眩晕的鉴别诊断与治疗最后版本上课讲义.ppt

眩晕的鉴别诊断与治疗最后版本头晕垃圾桶头晕垃圾桶VBI头昏头昏头晕眩头晕眩TCD颈椎病颈椎病步态步态不稳不稳Meniere D神经症神经症眩晕本质认识的演变美尼埃病Meniere D颈性眩晕（颈椎病）椎基动脉供血不足（VBI）周围性眩晕85%（BPPV）后循环障碍70年代年代80年代年代90年代年代21世纪世纪中枢性中枢性15%周围性周围性85%头昏、头晕、眩晕、晕厥的发生涉及多学科领域，因为病人对头昏、头晕、眩晕和晕厥等症状的感受及表述常常混淆不清概念及其区别存在模糊认识，从问诊一开始就有可能将其诊疗引入歧途，导致不应有的误查、误诊和误治事实上眩晕、头晕、晕厥和头昏的临床表现、受损靶器官、发病机制是不同的平衡四联系统前庭系统小脑系统视觉系统本体感觉系统大脑前庭感受器的解剖和生理外耳中耳半规管前庭耳蜗内耳右耳解剖内耳解剖前庭感受器的解剖和生理前庭外周感受器前庭外周感受器成角运动成角运动平衡外周感受器平衡外周感受器重力及直线运动重力及直线运动平衡外周感受器平衡外周感受器外半规管外半规管椭圆囊囊斑椭圆囊囊斑前半规管前半规管后半规管后半规管球囊囊斑体部球囊囊斑体部球囊囊斑角部球囊囊斑角部前庭感受器的解剖和生理前庭感受器的解剖和生理前庭神经节的双极细胞前庭神经节的双极细胞三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器）（前庭神经末梢感受器）前庭神经核群前庭神经核群小脑绒球及小结小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束前庭迷走神经束 内侧纵束内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）（调节眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区颞上回前庭投射区调节身体平衡调节身体平衡植物神经症状植物神经症状前庭神经及投射通路前庭神经及投射通路概 念眩晕（vertigo）主要是以发作性的客观上并不存在而主观上却又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉（运动性幻觉）。受损靶器官应该是主管转体等运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统。当人为因素（如自动转体或半规管功能试验等）或病 变导致功能过强、下降或两侧失对称，并超出了大脑调控能力时，将引起眩晕发作，以及 恶心、呕吐、眼球震颤及站立不稳或倾倒等伴发症状和体征。头晕（dizziness）主要是以在行立坐卧等运动或视物之时出现的自身摇晃不稳的 一种感觉。受损靶器官分别（或同时）是本体觉、视觉、耳石觉（主管静态和直线 运动中的平衡功能）等相关（主要是神经）系统由于这些单一或多系统外周感觉神经 的信息传入失真或（和）不一致，并超出了大脑调控能力时，所引起的一种自身摇晃不稳感。头昏（giddiness）主要是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉。受损靶器官是主管人类高级神经活动的大脑皮质由多种器质性、功能 性疾病或长期脑力过劳等导致大脑皮质功能（兴奋性、抑制性以及二者相互转换和诱导 的灵活性等）的整体弱化，所引起的一种持续性头脑昏昏沉沉和不清晰的感觉。晕厥（syncope）是大脑一时性缺血、缺氧引起的短暂的意识丧失。受损靶器官的不同常常分为心源性、脑源性和反射血管性三类LOGOHERELOGOHERE发病机制眩晕半规管壶腹嵴至大脑皮质的神经系统不同部位，遭受人为（转体和半规管功能检查）或病变损伤所引起的一侧兴奋性增高（刺激病变）、降低（毁坏病变）或（和）双侧功能的严重失对称，前庭系统向大脑皮质不断发出机体在转动 或翻滚等的“虚假”信息，诱使大脑皮质做出错误的判断和调控所致。不同部位受损表现如半规管壶腹嵴至前庭核间段（前庭核或核下的周围性径路）受损，因前庭眼球、前庭脊髓和前庭迷 走等神经功能同时受损，常伴发周围性的水平性眼球震颤、倾倒、恶心和呕吐等临床症状。