1069例冠状动脉旁路移植术后病人的监护.doc

中华护理杂志2004 年 6 月第 39 卷第 6 期· 419 ·1069 例冠状动脉旁路移植术后病人的监护刘淑媛 李雪梅 杜桂芳 王守凤摘要 总结了 2000 年 1 月至2001 年 12 月对 1069 例冠状动脉旁路移植(CABG)术后病人监护的体会。 本组在 ICU 监护期间再次开胸止血 37 例;59 例用主动脉内气囊反搏(IA BP)支持;25 例有明显急性心肌缺血, 其中 3 例即刻再次行 CA BG 手术;36例发生室性心律失常, 5 例快速房颤;拔除气管插管后再次插管 38 例;出现神经系统并发症 15 例;14 例因低心排综合征合并肾功能衰竭死亡。 认为持续监测病人血流动力学变化, 应用 IABP 时密切观察反搏时相, 预防骨筋膜室综合征, 注意保暖、复温, 严密观察心率、心律变化和心肌缺血征象以及神经系统症状, 加强呼吸管理, 根据病人情况选择性早期拔除气管插管, 定时监测血糖水平等, 是提高术后监护质量的重点。关键词 冠状动脉旁路移植术; 血流动力学 ; 手术后护理Key wordsCo ronary artery bypass; Homodynamic ; Postoperative care自 1967 年 Favalor 首先报告用大隐静脉进行主动脉冠状动脉旁路移植手术(CA BG)以来, 该术式在欧美各国被迅速推广, 我国也于 1975 年由北京阜外医院开展了第 1 例 CABG 。 2000 年 1 月至 2001 年 12 月, 我院 ICU 共监护CABG 术后病人 1069 例, 积累了一定经验, 报告如下。1 临床资料1 .1 一般资料本组 1069 例, 男性 875 例, 女性 194 例。 年龄 26 80岁, 其中>70 岁者 138 例。 术前均经选择性冠状动脉造影证实冠状动脉有不同程度的狭窄或阻塞。 其中在体外循环下行 CABG 429 例 , 非体外循环下行 CABG 640 例;同期行室壁瘤切除术 27 例, 瓣膜成形或置换术 41 例, 激光打孔 8 例, 另有 1 例同期行右侧单肺移植术。 在 ICU 监护期间, 本组有 37 例再次开胸止血;59 例用主动脉内气囊反搏(IA BP)支持; 25 例心电图提示有明显急性心肌缺血, 其中 3 例即刻回手术室再次行 CABG 手术;36 例发生室性心律失常, 5 例快速房颤;拔除气管插管后有 38 例再次插管;有 15 例发生神经系统并发症。 本组有 14 例因低心排综合征合并肾功能衰竭而死亡。2 术后监护2 .1 监测血流动力学变化2 .1.1 持续监测动脉压每 15min 记录 1 次, 平稳后每 30min或 1h 记录 1 次。 同时观察末梢循环状态和心包、纵隔引流量, 若>150ml/ h 需通知医生进一步查明原因。 本组有 37 例再次开胸止血, 其中 7 例为乳内动脉小分支出血, 其余为胸骨后、剑突处等部位出血。 应根据引流量及时补充容量, 避免在容量相对不足的情况下应用镇静剂或组织胺 H2 受体拮抗剂(如泰胃美等)而导致血压变化。 近年来我们应用注射泵持续注入镇静剂维持一定血药浓度, 避免了血压波动。 术后血压增高会导致心肌氧耗量增加, 应按医嘱及时应用血管作者单位:100029 北京安贞医院 ICU刘淑媛:女, 1942 年出生, 中专, 副主任护师, 护士长2003-08-11 收稿扩张剂和钙离子拮抗剂。2.1.2 严密观察低心排征象, 尤其对术前左心功能不良 EF <40 %, 或同期行室壁瘤切除、室间隔修补的病人, 采用 6 腔肺动脉飘浮导管连接连续心排量监护仪监测心排量(CO)、心排指数(CI)以及混合动静脉血氧饱和度(SV O2)。