子宫颈癌的诊治进展.ppt

子宫颈癌的诊治进展子宫颈癌的诊治进展湖北民族学院肿瘤科熊英友中国肿瘤现状中国肿瘤现状 “肿瘤离我们很近，却并不可怕！”肿瘤不仅可以通过积极的保健，得到有效的预防。在治疗方面，目前生物治疗、靶向药物治疗技术取得了可喜的成果，将在癌症治疗中发挥更大的作用。国家中西医结合肿瘤重点学科主任、南京军区福州总医院肿瘤科主任欧阳学农介绍。目目前前我我国国肿肿瘤瘤形形势势l20世纪70年代每年死于癌症的人数为70万l90年代达到117万l21世纪初已达到150万目目前前我我国国肿肿瘤瘤形形势势l2月4日是“世界癌症日”。l世界卫生组织(WHO)在2014年02月3日发表了全球癌症报告2014，研究称2012年全球癌症患者和死亡病例都在令人不安地增加，新增癌症病例有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增癌症病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4种恶性肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。目目前前我我国国肿肿瘤瘤形形势势 中国肿瘤登记中心日前发布2013年中国肿瘤登记年报。年报显示，我国肿瘤发病和死亡情况逐年增高，肿瘤已经成为一种常见恶性疾病。恶性肿瘤疾病中发病率最高的是肺癌，中国每年新发的病例高达60万。人一生当中患恶性肿瘤的概率是22%，肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌居恶性肿瘤发病和死亡榜前列。女性患乳腺癌和宫颈癌的概率也明显上升。目目前前我我国国肿肿瘤瘤形形势势l全国恶性肿瘤发病率前三位是肺癌、乳腺癌、胃癌，死亡率前三位是肺癌、肝癌、胃癌。中国2013年最新癌谱一大变化是女性癌症发病率上升明显，特别是乳腺癌和宫颈癌。宫颈癌解剖结构宫宫颈颈的的基基本本结结构构移行带移行带原始鳞原始鳞-柱交柱交接部和生理鳞接部和生理鳞-柱交接柱交接部之间的区域部之间的区域（宫颈癌好发部位）（宫颈癌好发部位）阴阴 道道 部部鳞状上皮鳞状上皮 宫颈管部宫颈管部柱状上皮柱状上皮外口外口内口内口宫颈管宫颈管宫颈与宫体结构（示意图）宫颈与宫体结构（示意图）宫颈阴道部宫颈阴道部输尿管输尿管动脉动脉流行病学一一个个全全球球性性的的问问题题宫宫颈颈癌癌新发病例约50万/年，发展中国家占80%，中国约13万超过20万/年妇女死于宫颈癌，中国约2-3万概概 述述发病居女性发病居女性生殖生殖系统恶性肿瘤的第一位系统恶性肿瘤的第一位 发病发病女性恶性肿瘤的第二（次于乳癌）女性恶性肿瘤的第二（次于乳癌）年轻化年轻化趋势（趋势（HPV感染）感染）某种意义上是个某种意义上是个感染性疾病感染性疾病（HPV）宫颈癌居宫颈癌居女性生殖系统恶性肿瘤的第一位女性生殖系统恶性肿瘤的第一位 在女性恶性肿瘤中仅此于乳腺癌在女性恶性肿瘤中仅此于乳腺癌近近10多年发病率和死亡率有多年发病率和死亡率有渐降趋势渐降趋势注意：地理分布，人群分布注意：地理分布，人群分布人群分布人群分布年轻化趋势：高峰40-60岁（20岁以下少见）,35岁以下构成比由3.4%升至24.9%(赵恩锋2005)种族：发病率高黑种人、墨西哥人、哥伦比亚人、津巴布韦人 低发病率犹太人（割包皮？）（我国：高发维吾尔族、蒙古族 低发藏族、苗、黎族）社会经济状况 病 因 学病因学研究病因学研究l1800s 与性行为相关l1960s80s 感染因子（HSV-2)l1980s90s 发现人乳头状瘤病毒（HPV)与宫颈 癌相关l1990至今 确认HPV为宫颈癌的主要病因 l性行为：频，早，杂l分娩：早年分娩，密产，多产l配偶因素：高危男子-患阴茎癌，前列腺癌，前妻患宫颈癌lHPV感染病病因因明明确确lHPV感染是宫颈癌发生的必要条件 如果没有感染HPV，就不会发生宫颈癌！