如前庭神经核至大脑皮质间段（核上的中枢性径路）受损，由于其低位的前庭神经核未受 到损伤和代偿功能基本保存完好，故不出现眩晕发作或只出现轻度的头晕不稳。如脑干病变损伤前庭眼球束（特别是水平和垂直眼球震颤纤维集中的内侧纵束）时，常伴发中枢性的复合性或垂直性眼球震颤；如病变高于脑干时，由于前庭眼球束、前庭迷走束和 前庭脊髓束均处于低位而未受损，故不出现其相应症状。周围性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕病变位置病变位置内耳迷路、前庭神经、前庭神经核小脑、脑干、大脑眩晕特点眩晕特点严重、发作性、病程短，多能明确描述，头部运动和睁眼加重较轻、持续性、病程长，多不能明确描述，头部运动和睁眼无明显加重位置性眼震位置性眼震210秒潜伏期、短暂、较快适应无潜伏期、持续性、无适应听力检查听力检查多有异常和耳鸣多正常和无耳鸣脊髓反射脊髓反射多往前庭功能低下侧倾倒不稳定中枢症状体征中枢症状体征无常有植物神经症状植物神经症状明显而严重多不明显或缺如头晕主要是由本体觉、视觉或耳石觉的单一或组合病变，导致外周感觉 神经的单一或多系统的信息传入失真，且不协调和不一致，以及大脑调节失控所引起的一种直线运动或视物中的摇晃不稳感。头晕仅在运动或视物之中出现或加剧，一旦活动或视物停止，静坐、静卧或闭眼后症状可自动减轻或消失。当本体觉或（和）耳石觉发生功能 障碍，只要视觉功能正常，睁眼时不出现症状，但一旦闭眼或进入暗处即可出现头晕和平 衡障碍，提示视觉代偿功能在机体活动中的重要作用。头昏主要是由大脑皮质兴奋性、抑制性的强度，相互转换和相互诱导的灵活性 和持续性，以及对内对外反应性和持续性的降低，导致整体大脑皮质功能普遍下降或弱化 所致的一种临床症状。头昏呈持续性，时轻时重，休息、压力减轻和心情舒畅时改善，反之可加重晕厥是大脑一时性广泛性供血不足。其主要原因包括心输出量下降 或心脏停搏；突然剧烈的血压下降或脑血管普遍性暂时性痉挛或闭塞。一个 健康成年人可在收缩压下降到70mmHg 的情况下维持脑供血。但老年人和慢性高血压患者 因为脑血管的自我调节功能下降，即使较小的血压变化也很敏感，发生晕厥。一般认为，全脑血流量减少到约正常的40%时即可出现意识丧失。眩晕相关症状眩晕相关症状眩晕 眼球震颤错定物位和倾倒自主神经症状原发反应症状：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、躯干和双上肢的同向偏斜、恶心和呕吐等。继发反应症状：受大脑继发纠错引起，如眼震的快相、眩晕、错定物位和躯干倾倒。眩眩 晕晕 的的 病病 史史 采采 集集 完整的病史是获得正确诊断的重要依据。病史收集除病人合作外，更取决于医生对眩晕病了解的深度及其问诊技巧。病人就诊时眩晕发作大多已停止，阳性体征不多，眩晕的诊断多依据病人的回忆或旁人的描述而作出。由于医生提问暗示性、旁人代述的主观性，对病史中的可疑或矛盾处需要反复加以核实。严重眩晕正发作的病人常无法询问，可简要而重点的病史询问后先对症处理，病情缓解后再作常规的病史收集。眩眩 晕晕 的的 病病 史史 采采 集集必须明确是头昏、头晕或眩晕，否则一开始就将诊断引入歧途。对眩晕起病诱因、起病形式、进展情况必须清楚，有助病因诊断。眩晕相伴症状详加了解，有无耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪等，以及症状的先后关系。对既往的检查、治疗和疗效情况详加分析，将对以后的检查和诊断方案考虑十分有利。既往有无血管疾病及危险因素、耳病、颅脑外伤、感染、中毒史。自幼有无晕车船、不敢自身转圈情况。有无眩晕或耳聋家族史 体格检查体格检查内科、神经科、耳科查体 重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。是否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。特殊的与眩晕有关的体格检查。椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血不足 DixHallpike试验：半规管耳石症体格检查体格检查椎动脉压迫试验：病人仰卧位、四肢伸直，医生双手固定头部（避免转头对前庭迷路直接刺激而致眩晕）。