职业性有害因素的识别和评价二.ppt

职业性有害因素的识别和评价第三节 职业流行病学调查回顾 流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义 是研究人群中疾病与健康状况的是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学及促进健康的策略和措施的科学一、职业流行病学的概念 职业流行病学职业流行病学(occupational epidemiology)(occupational epidemiology)是以职业人群为研究对象，采用有关的流行病学是以职业人群为研究对象，采用有关的流行病学方法研究职业性有害因素及其对人体健康的影响方法研究职业性有害因素及其对人体健康的影响在人群、时间及空间的分布，分析暴露与职业损在人群、时间及空间的分布，分析暴露与职业损害的剂量害的剂量-反应反应(或效应或效应)关系，评价职业性有害因关系，评价职业性有害因素的危险度及预防措施的效果，以找出职业性损素的危险度及预防措施的效果，以找出职业性损害发生和发展的规律，为改善劳动条件，防治职害发生和发展的规律，为改善劳动条件，防治职业性损害提供依据的一门学科。业性损害提供依据的一门学科。职业流行病学研究的主要特点职业流行病学研究的主要特点职业人群为主要研究对象职业人群为主要研究对象暴露暴露-反应反应(效应效应)关系的评价是其核心任务关系的评价是其核心任务需要掌握多学科的知识需要掌握多学科的知识暴露和健康效应的多途径性暴露和健康效应的多途径性职业人群分布的特殊性职业人群分布的特殊性二、职业流行病学研究的用途二、职业流行病学研究的用途o研究职业有害因素对健康的影响研究职业有害因素对健康的影响o研究职业损害在人群中的分布和发生、发展规研究职业损害在人群中的分布和发生、发展规律律o为制订、修订劳动卫生标准和职业病诊断标准为制订、修订劳动卫生标准和职业病诊断标准提供科学依据提供科学依据o评价劳动卫生和职业病防治工作质量及预防措评价劳动卫生和职业病防治工作质量及预防措施效果施效果三、职业流行病学调查的内容o接触水平的观察与估计o工人健康状况o人口统计学资料四、职业流行病学调查的研究设计制定研究计划调查目的、试图寻求的答案、预期结果和可能遇到调查目的、试图寻求的答案、预期结果和可能遇到的困难；的困难；调查对象、对照选择、样本大小和抽样原则；调查对象、对照选择、样本大小和抽样原则；调查方法；调查方法；调查项目、观察指标和检查测定方法，所需器材、调查项目、观察指标和检查测定方法，所需器材、经费和人力；经费和人力；人员培训，调查队伍组织领导及协作关系；人员培训，调查队伍组织领导及协作关系；现场联系及时间安排；现场联系及时间安排；预期结果；预期结果；数据处理，资料整理分析和总结。数据处理，资料整理分析和总结。职业流行病学调查的目的职业流行病学调查的目的调查致病原因调查致病原因阐明致病的条件阐明致病的条件寻找暴露水平寻找暴露水平-反应（效应）关系反应（效应）关系评价预防措施的效果评价预防措施的效果选择研究对象选择研究对象根据研究目的确定样本大小和抽样方法根据研究目的确定样本大小和抽样方法以暴露于有害因素的人群为观察对象以暴露于有害因素的人群为观察对象应尽可能分别选择暴露于高、中、低浓度（或强度）应尽可能分别选择暴露于高、中、低浓度（或强度）的暴露者为对象的暴露者为对象凡同时暴露于可干扰效应的其他因素者，不应列为凡同时暴露于可干扰效应的其他因素者，不应列为对象对象选择同等条件非暴露人群为对照组，对照的选择应选择同等条件非暴露人群为对照组，对照的选择应注意可比性注意可比性慢性职业病调查应特别注意潜伏期问题，现有暴露慢性职业病调查应特别注意潜伏期问题，现有暴露人群或曾经暴露者，均应列为调查对象人群或曾经暴露者，