小儿心力衰竭的治疗.ppt

小儿心力衰竭的治疗建议小儿心力衰竭的治疗建议 王信伟王信伟心衰的定义：有足够回心血量，由于心脏前、后负荷增高或心肌本身病变所引起泵血功能不全，不能满足机体代谢的需要或不能及时将回心血液搏出，神经激素过度激活，以致组织能量供应不足，以及心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌调控异常，所致血液动力学异常而引起的综合征。（一）一般治疗v休息和饮食v氧气v体位v水电平衡休息和饮食：患儿均需卧床休息，对烦躁不安者应使用镇静剂，如苯巴比妥、地西泮（安定）等，饮食应多吃含丰富维生素易消化和低盐饮食，避免暴饮暴食，严重心衰时应限制水入量，保持大便通畅。氧气：一般心衰尤其是严重心衰有肺水肿的供给氧气很有必要，但对依靠开放的动脉导管而生存的先心病患儿如主动脉弓离断、大动脉转位、主动脉瓣闭锁等，供给氧气可使血氧增高而促使动脉导管关闭而危及生命。体位：严重心衰患儿常不能平卧，年长儿可取半坐位，年小婴儿可抱起，使下肢下垂，减少静脉回流。维持水电平衡：心衰时进食差，易并发肾功能不全，因而常易发生水电失衡，易发生酸中毒，长期低盐饮食，使用利尿剂更易低钾、低钠，必须及时发现和纠正。（二）病因和合并症治疗u病因治疗对心衰很重要，如巨大室间隔缺损、粗短的动脉导管、房室隔缺损、先心病合并肺炎心衰。药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术时间短、疗效好。u心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水电解质紊乱均须及时纠正。（三）药物治疗1、急性心衰的药物治疗1）正性肌力药洋地黄制剂：洋地黄通过抑制心衰心肌细胞膜Na/KATP酶，使心肌细胞内钠水平增高，促进Na/Ca交换，使细胞内Ca水平增高，发挥正性肌力作用使心输出量增加，心室舒张末期压力下降，尿量增加，从而改善心输出量不足和静脉淤血，同时副交感传入神经、Na/KATP酶受抑制，使中枢神经下达的兴奋性减弱，使心率减慢。肾上腺素受体激动剂：此类药物为环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药，这类药物通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，常用制剂有多巴胺（dopamine，intropin）、多巴酚丁胺(dobutamine，dobutrex)。多巴胺常用剂量为2-10mcg/kg/min，必要时加至15mcg/kg/min（最大剂量40mcg/kg/min）由静脉泵输入（不应与碱性液体同时输入），多巴酚丁胺剂量为2-20mcg/kg/min，应尽量采用最小有效量，以免能量消耗过多或诱发心律紊乱。对原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（IHSS）、房颤、房扑患儿禁忌使用。多巴胺对提高血压效果较显著，但易引起心律紊乱，多巴酚丁胺提高血压效果较差，但较少引起心律紊乱。磷酸二脂酶抑制剂：此类药属cAMP依赖性正性肌力药，抑制磷酸二脂酶F-(PDEF-)减少细胞内cAMP降解使cAMP水平增加，而提高心肌收缩力且兼有外周血管舒张作用。短期应用有良好血液动力学效应，对心脏病手术后的心力衰竭效果显著，长期应用不仅不能改善临床情况，反能增加病死率。氨力农:首剂静注0.751mg/kg，必要时可再重复一次，然后5 10mcg/kg/min持续静滴，副作用为心律紊乱、血小板减少。米力农:药效是氨力农的10倍，静注首次剂量为每次50mcg/kg，10分钟内给予，以后 持 续 静 脉 点 滴，0.25 0.5mcg/kg/min。心先安（环磷酸腺苷葡甲胺MCA）：是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌细胞内Ca2+浓度，改善心肌泵血功能，使排心血量增加，扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，剂量为24mg/kg，溶于葡萄糖10ml，缓慢静推，每天一次，共用57天。