肝性脑病 (2)优秀PPT.ppt

肝性脑病现在学习的是第1页，共29页第十一章 肝性脑病现在学习的是第2页，共29页概 述现在学习的是第3页，共29页体内物质代谢中心重要的屏障、解毒器官 门V血液首先进入肝脏，经解毒处理后才进入体循环；体内代谢产生的有毒有害物质主要由肝脏解毒清除。与凝血和抗凝血物质的生成和清除有关 合成凝血因子、清除活化了的凝血因子；合成纤溶酶原、抗纤溶酶，清除纤溶酶原激活物。免疫作用分泌和排泄机能肝脏的主要功能现在学习的是第4页，共29页肝性脑病的概念 肝性脑病是指继发于严重肝脏疾病引起的中枢神经系统功能障碍所呈现的神经精神综合征。一期（前驱期）一期（前驱期）：轻微的神经精神症状，轻度性格、行为异常（欣快、激动、焦虑、沉默少语、衣冠不整等）；二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）：一期症状加重，以意识错乱、睡眠障碍、行为失常（随地便溺）为主，有明显的扑翼样震颤；三期（昏睡期）三期（昏睡期）：明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、健忘症、言语混乱等，昏睡但能唤醒；四期（昏迷期）四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒，对疼痛刺激无反应，无扑翼样震颤。现在学习的是第5页，共29页第一节 肝性脑病的病因与分类现在学习的是第6页，共29页肝性脑病肝性脑病急性或亚急性肝坏死（重型肝炎、肝中毒）按毒物来源分：内源性、外源性；按发病缓急分：急性、慢性；按血氨水平分：氮性、非氮性。门-体分流不能清除血液中有毒代谢产物门V中有毒物质不经过肝脏直接进入体循环肝功能损害肝硬化、肝癌晚期 中枢神经系统代谢紊乱一、病因内源性外源性二、分类发病的两大重要因素侧支循环形成现在学习的是第7页，共29页第二节 肝性脑病的发病机制现在学习的是第8页，共29页一、血氨增多（氨中毒学说-1955年）1、正常人血氨浓度一般不超过59mol/L(100g/dl)。但80%的肝性脑病病例有血氨升高，有的可高出23倍，且血氨升高的水平与临床症状相平行。2、给病人高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。3、采用降血氨措施后，病人临床症状有所好转。4、给实验动物大量铵盐后，可诱发肝性脑病。5、肝性脑病病人脑脊液中的氨解毒产物谷氨酰胺常增多。氨中毒学说的依据现在学习的是第9页，共29页正常人血氨的来源与去路来源：肠道产氨；肾脏泌氨；组织产氨。去路：肝脏：氨鸟氨酸循环尿素肾排出、或排入肠腔；组织利用。保持平衡肝性脑病时血氨：清除；来源。现在学习的是第10页，共29页1、清除不足 肝功能严重损害肝功能严重损害鸟鸟AAAA循环障碍循环障碍尿素合成尿素合成氨清除氨清除2、产氨增多 3、门-体侧支循环形成 肠道吸收的氨经侧支循环绕过肝脏直接流入体循环。肝硬变肠黏膜淤血水肿消化吸收不良 上消化道出血肠内含氮物质 合 并 肾功能障碍氮质血症尿素弥散入肠病人烦躁不安、躁动、抽搐 肌肉活动增强 肠道产氨组织产氨（一）血氨增多的原因现在学习的是第11页，共29页 1、干扰脑的能量代谢 使脑内ATP生成、消耗，能量供应不足。链接1 氨与-酮戊二酸结合形成谷氨酸，大量消耗-酮戊二酸，使三羧酸循环受阻，ATP生成。在谷氨酸形成过程中，大量消耗还原型辅酶(NADH)，使呼吸链递氢过程受阻，ATP生成。氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺谷氨酰胺，直接消耗ATP，使ATP。氨抑制丙酮酸脱氢酶，使乙酰辅酶A，三羧酸循环受阻，ATP生成。晚期，丙酮酸脱氢酶和-酮戊二酸脱氢酶活性均受抑制，使-酮戊二酸水平，三羧酸循环受阻，ATP生成。（二）血氨增多对中枢神经系统的损害现在学习的是第12页，共29页 2、使脑内神经递质发生改变 兴奋性神经递质：乙酰胆碱、谷氨酸 抑制性神经递质：-氨基丁酸 氨可改变脑内某些神经递质的含量及相互间的平衡。氨能抑制丙酮酸的氧化脱羧过程，使乙酰辅酶A生成，乙酰胆碱合成，使脑功能受抑制。氨与谷氨酸合成谷氨酰胺增加，使脑内重要的兴奋性递质 谷氨酸，使中枢功能受抑制。而谷氨酰胺的含量，使脑功能出现异常。氨可影响-氨基丁酸(GABA)的分解与合成。氨中毒时，脑内 GABA 先后。临床上“早期兴奋，晚期抑制”。3、干扰神经细胞膜的离子转运 干扰细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，影响Na+-K+在膜内外 的分布，影响膜电位和兴奋性。现在学习的是第13页，共29页1、部分（约20%）肝性脑病病例，血氨正常。2、有些血氨很高的病例不一定出现昏迷。3、有些血氨很高并昏迷的病例，在降低血氨后，昏迷并不好转。