小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用.ppt

小儿呼吸道感染病原学与小儿呼吸道感染病原学与抗生素的合理应用抗生素的合理应用呼吸道感染与抗生素呼吸道感染与抗生素l呼吸道感染是最常见的疾病呼吸道感染是最常见的疾病l目目前前对对呼呼吸吸道道感感染染的的抗抗生生素素治治疗疗仍仍停停留留于于经经验验性使用性使用l合合理理应应用用抗抗生生素素有有赖赖于于对对呼呼吸吸道道感感染染病病因因学学知知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握主要内容主要内容l儿童儿童RI病原谱病原谱l儿童儿童RI病原学诊断病原学诊断l抗生素的合理应用抗生素的合理应用ARI的常见病原的常见病原l细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等感嗜血杆菌、葡萄球菌等l病毒：病毒：RSV、流感、副流感、腺病毒、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等鼻病毒等l非典型菌：支原体、衣原体、军团菌非典型菌：支原体、衣原体、军团菌l其它：真菌其它：真菌ARI病原学病原学l感染部位感染部位l感染来源感染来源l宿主因素宿主因素(年龄、免疫状态）年龄、免疫状态）l季节季节l地区差异地区差异RI病原与感染部位病原与感染部位l急急性性鼻鼻咽咽炎炎 90%以以上上由由病病毒毒引引起起，少少数数病病例例可可由由细细菌菌、支支原原体体引引起起。病病毒毒感感染染者者如如病程超过病程超过35天大多合并细菌感染。天大多合并细菌感染。l急急性性咽咽炎炎 细细菌菌或或病病毒毒、支支原原体体。咽咽结结膜膜热热-腺腺病病毒毒；链链球球菌菌咽咽炎炎；咽咽后后壁壁脓脓肿肿 以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。RI病原与感染部位病原与感染部位l急急性性鼻鼻窦窦炎炎 主主要要由由流流感感杆杆菌菌和和肺肺炎炎球球菌菌引引起起，其其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。l急急性性中中耳耳炎炎 主主要要病病原原为为肺肺炎炎球球菌菌、流流感感杆杆菌菌和和卡卡他莫拉氏菌。他莫拉氏菌。l急急性性会会厌厌炎炎 以以流流感感杆杆菌菌引引起起者者最最多多见见，其其次次为为肺肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。炎球菌、链球菌和葡萄球菌。l急急性性喉喉炎炎 可可由由细细菌菌和和病病毒毒感感染染引引起起，但但后后者者常常伴伴有细菌继发感染。有细菌继发感染。RI病原与感染部位病原与感染部位-支气管炎支气管炎l初始病原以病毒为主初始病原以病毒为主(RSV,流感、副流感、腺流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）病毒、鼻病毒等）l有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程小婴儿，病程7d，细菌病原可能性大增加；细菌病原可能性大增加；l百日咳杆菌百日咳杆菌(尤其是尤其是7岁岁者者)l非典型微生物非典型微生物RI病原与感染部位病原与感染部位-毛细支气管炎毛细支气管炎l90%病原为病毒，病原为病毒，RSV首位；首位；l非典型微生物非典型微生物(肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体)引起；引起；l细菌不是主要病原细菌不是主要病原;l混合感染可能性存在。混合感染可能性存在。RI病原与感染部位病原与感染部位-肺炎肺炎l细菌与病毒是主要病原细菌与病毒是主要病原l四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌l病毒病原病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段l非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。衣原体、嗜肺军团菌。RI病原与患儿年龄病原与患儿年龄出生出生-20天天4月月-4岁岁B群链球菌RSV、IFV、PIV等革兰阴性肠杆菌肺炎链球菌巨细胞病毒 流感嗜血杆菌单核李斯特肺炎支原体3周周-3月月结核分支杆菌沙眼衣原体5岁岁-15岁岁呼吸道合胞病毒肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体Bordetella pertussis肺炎链球菌金黄色葡萄球菌结核分支杆菌N Engl J Med,2002,346:429RI病原与患儿年龄病原与患儿年龄l肺炎链球菌是各年龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。