注射后1020分钟起效，12小时达高峰，68小时消失。左西孟旦（Lerosimendan）：是钙增敏剂，治疗心脏手术后和扩张性心肌病心衰，短期使用时有良好疗效。负荷量静脉注射12mg/kg，以后0.10.2mcg/kg/min，共用24小时，尚需进一步对比分析与其他正性肌力药物的疗效。2）利尿剂常用的利尿剂有：作用亨利（Henle）攀的利尿剂如呋噻米（速尿furosemide）增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%50%，且能加强潴留水的清除，除肾功能严重受损（肌苷清除率5l/min）者外，均能保持其利尿作用。作用远曲小管皮质稀释段的噻嗪类如氢氯噻嗪（双氢克尿噻hydrochlorothiazide），增加尿钠排泄的分数为钠滤过负荷的5%10%。肾功能中度损害（肌苷清除率32mmHg），心排血量轻至中度下降者，宜选用扩张静脉药。对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选用扩张小动脉药。心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物。上述原则，必须结合患儿具体病情而定。表常用血管扩张剂作用部位、用法与剂量药物作用部位用法剂量疗效持续时间酚妥拉明小动脉静推次5-10min静滴2.5-15mcg/kg/min肼苯达嗪小动脉静滴1-5mcg/kg/min3-5小时硝普钠均衡扩张小动脉、静滴0.5-8mcg/kg/min10min小静脉哌唑嗪均衡扩张小动脉、口服20-50mg/kg6-8小时小静脉卡托普利均衡扩张小动脉、口服0.5-1mg/kg6-8小时小静脉硝酸甘油小静脉静滴1-5mcg/kg/min硝酸异山梨醇酯小静脉口服0.5mg/kg/d静推0.5-20mcg/kg/min4）心肌能量代谢赋活药目前常用的有果糖二磷酸钠（FDP）：外源性FDP可有助于修复糖酵解、增加磷酸肌酸及ATP含量，此外FDP通过抑制中性粒细胞氧自由基生成，从而减轻心衰所致组织损伤而起到保护心肌的作用。FDP用量为100-200mg/kg/d，每日一次静脉注射。静脉速度应约10ml/min(75mg/ml)。FDP静注时血管刺激性较大，对小婴儿静脉细，常可因疼痛而引起患儿哭闹加重心脏负担，因此也可使用口服制剂。辅酶Q10：可促进氧化磷酸化反应，有抗氧化作用，保护和恢复生物结果的完整性，拮抗醛固酮对水、钠潴留，适用于对心衰的治疗。剂量为口服每次10mg，每天1-2次，肌注或静注每日5-10mg。因辅酶Q10见效较缓慢，故不适用于急性心衰。磷酸肌酸（CP）：是一种高效供能物质，外源性CP可维持心肌细胞的磷酸水平，稳定细胞膜，保护心肌细胞免受氧自由基过氧化损害。婴幼儿1g/d，年长儿2g/d。5）其他药物脑钠肽（BNP）：内西利他（resiritideNatrecor）对中至重度心衰患儿改善血液动力学和利尿作用快且安全，剂量为负荷量2mg/kg，静脉缓推时间1分钟以上（也可不用负荷量），以后。副作用有低血压、心律紊乱、恶心。国内尚少应用的报道。抗肿瘤坏死因子（TNF）药物如依那西普（etanercept）、英利昔单抗（infliximab）。尚在临床验证阶段。血管内皮素（ET）受体拮抗剂：非选择性ET受体拮抗剂恩拉生坦（enlacentan）,波生坦（bosentan）；选择性ET受体拮抗剂达卢生坦（dalusentan）尚在临床试用阶段。中性内肽酶（NEP）/血管紧张素（ACE）双重抑制剂：NEP降解利钠肽（ANP和BNP），亦同时参与血管紧张素和其他收缩血管因子的降解。NEP抑制剂可升高血浆ANP和BNP水平，改善血流动力学和临床症状。NEP/ACE双重抑制剂奥马曲拉(omapatrilat)正在临床试用阶段。抗肾上腺素药物：诺曼米路（nolominole,CHF-1025）为多巴胺D2和2肾上腺素受体拮抗剂，正在用于治疗心衰的临床试验阶段。