当发现 CO 及 CI 低于正常、混合静脉血 PO2 <40mmHg(1mmHg =0 .133kPa)、SVO 2 <60 %时应及时告知医生, 按医嘱调整容量, 改善心肌收缩力, 纠正酸中毒, 并给予正性肌力药物经注射泵注入。 若药物支持不理想, 则需配合医生尽快建立 IABP 。 本组有 59 例使用 IA BP 支持, 一般 3 5d , 最长者为 14d。 其中 13 例虽用 IABP 支持但低心排未能纠正, 终因合并肾衰和严重心律紊乱而死亡。 在应用 IABP 中, 护士应注意识别 IABP 操作的时相错误, 以免发生充气、排气过早或过迟而导致冠状动脉灌注不理想, 后负荷下降不明显, 甚至导致颈动脉血流逆向灌注, 一旦发现时相错误应会同医生及时纠正。 每日摄 X 线片 , 观察气囊导管在主动脉内的位置。2.1.3 在应用 IABP 过程中, 还要注意预防骨筋膜室综合征。 由于股动脉插入气囊导管后血运受到影响, 有时会出现组织缺血、缺氧, 甚至出现严重水肿而发生骨筋膜室综合征。本组有 1 例病人, CA BG 术后当日因低心排在手术室经左股动脉放置气囊导管, 回 ICU 后发现左下肢皮肤色泽较暗、肿胀, 次日发现左下肢青紫。 经多普勒超声波检测足背动脉和胫后动脉, 发现血流信号减弱, 再次进手术室行减压术后好转, 9d 后转出。 有鉴于此, 我们每班至少 2 次用多普勒超声波监测足背动脉和胫后动脉的血流情况, 同时观察、记录患侧肢体皮肤色泽及远端血运, 发现异常及时报告医生处理。 2.1.4 保暖对于维持术后早期稳定的血流动力学状态很重要。术后早期全身温度可能较低, 容量可能相对不足, 末梢循环不良, 而低体温、寒战又可导致 SV O2 降低, 出现低氧血症和代谢性酸中毒等, 继而影响心肌供血, 此时若及时采取保暖措施适当升温, 有利于改善末梢循环和稳定循环。 对于本组高龄低体温者, 我们采用充气式加温毯保暖, 将充气温度调至 38 42 , 2 3h 后病人体温可明显回升, 此措施较· 420 ·为安全有效。2 .2严密观察心律、心率变化2 .2.1 病人术后入 ICU 后立即连接心电示波仪观察心律、心率变化, 心率通常在 80 次/ min 左右较为合适, 过快时心室舒张期过短, 影响冠状动脉灌注。 本组有 36 例发生频发室性早搏, 5 例快速房颤。 发生室早时首选利多卡因, 效果不佳时使用乙胺碘呋酮;快速房颤时首选洋地黄和乙胺碘呋酮等, 以控制心律失常。 当心率<60 次/ min 时及时连接临时起搏器。 顽固性心律失常常提示有冠状动脉血运重建不良。 2 .2.2 遵医嘱使用抗心律失常药物时注意纠正低血氧、酸中毒、低血钾和低血镁。 补钾、补镁时注意给药速度, 本组每补充 1g 氯化钾通常不少于 1h, 补充 1g 硫酸镁不少于 2h , 在此范围内用药较为安全。2 .3 观察心肌缺血征象入 ICU 后立即给予连续心电示波监测, 能较早反映心肌缺血情况。 本组有 3 例回 ICU 连接心电示波仪时即发现心电图 ST 段呈异常抬高, 随即发生血流动力学改变, 血压明显且快速下降 , 遂立即行心外按压术, 送回手术室再次手术后好转。围术期心肌梗死是 CABG 的严重并发症, 文献报道发生率约 5% 1 。 病人入 ICU 后立即行全套心电图检查, 并与术前检查结果作比较, 若有变化 4h 后复查 , 若无变化也需每日做心电图检查 1 次, 直至转出 ICU 。 本组有 22 例术后心电图检查提示有急性心肌缺血表现, 同时出现心肌酶升高,经药物治疗并及时应用 IABP 辅助, 改善了心肌供血。