增强ct造影剂.ppt
CT造影剂的安全用药造影剂的安全用药王雪1 1造影剂相关安全问题2 2造影剂外渗处理外渗处理3 3造影剂安全使用策略安全使用策略造影剂不良反应类型 1.1.过敏样反应过敏样反应 （特异质反应）（特异质反应）2.2.非过敏样反应（非特异质反应）非过敏样反应（非特异质反应）3.3.迟发型不良反应迟发型不良反应 （1）特异质反应n n非剂量相关性非剂量相关性 小剂量如小剂量如1ml1ml或更少剂量也可诱发或更少剂量也可诱发n n常见表现常见表现 荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等严重血压下降及突然死亡等n n相关机制相关机制 抗原抗体反应抗原抗体反应;细胞介质释放（组胺、细胞介质释放（组胺、5-5-羟色胺、缓激肽等羟色胺、缓激肽等););胆碱能作用胆碱能作用 （2）非特异性反应明确剂量相关性明确剂量相关性常见表现常见表现 恶心、呕吐、颜面潮红、发热恶心、呕吐、颜面潮红、发热相关机制相关机制 与造影剂渗透压、离子性及化学毒性有关与造影剂渗透压、离子性及化学毒性有关 （3）迟发型不良反应|造影剂注射后造影剂注射后1 1小时至小时至1 1周内出现的不良反应。周内出现的不良反应。|常见表现以皮肤反应最常见，曾有报告的还有骨常见表现以皮肤反应最常见，曾有报告的还有骨骼肌肉疼痛、发热、头痛等，多为自限性。骼肌肉疼痛、发热、头痛等，多为自限性。|相关机制目前不明相关机制目前不明 造影剂反应的高危因素 相关相关高危因素高危因素 过敏体质过敏体质 哮喘哮喘 严重心血管病患严重心血管病患 肾功能低下肾功能低下 身体状况极差身体状况极差 镰状细胞症、焦虑症镰状细胞症、焦虑症n n询问病史：询问病史：n n控制用量及注射速度：控制用量及注射速度：严格控制造影剂用量，掌握注射速度，用量控制在能达到严格控制造影剂用量，掌握注射速度，用量控制在能达到诊断目的即可。诊断目的即可。n n密切观察：密切观察：注射造影剂时应密切观察患者的反应，一旦有过敏反应，注射造影剂时应密切观察患者的反应，一旦有过敏反应，立即停止注射进行抢救，避免死亡事件发生。立即停止注射进行抢救，避免死亡事件发生。造影反应预防措施中国对比剂使用指南中国对比剂使用指南，2008年 “目前尚无确切的证据表明，预防性用药可以降低过敏反应或不良反应的发生概率，故不推荐预防性用药”造影剂肾病（CIN）Contrast-Induced Nephropathy Contrast-Induced Nephropathy 对比剂肾病是指排除其他原因的情况下，对比剂肾病是指排除其他原因的情况下，血管内途径应用对比剂后血管内途径应用对比剂后3 d3 d内肾功能与应用内肾功能与应用对比剂前相比明显降低。对比剂前相比明显降低。CINCIN是目前医源性急性肾功能衰竭是目前医源性急性肾功能衰竭第三位第三位第三位第三位病因病因 造影剂肾病三个必要条件：三个必要条件：n n肾功能急性恶化肾功能急性恶化n n与造影剂使用有时间关联性与造影剂使用有时间关联性n n排除其它致病因素排除其它致病因素 （动脉粥样栓塞、局部缺（动脉粥样栓塞、局部缺血、其它肾毒性药物等）血、其它肾毒性药物等）造影剂肾病高危因素 肾功能不全 糖尿病肾病；血容量不足；合并使用肾毒性 药物，非甾体类 或ACEI类药物；低蛋白血症、低血 红蛋白血症；心力衰竭；高龄(年龄70岁)低钾血症；副球蛋白血症。研究发现，造影剂的剂量与肾功能损害的研究发现，造影剂的剂量与肾功能损害的程度相关，当造影剂量程度相关，当造影剂量30ml30ml30ml时，急性时，急性CINCIN发生率为发生率为79%79%。造影剂每增加。造影剂每增加5ml5ml，CINCIN的危险就增加的危险就增加65%65%。造影剂剂量是造影剂剂量是造影剂剂量是造影剂剂量是CINCIN的独立危险因素的独立危险因素的独立危险因素的独立危险因素 CINCIN的发生机制目前尚未完全阐明的发生机制目前尚未完全阐明,相关因素相关因素包括增加腺苷、内皮素、自由基等反应使肾脏包括增加腺苷、内皮素、自由基等反应使肾脏外髓质深部缺血外髓质深部缺血,而此部位正是高氧耗和血供而此部位正是高氧耗和血供区域区域;此外此外,造影剂本身对肾小管细胞亦有真接造影剂本身对肾小管细胞亦有真接毒性毒性,引起空泡化引起空泡化,间质炎症线粒体功能改变及间质炎症线粒体功能改变及凋亡凋亡;但特异性反应未参与但特异性反应未参与CINCIN的病理作用。的病理作用。