2慢性心衰的药物治疗慢性心力衰竭（CHF）发生发展的病理基础是心肌重塑(cardiacremodeling)，在初始的心肌损伤后，有多种的内源性神经、内分泌和细胞因子的激活，包括交感神经系统（SNS）及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活和白介素1、6，内皮素及肿瘤坏死因子（TNF-1）等水平增高，后者进一步促进心肌重塑，二者互为因果，形成心衰的恶性循环，预后恶化。1）神经内分泌拮抗剂（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：有阻断RAAS及抑制缓激肽分解的作用，从而逆转心肌重塑及心脏前后负荷，改善心肌功能，目前已成为抗CHF治疗的基石。卡托普利（captopril）：短效制剂，初始剂量0.2mg/kg/d，每周递增1次，每次增加0.3mg/kg/d，最大耐受量5mg/kg/d，q8h口服。持续时间至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到接近正常为止。苯那普利(benazepril)：长效制剂，初始剂量0.1mg/kg/d，每日1次口服，每周递增1次，每次增加0.1mg/kg/d，最大耐受量0.3mg/kg/d，维持时间同上。依那普利（enalapril）：长效制剂，初始剂量0.05mg/kg/d，每日1次口服，每周递增1次，每次增加0.05mg/kg/d，最大耐受量0.1mg/kg/d，维持时间同上。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：可以阻断来自不同途径（包括ACE及糜酶途径）的AngII，用于患者对ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)，效应与ACEI相似。-受体阻滞剂：可以阻断心衰时SNS过度激活（因高浓度NE对心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及细胞凋亡和氧化应激反应，改善心肌细胞生物学活性，从而增强心脏功能，目前已列为抗CHF的一线药物。常用药物：如美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等。美托洛尔（metoprolol，也名美多心安或倍他洛克）：为选择性1-受体阻滞剂，初始剂量为0.20.5mg/kg/d，每周递增1次，每次增加0.5mg/kg/d，平均最大耐受量2mg/kg/d，分2次口服，持续时间至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到接近正常为止。卡维地洛(carvedilol)：为非选择性-受体阻滞剂，并有受体阻滞作用，故兼有扩血管作用，可降低肺楔压。初始剂量为0.1g/kg/d，分2次口服，每周递增1次，次增加0.1mg/kg/d，最大耐受量0.30.8mg/kg/d，分2次口服，维持时间同上。醛固酮拮抗剂：可以进一步抑制肾素-血管紧张素系统的作用，可以阻断心肌及间质重塑，另外还可阻断醛固酮（ALD）的效应，已证实人体心肌中存在ALD受体，适用于心功能III-IV级患者。常用药物:螺内酯（安体舒通），剂量24mg/kg/d，分2次口服。强心甙：慢性心衰稳定期常规应用口服地高辛维持量法，即用饱和量的1/41/5量，分2次服。长期联合应用应与神经内分泌拮抗剂联合应用。洋地黄除正性肌力作用外，兼有抑制副交感传入神经的Na+/K+ATP酶的作用，提高主动脉弓及颈动脉窦压力感受器的敏感性，抑制传入冲动，故有抑制交感神经过度激活的作用，且无耐药性。2）血管扩张剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：慢性心衰时常规应用ACEI，因其除了有拮抗AngII作用外，兼有扩张血管作用，故一般不必再另加血管扩张剂。若有肺瘀血明显者，可加用静脉血管扩张剂，如硝酸异山梨醇（消心痛），剂量0.40.6mg/kg/d，分2次口服。