始终的是各种呼吸道病毒。l流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特型）肺炎有年龄分布特征，好发于征，好发于3个月至个月至5岁组；岁组；l肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生在主要发生在3个月以内的小婴儿；个月以内的小婴儿；lMP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于多见于5岁以上。岁以上。RI病原与免疫功能病原与免疫功能 免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、CMV、RSV、军团菌、金葡菌、军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等。非典型分枝杆菌等。RI病原与感染来源病原与感染来源-医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等 汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，2005200520052005；26262626：588588588588RI病原与季节病原与季节-RSV感染的季节性差异感染的季节性差异RI病原与地区差异病原与地区差异-小儿小儿CAP病原的地区差异病原的地区差异l发达国家与地区以病毒为主发达国家与地区以病毒为主l发展中国家与地区以细菌感染为主发展中国家与地区以细菌感染为主？RI病原与地区差异病原与地区差异-小儿小儿CAP病原的地区差异病原的地区差异 1999-2000年，年，154名住院下呼吸道感染儿名住院下呼吸道感染儿童，年龄童，年龄2月月17岁，病原检出率岁，病原检出率79%n 细菌细菌 60%n 病毒病毒 45%n 肺炎支原体肺炎支原体 14%n 肺炎衣原体肺炎衣原体 9%Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.主要内容主要内容l儿童儿童RI病原谱病原谱l儿童细菌性儿童细菌性RI病原学诊断病原学诊断 流行病学资料流行病学资料 临床特点临床特点 实验室检查实验室检查l抗生素的合理应用抗生素的合理应用RI病原学判断病原学判断流行病学资料流行病学资料-年龄因素年龄因素l肺炎链球菌是各年龄期肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。始终的是各种呼吸道病毒。l流感嗜血杆菌（主要是流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特型）肺炎有年龄分布特征，好发于征，好发于3个月至个月至5岁组；岁组；l肠杆菌、肠杆菌、CT主要发生在主要发生在3个月以内的小婴儿；个月以内的小婴儿；lMP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于多见于5岁以上。岁以上。RI病原学判断病原学判断临床特点临床特点l没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染l病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大菌感染的可能性越大l不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点些特点RI病原学诊断病原学诊断-非特异性实验室检查非特异性实验室检查l非特异性诊断指标非特异性诊断指标对判断细菌或支原体可能对判断细菌或支原体可能有一定的参考价值有一定的参考价值l如血白细胞总数和分类计数如血白细胞总数和分类计数lCRP、PCT、AKP、NBTlCGARI病原学诊断病原学诊断-病原特异性检测病原特异性检测l病毒、支原体感染的诊断相对较容易病毒、支原体感染的诊断相对较容易l细菌性肺炎的确诊较为困难细菌性肺炎的确诊较为困难病毒病原学：确诊 标本 方法 NPA或痰 病毒分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)NPA:鼻咽吸出物（脱落细胞）病毒病原学：快速诊断标本标本 