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腹部检查本章讲课内容本章讲课内容腹部体表标志及分区腹部体表标志及分区腹部望诊腹部望诊腹部触诊腹部触诊腹部叩诊腹部叩诊腹部听诊腹部听诊引言引言虽然：X线、超声、内镜、核素显影（造影）、CT、MRI等现代化的影像检查可帮助诊断腹部疾病。但是：1、以上检查也有误诊报道，非100正确（有机器及技术因素）；2、不可能每个病人就诊时做全套辅检，这不仅给病人造成经济负担，而且医生更易被机器左右会导致误诊。它毕竟是辅助诊断！因此：腹部的体格检查（望、触、叩、听）是医生获得第一手临床资料，可提供诊断依据和理论与实践相结合的依据，及进一步的检查目标和取得证据的筛选希望：重视它，掌往它，多实践，多体会，多练习。腹部范围上：膈肌上：膈肌下：骨盆下：骨盆前：腹壁侧面前：腹壁侧面后：脊柱及腰肌后：脊柱及腰肌包含：腹壁、腹膜腔、包含：腹壁、腹膜腔、腹脏腹脏器器腹腔脏器腹腔脏器：主要有：肝、胆、脾、胰、肾、胃、肠、血管、淋巴结、膀胱另外有：卵巢及肿大的子宫（女性盆腔脏器）体表标志体表标志（一）前面的标志1肋弓下缘胸廓下缘的画线2胸骨剑突3上腹陷窝位于胸骨尖端下的腹上角处。4腹中线即解剖上的腹白线，自前正中线延伸至耻骨联合5脐位于第四腰椎平面6髂前上棘7腹直肌外缘8腹股沟韧带为了准确地指出体征部位，常用下为了准确地指出体征部位，常用下列体表标志列体表标志（二）后面的标志1第十二肋骨2肋脊角第十二肋骨与脊柱所形成的夹角。3腰肋角腰肌与第十二肋骨和脊柱所形成的夹角。4髂后上棘腹部分区临床用体表标志将腹部划分成不同区域，对诊断疾病起很大作用，因为腹部的症状体征与腹内脏器位置有一定关系。四区法：十字型法，以脐为中心划一水平线和一垂直线，两线相交，把腹部分成四区。腹部分区腹部分区1右上腹：右上腹：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉。2右下腹：右下腹：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性的右侧输卵管和卵巢、男性的右侧精索、右输尿管。3左上腹：左上腹：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉。4左下腹：左下腹：乙状结肠、部分降结肠、小肠、膀胱、左输尿管、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性左侧卵巢和输卵管、男性的左侧精索。腹部分区九区法 井字型分区，用两条水平线和两条垂直线将腹部分成九个区，上水平线又称肋 线，为两侧肋 缘最低点（相当于第十肋骨）的连线；下水平线又称髂棘线，为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。这四条线相交将腹部分成九个区 腹部分区1右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊结肠肝曲、右肾、右肾上腺等。2右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。3右下腹部（右髂部）：盲肠、阑尾、回肠下端、女性的右侧卵及输卵管,男性的右侧精索、淋巴结。4上腹部：肝左叶、胃、十二指肠、横结肠、大网膜、胰头和胰体、腹主动脉。5中腹部（脐部）：横结肠、十二指肠下部、空肠和回肠、腹主动脉、输尿管、大网膜、肠系膜、淋巴结等。腹部分区6下腹部：回肠、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫、乙状结肠。7左上腹部（左季助部）：胃、脾、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。