2 .4呼吸管理2 .4.1本组回 ICU 初始阶段给氧浓度为 FiO 260%, 以后逐渐递减, 并抽取动脉、混合静脉血标本检测血气变化, 保持 pH 在 7.35 7.45 , 允许存在轻度呼吸性碱中毒, 因为轻度呼碱有助于改善冠状动脉血流量, 并可降低复温过程中代谢性酸中毒的发生率。2 .4.2认真评估呼吸音, 配合医生选择性早期拔管(术后 4 6h 内)。对于年龄 >70 岁、EF <40 %、血清肌酐(Cr)>221mol/L 、术后心电图有明显缺血表现者应延迟拔管并延长机械通气时间, 一般大于 18h。 对于病理性肥胖或患有睡眠呼吸暂停综合征的病人, 应审慎评估后会同医生选择拔管时机。 拔管后严密监测血氧饱和度, 间断使用无创通气, 以利于预防低氧血症。 给予面罩吸氧时要有足够的流量, 不低于 4L/min , 以维持血氧饱和度>90 %。 本组有 38 例虽然采取了上述措施, 但拔管后仍出现低氧血症, 不得不再次行气管插管连接呼吸机辅助呼吸。中华护理杂志 2004 年 6 月第 39 卷第6 期2.5观察神经系统并发症CABG 术后的栓子来源于升主动脉和颈动脉脱落的粥样硬化斑块, 而颈动脉严重狭窄容易发生术中脑低流量灌注, 导致脑缺血 2 , 因此术后需定时观察神经系统症状, 观察瞳孔及对光反射, 在病人完全清醒后观察肢体活动状况和运动能力, 对语言及口头命令的反应做出评估。 本组有 15 例出现脑水肿、局灶性或大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血等神经系统并发症, 经降低颅内压、镇静、使用脑组织保护药物、营养支持等综合治疗护理措施后缓解。2.6控制血糖本组有 112 例术后血糖异常升高。 当血糖>13mmol/ L 时用微量泵注入胰岛素 0 .07 0.1U·kg-1·h-1 以降低血糖水平, 2h 后再次测血糖, 酌情增减用药。 此后监测血糖每 4 6h 1 次 , 尿糖每日 2 次, 每日将简易床旁血糖仪测定的数据与检验科测定的生化结果对照 1 次。 本组经采取上述措施后, 血糖控制在 6 .6 8mmol/ L 。 应用较大剂量胰岛素的病人还需严密监测血钾, 每日至少 2 次, 根据化验结果及时补充氯化钾。2.7 其他胸骨哆开感染是一种致命性的并发症, 采用乳内动脉行CABG 、术前有糖尿病病史以及肥胖应视为危险因素。 术后对高危病例应严密观察, 注意胸部切口愈合情况, 检查局部有无压痛, 协助病人咳嗽时注意保护胸部切口, 一旦发现异常尽早报告医生。 本组有 1 例病人发生胸骨哆开, 经清创、胸骨重新固定后好转。3小 结对本组 1069 例 CABG 病人术后监护的经验提示我们,持续监测病人血流动力学变化, 应用 IABP 时密切观察反搏时相, 预防骨筋膜室综合征, 注意保暖、复温, 严密观察心率、心律变化和心肌缺血征象以及神经系统症状, 加强呼吸管理, 根据病人情况选择性早期拔除气管插管, 定时监测血糖水平等, 是提高术后监护质量的重点。1Force T , Hibbered P ,W eek s G , et al .Perioperative myocardial in-farction after coronary bypass surgery .Clinical Significance and Ap-proach to Risk S tratification Circulation , 1990 , 82 :903-912 .2 吴英恺主编.国际心胸外科实践.上海:科学技术出版社, 1986 .872-873 .(本文编辑 王浣沙)中华护理杂志网址 :http :/zhhl .chinajournal .net .cn欢迎访问 , 欢迎浏览