三)在肘及踝關節的治療。由於肘及踝關節的關節腔較小，器械活動空間有限，也無重要關節內韌帶。所以發展較受限制，目前主要是以關節鏡施行滑囊切除術，關節清創術，軟骨缺損清理，及關節沾黏鬆解等手術。第7页，本讲稿共11页結論關節鏡手術可治療大多數發生在關節的運動傷害，尤其以肩、膝的運用最為廣泛。不論以縫合或重建的方式，目前治療的趨勢是儘量恢復受傷組織原有的結構，期能恢復原有的功能。雖然技術較困難，但隨著關節鏡手術的普遍及器械設備的發展，這反而是一個很好的挑戰目標。至於大量的使用許多內固定器，如錨釘、界面釘、半月板釘等，目前的趨勢也是朝著儘量使用可吸收性的材質，隨著縫合、重建組織的癒合，內固定器也一併吸收，以減少因鬆脫對關節的影響，當然在固定器的固定強度及吸收時間的快慢能找到最有利平衡點，也是將來研究發展的趨勢。參考資料BuoncristianiAM,TjoumakarisFP,StarmanJS,FerrettiM,FuFH.Anatomicdouble-bundleanteriorcruciateligamentreconstruction.Arthroscopy2006;22:1000-6.MunetaT,KogaH,MoritoT,YagishitaK,SekiyaI.Aretrospectivestudyofthemidtermoutcomeoftwo-bundleanteriorcruciateligamentreconstructionusingquadrupledsemitendinosustendonincomparisonwithone-bundlereconstruction.Arthroscopy2006;22:252-8.PetersenW,LenschowS,WeimannA,StrobelMJ,RaschkeMJ,ZantopT.Importanceoffemoraltunnelplacementindouble-bundleposteriorcruciateligamentreconstruction.AmJSportsMed2006;34:456-63.KocabeyY,ChangHC,BrandJC,NawabA,NylandJ,CabornDNM.ABiomechanicalComparisonoftheFasT-FixMeniscalRepairSutureSystemandtheRapidLocDeviceinCadaverMeniscus.Arthroscopy2006;22:406-13.LafosseL,BaierGP,JostB.Footprintfixationforarthroscopicreconstructioninanteriorshoulderinstability:theCassiopeiadouble-rowtechnique.Arthroscopy2006;22:e231-6.LoIK,BurkhartSS.Double-rowarthroscopicrotatorcuffrepair:re-establishingthefootprintoftherotatorcuff.Arthroscopy2003;19:1035-42.MilanoG,GrassoA,ZarelliD,DeriuL,PirasS,FabbricianiC.Comparisonbetweensingleanddouble-rowrotatorcuffrepair:abiomechanicalstudy.Arthroscopy2006;22:e13-4.第8页，本讲稿共11页肩關節旋轉肌腱撕裂傷-關節鏡手術治療作者：馬筱笠由於肩關節是身體活動範圍最大的關節。所以肩痛最常見的原因是來自於包覆關節周圍的四條旋轉肌腱(袖)。旋轉肌腱的病變可以是肌腱炎、鈣化、磨損或部份斷裂乃至於完全斷裂。比較好發於中老年人的肌腱斷裂，不論是由外傷或是退化造成的，患者大都會有肩關節疼痛，無力和功能變差的症狀。如果保守治療的效果不佳則考慮手術治療。以往傳統開放式手術的結果都不錯，可以達到85%以上的成功率。但術後的傷口疼痛，早期復健的困難，及肩關節前三角肌的併發症，常難以避免。肩關節鏡手術的發展正是希望能解決這些問題，而同一樣要能有好的手術結果。本院骨科部自1999年11月開始以關節鏡手術治療肩關節旋轉肌腱撕裂傷。至今已有50位患者有超過一年以上的臨床隨訪。將其結果和傳統開放式手術比較有以下的優點及缺點。第9页，本讲稿共11页優點:1.可同時處理關節腔內併存的其他問題。2.術後短期內(二個月)傷口比較不痛。3.復健的過程較輕鬆。4.肩關節較不易僵硬。5.住院天數少，傷口較美觀。6.手術的隨訪(一年以上)有90%成功率和病人滿意度。缺點:1.手術的技術較困難。2.需要特殊的器械及設備。3.對於大型以上的斷裂(大於5公分或多於二條以上的肌腱斷裂)處理起來較困難。第10页，本讲稿共11页優點:1.可同時處理關節腔內併存的其他問題。2.術後短期內(二個月)傷口比較不痛。3.復健的過程較輕鬆。4.肩關節較不易僵硬。5.住院天數少，傷口較美觀。6.手術的隨訪(一年以上)有90%成功率和病人滿意度。缺點:1.手術的技術較困難。2.需要特殊的器械及設備。3.對於大型以上的斷裂(大於5公分或多於二條以上的肌腱斷裂)處理起來較困難。第11页，本讲稿共11页