Circulation 2006;113:17991806Circulation 2006;113:17991806造影剂肾病机制造影剂肾病机制高危因素患者CIN预防n n避免使用高渗对比剂及离子型对比剂或考虑不需避免使用高渗对比剂及离子型对比剂或考虑不需要使用碘造影剂的其它影像学方法；要使用碘造影剂的其它影像学方法；n n两次使用碘造影剂的间隔至少要两次使用碘造影剂的间隔至少要7272小时以上；小时以上；n n如果可能，在使用碘造影剂前后如果可能，在使用碘造影剂前后2424小时停用肾毒性小时停用肾毒性药物药物 （氨基糖甙类、两性霉素（氨基糖甙类、两性霉素B B、环胞霉素、环胞霉素A A、他、他克莫司、顺铂等）克莫司、顺铂等）n n避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。水化是目前使用最多、被广泛用于有效减水化是目前使用最多、被广泛用于有效减少少CINCIN发生的方法。发生的方法。给病人给病人水化水化（增容体液（增容体液/水化具有保护作用）水化具有保护作用）任何水化方式都强于不做水化任何水化方式都强于不做水化静脉水化方式优于口服方式静脉水化方式优于口服方式1 1造影剂相关安全问题2 2造影剂外渗处理外渗处理3 3造影剂安全使用策略安全使用策略造影剂外渗危害 高渗造影剂渗入皮下组织时，可造成局高渗造影剂渗入皮下组织时，可造成局部红肿、疼痛，影响局部血液循环，导致局部红肿、疼痛，影响局部血液循环，导致局部组织缺血缺氧，严重者可致皮肤溃疡甚至部组织缺血缺氧，严重者可致皮肤溃疡甚至坏死。给病人带来极大痛苦和心理压力。坏死。给病人带来极大痛苦和心理压力。类型：多数损伤为轻度，重度损伤包括皮肤类型：多数损伤为轻度，重度损伤包括皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。溃疡、软组织坏死和间隔综合征。造影剂外渗预防：1.1.检查前健康教育检查前健康教育减轻心理紧张，教会配合方法减轻心理紧张，教会配合方法 2.2.使用大小合适的塑料套管针，考虑注射时的流速，使用大小合适的塑料套管针，考虑注射时的流速，血管选择粗、直、弹性好，易于固定，避开关节，静血管选择粗、直、弹性好，易于固定，避开关节，静脉窦以及血管分叉处（脉窦以及血管分叉处（PICCPICC不可使用），避免在同不可使用），避免在同一部位反复穿刺一部位反复穿刺 3.3.确保血管无渗漏，注射造影剂前先注射确保血管无渗漏，注射造影剂前先注射20ml20ml生理盐生理盐水水 4.4.注射时密切观察，如有渗漏及时停止注射时密切观察，如有渗漏及时停止 造影剂外渗处理1.1.立即停止注射，拔针前尽量回抽外渗对立即停止注射，拔针前尽量回抽外渗对比剂比剂2.2.症状较轻者可以症状较轻者可以0.5%0.5%地塞米松局部冷湿地塞米松局部冷湿敷，抬高患肢，密切观察敷，抬高患肢，密切观察2424小时小时3.3.出现间隔综合征出现间隔综合征外科手术外科手术1 1造影剂相关安全问题2 2造影剂外渗处理外渗处理3 3造影剂安全使用策略安全使用策略CT造影剂临床安全使用 n n一般无需碘过敏试验一般无需碘过敏试验n n患者注射造影剂后需留观患者注射造影剂后需留观30min30min才能离开才能离开n n尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议剂。如果确有必要重复使用，建议2 2次碘对比次碘对比剂重复使用间隔时间剂重复使用间隔时间2424小时。小时。n n建议患者在使用碘对比剂前建议患者在使用碘对比剂前4 h4 h至使用后至使用后24 h24 h内内给予水化。给予水化。n n具有高危因素患者具有高危因素患者 ，建议使用非离子型等渗，建议使用非离子型等渗或低渗造影剂，同时加强血清肌酐的监测，或低渗造影剂，同时加强血清肌酐的监测，保证给患者补充足够液量。保证给患者补充足够液量。n n糖尿病肾病患者使用碘造影剂前糖尿病肾病患者使用碘造影剂前48h48h必须停必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48h48h肾肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用双胍类药物。使用双胍类药物。安全合理用药5R原则Give right drug to the right patient in the right dose by the right route at the right time 谢谢
