水电解质代谢紊乱(1).ppt

水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱(Disturbances of water and electrolyte balance)南昌大学医学院病理生理学教研室一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)体液体液（body fluid）是由水和溶解于是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质组成。及蛋白质组成。Totalbodywater(TBW)60%血血组织液组织液15%浆浆5%阳离子阳离子NaK阴离子阴离子Cl蛋白质蛋白质细胞内液细胞内液40%40%细胞外液细胞外液20%20%Transcellular fluid(third space)2影响体液容量的因素Bodyfluid TBW(%)AdultmaleTBW(%)AdultfemaleTBW(%)InfantNormal605070Lean706080Obese504260q 年龄、性别、胖瘦年龄、性别、胖瘦小儿体液的特点小儿体液的特点 按单位体重计算，年龄愈小，体液越多按单位体重计算，年龄愈小，体液越多 总量中，细胞外液，特别是组织间液占总量中，细胞外液，特别是组织间液占 比率大比率大 代谢旺盛，水的交换率高代谢旺盛，水的交换率高 调节能力差，易发生水电解质紊乱调节能力差，易发生水电解质紊乱 血血组织液组织液15%浆浆5%阳离子阳离子NaK阴离子阴离子Cl蛋白质蛋白质细胞内液细胞内液40%40%细胞外液细胞外液20%20%特点特点电中性法则电中性法则细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同钾钠钙镁能自由通过血管膜，钾钠钙镁能自由通过血管膜，却不能自由通过细胞膜。却不能自由通过细胞膜。ECF:ECF:阳离子阳离子NaNa+、CaCa2+2+，阴离子，阴离子HCOHCO3 3-、CLCL-ICF:ICF:阳离子阳离子K K+、MgMg2+2+，阴离子，阴离子HPOHPO4 42-2-、蛋白质、蛋白质水水自自由由通通过过,蛋蛋白白质质、NaNa 、K K、Ca Ca 2+2+等等不不能能自自由由通过通过蛋蛋白白质质等等大大分分子子物物质质受受限限,水水和和电电解解质自由交换质自由交换细胞内外、血管内外水的交换细胞内外、血管内外水的交换(2)(2)各体液间的水交换各体液间的水交换渗透压渗透压(osmotic pressure)：是由溶液中溶质的微是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的微粒数微粒数，与与微粒的大小微粒的大小无关。无关。决定决定水通过生物膜的扩散方向和水通过生物膜的扩散方向和程度程度体液的渗透压体液的渗透压血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点：特点：1.1.产生的渗透压是产生的渗透压是 15 mmol/L15 mmol/L。2.2.在维持在维持血管内外体液血管内外体液交换和血容量方面起重要作用。交换和血容量方面起重要作用。血浆晶体渗透压：血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒指血浆中的晶体物质微粒(主要是电解质离子主要是电解质离子)所产生所产生的渗透压。的渗透压。特点：特点：1.1.占血浆渗透压的绝大部分占血浆渗透压的绝大部分(280(280310 mmol/L)310 mmol/L)2.2.在维持在维持细胞内外体液细胞内外体液交换方面起重要作用。交换方面起重要作用。OsmolalityOsmolalityH2OH2O渗透压平衡的自身调节：渗透压平衡的自身调节：正常时：正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。失衡时失衡时再平衡：再平衡：低渗溶液中的水向高渗溶液流低渗溶液中的水向高渗溶液流动。动。