均应列为调查对象对照的形式对照的形式o内对照指调查对象和对照来自同一调查单位内对照指调查对象和对照来自同一调查单位o外对照则指两组对象并非来自同一群体外对照则指两组对象并非来自同一群体o自身对照为对象本身，用以比较暴露前后或自身对照为对象本身，用以比较暴露前后或采取预防措施前后的健康状况采取预防措施前后的健康状况确定暴露和疾病的含义确定暴露和疾病的含义o准确地划分暴露和非暴露、病和非病直接关准确地划分暴露和非暴露、病和非病直接关系到调查结果的准确性，因此调查时要有统系到调查结果的准确性，因此调查时要有统一规范的环境测试方法和健康检查指标的判一规范的环境测试方法和健康检查指标的判断标准及疾病的诊断标准。断标准及疾病的诊断标准。o在设计不同暴露组时，应确定分组原则，例在设计不同暴露组时，应确定分组原则，例如按工种、空气中有害物质的浓度、暴露时如按工种、空气中有害物质的浓度、暴露时间、工龄估算分级方法等。间、工龄估算分级方法等。五、常用的职业流行病学调查方法横断面研究横断面研究 存在的问题与局限性存在的问题与局限性q患病率患病率病程短的疾病调查时不易碰到，病病程短的疾病调查时不易碰到，病死率高的病与病程短的病度都可造死率高的病与病程短的病度都可造成疾病分布的偏低估计成疾病分布的偏低估计病程长的疾病，病例不断累积可导病程长的疾病，病例不断累积可导致偏高估计致偏高估计突然死亡病例较多的病不宜采用患突然死亡病例较多的病不宜采用患病率调查方法病率调查方法与发病率有关的因素与患病率不一与发病率有关的因素与患病率不一定有联系定有联系q职业接触q职业选择因素可能造成观察偏倚就业选择，健康工人效应企业内工种调换调离与提前退休，幸存者效应 这种患病者被调离，健康工人继续接触对患病率的影响称为幸存者效应。初次自我选择二次自我选择单位的主动选择q选择性迁移q时间关系甲醛作业工人(男)工作有关疾病患病率分析疾病对照组(N=772)现职接触组(N=1272)接触调离组(N=613)呼吸道疾病11.407.9419.90心血管疾病12.8210.7728.87神经系统疾病1.681.813.43慢性肝脏疾病4.406.0510.28分析性研究分析性研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究历史性队列研究历史性队列研究历史前瞻性研究历史前瞻性研究511511名毡帽工业中毒调查结果名毡帽工业中毒调查结果工工龄龄（年）（年）汞汞浓度浓度(mg/m3)00.080.160.24例例数数患病患病率率(%)(%)例例数数患病患病率率(%)(%)例例数数患病患病率率(%)(%)例例数数患病患病率率(%)(%)0360761.3803.3306.710100316.58017.52714.8202002010.07723.42454.2从事染料生产的膀胱癌病例对照调查结果有暴露史无暴露史合计病例数118257375对照数69299368合计1875567432=15.95 P0.01暴露组与对照组女工基本情况暴露组对照组调查人数7371251平均年龄（岁）33.26.233.2 5.3平均结婚年龄（岁）24.5 2.424.9 2.6平均总工龄（年）13.5 6.713.2 5.6平均现职工龄（年）12.1 6.411.6 6.0配偶平均年龄（岁）35.0 6.935.0 6.5文化程度小学以下（%）5(0.7)3(0.2)小学（%）36(4.9)51(4.1)中学（%）679(92.1)1180(94.6)大学（%）17(2.3)14(1.1)暴露组与对照组女工妊娠有关情况暴露组暴露组对照组对照组调查人数调查人数7371251统计妊娠次数统计妊娠次数8881425平均妊娠年龄（岁）平均妊娠年龄（岁）25.2 3.425.4 3.7平均妊娠工龄（年）平均妊娠工龄（年）4.5 