内科学：肺炎(中文-本科生-第八版)教学内容.ppt

内科学：肺炎(中文-本科生-第八版)肺部感染性疾病第一节 肺炎概述第二节 细菌性肺炎第三节 其他病原体所致肺部感染第四节 肺脓肿肺肺炎炎概概述述解剖分类解剖分类解剖分类解剖分类 1.1.大叶性大叶性大叶性大叶性 (肺泡性肺泡性肺泡性肺泡性)肺炎肺炎肺炎肺炎 肺段、肺叶实变肺段、肺叶实变肺段、肺叶实变肺段、肺叶实变 多为肺炎链球菌多为肺炎链球菌多为肺炎链球菌多为肺炎链球菌 2.2.小叶性小叶性小叶性小叶性 (支气管性支气管性支气管性支气管性)肺炎肺炎肺炎肺炎 经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管 及肺泡的炎症及肺泡的炎症及肺泡的炎症及肺泡的炎症 细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体细菌、病毒、支原体 3.3.间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎 以间质为主以间质为主以间质为主以间质为主 细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌肺肺炎炎概概述述病因分类病因分类病因分类病因分类 1.1.细菌性细菌性细菌性细菌性 :G+:G+球菌球菌球菌球菌,G-,G-杆菌杆菌杆菌杆菌,厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 2.2.非典型非典型非典型非典型:支原体，衣原体，军团菌支原体，衣原体，军团菌支原体，衣原体，军团菌支原体，衣原体，军团菌 3.3.病毒性病毒性病毒性病毒性:冠状病毒冠状病毒冠状病毒冠状病毒,流感病毒，呼吸道合胞病毒流感病毒，呼吸道合胞病毒流感病毒，呼吸道合胞病毒流感病毒，呼吸道合胞病毒 4.4.真菌性真菌性真菌性真菌性:念珠菌，曲霉菌，隐球菌，肺孢子菌念珠菌，曲霉菌，隐球菌，肺孢子菌念珠菌，曲霉菌，隐球菌，肺孢子菌念珠菌，曲霉菌，隐球菌，肺孢子菌 5.5.其他病原体其他病原体其他病原体其他病原体:立克次体立克次体立克次体立克次体 (Q fever)(Q fever)，寄生虫等，寄生虫等，寄生虫等，寄生虫等 6.6.物化因素：放射性肺炎，化学性肺炎，类脂性肺炎物化因素：放射性肺炎，化学性肺炎，类脂性肺炎物化因素：放射性肺炎，化学性肺炎，类脂性肺炎物化因素：放射性肺炎，化学性肺炎，类脂性肺炎 肺肺炎炎概概述述患患病病环环境境分分类类 社社区区获获得得性性肺肺炎炎（CAP:Community-acquired pneumonia）医医院院获获得得性性肺肺炎炎（HAP:Hospital-acquired pneumonia）肺炎概述CAP定义：医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。肺炎概述CAP临床诊断依据：新新近近出出现现的的咳咳嗽嗽、咳咳痰痰或或原原有有呼呼吸吸道道疾疾病病症症状状加加重重并并出出现现脓脓性性痰痰，伴伴或或不不伴伴胸胸痛痛；发发热热肺肺实实变变体体征征和和（或或）闻闻及及湿湿性性啰啰音音WWB BC C 1 10 0 1 10 09 9/L L或或 4 4 1 10 09 9/L L，伴伴或或不不伴伴中中性性粒粒细细胞胞核核左左移移胸胸部部X X线线检检查查显显示示片片状状、斑斑片片状状浸浸润润性性阴阴影影或或间间质质性性改改变变，伴伴或或不不伴伴胸胸腔腔积积液液。以上1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断肺炎概述CAP常见病原体肺肺炎炎链链球球菌菌支支原原体体衣衣原原体体流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌呼呼吸吸道道病病毒毒肺炎概述HAP定义：患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）。