方法方法NPA 或痰 病毒抗原检测 (ELISA,CIE,COA,LA,RIA)病毒核酸测定 (PCR,RT-PCR,Gene probe)血 血特异IgM (IgM capture,IFA)肺炎支原体：确诊 标本标本 方法方法 NPS或痰 支原体分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上)NPS:鼻咽分泌物肺炎支原体：快速诊断标本标本 方法方法NPS 或痰 支原体抗原检测 (ELISA,CIE,COA,LA,RIA)支原体核酸测定 (PCR,Gene probe)血 血特异IgM (IgM capture,IFA)细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断l细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；l肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。儿和医生均不易接受。l咽拭子意义不大；咽拭子意义不大；l痰取材困难，且易受咽部细菌污染痰取材困难，且易受咽部细菌污染鼻咽分泌物细菌培养鼻咽分泌物细菌培养l北京地区北京地区156名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培养养l培养阳性率培养阳性率100l肺炎球菌肺炎球菌35.9l副流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌24.4l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17.3l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌12.8 中华儿科杂志中华儿科杂志1999；37(8):502细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断痰培养痰培养l接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞视野鳞状上皮细胞25个，或鳞个，或鳞状上皮细胞：白细胞状上皮细胞：白细胞=107cfu/ml，如如=105cfu/ml（半定量培养半定量培养+）lBALF标本标本=104cfu/ml（半定量培养半定量培养+）l防污染毛刷样本（防污染毛刷样本（PSB）或防污染或防污染BAL标本标本=103cfu/ml（半定量培养半定量培养+）培养结果诊断意义培养结果诊断意义:有意义有意义l合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（=+）；）；l合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；l入院入院3 天内多次培养到相同细菌。天内多次培养到相同细菌。培养结果诊断意义培养结果诊断意义:无意义无意义l痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；白喉杆菌等）；l痰培养为多种病原菌少量生长（痰培养为多种病原菌少量生长（40mg/L）、PCT升高升高 提示细菌提示细菌临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、X线实变或线实变或胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。Current Opinion in Pediatrics,2003,15:121混合感染并不少见混合感染并不少见l混合感染混合感染婴幼儿混合感染多为病毒细菌婴幼儿混合感染多为病毒细菌年长儿混合感染多为细菌非典型微生物年长儿混合感染多为细菌非典型微生物小儿小儿CAP与混合感染与混合感染l肺炎链球菌肺炎链球菌 15/85 (17.7%)l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 18/85 (21.1%)l肺炎支原体肺炎支原体 6/85 (7.1%)l肺炎衣原体肺炎衣原体 3/85 (3.5%)l混合感染混合感染 22/85 (25.9%)Liu G,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2005,52(1):7-14CAPCAP多病原学研究多病原学研究混合感染混合感染 1999-2000年，年，154名住院下呼吸道感染儿名住院下呼吸道感染儿童，年龄童，年龄2月月17岁，病原检出率岁，病原检出率79%n 细菌细菌 60%n 病毒病毒 45%n 肺炎支原体肺炎支原体 14%n 肺炎衣原体肺炎衣原体 9%n 混合感染混合感染 23%Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-707.