3.25.1 2.9妊娠胎次构成，例数（妊娠胎次构成，例数（%）第一胎第一胎694（78.2）1180（81.3）第二胎第二胎144（16.2）203（14.0）第三胎及以上第三胎及以上50（5.6）69（4.8）妊娠时丈夫吸烟否，例数（妊娠时丈夫吸烟否，例数（%）不吸不吸184（25.0）360（28.8）吸烟吸烟552（75.0）889（71.2）吸烟量（支吸烟量（支/d/d）1010236（42.6）425（48.1）10201020267（48.2）402（45.5）202051（9.2）56（6.3）暴露组与对照组女工妊娠并发征暴露组对照组RR95%CI调查人数7371251统计妊娠次数8881452妊娠呕吐（%）114（12.84）96（6.61）1.941.512.50妊高征（%）106（13.05）95（7.0）1.841.422.44贫血（%）114（12.84）107（7.37）1.741.362.23暴露组与对照组女工妊娠结局比较暴露组对照组RR95%CI调查人数7371251总妊娠次数13122281人工流产次数（%）421（32.09）823（36.08）统计妊娠次数8881452自然流产率（%）82（9.23）98（6.75）1.371.031.82足月产率（%）761（85.70）1267（87.26）0.98早产率（%）41（4.62）74（5.10）0.91死胎死产率（%）4（0.45）13（0.90）0.50低出生体重率（%）50/802（6.23）43/1341（3.21）1.941.312.87产生缺陷率（%）13（16.21）18（13.42）1.210.592.48新生儿死亡率（）8（9.98）10（7.46）1.340.533.38六、研究结果的分析与判断q调查设计是否合理q方法数据是否可靠q统计指标是否合理q统计学处理是否恰当苯类暴露组与对照组白细胞数（109/L）的比较暴露物质调查人数白细胞数与对照组比较均值标准差tP苯805.470 1.3004.380.01甲苯1155.895 1.3502.28 0.05二甲苯785.800 1.3502.51 0.05对照组18106.193 1.450苯类暴露组与对照组白细胞数减少人数的比较暴露物质调查人数白细胞数4109/L白细胞数4109/L与对照组比较人数%人数%RR2P苯801012.507087.50 5.5126.790.05二甲苯7822.567697.44 1.130.05 0.05对照组1810412.27176997.73七、职业流行病学调查的质量控制七、职业流行病学调查的质量控制建立调查质量控制系统建立调查质量控制系统q调查质量控制系统是研究人员用来监督和控制调查质量控制系统是研究人员用来监督和控制整个调查过程中各方面工作的重要措施整个调查过程中各方面工作的重要措施q该系统的工作包括调查对象及样本大小的选择、该系统的工作包括调查对象及样本大小的选择、各类资料的收集以及分析的准备等工作全过程各类资料的收集以及分析的准备等工作全过程q质量控制系统中的基本工作体现在记录、报告质量控制系统中的基本工作体现在记录、报告和监督系统的执行上和监督系统的执行上建立质量控制系统要考虑的问题：建立质量控制系统要考虑的问题：调查规模大小调查项目的难易和复杂程度工作的进度人力和物力状况控制调查质量的记录内容记录调查对象的名单调查项目资料的来源收集资料的时间收集资料者的姓名资料收集结果资料传送的时间收集资料中出现的问题资料收集不完全的原因报告的类型定期报告：对调查方案的执行情况、完成任务的数量和质量以及存在的问题和解决的情况进行定期报告；特殊情况的报告：一旦发现现场情况和调查要求不一致或不明确时应立即报告，并作出详细的情况说明。