肺炎概述HAP诊断依据：X X线线检检查查出出现现新新的的或或进进展展的的肺肺部部浸浸润润影影加加上上下下列列三三个个临临床床症症候候中中的的两两个个或或以以上上可可以以诊诊断断为为肺肺炎炎：1 1.发发热热超超过过3 38 8 2 2.血血白白细细胞胞增增多多或或减减少少3 3.脓脓性性气气道道分分泌泌物物CAP and HAP CAPCAP HAPHAP起病时间起病时间起病时间起病时间 入院入院入院入院48h48h内内内内 入院入院入院入院48h48h后后后后基础状态基础状态基础状态基础状态 健康健康健康健康 老年，有基础疾病，术后老年，有基础疾病，术后老年，有基础疾病，术后老年，有基础疾病，术后 免疫功能缺陷免疫功能缺陷免疫功能缺陷免疫功能缺陷病原体病原体病原体病原体 G+G+球菌球菌球菌球菌 G-G-杆菌杆菌杆菌杆菌感染途径感染途径感染途径感染途径 空气吸入空气吸入空气吸入空气吸入 吸入口咽部的分泌物吸入口咽部的分泌物吸入口咽部的分泌物吸入口咽部的分泌物 起病状态起病状态起病状态起病状态 急性急性急性急性 慢性慢性慢性慢性 临床表现临床表现临床表现临床表现 典型典型典型典型 不典型不典型不典型不典型 X-X-线线线线 大叶性大叶性大叶性大叶性 小叶性小叶性小叶性小叶性治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应 敏感敏感敏感敏感 不敏感不敏感不敏感不敏感 预后预后预后预后 好好好好 差差差差肺炎的诊断程序确诊1 1.肺肺结结核核？2 2.肺肺癌癌？3 3.肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症？4 4.非非感感染染性性肺肺部部浸浸润润？评估严重程度重重症症肺肺炎炎标标准准确定病原体痰痰、吸吸引引、毛毛刷刷、灌灌洗洗、针针吸吸、血血和和胸胸水水培培养养、尿尿抗抗原原、血血清清学学检检查查治疗CAP：大环内酯类单用？重症肺炎：大万能？停用抗生素的指征治疗无效的考虑肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia 病病原原学学肺炎链球菌：G+为寄生在口腔和鼻咽部的正常菌群毒力与荚膜多糖有关不产生毒素：无组织坏死和空洞不留瘢痕发发病病机机制制和和病病理理受凉淋雨防御机能纤毛运动能力病毒酗酒疲劳充血期红肝样变期灰肝样变期消散期临临床床表表现现症状症状:寒战,高热 细菌侵袭 咳嗽,咳痰(铁锈色)分泌增加 胸痛 胸膜受累 呼吸困难 V/Q 比值失调腹痛 膈肌上部胸膜受累临临床床表表现现体征体征:视诊:口唇单纯疱疹 呼吸动度触诊:触觉语颤叩诊:浊音听诊:支气管呼吸音,湿罗音并并发发症症胸膜炎(反应性):纤维素性，脓胸感染性休克其他:(败血症)中毒性心肌炎 心包炎 脑膜炎实实验验室室检检查查WBC :(10-20)109/L,N (核左移，伴中毒颗粒)痰检查:G+链球菌X 线线 检检 查查典型表现:呈叶和段的浸润阴影或实变影 可见支气管充气征消散期：可见“假空洞”诊诊 断断症状体征血白细胞增加胸部X线表现鉴鉴 别别 诊诊 断断肺结核肺癌急性肺脓肿(早期阶段)肺栓塞非感染性肺部浸润:肺间质纤维化,肺不张治治 疗疗抗生素：青霉素 青霉素(+):氟喹诺酮类 （左氧氟沙星，莫西沙星）严重或耐药:头孢类，万古霉素，替考拉宁支持疗法:卧床休息,氧疗,补液,止咳：干咳葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎Staphylococcal Pneumonia病病 原原 学学葡萄球菌:G+球菌 寄居在人上呼吸道和皮肤致病力毒素酶过氧化氢酶凝固酶(+):金黄色葡萄球菌(-):表皮葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)发发 