(Disturbances of water and sodium balance)第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱第一节第一节水钠代谢水钠代谢l(一一)水的生理作用水的生理作用1.水是机体主要的组成成分，与年龄、水是机体主要的组成成分，与年龄、性别、性别、胖瘦有关胖瘦有关2.促进物质代谢促进物质代谢3.调节体温调节体温4.润滑作用润滑作用5.特殊作用特殊作用,存在形态存在形态:(1)结合水结合水(2)自由水自由水(二二)电解质的生理作用电解质的生理作用l1.维持渗透压及酸碱平衡维持渗透压及酸碱平衡l2.维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位位,参与动作电位参与动作电位的形成的形成.l3.维持新陈代谢维持新陈代谢水平衡饮水10001300食物 700 900 代谢水 300肾10001500肺 350皮肤 500 肠道 1502500ml2500ml理论评分方案：附一：附一：理论理论100100评分方案评分方案-73-73加方案加方案1.1.理论理论100100组成：组成：理论基础占70%;理论综合占30%;平时成绩占10%/附加分;2.2.理论基础理论基础7070分：分：中文名词10分;填空题20分;是非题10分;单选题15分;简答题15分/3道;3.3.理论综合理论综合3030分：分：病案分析题10分/1题多问;实验分析讨论原理题10分/1道;实验步骤方法操作题10分/题型不定;4.4.平时成绩平时成绩1010分分/附加分附加分：网络互动网络互动与课堂互动 10分;三、体液容量及渗透压的调节 体液容量改变体液容量改变渗透压改变渗透压改变ADH醛固酮醛固酮ANP渴感中枢渴感中枢ADH体液的调节机制体液的调节机制l 在神经内分泌系统在神经内分泌系统的调节下维持平衡。的调节下维持平衡。l渴感的调节作用渴感的调节作用晶体渗透压晶体渗透压血容量血容量血管紧张素血管紧张素渴觉中渴觉中枢兴奋枢兴奋drink渴感消失渴感消失尿量的改变尿量的改变(二二).).调水激素调水激素(抗利尿激素抗利尿激素ADH)ADH)1.1.作用于远曲小管、集合管作用于远曲小管、集合管V2V2受体受体ADH ADH （1 1）渗透压感受器）渗透压感受器 2.2.影响因素影响因素:（2 2）容量感受器）容量感受器 （3 3）压力感受器）压力感受器(三三).).调盐激素调盐激素(醛固酮醛固酮ALDALD、心房利钠肽、心房利钠肽ANPANP）1.1.作用作用:保保NaNa、H2OH2O、HCO3HCO3，排，排K K、H HALD:ALD:（1 1）RASRAS系统系统 2.2.影响因素影响因素:（2 2）血）血K K、血、血NaNa（）抗利尿（）抗利尿(ADH)激素的调节激素的调节醛固酮的调节醛固酮的调节保钠，保水，保钠，保水，排钾，排氢排钾，排氢第二节水钠代谢紊乱第二节水钠代谢紊乱 (waterexcess)水肿：水肿：水钠等比例过多水钠等比例过多1.过多过多盐中毒盐中毒水钠水钠水中毒水中毒水钠水钠(高容量性低钠血症高容量性低钠血症)水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱高渗性脱水：高渗性脱水：失水失钠失水失钠(低容量性高钠血症低容量性高钠血症)2.过少过少低渗性脱水：低渗性脱水：失水失钠失水失钠(脱水脱水)(低容量性低钠血症低容量性低钠血症)(dehydration)等渗性脱水：等渗性脱水：水钠等比例丢失水钠等比例丢失 脱水：脱水：体液容量减少体液容量减少(2%)(2%)。