主要内容主要内容l儿童儿童RI病原谱病原谱l儿童儿童RI病原学诊断病原学诊断l抗生素的合理应用抗生素的合理应用抗生素合理使用内涵抗生素合理使用内涵指征明确指征明确合理选择抗生素合理选择抗生素正确的用法（途径、每日使用次数）正确的用法（途径、每日使用次数）合理联合使用合理联合使用适当疗程适当疗程合理换药合理换药抗生素合理使用抗生素合理使用1:-指征明确指征明确 临床与实验室感染证据（细菌临床与实验室感染证据（细菌/支原体支原体/衣衣原体原体/立克次体立克次体/真菌等）真菌等）预防用药仅用于外科围手术期及符合预防预防用药仅用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人用药指征的非手术病人抗生素合理使用抗生素合理使用1:-指征明确指征明确 预防用药指征：预防用药指征：上呼吸道感染上呼吸道感染-病毒感染疑有继发细菌病毒感染疑有继发细菌感染者；年龄感染者；年龄60岁；周围血象岁；周围血象WBC 10109/L，N 80%昏迷昏迷体温体温38度；周围血象度；周围血象WBC 12109/L，N 80%；呼吸道分泌物明呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）；多器官功能衰竭；显增多（喉头痰鸣）；多器官功能衰竭；糖尿病酮症酸中毒；心肺复苏后。糖尿病酮症酸中毒；心肺复苏后。抗生素应用指征抗生素应用指征-上呼吸道感染上呼吸道感染细菌、支原体、衣原体感染；细菌、支原体、衣原体感染；病毒感染疑有继发细菌感染者；病毒感染疑有继发细菌感染者；年龄年龄60岁；岁；周围血象周围血象WBC 10109/L，N 80%抗生素应用指征抗生素应用指征-急性气管支气管炎急性气管支气管炎l明确为急性细菌性、明确为急性细菌性、MP、CT、CP感染者；感染者；l伴免疫缺陷或原有呼吸道疾患者；伴免疫缺陷或原有呼吸道疾患者；l病毒感染病程病毒感染病程=7天，咳嗽明天，咳嗽明显显加重伴痰量增加重伴痰量增多和或多和或脓脓痰增多者；痰增多者；l血血WBC升高者。升高者。抗生素应用指征抗生素应用指征-毛细支气管炎毛细支气管炎l病情严重者病情严重者l病程病程=7天天l早产、营养缺乏者早产、营养缺乏者l明确为急性细菌感染者明确为急性细菌感染者l伴免疫缺陷或心肺疾患者伴免疫缺陷或心肺疾患者抗生素应用指征抗生素应用指征-CAP年年龄龄3 3岁岁、原原有有基基础础的的心心肺肺疾疾患患、重重症症肺肺炎炎、胸胸片片已已有有明明显显斑斑片片状状阴阴影影、病病变变呈呈灶灶性性或或叶叶性性浸浸润润特特征征时时有有应应用用抗生素指征抗生素指征抗生素合理使用抗生素合理使用2：选择依据：选择依据分析可能的致病微生物，及其耐药性分析可能的致病微生物，及其耐药性掌握药物的抗菌活性、药代动力学与药效掌握药物的抗菌活性、药代动力学与药效动力学、不良反应等动力学、不良反应等患儿的生理、病理与免疫状态患儿的生理、病理与免疫状态抗生素选择的依据抗生素选择的依据 机体机体 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄 抗生素抗生素 致病菌致病菌 抗抗 菌菌 作作 用用耐耐 药药吞吞噬噬作作用用感感染染不不良良反反应应抗生素选择依据抗生素选择依据1：抗菌活性：抗菌活性l青霉素类青霉素类l头孢菌素类头孢菌素类l大环内酯类大环内酯类 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l 化学合成抗菌药物化学合成抗菌药物SMZ-TMP、甲硝唑甲硝唑l 利福霉素类利福霉素类-利福平、利福霉素等利福平、利福霉素等l 其它其它l 氨基糖苷类和氯霉素类、四环素类：氨基糖苷类和氯霉素类、四环素类：青霉素类青霉素类l青霉素青霉素Gl苯氧青霉素（青霉素苯氧青霉素（青霉素V）l新型耐酶青霉素（青新型耐酶青霉素（青P12）l新新型型广广谱谱青青霉霉素素，包包括括氨氨基基青青霉霉素素类类（氨氨苄苄青青霉霉素素、羟羟氨氨苄苄青青霉霉素素）和和抗抗假假单单胞胞菌菌青青霉霉素素（羧羧苄苄青青霉霉素素、替替卡卡西西林林、哌哌啦啦西西林林、阿阿洛西林、美洛西林等）洛西林、美洛西林等）头孢菌素类头孢菌素类l第一代头孢霉素（头孢唑啉、头孢拉定等）第一代头孢霉素（头孢唑啉、头孢拉定等）l第二代（头孢呋辛、头孢克罗等）第二代（头孢呋辛、头孢克罗等）l第第三三代代（头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢他他啶啶、头孢三嗪等）头孢三嗪等）l第四代第四代 (头孢匹罗、头孢吡肟）头孢匹罗、头孢吡肟）各代头孢菌素的抗菌谱比较各代头孢菌素的抗菌谱比较 抗抗Gram(+)菌菌 抗抗Gram(-)菌菌l一代一代 +l二代二代 +l三代三代 +l四代四代 +第一代头孢第一代头孢 抗抗+菌菌 抗抗-菌菌 耐酶耐酶 血浓度血浓度 肾毒肾毒l头孢噻吩（头孢噻吩（I）+中中 中中 低低l头孢噻定（头孢噻定（II）+不耐不耐 高高 明显明显l头孢氨苄（头孢氨苄（III）+-+耐耐 低低 低低l头孢唑啉（头孢唑啉（IV）+耐耐 高高 低低l头孢拉定（头孢拉定（V）+-+耐耐 高高 低低第三代头孢第三代头孢l 抗肠杆菌抗肠杆菌 抗绿脓抗绿脓 耐酶耐酶 排泄排泄 其它其它l头孢噻肟头孢噻肟 +耐耐 肾肾 （肝内代谢、出血肝内代谢、出血l头孢哌酮头孢哌酮 +不耐不耐 肝胆肝胆 倾向，难入倾向，难入CSF）l头孢曲松头孢曲松 +耐耐 肝胆肝胆 （q.d给药给药,易入易入 CSF）l头孢他啶头孢他啶 +耐耐 肾肾 适用于免疫缺陷适用于免疫缺陷l头孢唑肟、头孢匹胺、头孢地嗪、口服头孢克肟、头孢布烯其它其它-内酰胺类内酰胺类l头霉素类头霉素类l氧头孢烯类氧头孢烯类l碳青霉烯类碳青霉烯类l单环单环-内酰胺类内酰胺类l-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂头霉素类头霉素类l头孢西丁（头孢西丁（Cefoxitin)、头孢美唑头孢美唑(Cefmetazole)与第二代头孢相似，但对厌氧与第二代头孢相似，但对厌氧菌有良好的抗菌活性；对菌有良好的抗菌活性；对B内酰胺酶非常稳定，内酰胺酶非常稳定，对部分对部分ESBL较稳定；较适用于腹部外科、口较稳定；较适用于腹部外科、口腔科、妇产科等。头孢美唑抗菌作用稍强，血腔科、妇产科等。头孢美唑抗菌作用稍强，血药浓度稍高。药浓度稍高。l头孢替坦头孢替坦(Cefotetan)、头孢拉宗头孢拉宗(Ceftuperazone)应用较少。应用较少。氧头孢烯类氧头孢烯类l氟氧头孢（氟氧头孢（Flomoxef,氟玛宁氟玛宁)：与三代头：与三代头孢相似，对厌氧菌作用强大；耐酶；血孢相似，对厌氧菌作用强大；耐酶；血药浓度高；可渗入脑脊液。药浓度高；可渗入脑脊液。l拉氧头孢（拉氧头孢（Latamoxef,噻吗灵噻吗灵)碳青霉烯类碳青霉烯类l 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 Imipenem Meropenem Panipeneml商品名商品名 泰能泰能 美平美平 克倍宁克倍宁lG+-+-+l肠杆菌肠杆菌 +-+l绿脓绿脓 +-+l厌氧菌厌氧菌 +lCNS毒性毒性 +-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 +舒巴坦舒巴坦 +棒酸棒酸 +棒酸棒酸 +舒巴坦舒巴坦 +他唑巴坦他唑巴坦l商品名商品名 优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星l肠杆菌肠杆菌 +-+-+l绿脓沙雷绿脓沙雷 -+-+-+l不动杆菌不动杆菌 +-+-l肠球菌肠球菌 +-+l嗜麦芽窄嗜麦芽窄 -+-食单胞菌食单胞菌l中枢中枢 感染感染 +-+大环内酯类大环内酯类l红霉素红霉素l罗红霉素罗红霉素l阿奇霉素阿奇霉素l克拉霉素克拉霉素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素肾毒性问题肾毒性问题 多次给药后药物在肾皮质积聚，达血浓度多次给药后药物在肾皮质积聚，达血浓度 1050倍倍指征指征不宜作为轻中度感染和门诊一线用药不宜作为轻中度感染和门诊一线用药6岁以下禁用，岁以下禁用，6岁以上慎用岁以上慎用应作血浓度监测，听力监测应作血浓度监测，听力监测疗程疗程 2周周氟喹诺酮类抗菌药氟喹诺酮类抗菌药对负重关节、长骨软骨发育有不良影响，可对负重关节、长骨软骨发育有不良影响，可能产生破坏作用能产生破坏作用指征指征儿科慎用，尤生长发育期儿童，呼吸道感儿科慎用，尤生长发育期儿童，呼吸道感染时不予推荐染时不予推荐仅用于对本药敏感的细菌感染而又无其它仅用于对本药敏感的细菌感染而又无其它药物可替代者药物可替代者剂量剂量 1020mg/kgd，疗程疗程 2周周抗生素选择的依据抗生素选择的依据 机体机体 