病病 机机 制制金葡菌吸入小叶肺炎支气管肺炎金葡菌血循环播散双肺及其他脏器多发脓肿糖尿病，AIDS，肝病，长期卧床，意识障碍皮肤粘膜破口，静脉插管，吸毒临临 床床 表表 现现症状症状:寒战,高热胸痛咳嗽,黄脓痰严重:休克体征体征:早期阶段:正常湿罗音并并 发发 症症脓胸气胸多发转移脓肿:脑膜炎 骨髓炎 心包炎 软组织脓肿 关节炎实实验验室室检检查查WBC :(核左移，伴中毒颗粒)严重病例:WBC(-)or 痰培养血培养:常为阴性X线线检检查查片状渗出或实变影，伴或不伴空洞形成双肺多发球形病灶，伴空洞形成液气囊腔易变性（CSS、COP）诊诊 断断易患因素症状WBC胸部X线表现痰培养治治 疗疗抗生素:青霉素-90%耐药 半合成青霉素：氨苄西林，苯唑西林 甲氧西林 MRSA：万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺脓肿引流军团菌肺炎军团菌肺炎Legionnaires Pneumonia病病 原原 学学肺肺炎炎军军团团菌菌:G-杆菌，细胞内生长 1976 年费城退伍军人中大爆发 221患病，34人死亡存在于自然界及人工水系非呼吸道正常菌群发病机制及病理发病机制及病理传播途径:空气飞沫 空调系统双侧或单侧浸润影像，少量胸腔积液误吸临临 床床 表表 现现Pontiac 热热:自限性自限性,流感样症状流感样症状肺炎肺炎:咳嗽，多无痰咳嗽，多无痰 高热，肌痛高热，肌痛 多脏器受累多脏器受累:胃肠道胃肠道 中枢神经系统中枢神经系统 肾功能障碍肾功能障碍 低钠血症低钠血症 实实验验室室检检查查WBC 或正常间接荧光抗体:1:128 呈4倍增加 1:256 X 线线 检检 查查双侧或单侧浸润影常见:多叶 多形 多变诊诊 断断症状WBC抗体胸部X线表现治治 疗疗抗生素抗生素:大环内酯类:红霉素 首选 相对量大 注意副作用:肝脏，听力氟喹诺酮：左氧氟沙星，莫西沙星利福平 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎Mycoplasma Pneumonia病病 原原 学学肺炎支原体:能独立生活的最小微生物 无细胞壁传播途径:吸入呼吸道分泌物临临 床床 表表 现现起病缓慢发热多为刺激性干咳肺外表现多见实实验验室室检检查查支原体抗体:1:320 或呈4倍增加冷凝集试验:阳性WBC：正常或略增高，N增加X线线检检查查多种形态渗出影下野多见治治 疗疗抗生素抗生素:大环内酯类:首选 红霉素,阿奇霉素,氟喹诺酮:左氧氟沙星，莫西沙星四环素止咳病毒性肺炎病毒性肺炎Viral PneumoniaSARSH5N1高高致致病病性性人人禽禽流流感感病病毒毒性性肺肺炎炎甲型流感病毒：正粘病毒科禽流感病毒中H5N1亚型死亡率高 传播途径禽-人传播环境-人传播人-人传播？临床表现发热咽痛，流涕，鼻塞咳嗽头痛，肌肉酸痛，全身不适部分病例：恶心、呕吐，腹泻，稀水样便严重病例：肺炎，呼吸衰竭，多脏器衰竭实验室检查WBC：正常或降低病原学检查 病毒核酸检测：RT-PCR,咽拭子、痰 病毒分离 血清抗体：双份，呈4倍增加X线检查合并肺炎时可见片状阴影重症病例，胸部影像进展迅速，合并ARDS时，呈“白肺”。治 疗一般治疗：休息，多饮水，退热。抗病毒治疗：神经氨酸酶抑制剂：达菲 （奥司他韦oseltamivir)48h（最好36h）内应用最佳 75mg bid po 5天病例：男，28岁20092009年年1010月月3131日日20092009年年1111月月3 3日日肺真菌病肺念珠菌病肺念珠菌病肺曲霉病肺曲霉病肺隐球菌病肺隐球菌病肺孢子菌病肺孢子菌病肺念珠菌病支气管炎型阵阵发发性性刺刺激激性性咳咳嗽嗽白白泡泡沫沫塑塑料料状状稀稀痰痰痰痰稠稠如如糨糨糊糊状状肺炎型白色泡沫黏痰，有酵臭味，胶冻状肺念珠菌病诊断：痰痰或或支支气气管管分分泌泌物物标标本本2 2次次显显微微镜镜检检酵酵母母假假菌菌丝丝或或菌菌丝丝阳阳性性真真菌菌培培养养念念珠珠菌菌生生长长且且2 2次次培培养养为为同同一一菌菌种种（血血行行播播散散者者除除外外）血血清清GG实实验验连连续续2 2次次阳阳性性确诊仍需组织病理学的依据。