前列腺素E1（PGE1）：适用于先心病肺动脉高压的治疗，也适用于主动脉病变（如主动脉缩窄等）合并心衰的新生儿及婴幼儿，可静脉滴注前列腺素E10.1mg/kg/min，并用多巴胺7g/kg/min连续滴注，时动脉导管延迟关闭，增加缩窄远端动脉血流量及减轻肺内灌注负荷。3）利尿剂：慢性心衰有水钠潴留者，应加用利尿剂，但长期使用时，有激活神经内分泌作用，故适用于水肿时加用，肿消后即撤，剂量用法同前。慢性收缩性心衰不同心功能分级的药物选用指征（按照2001年NYHA小儿心功能分级标准）NYHA心功能II级：ACEI、-受体阻滞剂、地高辛NYHA心功能III级：ACEI、-受体阻滞剂、地高辛、利尿剂有水肿者）NYHA心功能IV级：ACEI、-受体阻滞剂、地高辛、醛固酮拮抗剂，经治疗后心衰有好转、心功能改善达III级可慎用-受体阻滞剂。（四）非药物治疗（1）心室辅助装置（VAD）：是近年来研究的很多，发展得很快的心衰辅助疗法。主要用于心衰末期，药物不能控制的心衰，作为心脏移植等待时期的治疗方法。VAD为一数百克重的装置，植入体内，由左房引流出动脉血，通过装置把血泵入主动脉，以增加搏血量，改善血流动力学异常，减轻心衰症状。价格较昂贵为其重要缺点。(2)主动脉内球囊反搏（IABP）：将一反搏球囊植入主动脉，推动血液向主动脉远端流动以增加心搏血量，减轻心脏后负荷，主要用于心脏手术后心衰的短期应用，对心脏手术后心功能的恢复有较好的效果。(3)心脏减容手术：对心脏病心室重构严重者，切除已无功能或很少功能的已纤维化心肌，以改善心肌顺应性，加强心肌收缩与舒张功能，减轻症状，改善预后有一定疗效。(4)膜肺（ECMO）：主要是用于心脏手术后或心肌病、心肌炎等所致心衰或呼吸衰竭，估计在较短时间内能恢复者，通过膜肺来改善患儿缺氧状况。(5)心脏移植：对各种心脏病所致心衰，药物不能控制时，均可做心脏移植，改善生命质量，延长生命。近年来小儿心脏移植的治疗效果显著提高，5年存活率超过80%，10年存活率超过60%。供体困难、排异反应及费用昂贵是其重要缺点。（五）心衰几种特殊情况的处理心衰合并心律紊乱：心衰与心律紊乱之间的关系较复杂，可由一个病因（如心肌炎、心肌病）同时引起心衰与心律紊乱，也可由心衰引起心律紊乱或心律紊乱引起心衰。心衰猝死患者半数死于心室颤动（以下简称室颤）、室性心动过速（以下简称室速）、窦性心动过缓（以下简称窦缓）、度房室传导阻滞和电机械脱节。总结心衰并心律紊乱的药物治疗原则为：非持续性、无症状性室性或室上性心律紊乱不用抗心律失常药。持续性室速、室颤、室上速心室率加快时，应使用抗心律失常药。类和类抗心律失常药减弱心功能，不用于心衰并心律紊乱。类抗心律失常药中的胺碘酮不影响心功能，推荐使用于心衰并心律紊乱，胺碘酮对预防心衰猝死效果不肯定，不推荐使用。寻找原因如血压过低、心肌缺血、低钾、低镁等及时纠正。急性肺水肿：急性左心衰竭多以肺水肿为主要表现，病情危急。应迅速采取有效、正确的治疗措施。具体方法如下：体位：患儿取半坐位或坐位，通过膈肌下移以减轻呼吸困难，并减少静脉回流，减轻心脏前负荷。吸氧：一般采用鼻导管或面罩法，有明显动脉二氧化碳分压（PaCO2）升高及氧分压（PaO2）下降者可用机械呼吸，常用间歇正压呼吸（IPPB）或呼气末正压通气（PEEP）。吸氧所通过的液化瓶的液体中加入酒精及有机硅消泡，可使泡沫表面张力降低而破裂，改善通气功能，有少数患儿对酒精过敏，吸入上述气体后烦躁者则不应使用。镇静：心衰伴肺水肿患儿常因缺氧恐慌而烦躁，加重心脏负担，应使用镇静剂（如安定、鲁米钠）。对烦躁严重者可使用吗啡。吗啡不仅可减轻烦躁，并能扩张静脉、减轻前负荷。每次剂量为0.10.2mg/kg，静注或肌注。对新生儿或有呼吸功能不全者禁忌使用。血管扩张剂：可减轻心脏前后负荷，为治疗急性肺水肿重要措施，药物选用和用法见急性心衰的药物治疗。利尿剂：应使用强力快速利尿剂如速尿、布美他尼等，常在用药后12小时即发生显著疗效，药物选用和用法见急性心衰的药物治疗。洋地黄制剂：应快速静注快速洋地黄制剂如地高辛或西地兰，用法与用量见急性心衰的药物治疗。肾上腺皮质激素：可改善心肌代谢，降低周围血管张力，解除支气管痉挛，常用静脉滴注地塞米松。