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄 抗生素抗生素 致病菌致病菌 抗抗 菌菌 作作 用用耐耐 药药吞吞噬噬作作用用感感染染不不良良反反应应病原清除治疗病原清除治疗化化脓脓性性链链球球菌菌-青青霉霉素素G，阿阿莫莫西西林林、头头孢孢一一二二代，代，大环内酯类大环内酯类肺炎链球菌（青霉素敏感株，肺炎链球菌（青霉素敏感株，MIC0.06g/ml）青青霉霉素素G、羟羟氨氨苄苄/大大剂剂量量青青霉霉素素、第第1或或 2代头孢代头孢肺炎链球菌（青霉素耐药株，肺炎链球菌（青霉素耐药株，MIC 2g/ml）头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟/万古霉素万古霉素病原清除治疗病原清除治疗l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌复合复合 内酰胺类内酰胺类/第第2或或3代头孢、新大环内酯类；代头孢、新大环内酯类；l葡萄球菌葡萄球菌苯唑西林、第苯唑西林、第1或或2代头孢代头孢/万万古霉素、或联用利福平古霉素、或联用利福平病原清除治疗病原清除治疗l卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌复合复合 内酰胺类内酰胺类/第第2或或3代头孢、代头孢、新大环内酯类；新大环内酯类；l肠杆菌科肠杆菌科-头孢曲松、头孢噻肟或联用丁胺卡头孢曲松、头孢噻肟或联用丁胺卡那那/复合复合 内酰胺类、氨曲南、泰能、第内酰胺类、氨曲南、泰能、第4代头代头孢孢霉素；霉素；l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌替卡替卡+棒酸、氧哌棒酸、氧哌+他唑、美洛他唑、美洛西林、复达欣、舒普深、马斯平、氨曲南、泰西林、复达欣、舒普深、马斯平、氨曲南、泰能或联用丁卡能或联用丁卡病原清除治疗病原清除治疗lGBS青霉素青霉素G、羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素/大剂量大剂量青霉素；青霉素；l厌氧菌厌氧菌青霉素青霉素G+克林或灭滴灵，或复克林或灭滴灵，或复合合 内酰胺类内酰胺类l非典型菌、百日咳杆菌非典型菌、百日咳杆菌大环内酯类、大环内酯类、或利福平或利福平经验治疗经验治疗急急性性鼻鼻窦窦炎炎（肺肺炎炎链链球球菌菌、A组组溶溶血血性性链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、厌厌氧氧菌菌）-阿阿莫莫西西林林+克克拉拉维维酸酸(或或氨氨苄苄西西林林+舒舒巴巴坦坦)，SMZco，甲硝唑甲硝唑,二代头孢菌素、第三代头孢菌素二代头孢菌素、第三代头孢菌素细细菌菌性性支支气气管管炎炎（流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、肺肺炎炎链链球球菌菌、肺肺炎炎支支原原体体）-琥琥乙乙红红霉霉素素，阿阿莫莫西西林林，头头孢孢拉拉定定、SMZco，阿阿莫莫西西林林+克拉维酸，氨苄西林克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦，头孢克罗舒巴坦，头孢克罗院院内内感感染染（革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、金金葡葡菌菌、真真菌菌）-青青霉霉素素，氨氨苄苄西西林林，哌哌拉拉西西林林，大大环环内内酯酯+第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素、第第三三代代头头孢孢菌菌素素、头头孢孢哌哌酮酮+舒舒巴巴坦坦，哌哌拉拉西西林林+三三唑唑巴巴坦坦，碳碳青青霉烯类霉烯类(去甲去甲)万古霉素、大扶康万古霉素、大扶康抗生素选择依据：细菌耐药性抗生素选择依据：细菌耐药性固有耐药固有耐药（instrinsic resistance)天然耐药性，代代相传，由细菌染色体天然耐药性，代代相传，由细菌染色体 基因所决定基因所决定 如：肠道如：肠道G-菌对青霉素，链球菌属对庆大霉素，绿菌对青霉素，链球菌属对庆大霉素，绿 脓杆菌对氨苄西林耐药脓杆菌对氨苄西林耐药获得耐药获得耐药（acquired resistance)多由质粒介导，也可由染色体介导，耐药随新抗生多由质粒介导，也可由染色体介导，耐药随新抗生素开发、使用而增加，耐药基因通过传代、转移、传素开发、使用而增加，耐药基因通过传代、转移、传播、变异形成高度耐药或多重耐药播、变异形成高度耐药或多重耐药细菌耐药性细菌耐药性抗生素作为抗感染化疗使用后，抗生现象变抗生素作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目的是为了生存，这就形成了耐药目的是为了生存，这就形成了耐药耐药产生耐药产生新抗生素研制使用新抗生素研制使用新耐药产生新耐药产生更新抗生素更新抗生素 