肺 曲 霉 病pulmonary aspergillosis肺曲霉病烟曲霉为主确诊：组织培养及组织病理学检查分型侵袭性肺曲霉病（最常见）气管支气管曲霉病慢性坏死性肺曲霉病曲霉肿变应性支气管肺曲霉病侵袭性肺曲霉菌病症状：干咳、胸痛，部分咯血，呼吸困难X-线：胸膜为基底的多发楔形阴影或空洞 早期：晕轮征（halo sign）肺结节周围环绕低密度影 后期：新月体征(cresent sign)曲 霉 肿曲曲菌菌球球在在肺肺内内原原有有空空洞洞内内繁繁殖殖、蓄蓄积积症症状状：刺刺激激性性咳咳嗽嗽，反反复复咯咯血血，甚甚至至大大咯咯血血X X线线：原原有有慢慢性性空空洞洞内内一一团团球球影影，随随体体位位而而在在空空腔腔内内移移动动变应性支气管肺曲霉菌病A AB BP PA A（a al ll le er rg gi ic c b br ro on nc ch ho op pu ul lmmo on na ar ry y a as sp pe er rg gi il ll lo os si is s)烟烟曲曲霉霉引引起起的的气气道道高高反反应应性性哮哮喘喘样样发发作作，一一般般解解痉痉药药难难以以奏奏效效中中央央支支气气管管扩扩张张外外周周血血嗜嗜酸酸细细胞胞增增多多痰痰烟烟曲曲霉霉培培养养阳阳性性治疗侵袭性气管支气管 首选伏立康唑慢性坏死性曲霉肿 首选手术治疗ABPA 首选 糖皮质激素肺孢子菌肺炎PCP（pneumocystis pneumonia)旧称卡氏肺囊虫PCP是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会性感染疾病肺孢子菌肺炎1.流行型或经典型见见于于早早产产儿儿、营营养养不不良良儿儿2.散发型或现代型多多见见于于免免疫疫缺缺陷陷患患者者化化疗疗或或移移植植患患者者病病情情进进展展迅迅速速艾艾滋滋病病患患者者进进展展较较缓缓慢慢肺孢子菌肺炎症状和体征分离现象，即症状虽重，体征常缺如。外周血嗜酸细胞增加，淋巴细胞绝对值减少。血气提示低氧血症和呼吸性碱中毒乳酸脱氢酶明显升高肺孢子菌肺炎胸部X线检查弥弥漫漫性性肺肺泡泡和和间间质质浸浸润润性性阴阴影影双双侧侧肺肺门门周周围围弥弥漫漫性性渗渗出出，呈呈网网状状和和小小结结节节状状影影迅迅速速进进展展呈呈双双侧侧肺肺门门的的蝶蝶状状影影，呈呈肺肺实实变变，可可见见支支气气管管充充气气征征。肺孢子菌肺炎治疗：首首选选复复方方磺磺胺胺甲甲噁噁唑唑（T TMMP P-S SMMZ Z）棘棘白白菌菌素素类类抗抗真真菌菌药药（卡卡泊泊芬芬净净）糖糖皮皮质质激激素素（P Pa aOO2 2 7 70 0mmmmH Hg g）肺脓肿Lung Abscess:肺组织坏死形成的脓腔！临床特征：高热、咳嗽和咳大量脓臭痰！X线：一个或多发的含气液平的空洞坏死性肺炎：多个直径小于2cm的空洞！男多于女！肺脓肿l l病原体：病原体：l l金葡金葡l l化脓性链球菌化脓性链球菌l l肺克肺克l l绿脓绿脓l l大肠大肠l l厌氧菌厌氧菌l l病原体：病原体：l l奴卡菌奴卡菌l l卫氏并殖吸虫卫氏并殖吸虫l l军团菌？军团菌？l l曲霉曲霉l l隐球菌隐球菌肺脓肿吸入性（单单发发，右右肺肺，与与体体位位有有关关，厌厌氧氧菌菌）继发性血源性（金葡）炎症迁延3个月以上称为慢性肺脓肿！肺脓肿症状发发热热、咳咳嗽嗽、胸胸痛痛、气气促促、咯咯血血等等1 10 0-1 14 4天天突突然然咳咳出出大大量量脓脓臭臭痰痰及及坏坏死死物物体征空空瓮瓮音音杵杵状状指指（趾趾）肺脓肿X线检查早早期期：大大片片浓浓密密模模糊糊的的浸浸润润阴阴影影中中期期：圆圆形形透透亮亮区区和和气气液液平平面面后后期期：脓脓腔腔缩缩小小、消消失失最最后后：残残留留纤纤维维条条索索THANK YOU！