（有报道（有报道HPV阳性率为阳性率为98%）l约20种高危型HPV 与宫颈病变有关HPV与宫颈病变 HPV感染，特别是高危型、持续性感染可引起宫颈癌前病变（CIN）和宫颈癌（CC）CIN130%CIN255%CIN365%CC99.7%HPV感染与宫颈癌l人乳头瘤病毒（HPV)感染是宫颈癌发生的必要条件 HPV感染，特别是高危型、持续性感染可引起宫颈癌前病变（CIN）和宫颈癌（CC）HPV感染的结局 HPV感染非常普遍常是“一过性”或称“一过性HPV携带状态”90 可以自行清除（46个月）低危型HPV平均时间为8.2个月 高危型HPV平均时间为13.5个月 10高危型HPV持续性感染 3HPV感染妇女可能发展为宫颈癌HPV感染与宫颈癌 高危型高危型HPV16，18，31，33，35，45，52，56 （HPV16，18阳性易发展为重度不典型增生，阳性易发展为重度不典型增生，约约 56%；HPV16鳞癌鳞癌，HPV 18腺癌）腺癌）中危型中危型HPV33，35，39，51，52，55，61，64低危型低危型HPV 6，11，30，40，42，43，44，54注意注意 HPV阳性只表明有感染，并不表示已发生病变阳性只表明有感染，并不表示已发生病变 仅仅HPV阳性无阳性无CIN存在，不需要治疗存在，不需要治疗宫颈癌仅是这常见感染的一个非常宫颈癌仅是这常见感染的一个非常罕见罕见的结局的结局病理学 CIN 轻度不典型增生轻度不典型增生：宫颈上皮下1/3为不典型增生的细胞（异型细胞，细胞形态变化及排列变化紊乱）CIN 中度不典型增生中度不典型增生：宫颈上皮下2/3为不典型增生的细胞 CIN 重度不典型增生和原位癌重度不典型增生和原位癌：不典型增生的 细胞 超过 下2/3，几乎或全部占据上皮全层，基底膜完整，无间质浸润 注：原位癌累及腺体仍属原位癌癌前病变-宫颈上皮内瘤变（CIN)CIN 轻度不典型增生 CIN 中度不典型增生 CIN 重度不典型增生和原位癌 15%CIN发展为宫颈癌！重度重度中度中度 宫颈浸润癌定义：宫颈原位癌灶突破基底膜，向间质浸润，称为浸润癌。早期浸润癌(镜下)浸润深度 5mm,宽度 7 mm。CIN的转归正常的正常的宫颈轻度的度的细胞学或胞学或组织学异常学异常CIN宫颈癌癌Schiffman and Kjaer.J Natl Cancer Inst Monogr.2003;(31):14.HPV进 展展消消 退退清清 除除感感 染染浸浸润HPV感染感染的的宫颈CIN、CIN 和CIN 癌危险性为15%、30%和45%CIN发展为原位癌是正常人20倍CIN发展为宫颈癌为正常人7倍病理类型l 鳞癌：90%-95%（近年80%-85%）l 腺癌：5%7%（近年15%-20%）l 腺鳞癌：2%5%转移的途径（一）直接蔓延：向前、向后、向下、向上、向两旁等淋巴结转移 初级：宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外LN 次级：髂总、腹股沟深、浅及腹主 动脉旁LN血道转移：肺、肝、肾等转移的途径（二）直接蔓延：向前（膀胱和尿道）、向后（直肠）向下、向上、向两旁（宫旁和输尿管等）直接蔓延直接蔓延 子宫颈癌的直接蔓延子宫颈癌的直接蔓延 方式方式 子宫颈癌的直接蔓延子宫颈癌的直接蔓延 方式方式 临床表现 1，癌灶本身引起症状：阴道流血、流液，疼痛2，侵犯周围组织引起症状：泌尿道症状，消化道症状3，远处转移症状：肺，肾，骨，皮肤等4，恶性肿瘤非特异性症状体 征 典型体征典型体征：宫颈异常增生物（乳头状、宫颈异常增生物（乳头状、结节状、溃疡等）结节状、溃疡等）不典型体征不典型体征：1，无明显体征：老年宫颈管型无明显体征：老年宫颈管型 2，表现如宫颈炎：表现如宫颈炎：CIN、镜下早浸、镜下早浸癌、癌、早期浸润癌早期浸润癌诊断方面诊断方面 宫颈细胞学检查（巴氏涂片、TCT）宫颈取样HPV-DNA检测阴道镜检查宫颈活检宫颈锥切术细胞学检查（一）细胞学检查主要用于宫颈癌的筛检细胞学检查主要用于宫颈癌的筛检（有或无症状，宫颈无明显癌灶或（有或无症状，宫颈无明显癌灶或仅有糜烂者）仅有糜烂者）阳性不能作为宫颈癌的确诊依据阳性不能作为宫颈癌的确诊依据阴性不能排除宫颈癌的诊断阴性不能排除宫颈癌的诊断传统巴氏涂片与液基细胞学（传统巴氏涂片与液基细胞学（TCT）传统巴氏涂片与液基细胞学比较 后者对宫颈癌及癌前病变的检出率大大提高后者对宫颈癌及癌前病变的检出率大大提高后者对宫颈癌及癌前病变的检出率大大提高后者对宫颈癌及癌前病变的检出率大大提高阴道镜检查l阴道镜是一部特殊的放大镜，只需近距离放置于阴道外，便能将子宮颈表面放大440倍，使医生可以直接观察子宮颈表面血管及上皮的形态结构，可发现肉眼看不见的亚临床病灶。