抗生素选择的依据抗生素选择的依据 机体机体 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄 抗生素抗生素 致病菌致病菌 抗抗 菌菌 作作 用用耐耐 药药吞吞噬噬作作用用感感染染不不良良反反应应抗生素选择依据：患儿情况抗生素选择依据：患儿情况l患儿年龄与免疫功能状况患儿年龄与免疫功能状况l疾病严重程度疾病严重程度l患儿肝肾功能患儿肝肾功能抗生素合理应用抗生素合理应用3：正确用法：正确用法 用药途径用药途径 口服口服肌注肌注静注，尽量减少皮静注，尽量减少皮 肤粘膜局部使用抗生素肤粘膜局部使用抗生素剂量足够剂量足够 注意个体差异性（年龄），肝肾注意个体差异性（年龄），肝肾 功能功能每日用药次数和间隔时间每日用药次数和间隔时间 药代动力学和药药代动力学和药 效学（效学（PK/PD)。抗生素合理使用抗生素合理使用4:联合使用联合使用常用于病原未明的严重感染，混合感染，常用于病原未明的严重感染，混合感染，耐药菌感染，院内感染，结核病等耐药菌感染，院内感染，结核病等轻轻中度中度CAP不主张抗生素联合使用不主张抗生素联合使用防止抗生素联合的滥用防止抗生素联合的滥用滥用抗生素联合的后果滥用抗生素联合的后果l 使耐药菌株增多（抗生素选择性压力）使耐药菌株增多（抗生素选择性压力）l 毒性反应和过敏反应增加毒性反应和过敏反应增加l 易出现二重感染易出现二重感染l 浪费药物及加重病人负担浪费药物及加重病人负担抗生素合理使用抗生素合理使用5:适当疗程适当疗程感染病原、部位、严重度、机体反应性和感染病原、部位、严重度、机体反应性和依从性依从性机体免疫力和组织修复能力不可低估机体免疫力和组织修复能力不可低估抗生素序贯疗法抗生素序贯疗法适当疗程适当疗程l过短或过长的疗程都是错误的过短或过长的疗程都是错误的l治疗至体温正常后治疗至体温正常后5-7天，罗音消失后天，罗音消失后3天天l并非一定要静脉注射（抗生素序贯疗法）并非一定要静脉注射（抗生素序贯疗法）l不以不以X线为疗程的标准线为疗程的标准抗生素合理使用抗生素合理使用6:-正确掌握换药时机正确掌握换药时机l一一般般的的感感染染至至少少应应观观察察2-32-3天天，金金葡葡菌菌等等感染应观察感染应观察5-75-7天天l如体温持续不退可考虑为治疗失败如体温持续不退可考虑为治疗失败抗生素治疗失败？抗生素治疗失败？l诊诊断断错错误误非非感感染染性性疾疾病病，如如支支气气管管哮哮喘喘、过敏性肺炎、肺间质纤维化等过敏性肺炎、肺间质纤维化等l病原菌诊断错误病原菌诊断错误如病毒感染如病毒感染,TB?TB?l抗生素选择不当抗生素选择不当抗菌谱不能覆盖、耐药菌抗菌谱不能覆盖、耐药菌女性，女性，10岁，岁，因咳嗽、发热因咳嗽、发热15天入院。天入院。纤支镜活检组织学所纤支镜活检组织学所见见抗生素治疗失败常见原因抗生素治疗失败常见原因(2)(2)l二重感染二重感染继发霉菌、条件致病菌感染，继发霉菌、条件致病菌感染，l致病菌变迁成致病菌变迁成L L型细菌型细菌l交叉感染交叉感染新感新感达达菲菲 血血WBC 18700/mm3 11300/mm3 PMN 82%52%CRP 93mg/L 48mg/L女，女，6月龄。发热、腹泻伴腹胀月龄。发热、腹泻伴腹胀3天入院。天入院。罗氏芬罗氏芬+灭滴灵灭滴灵抗生素治疗失败常见原因抗生素治疗失败常见原因(3)(3)l机体免疫功能障碍机体免疫功能障碍l发生并发症发生并发症 脓胸脓胸 继发变态反应继发变态反应 支气管阻塞（如异物、痰栓）支气管阻塞（如异物、痰栓）女性，咳嗽伴发热女性，咳嗽伴发热3周余入院。周余入院。CT提示肺炎伴左下肺不张。提示肺炎伴左下肺不张。第第一一次次纤纤支支镜镜第一次纤支镜术后第一次纤支镜术后。第第二二次次纤纤支支镜镜第第三三次次纤纤支支镜镜总总 结结用药前首先考虑病原？用药前首先考虑病原？l感染部位感染部位l感染来源感染来源l宿主因素宿主因素(年龄、免疫状态）年龄、免疫状态）l季节季节l地区差异地区差异如何判断病原？如何判断病原？l流行病学资料流行病学资料l临床特点临床特点l非特异实验室检查非特异实验室检查l特异实验室检查特异实验室检查如何合理使用抗生素？如何合理使用抗生素？指征明确指征明确合理选择抗生素合理选择抗生素正确的用法正确的用法合理联合使用合理联合使用适当疗程适当疗程合理换药合理换药谢谢 谢！谢！