8左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠、左肾。9左下腹部（左髂部）：乙状结肠、女性的左侧卵及输卵管、男的左侧精索、淋巴结。视诊 腹部视诊注意事项:室内需温暖，最好采取自然光线，病人取仰卧位，充分暴露全腹，医生站在病人右边，按一定的顺序作全面的观察，保持视线与病人的腹部在同一平面上，有利于观察腹部细微的变化。腹部视诊的主要内容:腹部外形、腹壁状态、脐部改变、蠕动波及腹部搏动等 视诊1.1.腹部外形腹部外形2.2.呼吸运动呼吸运动3.3.腹部静脉曲张腹部静脉曲张4.4.胃肠型及蠕动波胃肠型及蠕动波5.5.腹部其他情况腹部其他情况 一、腹部膨隆 仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部膨隆（Abdominal distension）腹部膨隆可分为弥漫性膨隆和局限性膨隆。1.腹部外形腹部外形弥漫性膨隆弥漫性膨隆腹水、胃肠胀气、巨大腹块其它如妊娠晚期、肥胖症等，腹部呈球状局限性膨隆局限性膨隆腹内有增大的脏器、肿瘤、炎性包炎、局部积液或局部肠曲胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意局部膨隆的部位、外形、有无搏动和是否随体位改变，或随呼吸运动而移位等。二、腹部凹陷二、腹部凹陷（abdominal retraction）仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面称腹部凹陷腹部凹陷1、舟状腹2、局部凹陷舟状腹舟状腹舟状腹多见于脱水形成结核性的大量腹水。消瘦而又水肿的人，件有外周水肿和因液体充盈而张力增大的腹部查看一下颈静脉，检查是否有奇脉以除外缩窄性心包炎。2.呼吸运动呼吸运动腹壁呼吸运动而上下起伏称为腹式呼吸1、腹式呼吸减弱2、腹式呼吸增强3.3.腹壁静脉腹壁静脉 当门静脉或上、下腔静脉回流受阻而成侧肢循环时，腹壁静脉可显著的扩张或纡曲，称腹壁静脉曲张。判断静脉血流方向示意图甲、两相同一段静脉 将血液挤出。乙、移去中指，静脉不充盈。丙、放还中指，再将食指移去，静脉即充盈，表示血流方向自下而上。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张病例病例下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向门脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向门静脉梗阻时侧支循环图腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 肝脏肿大和继发性结节。食管癌和肝脏继发肿瘤、肝脏肿大和继发性结节。食管癌和肝脏继发肿瘤、在腹部可见广泛的静脉侧枝循环网、在腹部可见广泛的静脉侧枝循环网、以绕过阻塞以绕过阻塞的腔静脉脐上方中线两旁可见肿大肝脏的腔静脉脐上方中线两旁可见肿大肝脏(箭头箭头)的边的边缘。缘。4.4.胃肠型及蠕动波胃肠型及蠕动波 当胃肠道梗阻时，梗阻上端的胃肠道，由当胃肠道梗阻时，梗阻上端的胃肠道，由于胀气膨隆，可见到胃型和肠型，为了克于胀气膨隆，可见到胃型和肠型，为了克服其下端梗阻，常有阵发性蠕动增强，在服其下端梗阻，常有阵发性蠕动增强，在腹壁上可看到腹壁上可看到蠕动波蠕动波（peri-stalsisperi-stalsis）。）。1,正蠕动波2,逆蠕动波3,肠麻痹可见的肠蠕动可见的肠蠕动1。观察的周期不能太短，否则可见的蠕动将被错过。多一点儿耐心就能看到腹壁下滚过的波梗阻的结肠堆积在右上象限。2。蠕动像波一样沿着横结肠由右侧传向左侧，伴有肠交通。该男性病人患有结肠癌。5.5.腹部其他情况腹部其他情况皮疹皮疹色素疝色素疝脐部疝脐部疝脐部脐部体毛体毛上腹搏动上腹搏动1妊娠纹2库欣氏症皮纹3不可复性脐疝4带状疱疹图片肝硬化性腹水。