如需了解左侧椎动脉是否供血不足，向左侧缓慢而最大限度转动身体，以促使右侧颈椎的环枢椎关节向前下方运动和导致右侧椎动脉受压，当左侧椎动脉供血不足时引起内耳迷路和脑干的缺血，出现眩晕等，即椎动脉压迫试验阳性。体格检查体格检查Dix-Hallpike检查：是确定后半规管良性发作性位置性眩晕的常用方法。如图所示（左侧后半规管耳石症）检查法：患者坐于检查床，检查者位于患者后方，双手扶头，迅速移动头位至悬头位（约45度）和头左偏45度。观察眼震和眩晕。听觉功能检查听觉功能检查部分眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质。音叉试验常用，辅以电测听和听觉诱发电位。Rinne法法Weber法法Schwabach法法正常正常居中与正常人相等传导性耳聋传导性耳聋偏向患侧延长神经性耳笼神经性耳笼短偏向健侧缩短混合性耳聋混合性耳聋短或短不定缩短半规管平衡功能检查诱发现象的观察（1）旋转法：患者端坐于旋转椅，头保持一定角度和头位，目的是相应的半规管处于水平位，以每两秒钟转一圈的速度向左/右旋转10圈后突然停止。观察有无眼震、倾倒和错定物位等症状。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。（2）微量冰水法（举例外半规管）半规管内淋巴液受到温度刺激发生流动，刺激壶腹嵴而引起前庭反应。患者仰卧，头后仰60度，此时外半规管呈垂直位（壶腹向上），以空针吸冰水24ml，慢慢注入一侧外耳道。使冰水触及鼓膜20秒。观察眼震的持续时间和潜伏期。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。半规管平衡功能检查 自发现象的观察 （1）自发性眼球震颤:检查者将食指伸向患者正前方,嘱患者头固定不动,两眼随检查者食指各方转动，如出现眼球震颤,应注意其程度、方向、振幅、速度和持续时间。（2）错定物位 患者以其一侧食指试触身前某物（如检查者的食指），然后闭眼再触该物数次。前庭系统病变，闭眼后再触该物即可偏向与眼震慢相一致的一侧。（3）倾倒（Romberg征）患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇晃和倾倒即为阳性。倾倒方向与眼震慢相（即前庭功能低下侧）一致。囊斑耳石平衡功能检查 静态平衡功能检查 （1）伸臂试验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾30度，双臂水平前伸60秒，观察伸臂有无偏斜、上抬、下落及其程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能状态。（2）直立试验：患者直立、闭眼、头前倾30度，行双足并拢试验，直立时间应在60秒，观察躯干有无倾斜及其方向、程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能状态。囊斑耳石平衡功能检查动态平衡功能检查（1）星形步迹试验（2）指鼻试验、指指试验 3眼球反向偏转试验 4眼球震颤试验 5Dandy试验定位和定性诊断原则1耳源性2桥小脑角3脑干4小脑5大脑迷路中毒胆脂瘤梅尼埃病颅底骨折额叶肿瘤小脑脓肿脑干型多发性硬化听神经瘤后循环缺血内耳炎症眩晕定位及常见病因眩晕定位及常见病因眩晕定性诊断原则病变性质诱因、起病、进展形式伴随临床表现代表疾病感染急性或亚急性起病，于数日或数周内达到高峰发热史、神经体征较广泛。血常规和CSF炎性反应迷路炎、脑炎、脑膜炎血管性疾病起病急骤，于数分钟、数小时或数天达到高峰脑血管病多重危险因素，相应临床表现和影像改变缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞外伤明显颅脑/耳部外伤史，起病急相应临床表现和影像改变颞骨骨折、迷路震荡眩晕定性诊断原则病变性质诱因、起病、进展形式伴随临床表现代表疾病肿瘤起病缓慢，进行性加重相应颅神经、脑干、小脑、大脑病变表现桥小脑、脑干、小脑、大脑肿瘤中毒明确毒物/药物使用史。