4、暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现无相关性，采用降氨疗法也无效果。氨中毒学说的不足现在学习的是第14页，共29页二、假性神经递质学说（1971年）肝性脑病的发生可能是中枢神经系统内正常神经递质被假性神经递质所取代，从而导致中枢神经系统功能障碍。假性神经递质学说的依据1、部分病例血中苯乙醇胺含量明显升高，且升高程度与临 床症状的严重程度呈平行关系。2、门-体分流术大鼠，其脑内苯乙醇胺和羟苯乙醇胺升高，去甲肾上腺素。3、服用左旋多巴治疗可有效地改善脑病的病情，此是该学 说的最具说服力的证例。假性神经递质学说的基本观点现在学习的是第15页，共29页（一）假性神经递质及其来源 正常神经递质 假性神经递质二者结构相似，但功能相差甚远，故称假性神经递质。现在学习的是第16页，共29页正常时肝性脑病时肝内肠内脑内现在学习的是第17页，共29页（二）假性神经递质的作用机制 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在结构上与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺很相似，可竞争性地被神经元所摄取、储存，并可作为神经递质释放出来。但由于其生理效应很弱(不到正常递质的1/50)，故不能产生正常神经递质的效应，而导致中枢神经系统功能障碍。l“去甲肾上腺素”是脑干网状结构上行激动系统正常神经递质。脑干网状结构的功能与保持大脑觉醒状态有关。去甲肾上腺素被取代，大脑皮层的兴奋性无法维持而出现昏迷。l“多巴胺”是锥体外系抑制性神经递质。多巴胺被取代，锥体外系功能失调，出现扑翼样震颤、共济失调等表现。现在学习的是第18页，共29页假性神经递质学说的不足1、部分肝硬化死亡病例，脑内多巴胺和去甲肾上腺素并不 减少。2、给大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，其脑内去甲肾上腺素和多 巴胺虽减少，但动物的活动无明显变化。现在学习的是第19页，共29页三、氨基酸失衡学说正常：支链氨基酸/芳香族氨基酸33.5/1。肝性脑病：支链氨基酸、芳香族氨基酸；两者比值，支链AA/芳香族AA0.61.2/1。胰岛素胰高血糖素肌肉组织利用氨基酸组织蛋白分解血中支链 氨基酸血中芳香族氨基酸芳香族氨基酸入脑激素灭活肝功能严重障碍解毒功能抑制酪氨酸羟化酶、多巴脱羧酶芳香族氨基酸脱羧酶的活性多巴胺、去甲肾上腺素苯乙醇胺、羟苯乙醇胺色氨酸5-羟色氨酸5-羟色胺假 性 神 经 递 质两者共用同一载体转运入脑现在学习的是第20页，共29页四、短链脂肪酸中毒肝功能严重损害清除短链脂肪酸血中短链脂肪酸神经细胞膜功能障碍五、其他低血糖 脑细胞能量供应不足低血钾 中枢神经系统兴奋性代谢性酸中毒 抑制脑组织氧化过程 能量供应不足碱中毒 血氨 刺激呼吸 换气过度 呼碱 K+摄入、丢失 低血钾 代碱 碱中毒时，肾产氨，肠内氨吸收，均可致血氨。氨进入脑，促使肝性脑病的发生。NH3NH4+pHpHNH3易被吸收、易透过生物膜、具有毒性作用。严重肝病机制不清现在学习的是第21页，共29页第三节 肝性脑病的诱因现在学习的是第22页，共29页 一、感染 分解代谢，内源性氮负荷；加重肝功能障碍；增强脑对氨等毒性物质的敏感性。二、出血 主要见于食管下段静脉曲张破裂出血 肠中血浆蛋白在细菌作用下，产氨明显；出血导致低血压、低血容量等，加重脑、肝、肾等器官功能障碍。任何导致血氨等毒性物质升高，加重肝、脑缺血损害，使肝、脑功能受抑制或直接发生障碍的因素，均可成为肝性脑病的诱发因素。现在学习的是第23页，共29页 三、腹腔穿刺放液 放液过多致腹内压突然降低，导致肝缺血，加重肝损害；丢失电解质过多，促使肝性脑病发生。四、药物损害 麻醉药、镇静药、饮酒等，增加肝脏负担，加重肝损害；抑制大脑功能，抑制呼吸中枢，促使肝性脑病发生。五、摄入过多含氮物质 高蛋白饮食、输血或服用含铵药物等，产氨明显。现在学习的是第24页，共29页第四节 肝性脑病的防治原则现在学习的是第25页，共29页一、避免或纠正各种诱发肝性脑病的因素。二、降低血液中氨及胺类：1、低蛋白饮食(每天2040g)，以减少氨的来源；2、用不易吸收的抗生素口服或灌肠，以抑制肠内细菌，减少肠道产氨；3、灌肠或导泻，促使肠内容物排出，减少肠道产氨；4、使用降氨药物(谷氨酸钠、谷氨酸钾)，降低血氨；5、使用左旋多巴，促进正常神经递质的恢复：左旋多巴 多巴胺 去甲肾上腺素三、纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调等。脱羧脱羧禁用碱性溶液灌肠！禁用碱性溶液灌肠！羟化羟化【本章“复习题”】现在学习的是第26页，共29页现在学习的是第27页，共29页现在学习的是第28页，共29页 祝 同 学 们 学 习 快 乐！现在学习的是第29页，共29页