化脓性脑膜炎治疗指南资料讲解.ppt

化脓性脑膜炎治疗指南概概 述述 1.1.由各种细菌引起的以脑膜炎症为主的中由各种细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。枢神经系统感染性疾病。2.2.主要临床表现是发热、头痛、呕吐、惊主要临床表现是发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、局灶性神经系统症状及脑厥、意识障碍、局灶性神经系统症状及脑脊液化脓性改变等。脊液化脓性改变等。3.3.死亡率和致残率较高死亡率和致残率较高。实验室检查实验室检查（一）外周血象：（一）外周血象：白细胞总数增高：白细胞总数增高：白细胞总数增高：白细胞总数增高：可达可达201020109 9/L4010/L40109 9/L/L 中性粒细胞为主中性粒细胞为主 感染严重时，白细胞总数有时反而减少。感染严重时，白细胞总数有时反而减少。（二）脑脊液常规检查：（二）脑脊液常规检查：关键关键（颅内压（颅内压（颅内压（颅内压 过高者先脱水）：过高者先脱水）：过高者先脱水）：过高者先脱水）：压力增高压力增高压力增高压力增高200-500mm200-500mm水柱，外观混浊；水柱，外观混浊；水柱，外观混浊；水柱，外观混浊；WBCWBC增高：增高：增高：增高：1000101000106 6/L/L（80-95%80-95%）以中性粒细胞为主；）以中性粒细胞为主；）以中性粒细胞为主；）以中性粒细胞为主；蛋白增高（常蛋白增高（常蛋白增高（常蛋白增高（常1000mg/L1000mg/L）；）；）；）；糖显著降低（常糖显著降低（常糖显著降低（常糖显著降低（常1.1mmol/L1.1mmol/L）；）；）；）；氯化物降低。氯化物降低。氯化物降低。氯化物降低。（三）细菌学检查：（三）细菌学检查：CSFCSF涂片镜检找菌、涂片镜检找菌、涂片镜检找菌、涂片镜检找菌、脑脊液和血培养脑脊液和血培养脑脊液和血培养脑脊液和血培养。（CSFCSFCSFCSF涂片找菌阳性率取决于细菌量涂片找菌阳性率取决于细菌量涂片找菌阳性率取决于细菌量涂片找菌阳性率取决于细菌量 革兰染色找不到者可用丫啶橙将细菌革兰染色找不到者可用丫啶橙将细菌革兰染色找不到者可用丫啶橙将细菌革兰染色找不到者可用丫啶橙将细菌 染色，用荧光显微镜观察。）染色，用荧光显微镜观察。）染色，用荧光显微镜观察。）染色，用荧光显微镜观察。）（四）脑（四）脑CT或或MRI：不作常规，当颅压明显增高、治疗不作常规，当颅压明显增高、治疗不作常规，当颅压明显增高、治疗不作常规，当颅压明显增高、治疗不顺利、头围增大疑有并发症者可作不顺利、头围增大疑有并发症者可作不顺利、头围增大疑有并发症者可作不顺利、头围增大疑有并发症者可作CTCT。诊诊断断1 1、好发于婴幼儿、儿童及老年人、好发于婴幼儿、儿童及老年人、好发于婴幼儿、儿童及老年人、好发于婴幼儿、儿童及老年人2 2、起病急骤，有前驱感染症状、起病急骤，有前驱感染症状、起病急骤，有前驱感染症状、起病急骤，有前驱感染症状3 3、有颅内压增高表现、有颅内压增高表现、有颅内压增高表现、有颅内压增高表现4 4、外周血白胞总数及中性粒细胞明显增高、外周血白胞总数及中性粒细胞明显增高、外周血白胞总数及中性粒细胞明显增高、外周血白胞总数及中性粒细胞明显增高5 5、脑电图弥漫性慢波、脑电图弥漫性慢波、脑电图弥漫性慢波、脑电图弥漫性慢波6 6、脑脊液特征性改变、脑脊液特征性改变、脑脊液特征性改变、脑脊液特征性改变诊治流程诊治流程怀疑细菌性脑膜炎怀疑细菌性脑膜炎怀疑细菌性脑膜炎怀疑细菌性脑膜炎是否存在以下情况：免疫低下、中枢神经系统疾是否存在以下情况：免疫低下、中枢神经系统疾是否存在以下情况：免疫低下、中枢神经系统疾是否存在以下情况：免疫低下、中枢神经系统疾病、新近癫痫、视盘水肿、意识改变及局灶性神病、新近癫痫、视盘水肿、意识改变及局灶性神病、新近癫痫、视盘水肿、意识改变及局灶性神病、新近癫痫、视盘水肿、意识改变及局灶性神经缺陷经缺陷经缺陷经缺陷否否否否是是是是血培养和腰穿血培养和腰穿血培养和腰穿血培养和腰穿血培养血培养血培养血培养地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松+经验抗菌治疗经验抗菌治疗经验抗菌治疗经验抗菌治疗诊治流程诊治流程 头颅头颅头颅头颅CTCT检查结果（检查结果（检查结果（检查结果（）CSFCSF支持细菌性脑膜炎支持细菌性脑膜炎支持细菌性脑膜炎支持细菌性脑膜炎腰穿腰穿腰穿腰穿革兰染色结果革兰染色结果革兰染色结果革兰染色结果针对性抗菌治疗针对性抗菌治疗针对性抗菌治疗针对性抗菌治疗什么时间开始抗菌治疗？什么时间开始抗菌治疗？症状持续时间越长，预后不良可能性越大症状持续时间越长，预后不良可能性越大症状持续时间越长，预后不良可能性越大症状持续时间越长，预后不良可能性越大英国感染病协会推荐：对所有怀疑细菌性脑膜炎英国感染病协会推荐：对所有怀疑细菌性脑膜炎英国感染病协会推荐：对所有怀疑细菌性脑膜炎英国感染病协会推荐：对所有怀疑细菌性脑膜炎的成年患者，接诊后应立即静脉给予抗菌药物的成年患者，接诊后应立即静脉给予抗菌药物的成年患者，接诊后应立即静脉给予抗菌药物的成年患者，接诊后应立即静脉给予抗菌药物美国新近研究表明：给予抗菌药物阻止病情进一美国新近研究表明：给予抗菌药物阻止病情进一美国新近研究表明：给予抗菌药物阻止病情进一美国新近研究表明：给予抗菌药物阻止病情进一步恶化可以改善预后步恶化可以改善预后步恶化可以改善预后步恶化可以改善预后细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断应尽早细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断应尽早细