急性中毒起病急骤，慢性中毒起病隐袭耳蜗/前庭损伤表现耳毒药物中毒性迷路炎先天性疾病起病缓慢，多起病幼年，少数成年后发病相应脑干、小脑受压迫表现和影像改变扁平颅底、Arnold-Chiari 畸形小测试1.起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解，什么诊断？2.整天都有眩晕感伴呕吐，逐渐加重1年，什么病？3.1周前有感冒，发病时剧烈的眩晕，无耳鸣，什么病？4.眩晕伴视物成双，吞咽障碍，5分钟后缓解，什么诊断？5.眩晕同时耳鸣，有听力下降史，什么病？眩晕疾病介绍眩晕疾病介绍结合病位和病因介绍：（一）耳源性病因：外耳、中耳、内耳疾病（二）神经源性病因：小脑脑桥角、脑干、小脑、大脑病变。（三）眼源性病因：屈光不正（最常见）、眼外肌麻痹（四）本体源性病因：脊髓后索或周围感觉神经病变（五）先天源性病因：颅底凹陷症和Arnold-Chiari畸形等（六）其它躯体疾病源性病因（七）神经症源性病因（一）耳源性病因系由内耳前庭迷路受刺激或病损所致。既往常有耳病史，临床仅有耳病症状，而无其他颅神经和脑实质受损表现。外外耳耳中中耳耳内内耳耳（一）耳源性病因（一）耳源性病因外耳疾病：如耵聍或异物阻塞外耳道可导致眩晕。耵聍（一）耳源性病因（一）耳源性病因中耳疾病：严重鼓膜内陷或钙化、中耳炎、耳硬化症、耳咽管堵塞等。鼓膜内陷鼓膜内陷鼓室硬化症鼓室硬化症耳硬化海绵样变（一）耳源性病因（一）耳源性病因中耳炎左侧胆脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染鼓膜后液性感染（一）耳源性病因（一）耳源性病因鼓室负压性眩晕鼓室负压性眩晕：在咽部急慢性炎症病因，咽鼓管或/和其咽口的肿胀、通气不畅或完全梗阻，鼓室内空气吸收，时间稍长将导致鼓膜内陷、内耳迷路水肿而出现眩晕等症状。咽鼓管咽鼓管（一）耳源性病因（一）耳源性病因内耳疾病：1梅尼埃病 2Lermoyez（莱莫瓦耶）综合征 3迷路炎 4动晕病 5丹迪综合征 6良性发作性位置性眩晕 7缺血性迷路卒中 8迷路外伤（含空气震荡伤）1梅尼埃病约占眩晕的5.9%。植物神经功能失调导致膜迷路积水，压迫和刺激前庭神经末梢而产生眩晕等前庭症状；压迫和刺激耳蜗神经末梢则产生耳鸣、耳聋和耳闷等耳蜗症状。具有突发性、反复性特点，多持续数分钟至数小时，发作后或睡醒后症状迅速消失。耳蜗耳蜗耳蜗神经耳蜗神经 前庭部分前庭部分前庭神经前庭神经内耳膜迷路及前庭耳蜗神经内耳膜迷路及前庭耳蜗神经2Lermoyez（莱莫瓦耶）综合征耳蜗、半规管、前庭的内淋巴相通。联合管调节蜗管和球囊间的内淋巴压。联合管受阻：蜗管内内淋巴压升高，出现耳鸣、耳聋耳蜗症状。蜗管内淋巴压力继续升高而冲开联合管阻塞部，耳蜗症状迅速缓解。随后流入前庭、半规管内的内淋巴压力骤升而致眩晕发作。临床症状出现顺序恰与梅尼埃病相反，有其病理解剖学发病机制。球囊球囊蜗管蜗管联合管联合管3 迷路炎迷路炎迷路炎：细菌、病毒、药物等多种病因引起的一组迷路炎性或变性疾病。临床前庭和耳蜗症状多较严重。迷路周围炎：骨迷路周围炎性过程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎症扩展所致，膜迷路仅受刺激而无病理变化。若炎症腐蚀骨迷路则为局限性迷路炎。诊断强调中耳感染史和局部病灶的影像学异常。耳毒药物主要为：链霉素、新霉素、卡拉霉素、庆大霉素、万古霉素、水杨酸、速尿等。正常乳突气房正常乳突气房半规管半规管骨蜗管骨蜗管中耳中耳迷路（半规管、前庭、耳蜗）迷路（半规管、前庭、耳蜗）与中耳、乳突的解剖和病理相关与中耳、乳突的解剖和病理相关位听神经位听神经4 晕动病晕动病系指人体随车、船和飞机等交通工具在空间移动，由于加速、减速运动或不同方向的颠簸起伏运动，对前庭末梢感受器（半规管和囊斑耳石）产生刺激，超过了个体所能耐受的限度而导致一系列眩晕、恶心、呕吐等。即晕车、晕船、晕机。其实患者前庭系统在先天或后天诸多病因作用下已遭受了功能损伤，部分病人自小就有不敢原地转圈史。5Dandy（丹迪）综合征即前庭性视觉障碍性头晕综合征，为囊斑耳石膜功能障碍导致。病因为内耳终末动脉血供差、先天母体因素致胎儿内耳囊斑耳石膜损伤。后天脑动脉硬化、血压异常、高粘血等。