儿童直立性低血压培训讲学.ppt

儿童直立性低血压是体位改变引起的一系列低血压表现的临床综合征，是体位改变引起的一系列低血压表现的临床综合征，是儿童直立不耐受中的一种表现是儿童直立不耐受中的一种表现。国内报道国内报道OH患儿占儿童晕厥专科门诊或住院的不患儿占儿童晕厥专科门诊或住院的不明原因晕厥、头痛、头晕患儿的明原因晕厥、头痛、头晕患儿的3.9(45/1158例例)。OH在各年龄组均可见到，但老年人更常见，在各年龄组均可见到，但老年人更常见，患病率为患病率为5-30，目前国内外对儿童，目前国内外对儿童OH的报道甚少。的报道甚少。直立性低血压直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)2l当动脉血压升高时，动脉管壁被牵张的程度升高，压力感受器发放的神经冲当动脉血压升高时，动脉管壁被牵张的程度升高，压力感受器发放的神经冲动增多，通过延髓内的神经通路，使交感神经活动减弱，迷走神经活动加强，动增多，通过延髓内的神经通路，使交感神经活动减弱，迷走神经活动加强，其效应为心率减慢，心排出量减少，动脉血压下降。其效应为心率减慢，心排出量减少，动脉血压下降。l人体从卧位转变为直立位时，由于身体低垂部分的静脉充盈扩张，有人体从卧位转变为直立位时，由于身体低垂部分的静脉充盈扩张，有300-300-800mL800mL血液积聚于下肢和内脏中，导致短暂静脉回心血量及心排出量减少，血血液积聚于下肢和内脏中，导致短暂静脉回心血量及心排出量减少，血压下降和大脑供血不足压下降和大脑供血不足。OH发发病机制病机制6l常见的表现为直立后出现头晕、眩晕、视物模糊、虚弱、疲乏、恶心、心悸、常见的表现为直立后出现头晕、眩晕、视物模糊、虚弱、疲乏、恶心、心悸、头痛；少见的表现为晕厥头痛；少见的表现为晕厥(1(1)、直立性呼吸困难、胸痛、颈部和肩部疼痛，、直立性呼吸困难、胸痛、颈部和肩部疼痛，平卧后症状缓解平卧后症状缓解。lOHOH的临床表现与各脏器灌注不足有关的临床表现与各脏器灌注不足有关。l症状有时出现在特定的时间，如清晨、餐后、长期卧床或开始服用某种药物症状有时出现在特定的时间，如清晨、餐后、长期卧床或开始服用某种药物后。有些因素会加剧后。有些因素会加剧OHOH症状，如热水浴、环境温度升高，乙醇、体力活动和症状，如热水浴、环境温度升高，乙醇、体力活动和长久站立等。长久站立等。OH的的临临床表床表现现7l详细的病史采集、仔细的体格检查是诊断详细的病史采集、仔细的体格检查是诊断OH的第一步的第一步。OH患儿多数表现为患儿多数表现为与体位改变有关的头晕、眩晕、视物模糊、疲乏、心悸、头痛等症状与体位改变有关的头晕、眩晕、视物模糊、疲乏、心悸、头痛等症状。l在诊断过程中，需要明确患儿有无意识丧失，意识丧失是否由晕厥引起。在诊断过程中，需要明确患儿有无意识丧失，意识丧失是否由晕厥引起。l症状有时出现在特定的时间，如清晨、餐后、长期卧床或开始服用某种药物症状有时出现在特定的时间，如清晨、餐后、长期卧床或开始服用某种药物后。有些因素会加剧后。有些因素会加剧OHOH症状，如热水浴、环境温度升高，乙醇、体力活动和症状，如热水浴、环境温度升高，乙醇、体力活动和长久站立等。长久站立等。l当病史、体检怀疑当病史、体检怀疑OH可能时，应进行直立试验或可能时，应进行直立试验或HUTT，并根据合并的潜在，并根据合并的潜在病因进一步行自主神经系统筛查及其他合理检查病因进一步行自主神经系统筛查及其他合理检查OH的的诊诊断断8l让儿童安静平卧让儿童安静平卧10min10min，测量其基础心率、血压、做常规心电图，迅速站立，测量其基础心率、血压、做常规心电图，迅速站立，直立位直立位10min10min，动态监测心率、血压和常规心电图，试验过程中密切观察儿童，动态监测心率、血压和常规心电图，试验过程中密切观察儿童是否出现症状，若直立是否出现症状，若直立3min3min内收缩压下降内收缩压下降20mmHg20mmHg，舒张压下降，舒张压下降10mmHg10mmHg，则，则直立试验阳性。