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断应尽早细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断应尽早给予适当治疗给予适当治疗给予适当治疗给予适当治疗目前尚无前瞻性临床研究证实目前尚无前瞻性临床研究证实针对性抗菌治疗方案针对性抗菌治疗方案致病菌致病菌致病菌致病菌推荐治推荐治推荐治推荐治疗疗疗疗备选备选备选备选治治治治疗疗疗疗肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌球菌球菌球菌万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素+三代三代三代三代头孢头孢头孢头孢美美美美罗罗罗罗培南，氟培南，氟培南，氟培南，氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类脑脑脑脑膜炎奈瑟菌膜炎奈瑟菌膜炎奈瑟菌膜炎奈瑟菌三代三代三代三代头孢头孢头孢头孢青霉素、氨青霉素、氨青霉素、氨青霉素、氨苄苄苄苄西林、西林、西林、西林、氯氯氯氯霉霉霉霉素氟素氟素氟素氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类、氨曲南、氨曲南、氨曲南、氨曲南、单单单单核核核核细细细细菌增多性李斯特菌菌增多性李斯特菌菌增多性李斯特菌菌增多性李斯特菌氨氨氨氨苄苄苄苄西林或青霉素西林或青霉素西林或青霉素西林或青霉素复方新复方新复方新复方新诺诺诺诺明、美明、美明、美明、美罗罗罗罗培南培南培南培南无乳无乳无乳无乳链链链链球菌球菌球菌球菌氨氨氨氨苄苄苄苄西林或青霉素西林或青霉素西林或青霉素西林或青霉素三代三代三代三代头孢头孢头孢头孢流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌三代三代三代三代头孢头孢头孢头孢氯氯氯氯霉素、霉素、霉素、霉素、头孢头孢头孢头孢吡吡吡吡肟肟肟肟、美、美、美、美罗罗罗罗培南、氟培南、氟培南、氟培南、氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类大大大大肠肠肠肠杆菌杆菌杆菌杆菌三代三代三代三代头孢头孢头孢头孢头孢头孢头孢头孢吡吡吡吡肟肟肟肟、美、美、美、美罗罗罗罗培南、氨培南、氨培南、氨培南、氨曲南、氟曲南、氟曲南、氟曲南、氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类、复方、复方、复方、复方新新新新诺诺诺诺明明明明不同致病菌的抗菌疗程不同致病菌的抗菌疗程 致病菌致病菌致病菌致病菌 疗程（天）疗程（天）疗程（天）疗程（天）脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌 7 7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 7 7 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 10-14 10-14无乳链球菌无乳链球菌无乳链球菌无乳链球菌 14-21 14-21需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌 21 21单核细菌增多性李单核细菌增多性李单核细菌增多性李单核细菌增多性李斯特菌斯特菌斯特菌斯特菌 21 21 21 21地塞米松治疗的意义地塞米松治疗的意义某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者，应考虑辅以地塞米松治疗以地塞米松治疗以地塞米松治疗以地塞米松治疗成年肺炎链球菌患者应在抗菌药第一次给药前成年肺炎链球菌患者应在抗菌药第一次给药前成年肺炎链球菌患者应在抗菌药第一次给药前成年肺炎链球菌患者应在抗菌药第一次给药前10-10-2020分钟，或至少同时应用分钟，或至少同时应用分钟，或至少同时应用分钟，或至少同时应用已接受抗菌治疗的成年患者则不必再使用地塞米已接受抗菌治疗的成年患者则不必再使用地塞米已接受抗菌治疗的成年患者则不必再使用地塞米已接受抗菌治疗的成年患者则不必再使用地塞米松，因为此时应用地塞米松未必改善预后松，因为此时应用地塞米松未必改善预后松，因为此时应用地塞米松未必改善预后松，因为此时应用地塞米松未必改善预后其他致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松证据其他致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松证据其他致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松证据其他致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松证据尚不充分尚不充分尚不充分尚不充分反复腰穿的指征反复腰穿的指征抗菌治疗效果较好时不建议常规复查腰穿抗菌治疗效果较好时不建议常规复查腰穿以证实细菌清除情况及生化参数是否改善以证实细菌清除情况及生化参数是否改善抗菌治疗抗菌治疗48小时疗效不明显应再次行小时疗效不明显应再次行CSF分析分析尤其对于耐青霉素和头孢菌素的肺炎链球尤其对于耐青霉素和头孢菌素的肺炎链球菌脑膜炎，且接受地塞米松治疗者，更有菌脑膜炎，且接受地塞米松治疗者，更有复查腰穿指征复查腰穿指征新生儿革兰阴性杆菌脑膜炎必须重复腰穿新生儿革兰阴性杆菌脑膜炎必须重复腰穿证实证实CSF细菌清除效果细菌清除效果结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！18