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积聚河南中医学院一临床医学院中医内科韩捷 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 一、概 述 1、定义 积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并积与聚关系密切，故两者往往一并论述。论述。2、历史沿革、历史沿革黄帝内经黄帝内经首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。难经“积者五脏所生，聚者六腑所成。”金匮要略“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”鳖甲煎丸、大黄庶虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。景岳全书积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”。创制了化铁丹、理阴煎等新方。医宗必读提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。千金方千金方外台秘要外台秘要医学入门医学入门 在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运用膏药外贴、药物外贸、针灸等综合疗法，使积聚的辨证施治内容益加丰富。3、范围、范围 现代医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。均可以参照本节内容辨治。4、证候特征、证候特征 一、积证（一）主要表现为腹内结块，固定不移，且结块多由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加重。（二）病程较长，病情较重。（三）常伴饮食减少，倦怠乏力，重者可出现面色萎黄，形体日渐消瘦。4、证候特征、证候特征二、聚证（一）主要表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部。（二）多病程较短，全身症状亦不如积证明显。二、病因病机二、病因病机 病因病机病因病机 一、情志失调 情志抑郁 脏腑失和 血行不畅 肝气不舒 脉络受阻 气滞血瘀 日积月累 形成积聚 病 因 病因病机病因病机二、饮食所伤酒食不节 脾胃受损，运化失健饥饱失宜 食滞与痰气交阻或恣食肥甘生冷 聚证 痰浊气血搏脉络瘀塞 积证病 因 病因病机病因病机三、感受寒邪寒邪侵袭脾阳不运 阻滞气机，气血瘀滞 积聚湿痰内聚病 因 病因病机病因病机四、病后所致黄疸 湿热留恋，气血蕴结胁痛 湿痰凝滞，脉络痹阻 积聚久泻 脾气虚弱，营血涩滞久痢病 因一、本病病位在肝脾。病 机病机主要是气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。病 机初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，多属实证初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，多属实证日久，病势较深，正气耗伤，转为虚实夹杂证日久，病势较深，正气耗伤，转为虚实夹杂证日久，病势较深，正气耗伤，转为虚实夹杂证日久，病势较深，正气耗伤，转为虚实夹杂证后期，气血衰少，体质羸弱，以正虚为本后期，气血衰少，体质羸弱，以正虚为本后期，气血衰少，体质羸弱，以正虚为本后期，气血衰少，体质羸弱，以正虚为本聚证病程较短，一般预后良好。聚证病程较短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。积证。癥积日久，痹阻气滞，脾运失健，生化乏癥积日久，痹阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。病 机 三、诊三、诊 断断 1、诊断依据腹腔内有可扪及的包块。常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。2、相关检查瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断。可变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断。可配合腹部配合腹部X X片、片、B B超等检查。超等检查。癥积多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核等癥积多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核等病变。可结合病变。可结合B B超、超、CTCT、MRIMRI、X X片、病理学检查片、病理学检查及血液检查，同时应排除恶性病变。及血液检查，同时应排除恶性病变。四、辨证论治四、辨证论治 1、辩证要点根据病史长短、邪正盛衰及伴随症状，辨根据病史长短、邪正盛衰及伴随症状，辨虚实主次。虚实主次。聚证多属实证。聚证多属实证。积证初起，以邪实为主；中期正气渐伤，积证初起，以邪实为主；中期正气渐伤，邪实正虚；后期瘀结不去，以正虚为主。邪实正虚；后期瘀结不去，以正虚为主。2、治疗原则积证治疗宜分初、中、末三个阶段：初起属邪实，应予消散；中期邪实正虚，宜消补兼施；后期以正虚为主，宜予养正除积。聚证多属实证，治疗宜行气散结为主。3、分证论治、分证论治聚证聚证聚证聚证肝气郁结证肝气郁结证肝气郁结证肝气郁结证主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛。兼症：脘胁胀闷不适。舌脉：苔薄，脉弦。治法：疏肝解郁，行气散结。聚证聚证聚证聚证肝气郁结证肝气郁结证肝气郁结证肝气郁结证方方 药：逍遥散、木香顺气散加减。药：逍遥散、木香顺气散加减。常用常用 药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药行气散结。解郁；香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药行气散结。用药加减：如胀痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理用药加减：如胀痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理气止痛；如兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；如气止痛；如兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；如寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。皮、砂仁、桂心等温化药物。聚证聚证聚证聚证食滞痰阻证食滞痰阻证食滞痰阻证食滞痰阻证主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚。兼症：便秘，纳呆。舌脉：舌苔腻，脉弦滑。治法：理气化痰，导滞散结。聚证聚证聚证聚证食滞痰阻证食滞痰阻证食滞痰阻证食滞痰阻证方方 药：六磨汤为主方。药：六磨汤为主方。常用常用 药：大黄、槟榔、枳实导滞通便；药：大黄、槟榔、枳实导滞通便；沉香、木香、乌药行气化痰，使痰食滞沉香、木香、乌药行气化痰，使痰食滞结下行，气机畅通，则瘕聚自消。结下行，气机畅通，则瘕聚自消。用药加减：若因蛔虫结聚，阻于肠道所用药加减：若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱致者，可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物。蛔药物。积证积证积证积证气滞血阻证气滞血阻证气滞血阻证气滞血阻证主症：腹部积块质软不坚，固定不移。兼症：胀痛不适。舌脉：舌苔薄，脉弦。治法：理气消积，活血散瘀。积证积证积证积证气滞血阻气滞血阻气滞血阻气滞血阻证证证证方方 药：柴胡疏肝散合失笑散加减。药：柴胡疏肝散合失笑散加减。常用常用 药：柴胡、青皮、川楝子行气止痛；药：柴胡、青皮、川楝子行气止痛；丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散疾。诸丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散疾。诸药合用，有流通气血，止痛消积的功用药合用，有流通气血，止痛消积的功用用药加减：若兼烦热口干，舌红，脉细弦者；用药加减：若兼烦热口干，舌红，脉细弦者；加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热。加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热。积证积证积证积证瘀血内结瘀血内结瘀血内结瘀血内结证证证证主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移。主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移。兼症：隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色兼症：隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑。晦暗黧黑。面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。舌脉：舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。舌脉：舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。积证积证积证积证瘀血内结瘀血内结瘀血内结瘀血内结证证证证方方 药：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。药：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。常用常用 药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化消积；香附、乌药、陈皮行气止痛；见穿活血化消积；香附、乌药、陈皮行气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。用药加减：如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛用药加减：如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛；如痰瘀互结，舌苔白腻者，手片活血行气止痛；如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。积证积证积证积证正虚瘀结证正虚瘀结证正虚瘀结证正虚瘀结证主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛。兼症：饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿。舌脉：舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。治法：补益气血，活血化瘀。积证积证积证积证正虚瘀结证正虚瘀结证正虚瘀结证正虚瘀结证方药：八珍汤合化积丸加减。方药：八珍汤合化积丸加减。常用药：人参、白术、茯苓等、甘草补气；当归、白芍、常用药：人参、白术、茯苓等、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎益血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵地黄、川芎益血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥；香附、槟榔行气以活血。脂活血化瘀消癥；香附、槟榔行气以活血。用药加减：若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细用药加减：若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛；如牙龈出血，数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛；如牙龈出血，鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、化瘀止血；若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。五、临证备要五、临证备要一、积按初、中，末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚、血虚、气虚、阳虚的不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。二、积聚除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如癥积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证沦治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本，调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。三、积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，医宗必读积聚提出的“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。