1,巩膜黄染、腹膨隆、脐疝内充满液体。2,可见轻度男性乳房女性化3,光亮甲、白甲、手掌红班、搔抓痕、4,蜘蛛痣、水肿、特鲁瓦西埃征、5,胆囊病和静脉曲张触诊腹壁紧张度压痛与反跳痛脏器触诊腹部包块液波震颤振水音1.腹壁紧张度一、腹壁紧张度增加：1、腹部饱满2、板状腹3、揉面感或柔韧感4、局部肌紧张二、腹壁紧张度降低2.2.压痛与反跳痛压痛与反跳痛 一、压痛在正常人的腹壁上轻轻一、压痛在正常人的腹壁上轻轻按压时一般不会有按压时一般不会有疼痛疼痛的感觉。的感觉。如果按压后发生了疼痛则称如果按压后发生了疼痛则称压压痛。痛。2.2.压痛与反跳痛压痛与反跳痛胆囊触痛检查示意图胆囊触痛检查示意图压痛的检查方法压痛的检查方法可将痛区的腹壁皮肤用手抓起用手抓起，若疼痛加剧压痛来源于腹壁和皮肤腹壁和皮肤。若疼痛程度不变或存在自发疼，则疼痛来源于腹内腹内。也可让病人将腿伸直作曲颈抬肩动作作曲颈抬肩动作来加以鉴别，疼痛来自腹壁者腹壁者作此动作时压痛依然存；在疼痛来自腹腔内者腹腔内者因收缩的腹肌可将病变与触诊的手隔开，压痛可明显减轻或消失。反反跳跳痛痛当患者腹壁出现压痛时，检查者将手指放于原处稍停片刻，对病人有一个适应过程，然后迅速将手抬起，如果此时病人感觉腹痛加重，即称为反跳痛反跳痛（reboundtenderness）。压痛点压痛点腹部压痛点压痛点基本上与腹腔内病变脏器的所在部位一致，如急性胆囊炎急性胆囊炎时在右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处（胆囊点）（胆囊点）有明显压痛；在急性胰腺炎时急性胰腺炎时在上中上中腹部及偏左处偏左处有压痛；消化性溃疡消化性溃疡的患者则常在剑突下剑突下或稍偏左稍偏左、偏右处偏右处有压痛；急性急性阑尾炎阑尾炎时在右侧髂前上棘与脐右侧髂前上棘与脐的连线的外1/3与内2/3交界处常有压痛，此处称为麦氏点（McBurney点）点）3.脏器触诊一、肝脏1、大小2、质地3、表面形态4、边缘情况5、压痛6、搏动7、肝颈静脉回流征二、脾脏的触诊方法二、脾脏的触诊方法：脾脏的测量方法脾脏的测量方法在左锁骨中线上测量左肋弓缘至脾下缘间的距离（cm），为为“1”线，线，也称甲乙线甲乙线。当脾仅有轻度肿大时，可仅测量此距离即代表脾肿大的程度。如脾明显肿大时，则应加测2、3线，“2”线线又叫甲丙线，甲丙线，为左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖的距离。“3”又称丁戊线丁戊线，表示脾右缘到正中线的距离，如脾肿大超过正中线，测量脾右缘到正中线最大距离，以正数正数表示。末超过正中线时则测量脾右缘至正中线的最短距离，以负数负数表示。脾脏肿大程度判断脾脏肿大程度判断 1、轻度肿大、轻度肿大：肋下不超过3cm 2、中度肿大中度肿大：肋下3cm至平脐（可触及脾切迹）3、高度肿大、高度肿大：脾脏超过前正中线（称为巨脾）脾脏的测量方法脾脏的测量方法脾脏肿大的原因及其临床意义脾脏肿大的原因及其临床意义1、急性感染、急性感染2、慢性感染、慢性感染3、门静脉高压、门静脉高压4、血液病、血液病5、胰腺肿瘤、胰腺肿瘤6、其他、其他三、肾脏的触诊方法三、肾脏的触诊方法肾脏移动度的分级肾脏移动度的分级根据肾脏移动度的大小可分为三级三级：第一级第一级：仅可触及肾脏的下极，移动程度很小 第二级第二级：能触到整个肾脏，肾脏容易移动，但是移动范围不超过前正中线 第三级第三级：一侧或两侧肾脏均可移动，且范围大，可超过前正中线肾脏的压痛点肾脏的压痛点 1、肋脊点、肋脊点 2、肋腰点、肋腰点 3、季肋点、季肋点 4、上输尿管点、上输尿管点 5、中输尿管点、中输尿管点末能触及肿大肾脏的常见原因末能触及肿大肾脏的常见原因 1、不能用触肝、脾手法进行肾脏、不能用触肝、脾手法进行肾脏触诊触诊 2、检查者的手不要深压不动、检查者的手不要深压不动肾脏肿大的原因及临床意义肾脏肿大的原因及临床意义原因：原因：1、肾盂积水、肾盂积水 2、肾盂积脓、肾盂积脓 3、肾肿瘤、肾肿瘤 4、多囊肾、多囊肾四、膀胱的触诊四、膀胱的触诊1、膀胱积尿、膀胱积尿2、充盈、充盈3、腹壁薄而软时、腹壁薄而软时五、胰腺的触诊五、胰腺的触诊1、正常时不能触到2、依靠B超、CT、ERCP、PTC等六、液波震颤六、液波震颤1、液波震颤又称液波感或波动感2、是腹腔内存在大量游离腹水的体征之一。