主诉以头位、体位变动中突现头晕、眩晕、不稳和视力模糊等症状，一旦活动停止症状即消失。6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕前庭周围性眩晕中最常见的，约占25%，但长期未得到应有的重视。病理机制：椭圆囊和球囊斑内耳石的变性与脱落，漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体位改变，这些脱落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩晕。囊斑耳石膜结构耳石（碳酸钙结晶）耳石（碳酸钙结晶）电镜图耳石（碳酸钙结晶）电镜图6 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕椭圆囊是耳石脱落的最常见部位，后半规管因位置最低而最容易受到影响。椭圆囊或球囊囊斑斑是原始发病部位，并不引发症状。而半规管受到继发性受攻击而引发眩晕。主诉为头位/体位改变（如起床、翻身）后突发眩晕，持续时间绝大部分不超过60秒，片刻消失。间歇期可无任何不适，或有头昏，眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感（头晕）。椭圆囊斑耳石脱落进入后半规管椭圆囊斑耳石脱落进入后半规管耳石碰撞壶腹嵴电镜图耳石碰撞壶腹嵴电镜图7 突发性耳聋突发性耳聋又称特发性突发性聋，指突然发生的，原因不明的感音神经性听力损失，表现为单侧听力下降，可伴有耳鸣，耳堵塞感，眩晕，恶心，呕吐等。伴有不同程度的眩晕，多为旋转性，伴恶心、呕吐，可与耳聋同时出现或耳聋前后出现病前可有前驱感染史8 缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中内听动脉解剖：起自基底动脉或小脑前下动脉，进入内听道后分为前庭支和耳蜗支，再细分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊等处。分支均为终末动脉，由于内耳血供存在较多先天性缺陷和不足，故易遭受先天和后天诸多因素的损害。迷路缺血性循环障碍导致的一种迷路血管性疾病。老年患者多有高血压、动脉硬化、微栓塞等病因所致。年轻患者多由低血压和贫血等病因所致。基底动脉基底动脉小脑前下动脉小脑前下动脉内听动脉内听动脉前庭支前庭支耳蜗支耳蜗支9 迷路外伤迷路外伤明显的颅脑或/和耳部外伤史，起病急，大多在外伤后立即或稍后出现眩晕发作。发病机制：颞骨骨折：损伤内耳迷路，特别是横行骨折。迷路震荡：外力作用和内淋巴强烈运动，致前庭迷路出血、水肿及耳石脱落。迷路窗破裂：淋巴瘘形成。正常颞骨与内耳迷路正常颞骨与内耳迷路（二）神经源性病变（二）神经源性病变1小脑桥脑角病变2脑干病变3小脑病变4大脑病变123441 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变指小脑桥脑角部位的前庭神经病变，以占位（如听神经瘤、脑膜瘤等）、炎症（如脑膜炎、前庭神经元炎等）和外伤等。可有患侧的耳鸣、耳聋及眩晕。与内耳迷路病变不同之处在于：眩晕症状持续时间较长，伴有颅神经、脑干、小脑病变体征（前庭神经元炎除外）。1 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变前庭神经元炎前庭神经元炎也称前庭神经炎，与病毒感染有关。病理学提示前庭神经外周轴突及神经节细胞萎缩、变性。因仅累及前庭神经，故出现眩晕而无耳鸣、耳聋。早期眩晕剧烈，呈持续性发作和伴间歇性加重，几天后眩晕发作逐渐减轻。前庭神经节及轴突病变耳蜗及耳蜗神经正常2 脑干病变脑干病变主要是指脑干中的前庭神经核病变。眩晕发作与周围性眩晕相似，但以疾病的早期多见。一般无听觉障碍，眼震持续时间较长，且多为垂直性和位置性。并伴有颅神经、锥体束和感觉束等脑实质受损的症状体征。病变性质：炎症、肿瘤、血管性（后循环缺血、小脑后下动脉血栓形成）及变性疾病等。Wallenberg综合征即延髓背外侧综合征，小脑后下动脉血栓形成所致。表现为：（1）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。