直立试验阳性。l直立试验血压应多次测定，最好进行动态血压监测，测定不同时间平卧和站直立试验血压应多次测定，最好进行动态血压监测，测定不同时间平卧和站立位血压。持续每次心跳立位血压。持续每次心跳(beat-to-beat)(beat-to-beat)的无创血压监测更有利于的无创血压监测更有利于OHOH时快速时快速血压下降和恢复的监测，尤其是早发性血压下降和恢复的监测，尤其是早发性OHOH的诊断。的诊断。直立试验具体方法直立试验具体方法9l在安静环境下，室温在安静环境下，室温20-2420-24，试验开始前，受试者仰卧位休息，试验开始前，受试者仰卧位休息5-10min5-10min，排，排空膀胱，倾斜角度为空膀胱，倾斜角度为6060-80-80，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成直至出现阳性反应或完成45min45min的全过程。阳性反应的判定标准同直立试验，的全过程。阳性反应的判定标准同直立试验，若受试者出现低血压症状，则应迅速将倾斜床恢复到仰卧位。若受试者出现低血压症状，则应迅速将倾斜床恢复到仰卧位。HUTTHUTT具体方法具体方法10l首先应排除有效血容量不足、药物等可逆病因，其次明确有无心功能不全、首先应排除有效血容量不足、药物等可逆病因，其次明确有无心功能不全、心包炎、肾上腺功能不全等其他非神经性的原因，然后根据病史和体格检查心包炎、肾上腺功能不全等其他非神经性的原因，然后根据病史和体格检查结果考虑共存的神经源性的原因结果考虑共存的神经源性的原因。青少年发生青少年发生OHOH，可以仅由功能性直立调节，可以仅由功能性直立调节异常所致，常在某些诱因存在或某些环境条件下出现症状异常所致，常在某些诱因存在或某些环境条件下出现症状。11l急性急性OHOH主要针对病因进行治疗，无症状者无需治疗。主要针对病因进行治疗，无症状者无需治疗。l非神经源性非神经源性OHOH多在病因去除后症状消除。多在病因去除后症状消除。lOHOH治疗应该以减轻症状，延长直立的耐受时间，改善日常活动能力，减少跌治疗应该以减轻症状，延长直立的耐受时间，改善日常活动能力，减少跌倒与晕厥为目的，而不是单纯以提高直立时血压为目标，应避免严重的卧位倒与晕厥为目的，而不是单纯以提高直立时血压为目标，应避免严重的卧位高血压。高血压。lOHOH的治疗依据病情的严重程度，采用逐级治疗措施。首先采用非药物治疗，的治疗依据病情的严重程度，采用逐级治疗措施。首先采用非药物治疗，效果不佳者，需联合药物治疗效果不佳者，需联合药物治疗。OH的治的治疗疗12l非药物治疗旨在通过改变生活方式，减少患儿大脑低灌注发生的概率，改善非药物治疗旨在通过改变生活方式，减少患儿大脑低灌注发生的概率，改善患儿的生活质量。非药物治疗包括健康教育和预防性治疗。患儿的生活质量。非药物治疗包括健康教育和预防性治疗。l对非药物治疗不理想的患者，可在此基础上联合药物治疗。治疗对非药物治疗不理想的患者，可在此基础上联合药物治疗。治疗OHOH的药物作的药物作用机制主要涉及用机制主要涉及2 2个方面，即扩张血容量和增加血管收缩。个方面，即扩张血容量和增加血管收缩。l米多君是一种外周选择性米多君是一种外周选择性1受体激动剂，具有调节血管张力的功能受体激动剂，具有调节血管张力的功能。l儿童剂量为儿童剂量为2次次/d口服，口服，7-9岁岁1-2mg/次，次，10-12岁岁2mg/次，次，13岁，岁，2-3mg/次，在清晨和睡前次，在清晨和睡前4h以前服用，服药期间应监测血压以前服用，服药期间应监测血压。l与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少。