定期监督检查的基本内容定期监督检查的基本内容监督各层次调查人员的工作职能：考查他们对调监督各层次调查人员的工作职能：考查他们对调查目的和内容的理解程度以及工作效率和调查的查目的和内容的理解程度以及工作效率和调查的正确性；正确性；监督工作进度：了解完成工作的数量是否与设计监督工作进度：了解完成工作的数量是否与设计要求的进度相符要求的进度相符监督工作质量：废表率、遗漏率、缺项率、错误监督工作质量：废表率、遗漏率、缺项率、错误率以及所摘抄的内容与原始记录的符合率等率以及所摘抄的内容与原始记录的符合率等暴露水平的估计时应注意以下几个问题暴露水平的估计时应注意以下几个问题易变性和间断性初次自我选择(primary selfs election)二次自我选择(secondary self selection)用人单位的主动选择(active selection)复杂性有害工种的识别个人行为生活方式病程因素解释患病率资料要谨慎其它资料收集人员的培训 培训的内容包括对调查项目作一般介绍，使资料收集人员了解调查的目的、意义、内容、方法及调查中的质量控制系统；其次通过讲授、播放录像或录音、示范操作和相互反复练习等方法，使资料收集人员理解并熟练地掌握摘抄和随访的具体要求和技巧。o资料收集的质量控制 资料收集的质量控制包括追踪观察项目的安排、资料校正和复核及资料弥补三方面内容。资料预处理的质量控制资料预处理的质量控制 资料预处理的质量控制是指在进行统资料预处理的质量控制是指在进行统计分析前对接收资料、整理资料和计算机计分析前对接收资料、整理资料和计算机数据管理时的质量控制。数据管理时的质量控制。审核的内容包括q审核调查对象的唯一性审核调查对象的唯一性q审查每个调查对象资料的完整性审查每个调查对象资料的完整性q审查调查表中各变量赋值的合法性审查调查表中各变量赋值的合法性q审查各变量之间的逻辑性审查各变量之间的逻辑性q审查各调查表间各变量的一致性审查各调查表间各变量的一致性第四节 实验研究一、动物实验目的一、动物实验目的o测定化学物的基本毒性o预测职业性有害因素的潜在作用o探测职业危害的单因素或多因素联合作用o研究职业性有害因素所致损害的毒理学机制o实验性治疗o为制定和修订卫生标准提供科学依据二、体外测试二、体外测试o器官水平o细胞水平o分子水平器官培养系统细胞培养板细胞培养瓶细胞培养箱以小鼠小肠黏膜绒毛组织器官体外复制为例，介以小鼠小肠黏膜绒毛组织器官体外复制为例，介绍体外组织器官模型的建立绍体外组织器官模型的建立怀孕母鼠17天胚胎从胚胎中取出的成体近端小肠把粘膜切成小块在六孔细胞培养版中贴壁培养组织块间的距离是1cm第五节第五节 职业性有害因素危险度评定职业性有害因素危险度评定职业性有害因素危险度评定职业性有害因素危险度评定危险度（危险度（riskrisk）-指一定时期内从事某种活动指一定时期内从事某种活动引起有害作用的概率。引起有害作用的概率。risk assessment on occupational hazards risk assessment on occupational hazards-通过对毒理学研究、作业环境监测、生物通过对毒理学研究、作业环境监测、生物监测、健康监护和职业流行病学调查获得的监测、健康监护和职业流行病学调查获得的研究资料进行综合分析，定性和定量地认定研究资料进行综合分析，定性和定量地认定和评价职业性有害因素的潜在性不良作用，和评价职业性有害因素的潜在性不良作用，并对其进行管理的方法和过程。并对其进行管理的方法和过程。