（2）病变同侧、对颅神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消失；病变侧Horner征。（3）交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。脑桥出血（亚急性期）3小脑病变小脑病变单纯的小脑半球病变并不出现眩晕,但损伤了前庭小脑间的通路则出现眩晕.小脑眩晕以绒球小结处病变(如占位、血管性病变、炎症等)为多见。眩晕特点一般与前庭核性损害相同，且合并明显的小脑症状和体征（如肌张力低下、腱反射降低和共济失调等）。小结小结绒球绒球前庭核前庭核髓母细胞瘤（小脑蚓部）小脑血管性病变小脑血管性病变小脑出血亚急性期小脑出血亚急性期小脑梗死小脑梗死T2T2T14大脑病变大脑病变以颞上回前庭投射区损害为主。除眩晕外尚有前庭功能过敏和大脑皮质受损的相应症状和体征，但无听力障碍。眩晕发作可作为癫痫的一种表现形式（先兆、眩晕性癫痫）。多见于脑部感染、血管性、中毒、外伤等疾病。5前庭性偏头痛（前庭性偏头痛（Vestibular Migraine VM）属于偏头痛范畴长期被认为是偏头痛和眩晕两个诊断，容易被误诊为颈椎病或椎基底动脉供血不足曾用过的名称：偏头痛相关性眩晕/头晕，偏头痛相关性前庭病，偏头痛性眩晕，偏头痛等位征诊断标准A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。1、肯定的V VM MA.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现）C.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断2、很可能的V VM M小测试结果小测试结果1起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解，什么诊断？良性发作性位置性眩晕2整天都有眩晕感，伴呕吐，逐渐加重1年，什么病？小脑、脑干或颞叶肿瘤31周前有感冒，发病时剧烈的眩晕，无耳鸣，什么病？前庭神经元炎4眩晕伴视物成双，吞咽障碍，5分钟后缓解，什么诊断？后循环TIA5眩晕同时耳鸣，有听力下降史，什么病？梅尼埃病眩晕的治疗流程表眩眩 晕晕发作期发作期发作期发作期间歇期间歇期间歇期间歇期一般处理一般处理一般处理一般处理药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗寻找病因寻找病因寻找病因寻找病因康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗预防发作预防发作预防发作预防发作静卧、减免静卧、减免静卧、减免静卧、减免刺激刺激刺激刺激控制水盐摄控制水盐摄控制水盐摄控制水盐摄入入入入防治伴发并防治伴发并防治伴发并防治伴发并发症发症发症发症预防跌伤预防跌伤预防跌伤预防跌伤镇静、抗晕剂：如地镇静、抗晕剂：如地镇静、抗晕剂：如地镇静、抗晕剂：如地芬尼多、安定、西比芬尼多、安定、西比芬尼多、安定、西比芬尼多、安定、西比灵、倍他司汀灵、倍他司汀灵、倍他司汀灵、倍他司汀改善血液循环药：如改善血液循环药：如改善血液循环药：如改善血液循环药：如敏使朗敏使朗敏使朗敏使朗抗胆碱能制剂：如莨抗胆碱能制剂：如莨抗胆碱能制剂：如莨抗胆碱能制剂：如莨宕碱宕碱宕碱宕碱脱水利尿剂：如速尿脱水利尿剂：如速尿脱水利尿剂：如速尿脱水利尿剂：如速尿营养代谢药：如营养代谢药：如营养代谢药：如营养代谢药：如ATPATP病因明确者，病因明确者，病因明确者，病因明确者，进行相应处进行相应处进行相应处进行相应处理。（如抗理。（如抗理。（如抗理。（如抗感染、手术、感染、手术、感染、手术、感染、手术、手法复位等）手法复位等）手法复位等）手法复位等）理疗理疗理疗理疗体疗体疗体疗体疗重点加强平重点加强平重点加强平重点加强平衡功能的锻衡功能的锻衡功能的锻衡功能的锻炼炼炼炼减免诱因减免诱因减免诱因减免诱因增强体质增强体质增强体质增强体质药物预防药物预防药物预防药物预防（如西比灵（如西比灵（如西比灵（如西比灵等）等）等）等）（一）急性发作期的处理（一）急性发作期的处理1一般处理：卧床、休息、减少和避免头颈部的活动和声、光刺激。