3、检查时让病人取仰卧位，检查者用一手的掌面轻贴于病人一侧腹壁，另一手的手指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部，如腹腔有大量游离液体，则弹击所产生的液波冲动可借助液体传至对则腹壁，从而使紧贴腹壁的手掌有液波冲动的感觉，即液波震颤液波震颤液波震颤肾、输尿管疾病压痛点示意图耻骨上和直肠双手合诊检查法示意图一、部位一、部位二、大小二、大小三、形状三、形状四、硬度四、硬度五、压痛五、压痛六、活动度六、活动度七、博动七、博动八、包快与脏器的关系八、包快与脏器的关系九、包快与腹壁的关系九、包快与腹壁的关系4.4.腹部包块腹部包块5 5、振水音、振水音正常：胃内餐后异常：幽门梗阻叩叩 诊诊腹部叩诊音 肝脏叩诊 移动性浊音，液波感 胃泡鼓音区，脾脏叩诊 膀胱叩诊 叩击痛膀胱叩诊 叩诊卵巢囊肿腹水鉴别卵巢囊肿与腹水波动感检查法听诊肠鸣音 震水音 血管杂音 肝脾区摩擦音听诊一、肠鸣音1、正常肠鸣音：45次/分2、肠鸣音亢进：大于10次/分（1）生理性：饥饿、饱食后。（2）病理性：消化道出血腹腔内炎症胃肠功能紊乱早期机械性肠梗阻听诊3、肠鸣音减弱或消失（1）生理性：睡眠（2）病理性：急性腹膜炎电解质紊乱严重的脓毒血症听诊二、振水音三、腹膜摩擦音四、血管杂音和胎心音1、肾动脉狭窄2、腹主动脉狭窄3、腹主动脉瘤4、肝癌5、胰癌6、肝硬化7、妊娠第六节腹部常见疾病的症状和体征一、胃、十二指肠溃疡一、胃、十二指肠溃疡（一）症状1、溃疡病疼痛的特点2、胃肠道功能失调的表现（二）体征（三）并发症1、穿孔2、出血3、幽门梗阻4、癌变（四）实验室检查1、胃液分析2、粪便隐血实验3、X线4、胃镜第六节腹部常见疾病的症状和体征二、急性腹膜炎（一）症状（二）体征1、望诊：病重面容，腹式呼吸消失2、触诊：压痛、反跳痛3、叩诊：移动性浊音、肝浊音界缩小4、听诊：肠鸣音减弱或消失（三）实验室检查1、血常规2、腹水3、X线第六节腹部常见疾病的症状和体征三、肝硬化（一）症状（二）体征1、望诊：蜘蛛痣、肝掌、面色灰暗2、触诊：腹壁紧张度增加、脾肿大3、叩诊：移动性浊音4、听诊：振水音（三）实验室检查1、血常规2、腹水3、X线4、肝功能5、超声波检查第六节腹部常见疾病的症状和体征四、急性胆囊炎（一）症状（二）体征1、望诊：急性病容、右侧卧位2、触诊：胆囊区压痛3、叩诊：4、听诊：（三）实验室检查1、血常规2、血清胆红素升高3、X线4、超声波检查第六节腹部常见疾病的症状和体征五、急性胰腺炎（一）症状（二）体征1、望诊：急性病容。2、触诊：腹壁紧张、压痛、反跳痛3、叩诊：移动性浊音4、听诊：（三）实验室检查1、血常规2、血清淀粉酶3、尿淀粉酶4、腹水第六节腹部常见疾病的症状和体征六、急性阑尾炎（一）症状（二）体征1、望诊：急性病容。2、触诊：右下腹压痛、反跳痛3、叩诊：4、听诊：（三）实验室检查血常规复习题复习题名词解释：名词解释：1、揉面感、揉面感 2、压痛、压痛 3、反跳痛、反跳痛 4、肝颈静脉回流征、肝颈静脉回流征 5、墨菲氏征（、墨菲氏征（Murphys sign）问答题问答题 1、腹部视诊内容？、腹部视诊内容？2、腹壁包块与腹内包块的鉴别？、腹壁包块与腹内包块的鉴别？3、肝脏质地的分度？、肝脏质地的分度？4、脾脏肿大程度的判断？、脾脏肿大程度的判断？5、肠鸣音亢进的临床意义？、肠鸣音亢进的临床意义？