病理学检查宫颈活检术宫颈活检术多点活检绝经后患者需宫颈管内活检或搔刮宫颈锥切术宫颈锥切术 细胞学阳性而活检阴性者，或疑宫颈管内有癌灶 CIN 伴有高危型HPV感染的患者 CIN 希望保留子宫的患者 治疗性诊断技术肿瘤标记物1.鳞状上皮癌相关抗原（鳞状上皮癌相关抗原（SCC）2.癌胚抗原癌胚抗原CEA特殊辅助检查盆腹腔影像检查：盆腹腔影像检查：CT、MRI等等膀胱镜检查膀胱镜检查直肠、结肠镜检查直肠、结肠镜检查静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVP)（了解病灶及扩散范围）（了解病灶及扩散范围）临床分期分期标准：FIGO FIGO（国际妇产科联盟）分期（国际妇产科联盟）分期(1995)(1995)是临床分期而非手术分期确定期别依据：治疗前的临床体检2009 FIGO FIGO IIa分为分为IIa1（肿瘤（肿瘤4cm）、）、IIa2（肿瘤（肿瘤4cm）治 疗适度治疗个体化治疗综合治疗宫颈上皮内瘤变的治疗 CIN按炎症治疗按炎症治疗 CIN 物理治疗（冷冻、激光、电凝、物理治疗（冷冻、激光、电凝、微波）或锥切（高危型微波）或锥切（高危型HPV）CIN 锥切（年轻希望保留子宫）锥切（年轻希望保留子宫）全子宫切除全子宫切除（明确诊断后）（明确诊断后）治疗后均需随诊治疗后均需随诊！浸润癌的治疗主要手术、放疗、化疗和免疫治疗手术或放疗均可治愈早期宫颈癌(a)手术治疗（一）适应症：a期，无手术禁忌症手术方式1，次广泛全子宫切除术：切除全子宫、宫旁组织（12cm）、2cm阴道2，宫颈癌根治术：a2a期广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术3，宫颈广泛切除术：保留生育功能（手术指征）4，盆腔内脏清除术：部分晚期患者 手术难度大，创伤大，死亡率高。宫颈癌保留功能的手术方式保留内分泌功能 保留卵巢保留性功能 保留卵巢 适当保留更长的阴道保留生殖功能 宫颈锥切术 根治性宫颈切除术(利与弊)盆腔淋巴结切除宫颈锥切术 /新辅助化疗(研究趋势)根治性宫颈切除+盆腔淋巴结清扫指征1.年轻，有生育要求，排除不孕因素2.肿瘤情况：Ib1期，肿瘤小于4cm，组织类型为腺癌或鳞癌，分化I-II级，排除颈管型及内生型。放射治疗适应症：各期患者，尤其高龄、有手术禁忌症者放射方式全量放疗：包括腔内和外照射术前放疗：常使用腔内放疗术后放疗：多选用体外照射放化疗同期：腔内放疗、体外照射手术与放疗的比较 阴道可能狭窄、闭锁破坏卵巢功能放射肠炎、膀胱炎 治疗时间长（2.53m手术危险性术后并发症缺点适应症广免除对手术恐惧保留卵巢、部分阴道治疗时间短优点放疗手术化学治疗适应症：中、晚期和复发患者的辅助治疗、新辅助化疗、术后化疗、同期放化疗常用药物：铂类药物、CTX、IFO、BLM、阿霉素类、泰素等化疗途径：静脉、动脉等新辅助化疗（NACT）手术或放疗前先行数疗程化疗，以提高疗效。适应证：局部晚期（b2、a巨块型）、b较年轻的患者。以顺铂为基础的联合方案。新辅助化疗新辅助化疗减少肿瘤体积减少肿瘤体积手术易于施行手术易于施行控制亚临床病灶控制亚临床病灶宫 颈 癌 的 预 防正常的正常的宫颈轻度的度的细胞学或胞学或组织学异常学异常CIN宫颈癌癌Schiffman and Kjaer.J Natl Cancer Inst Monogr.2003;(31):14.HPV进 展展消消 退退清清 除除感感 染染浸浸润HPV感染感染的的宫颈一一 级级 预预 防防二二 级级 预预 防防筛检策略：筛检策略：HPV 检测检测,p16,或其他或其他疫苗疫苗筛查筛查cervarixHPV 16/18、6/11HPV 16/18MERCKHPVHPV预防性疫苗预防性疫苗小 结宫颈癌是可以早期发现、早期诊断、早期治疗。HPV为宫颈癌的主要病因。治疗主要手术、放疗以及辅助化疗。多数早期宫颈癌是可以有机会治愈的。宫颈癌是可以预防的。宫颈癌最终是可以被消灭的！谢谢 谢谢！l