2适当控制水和盐的摄入，以免内耳迷路和前庭核水肿。3排除严重器质性病变后，眩晕剧烈者，可立即选用异丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡数小时，醒后症状多消失。醒后如仍有眩晕者，可重复上述药物1-2次，以尽快控制眩晕发作。剧烈呕吐者，胃复胺（10mg）肌肉注射。4选用异丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、地芬尼多、倍他司汀（6mg）一日23次口服直至眩晕消失。（二）间歇期的处理（二）间歇期的处理1病因处理：根据病史、查体和专科（如神经耳科、内科、神经放射科、神经外科）会诊结果，病因明确者应进行手法、药物、手术病因治疗。（1）特殊的手法 耳咽管通气疗法：作Valsava动作（屏气动作），用于咽鼓管阻塞致鼓室负压性眩晕。Epley耳石复位手法：用于良性发作性位置性眩晕。国内外已经开发出耳石复位器械（EpleyOmniax）。（二）间歇期的处理（二）间歇期的处理（2）内科药物针对病因治疗 脱水剂：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、莱莫瓦耶综合征等；用于小脑、脑干梗死或出血。微循环改善药物：如倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等改善耳蜗血管痉挛用于梅尼埃病、内耳动脉缺血。抗生素：用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性/化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经元炎。（二）间歇期的处理（二）间歇期的处理糖皮质激素：免疫性前庭神经元炎、脑干炎、小脑炎等。溶栓和抗栓药物：如尿激酶、低分子肝素、阿司匹林等 用于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞、小脑梗死。神经保护剂和康复剂：维生素B1、B12、VC、ATP、辅酶 A、辅酶Q10、胞二磷胆碱、GM-1等。（二）间歇期的处理（二）间歇期的处理（3）手术针对病因治疗 迷路摘除术：已确诊一侧内耳迷路疾病，听力已近丧 失，且经药物治疗仍长期眩晕发作，严重影响病人的生活和工作者。前庭神经切断术：上述表现患者，听力尚佳者。乳突切除术：与中耳和乳突感染相关的迷路炎。肿瘤切除术：脑干、小脑、小脑桥脑角、颞叶肿瘤等占位性病变。（二）间歇期的处理（二）间歇期的处理2前庭康复训练 长期只重视单纯药物治疗，忽略了前庭康复体操运用。绵阳市第三人民医院眩晕中心绵阳市第三人民医院眩晕中心成立时间2017.10.23该中心是由医院神经内科和耳鼻喉科牵头，按照多学科诊疗模式(MDT)组建。目前设有眩晕门诊和耳鸣耳聋门诊，预计每年接诊眩晕患者近1.7万人次；同时设有眩晕病房50张，预计年出院眩晕患者约1000人次。中心现有专门从事眩晕诊疗的医务人员10余人。眩晕中心团队介绍刘波专家介绍 大内科副主任，神经内科主任，副主任医师。医学博士，重庆医科大学在站博士后。省医师协会青年委员，省卒中协会介入分会专委会委员。从事神经内科工作10余年，有丰富的临床经验，擅长于眩晕病、神经痛、脑血管病的诊治张中念专家介绍 大内科主任，神经内科主任，主任医师。四川省康复医学会、神经病学专委会委员，四川医师协会神病学专委会委员，四川省抗癫痫协会常务理事，四川省质量控制绵阳分中心主任委员，绵阳市医学鉴定专家库成员。从事神经内科工作30多年，擅长对癫痫、脑血管病、疑难危重症疾病等疾病的诊治蔡波专家介绍耳鼻咽喉头颈颌面外科主任，副主任医师。四川省耳鼻咽喉头颈外科专委会委员，四川省中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员，绵阳市耳鼻咽喉头颈外科专委会委员，绵阳市医学会睡眠医学专委会委员。从事耳鼻咽喉、头颈外科工作20余年，擅长耳鼻咽喉、头颈外科各种疾病的诊断治疗黄艳君专家介绍科副主任，副主任医师，硕士研究生。