OH的治的治疗疗1314l米多君是一种外周选择性米多君是一种外周选择性1受体激动剂，具有调节血管张力的功能受体激动剂，具有调节血管张力的功能。l儿童剂量为儿童剂量为2次次/d口服，口服，7-9岁岁1-2mg/次，次，10-12岁岁2mg/次，次，13岁，岁，2-3mg/次，在清晨和睡前次，在清晨和睡前4h以前服用，服药期间应监测血压以前服用，服药期间应监测血压。l与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少与氟氢可的松联合使用，米多君剂量可以减少。OH的治的治疗疗15l氟氢可的松是合成的盐皮质激素，有很小的糖皮质激素作用氟氢可的松是合成的盐皮质激素，有很小的糖皮质激素作用。通过钠潴留和通过钠潴留和提高提高-肾上腺素受体敏感性，增加血容量，升高血压，改善肾上腺素受体敏感性，增加血容量，升高血压，改善OH的症状，是治的症状，是治疗疗OH的一线药物的一线药物。l溴吡斯的明是胆碱酯酶抑制剂，可成比例增加自主神经节的胆碱能神经传递溴吡斯的明是胆碱酯酶抑制剂，可成比例增加自主神经节的胆碱能神经传递以满足直立的需要，通过增加外周阻力，轻微升高直立位舒张压，改善以满足直立的需要，通过增加外周阻力，轻微升高直立位舒张压，改善OH症症状，同时不加重卧位高血压状，同时不加重卧位高血压。该药物升压效果平和适用于轻度的该药物升压效果平和适用于轻度的OH。l屈昔多巴是一种合成氨基酸，为无药理活性的去甲肾上腺素前体物质屈昔多巴是一种合成氨基酸，为无药理活性的去甲肾上腺素前体物质，治疗，治疗神经源性神经源性OH有效、安全，可改善有效、安全，可改善OH患者站立位血压，缓解症状患者站立位血压，缓解症状。该药目前尚未被美国食品和药物管理局批准使用，还在进一步研究中。OH的治的治疗疗16l阿托莫西汀是阿托莫西汀是选择选择性去甲性去甲肾肾上腺素上腺素转转运阻滞运阻滞剂剂，可抑制去甲，可抑制去甲肾肾上腺素上腺素转转运，运，增加突触的去甲增加突触的去甲肾肾上腺素，上腺素，导导致血致血压压升高。研究表明，升高。研究表明，对对自主神自主神经经衰竭衰竭的患的患者，阿托莫西汀是一种有效的升者，阿托莫西汀是一种有效的升压药压药，能很快地改善直立不耐受症状，阿托，能很快地改善直立不耐受症状，阿托莫西汀莫西汀对对伴有多系伴有多系统统萎萎缩缩OHOH患者患者(中枢自主神中枢自主神经经衰竭，而外周交感神衰竭，而外周交感神经纤维经纤维完完整整)有效，但有效，但对对外周自主神外周自主神经经衰竭的患者无效。衰竭的患者无效。l血管加压素类似物去氨加压素，可竞争性与肾小管加压素2受体结合，减少夜间多尿，增加血容量，防止清晨OH加重。适用于合并有卧位高血压的患者适用于合并有卧位高血压的患者。l促红细胞生成素适用于伴有正细胞、正色素贫血的严重自主神经衰竭的患者促红细胞生成素适用于伴有正细胞、正色素贫血的严重自主神经衰竭的患者。OH的治的治疗疗17l其他药物包括双氢麦角碱、育亨宾、奥曲肽、吲哚美辛、麻黄碱、伪麻黄碱、其他药物包括双氢麦角碱、育亨宾、奥曲肽、吲哚美辛、麻黄碱、伪麻黄碱、咖啡因等，关于这些药物的有效性及安全性还有待进一步研究证实。咖啡因等，关于这些药物的有效性及安全性还有待进一步研究证实。l总之，总之，OHOH各年龄阶段均可见，病因多样，儿童可因功能性自主神经调节异常各年龄阶段均可见，病因多样，儿童可因功能性自主神经调节异常引起，诊断时应注重病因诊断，目前文献报道的多数药物治疗方法主要应用引起，诊断时应注重病因诊断，目前文献报道的多数药物治疗方法主要应用于成人，迫切需要进行更多儿童于成人，迫切需要进行更多儿童OHOH治疗的临床研究。治疗的临床研究。OH的治的治疗疗18l 谢谢 谢谢19结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！20