body water deficit根据血钠的浓度和体液容量分类根据血钠的浓度和体液容量分类根据血钠的浓度和体液容量分类根据血钠的浓度和体液容量分类1、低钠血症、低钠血症（1）低容量性）低容量性低钠血症低钠血症（2）高容量性低钠血症）高容量性低钠血症（3）等容量性低钠血症）等容量性低钠血症2、高钠血症、高钠血症（1）低容量性）低容量性高钠血症高钠血症（2）高容量性高钠血症）高容量性高钠血症（3）等容量性高钠血症）等容量性高钠血症3、正常血钠性水紊乱、正常血钠性水紊乱（1）等渗性脱水）等渗性脱水（2）水肿）水肿高渗性脱水高渗性脱水(低容量性高钠血症低容量性高钠血症)hypovolemichypernatremial概念概念(特点特点):失水大于失钠失水大于失钠 血清钠浓度血清钠浓度150mmol/L150mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压310 mmol/L310 mmol/L 细胞外液和细胞内液量均减少细胞外液和细胞内液量均减少原因与机制原因与机制1.摄入水不足摄入水不足:(1)水源断绝水源断绝(2)不能或不会饮水不能或不会饮水(3)渴感丧失渴感丧失2.丢失水过多丢失水过多(1)呼吸道丢失呼吸道丢失:过度通气过度通气(2)皮肤丢失皮肤丢失:高热、出汗、甲亢高热、出汗、甲亢(3)肾脏丢失：肾脏丢失：尿崩症、利尿剂尿崩症、利尿剂(4)胃肠道丢失：胃肠道丢失：呕吐、腹泻、消化道引流呕吐、腹泻、消化道引流对机体的影响对机体的影响1.口渴中枢兴奋口渴中枢兴奋口渴口渴饮水饮水2.ADH重吸收重吸收尿量尿量失水失水失钠失钠ECF高渗高渗3.ALD钠重吸收钠重吸收尿钠尿钠尿渗透压尿渗透压脱水热脱水热4.ICF移向移向ECF细胞脱水细胞脱水脑出血脑出血临床表现临床表现:早期不容易出现低血容量性休克早期不容易出现低血容量性休克有利于补水和有利于补水和渗透压恢复渗透压恢复有利于脱有利于脱水的恢复水的恢复有利于渗透有利于渗透压恢复压恢复有利于循环血容量的有利于循环血容量的恢复恢复（3 3）细胞内液中的）细胞内液中的水向细胞外转移水向细胞外转移l高渗性脱水时，高渗性脱水时，细胞内外液都有细胞内外液都有所减少。所减少。l高渗性脱水时，高渗性脱水时，细胞外液和血容细胞外液和血容量的减少不如低量的减少不如低渗性脱水时明显，渗性脱水时明显，发生休克者也少。发生休克者也少。神经细胞神经细胞中枢神经中枢神经系统症状系统症状脑出血脑出血局部脑局部脑出血出血蛛网膜下蛛网膜下出血出血嗜睡、肌肉抽嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚搐、昏迷，甚至死亡至死亡严重脱水严重脱水4.防治原则(Principle of(Principle of prevention and prevention and treatment)treatment)（1 1）防治原发病防治原发病（2 2）补补水水为为主主，补补钠钠为为辅辅以以5 5葡葡萄萄 糖糖溶溶液液为为主主，适适当当补补充充一一定定量量的的含含钠钠溶液溶液。补水为主补补水为主补钠为辅钠为辅低渗性脱水低渗性脱水(低容量性低钠血症低容量性低钠血症)hypovolemichyponatremia一、一、概念概念(特点特点)：、失钠多于失水，、失钠多于失水，、血清钠浓度、血清钠浓度130 mmol/L130 mmol/L，、血浆渗透压、血浆渗透压280 mmol/L280 mmol/L，、细胞外液减少、细胞外液减少二、二、原因和机制原因和机制 (一)肾外原因:体液丢失只补水不补钠体液丢失只补水不补钠 大汗后、丧失大量消化液、大面积烧伤只补充水分。(二)肾内原因l l低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水失液失液失液失液+补水补水补水补水失钠失钠失钠失钠 失水失水失水失水(ECF(ECF低渗低渗低渗低渗)ADHADH水吸收水吸收水吸收水吸收 尿不少尿不少口渴中枢不兴奋口渴中枢不兴奋口渴中枢不兴奋口渴中枢不兴奋无饮水补充无饮水补充无饮水补充无饮水补充ECFECFICFICF水水ECFECF量量量量 渗透压渗透压渗透压渗透压 早期易出现低血容量性休克早期易出现低血容量性休克醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 钠吸收钠吸收钠吸收钠吸收 脱水征明显脱水征明显（1 1）低渗性脱水主要是细胞外液减少）低渗性脱水主要是细胞外液减少（2 2）低渗脱水时，组织间液减少最明显。）低渗脱水时，组织间液减少最明显。