危险度评定的作用危险度评定的作用估测职业性有害因素可能引起健康损害估测职业性有害因素可能引起健康损害的类型和特征的类型和特征估计健康损害发生的概率估计健康损害发生的概率估算和推断职业性有害因素在多大剂量估算和推断职业性有害因素在多大剂量和何种条件下可能造成损害和何种条件下可能造成损害提出可接受浓度的建议提出可接受浓度的建议有针对性地提出预防的重点有针对性地提出预防的重点危险度评定的目的危险度评定的目的寻求社会可接受的危险度水平，最大限寻求社会可接受的危险度水平，最大限度地降低职业性有害因素的不良作用度地降低职业性有害因素的不良作用为预测职业性有害因素的远期效应、制为预测职业性有害因素的远期效应、制订安全接触限值及相应的预防对策提订安全接触限值及相应的预防对策提供依据供依据（一）危险度评定（一）危险度评定1.1.危害性鉴定危害性鉴定-定性评定定性评定 主要任务主要任务确定需要评定的职业性有害因素对接触人确定需要评定的职业性有害因素对接触人群能否引起职业性损害及其发生的条件。群能否引起职业性损害及其发生的条件。接触与职业性损害之间是否存在因果关系。接触与职业性损害之间是否存在因果关系。对职业性损害进行分类并估计其危害程度，对职业性损害进行分类并估计其危害程度，以确定对该职业性有害因素进行危险度评以确定对该职业性有害因素进行危险度评定的必要性和可能性。定的必要性和可能性。鉴定依据鉴定依据职业流行病学资料职业流行病学资料动物实验动物实验体外试验体外试验有害因素的自身特性有害因素的自身特性2.2.剂量剂量反应评定反应评定-定量评定定量评定（dose-response assessmentdose-response assessment）通过对）通过对流行病学资料和动物定量研究资料的流行病学资料和动物定量研究资料的分析，阐明不同接触水平所致效应的分析，阐明不同接触水平所致效应的强度和频率，确定剂量强度和频率，确定剂量反应关系。反应关系。（1 1）有阈化学物的剂量反应评定）有阈化学物的剂量反应评定选择适宜的临界效应指标。选择适宜的临界效应指标。从职业流行病学调查或动物实验获得观察到从职业流行病学调查或动物实验获得观察到有害效应的最低剂量及最大无作用剂量。有害效应的最低剂量及最大无作用剂量。选出所研究毒物代谢转化与人相近的动物进选出所研究毒物代谢转化与人相近的动物进行实验。行实验。确定种属间该有害因素所致损害的不确定因确定种属间该有害因素所致损害的不确定因素即选择不确定系数。素即选择不确定系数。明确剂量反应关系。明确剂量反应关系。（2 2）具有遗传毒性的致癌物及致突变物）具有遗传毒性的致癌物及致突变物概率分布模型概率分布模型统计学模型统计学模型机械模型机械模型 步骤：步骤：对在观察接触剂量范围内的资料选用一对在观察接触剂量范围内的资料选用一定的数学模型进行剂量反应关系的表达。定的数学模型进行剂量反应关系的表达。对观察范围之下的情况进行外推。对观察范围之下的情况进行外推。3.3.接触评定接触评定确定人体通过不同途径接触外源性化学确定人体通过不同途径接触外源性化学物的量及接触条件。一般通过接触估测物的量及接触条件。一般通过接触估测来实现：从被评定的总体人群中随机抽来实现：从被评定的总体人群中随机抽取一定数量的有代表性的样本，作有限取一定数量的有代表性的样本，作有限数量的分析，估算出总体人群或某些亚数量的分析，估算出总体人群或某些亚群的接触水平及有关情况。群的接触水平及有关情况。4.4.危险度特征分析危险度特征分析通过对前三阶段评定结果进行综合、分通过对前三阶段评定结果进行综合、分析和判断，获得接触人群的反应率，析和判断，获得接触人群的反应率，即该人群由于接触某种有害因素可能即该人群由于接触某种有害因素可能导致的某种健康后果的危险度。导致的某种健康后果的危险度。所要求的资料来自职业流行病学调查和所要求的资料来自职业流行病学调查和动物实验两方面的结果。动物实验两方面的结果。（二）危险度评定中的不确定因素（二）危险度评定中的不确定因素危险度评定的基础：危险度评定的基础：充分而可靠的实验数据；充分而可靠的实验数据；正确的假设；正确的假设；合理的推导模式；合理的推导模式；足够的人群流行病学资料。