省中华医学会四川省神经病学分会脑血管病学组委员；四川省医学会神经病学专业委员会神经电生理学组委员;四川省卒中学会高危管理分会委员；四川省抗癫痫协会理事；绵阳市医学会神经内科专委会第四届委员会常委。从事神经内科工作25年，擅长对脑血管病、中枢神经系统感染及神经系统疑难病例的诊治眩晕中心团队介绍宋晓灵专家介绍主任医师，门诊部主任，门诊大科副主任，神经内科副主任，硕士研究生。四川省神经病学专委会痴呆学组成员，绵阳市神经病学专委会委员。张弟文专家介绍科副主任兼任高压氧室副主任，副主任医师，硕士研究生。四川省康复医学会神经内科专委会青年委员，绵阳市神经内科专委会委员。邹欣专家介绍主治医师，医学硕士。毕业于广州医科大学，四川省神经病学专委会电生理学组成员，是本地区唯一获得严重癫痫学会和亚洲神经科学会认证脑电图医师资格者。曹飞虎专家介绍主治医师，医学硕士，毕业于徐州医学院神经病学专业。中国卒中学会会员，参与多项国际、国家级课题研究,擅长脑血管病、头痛、头晕、帕金森病等疾病的诊治。董明专家介绍主治医师，医学学士，毕业于泸州医学院神经病学专业。绵阳市神经病学专委会委员擅长头痛、眩晕、脑血管疾病、脱髓鞘疾病等疾病的诊治，特别擅长位置性眩晕的诊治及手法复位中心设备介绍眼震电图检查仪。BPPV诊断治疗仪视频头脉冲试验仪平衡功能训练及评估系统颈前庭肌诱发电位1）双眼眼球运动障碍患者；2）妊娠、哺乳期妇女；3）BMI指数（即身体质量指数）30；4)患者有心、脑血管疾病患者，如冠心病、心肌梗死、严重高血压、癫痫、脑血管意外急性期、脑肿瘤、颅内压增高等患者；5）患有颈椎综合征者，不能配合检查者；6）因各种疾病导致长期卧床及高位截瘫者；7）有精神疾病或精神障碍者；8）临床医生判断不适宜参加诊疗的患者。临床意义：初步前庭功能检查、BPPV耳石筛查、晕动病筛查。及BPPV耳石复位。禁忌症BPPV诊断治疗仪1）任何原因所致的眩晕症；2）听力损伤，特别是低频听力损伤者；3）空间定向障碍（包括飞行人员发生严重错觉者）；4）可疑小脑病损；5）颅骨外伤；6）脑供血不足，特别是椎基底动脉供血不足者7）运动病；8）中枢神经系统功能障碍或可疑占位病变；9）植物神经系统功能紊乱；10）眼球运动异常或可疑异常临床意义：了解前庭和眼动系统的功能状态及有无病损；对前庭系统功能异常或病损定位。用于前庭神经元炎、突发性耳聋、梅尼埃病、（非急性期）小脑、脑干、大脑病变（如多发性硬化、听神经瘤、核上、核间性病变、脑供血不足、异常眼源性震动筛查），以及舞蹈病、米勒费雪征等筛查，也可用于影像学未能确定病灶的定位。相关适应症；眼震电图检查仪1）严重颈椎病，如果有不建议测试甩头试验仪2）眼疾（单侧弱视、白内障、斜视、义眼等）临床意义：评估6个半规管在高频刺激下外周前庭系统功能，评估两侧前庭功能对称性禁忌症视频头脉冲试验仪（EyeSeeCam）1）痴呆患者；2）脑肿瘤等特殊原因引起的平衡功能损害；3）有意识障碍、认知障碍的患者；4）伴重度抑郁、焦虑的患者；5）合并有心脑血管、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病，精神病患者。6）下肢骨折未愈合患者；7）不能负重战立的患者。临床意义：测定人体平衡功能状态，促进平衡功能康复，预防跌倒。禁忌症平衡功能训练及评估系统无绝对禁忌症临床意义：主要诊断球囊、椭圆囊、前庭上神经和前庭下神经以及整个前庭通路是否正常。对可疑前庭神经炎、半规管裂隙、球囊功能紊乱进行检查禁忌症颈前庭肌诱发电位检查费用 BPPV平衡功能眼震电图头脉冲颈前庭肌诱发电位治疗：274元227元148元120元训练：31元评定：33元诊断：274元结结 语语眩晕产生主要涉及前庭系统，特别是前庭周围部分。眩晕是复杂的临床表现，涉及多学科的交叉，包含多种疾病，需要神经耳科解剖和生理学基础。造成医生对眩晕了解不足而造成工作被动。眩晕病人散见于神经内科、耳科、急诊科、针灸科、大内科，我国独立的神经耳科学还很少。强调多学科之间的相互学习。眩晕的学习决非一朝一夕之功，并非看几本书就能掌握和运用相关知识，需要长期的学习过程。谢谢您的聆听！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