血容量血容量血液浓缩血液浓缩血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压组织间液进组织间液进入血管入血管组织间液组织间液减少明显减少明显皮肤弹性丧失皮肤弹性丧失眼窝和婴儿囟门凹陷眼窝和婴儿囟门凹陷早期渗早期渗透压透压抑制下丘脑渗抑制下丘脑渗透压感受器透压感受器ADHADH肾小管水肾小管水重吸收重吸收血容量血容量严重严重脱水脱水ADHADH肾小管水肾小管水重吸收重吸收少尿少尿（3）早期病人尿量不减少，严重脱水时可引起少尿）早期病人尿量不减少，严重脱水时可引起少尿等渗性脱水等渗性脱水概念概念(特点特点):):1 1、水与钠正常血浆中的浓度比例丢失、水与钠正常血浆中的浓度比例丢失 2 2、血钠浓度维持在、血钠浓度维持在130-150mmol/L130-150mmol/L，3 3、渗透压保持在、渗透压保持在280-310 mmol/L280-310 mmol/L。l原因 消化道 大面积烧伤脱水间的相互关系脱水间的相互关系等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水只补水只补水不处理不处理不处理不处理大汗大汗大汗大汗腹泻腹泻腹泻腹泻二、水中毒（高容量性低钠血症）hypervoloemic hyponatremia（一）概念及特点：（一）概念及特点：水过多、水潴留、稀释性低钠水过多、水潴留、稀释性低钠血症血症 1.1.血钠血钠130 mmol/L 2.130 mmol/L 2.血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L280mmol/L 3.3.体钠总量正常或增多体钠总量正常或增多 4.4.水潴留水潴留,体液量明显体液量明显 多见于在多见于在ADHADH分泌过多分泌过多或或肾脏排水功能低下肾脏排水功能低下的的基础上，又输入过多的水分基础上，又输入过多的水分（二）最大的危害是（二）最大的危害是:脑水肿脑水肿原因原因:先决条件先决条件-肾利尿功能下降肾利尿功能下降.排水减少排水减少1.1.肾功能衰竭肾功能衰竭:ARF:ARF少尿期少尿期2.ADH2.ADH分泌过多。分泌过多。（1 1）ADHADH分泌异常综合征。分泌异常综合征。恶性肿瘤：胰腺癌恶性肿瘤：胰腺癌 中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑炎中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑炎 肺疾患：肺结核、肺炎肺疾患：肺结核、肺炎（2 2）药物：异丙肾上腺素、吗啡、多粘素）药物：异丙肾上腺素、吗啡、多粘素（3 3）应激：交感兴奋）应激：交感兴奋解除副交感对解除副交感对ADHADH的抑制的抑制ADHADH.摄入水过多摄入水过多 静脉输液不当超过肾脏排水能力静脉输液不当超过肾脏排水能力2.对机体的影响对机体的影响(effects)水水潴潴留留ECFECF量量 ECFECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞ICF渗透压渗透压 ICF量量 脑细胞水肿脑细胞水肿血血Na+血液稀释血液稀释颅内压颅内压神经精神神经精神症状症状头痛、恶心、呕吐、记忆力头痛、恶心、呕吐、记忆力淡漠、神志混乱、失语、嗜睡淡漠、神志混乱、失语、嗜睡脑疝脑疝呼吸心跳停止呼吸心跳停止v水潴留的主要部位是水潴留的主要部位是细胞内细胞内1.1.细胞水肿细胞水肿2.2.脑神经细胞水肿和颅内压增高脑神经细胞水肿和颅内压增高 脑症状出现较早且突出。脑症状出现较早且突出。3.3.尿比重下降尿比重下降(肾功能障碍者除外肾功能障碍者除外)（二）对机体的影响（二）对机体的影响A A 水肿细胞水肿细胞B B 正常细胞正常细胞C C 裂孔细胞裂孔细胞（三）防治原则1.1.防治原发病防治原发病2.2.严格控制进水量严格控制进水量3.3.促进体内水分排出，减轻脑细胞水肿：利尿剂、促进体内水分排出，减轻脑细胞水肿：利尿剂、3-53-5氯化钠溶液（氯化钠溶液（密切注意心功能密切注意心功能）。）。