足够的人群流行病学资料。（二）危险度评定中的不确定因素（二）危险度评定中的不确定因素不确定因素：不确定因素：实验动物与人类的种属差异和个体差异；实验动物与人类的种属差异和个体差异；从动物实验的大剂量作用外推到人的小剂从动物实验的大剂量作用外推到人的小剂量接触；量接触；短期小样本的动物实验结果外推到人群的短期小样本的动物实验结果外推到人群的长期接触。长期接触。（三）危险度管理（三）危险度管理（risk managementrisk management）根据危险度评定结果综合考虑社会发展根据危险度评定结果综合考虑社会发展的实际需要、经济和技术水平，对危的实际需要、经济和技术水平，对危险度进行利弊权衡和决策分析，提出险度进行利弊权衡和决策分析，提出可接受水平和相应的控制、管理措施。可接受水平和相应的控制、管理措施。管理措施管理措施制订卫生标准制订卫生标准环境监测、生物监测、健康监护、危险度控环境监测、生物监测、健康监护、危险度控制的技术措施；制的技术措施；限制或禁止接触的法规、条例和管理办法限制或禁止接触的法规、条例和管理办法 1危险度评定 (1)危害性鉴定：杀虫脒在体内的主要代谢产物为对氯邻甲苯胺(约占40)，经尿排出。实验证明，杀虫脒的致癌作用与对氯邻甲苯胺关系密切。(四)危险度评定示例 1危险度评定 (1)危害性鉴定：1)短期遗传毒理学测试：一般剂量的杀虫脒无明显的诱变作用，但对氯邻甲苯胺测试结果大多为阳性。因此，短期遗传毒理学测试结果仅为判断杀虫脒的致癌性提供参考。(四)危险度评定示例 1危险度评定(1)危害性鉴定：2)整体动物长期喂饲试验：小鼠经口饲以杀虫脒或其主要代谢产物对氯邻甲苯胺，血管肉瘤和血管内皮细胞瘤的发生率均明显高于对照组，与文献报道结果较一致。经皮试验，并以巴豆油作促癌剂，结果引发鳞状细胞癌，且有内脏转移。两试验均呈明显的剂量反应关系。(四)危险度评定示例1危险度评定(1)危害性鉴定：3)人的致癌资料：曾对使用杀虫脒时间和数量均不相同的三个县进行流行病学调研，发现使用量大、使用期长的县，女性膀胱癌(排除了吸烟因素)的标化死亡率为对照组地区的2.25倍。德国学者也观察到，在接触杀虫脒和对氯邻甲苯胺的60名工人中，有7人发生膀胱癌。(四)危险度评定示例1危险度评定(1)危害性鉴定：(2)剂量反应评定：由于尚缺乏杀虫脒引发人类肿瘤的剂量反应关系的资料，目前只能借用小鼠长期喂饲杀虫脒致癌性测试所得回归方程式推导：Y一2.354+2.199x 式中，X：杀虫脒剂量的对数值(1gmgkg体重)；Y：肿瘤发病率的概率(logit)1n(P(1-P)，P为肿瘤发病率减去本底。(四)危险度评定示例 1危险度评定(1)危害性鉴定：(2)剂量反应评定：(3)接触评定：根据作业带空气监测、施药员与包装工皮肤污染量和尿中杀虫脒排出量的监测数据，以及食用施药稻米中残留量来估算杀虫脒摄人量.(四)危险度评定示例 1危险度评定(1)危害性鉴定：(2)剂量反应评定：(3)接触评定：(4)危险度特征分析：将估测的接触量带人上述动物实验所得剂量反应回归方程，估算出相应的肿瘤发病率和杀虫脒引发肿瘤的危险度，并与德国学者 Stasik 及EPA(美国环境保护署)的资料比较。(四)危险度评定示例1危险度评定2不确定性因素 由于危险度评定需要大量确定的有关资料，一时难以齐全，故此项评定尚存在某些不确定因素，为弥补这些缺陷，在危险度估测中引用了若干国外资料加以推算、比较，结果颇接近.(四)危险度评定示例1危险度评定2不确定性因素 3危险度管理 膀胱癌在我国不属于常见肿瘤，农村发病率更低。但据上述估算结果，必须采取严格的危险度管理措施，包括：逐步减少生产直至完全禁用。对目前仍在接触杀虫脒的人群采取更为严格的防护措施。严密监护接触者，及时筛检出早期受罹人群。(四)危险度评定示例