小儿全麻恢复期呼吸道ppt课件.ppt

小儿全麻恢复期呼吸道小儿全麻恢复期呼吸道并发症并发症常见呼吸系统问题：低氧血症 通气不足 上呼吸道阻塞表现 呼吸困难，焦虑、无反应、窦缓、窦速、高血压、心律失常、抽搐或心跳停止 l l一 呼吸道阻塞l l二 通气不足l l三 早产儿窒息 l l四 肺水肿l l五 肺不张l l六 吸入性肺炎 一、一、呼吸道阻塞呼吸道阻塞 仰卧，舌头、扁桃体、腺样体或呼吸道分泌物阻塞仰卧，舌头、扁桃体、腺样体或呼吸道分泌物阻塞仰卧，舌头、扁桃体、腺样体或呼吸道分泌物阻塞仰卧，舌头、扁桃体、腺样体或呼吸道分泌物阻塞 处理：刺激患儿、更换体位（侧卧），托下颌，口咽处理：刺激患儿、更换体位（侧卧），托下颌，口咽 通气道或经鼻通气道通气道或经鼻通气道 口咽通气道：上缘门齿，尖端在下颌角口咽通气道：上缘门齿，尖端在下颌角过大：将会厌推向声门过大：将会厌推向声门过小：推动舌根过小：推动舌根（一）（一）一般原因一般原因 l l原因：原因：气道内血或分泌物刺激，尤在浅麻醉状态喉气道内血或分泌物刺激，尤在浅麻醉状态喉上神经受刺激引起声带关闭，上神经受刺激引起声带关闭，1 19 9岁（岁（1.71.7）l l机制：甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门机制：甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门上皱襞的软组织拥阻于声门口，吸气及呼气阻塞。上皱襞的软组织拥阻于声门口，吸气及呼气阻塞。呼吸三凹征腹式呼吸气管拖曳（尖声、喉鸣）呼吸三凹征腹式呼吸气管拖曳（尖声、喉鸣）部分性或完全性部分性或完全性 l l鉴别：舌后坠：呼噜音鉴别：舌后坠：呼噜音 咽部分泌物：汩汩音咽部分泌物：汩汩音 喉痉挛：高调哨鸣音喉痉挛：高调哨鸣音（二）（二）喉痉挛喉痉挛 预防及处理预防及处理预防及处理预防及处理1 1 1 1、完全清醒后彻底清除口咽分泌物与血液后拔管、完全清醒后彻底清除口咽分泌物与血液后拔管、完全清醒后彻底清除口咽分泌物与血液后拔管、完全清醒后彻底清除口咽分泌物与血液后拔管2 2、口内手术（扁桃体切除、腭裂修补）侧卧位拔管口内手术（扁桃体切除、腭裂修补）侧卧位拔管口内手术（扁桃体切除、腭裂修补）侧卧位拔管口内手术（扁桃体切除、腭裂修补）侧卧位拔管3 3 3 3、2mg/2mg/k kg g利多卡因拔管前利多卡因拔管前利多卡因拔管前利多卡因拔管前1min1min静注静注静注静注4 4 4 4、双双双双手手手手托托托托下下下下颌颌颌颌，面面面面罩罩罩罩纯纯纯纯氧氧氧氧，间间间间断断断断正正正正压压压压振振振振动动动动通通通通气气气气（4040404060mmHg60mmHg60mmHg60mmHg）快快快快速速速速挤挤挤挤压压压压（3030303060bpm60bpm60bpm60bpm），否否否否则则则则应应应应注注注注1 12mg 2mg/k kg g琥琥琥琥珀珀珀珀酰酰酰酰胆胆胆胆碱碱碱碱持持持持续续续续辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸，紧紧紧紧急急急急气气气气管管管管切切切切开开开开5 5 5 5、完全清醒后，彻底清理呼吸道拔管、完全清醒后，彻底清理呼吸道拔管、完全清醒后，彻底清理呼吸道拔管、完全清醒后，彻底清理呼吸道拔管（三）（三）Croup Croup 现象现象原因：原因：环状软骨的粘膜水肿造成，气道内径小，气道粘膜环状软骨的粘膜水肿造成，气道内径小，气道粘膜面面1mm1mm的的 水肿可使气道直径减少水肿可使气道直径减少5050，横截面减少，横截面减少7575，小儿插管全麻发生率，小儿插管全麻发生率1 16 6 表现：表现：声嘶、喘鸣与三凹征（肋间、肋下与胸骨上的反常声嘶、喘鸣与三凹征（肋间、肋下与胸骨上的反常运动），进而出现低氧血症与高碳酸血症。通常在运动），进而出现低氧血症与高碳酸血症。通常在拔管后拔管后1h1h内发生但也可能在拔管后内发生但也可能在拔管后21h21h内发生内发生因素：因素：年龄年龄14岁岁气管插管时有损伤或多次插管气管插管时有损伤或多次插管气气管管导导管管周周围围漏漏气气的的压压力力超超过过25cmH2O，导导管过粗压迫气管粘膜管过粗压迫气管粘膜插管后出现呛咳或气管导管在气道打折插管后出现呛咳或气管导管在气道打折插管后多次变换体位插管后多次变换体位气管插管超过气管插管超过1h手术体位非仰卧位手术体位非仰卧位颈部手术颈部手术治疗：治疗：1 1、拔拔管管情情况况下下：面面罩罩雾雾化化吸吸入入：100100氧氧气气麻麻黄黄碱碱（30mg30mg）DXMDXM（5mg5mg）NSNS（10ml10ml）直直视视下下咽咽喉喉喷喷雾雾，2 23 3次次/5/510min10min，肾肾上上腺腺素素雾雾化化吸吸入入至至水水肿肿消消退退2 2、静脉、静脉DXM5mgDXM5mg3 3、重新插管，导管较前次细、重新插管，导管较前次细4 4、再次拔管前，上述喷雾合剂喷咽喉、再次拔管前，上述喷雾合剂喷咽喉（四）（四）下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 原因：原因：支气管痉挛，多因近期呼吸道炎症，麻醉药物过敏，支气管痉挛，多因近期呼吸道炎症，麻醉药物过敏，周围气管操作或小儿本身原有病因周围气管操作或小儿本身原有病因 表现：吸气性呼吸困难表现：吸气性呼吸困难 很快出现低氧血症和高二氧化碳血症很快出现低氧血症和高二氧化碳血症治疗：治疗：1 1、预防为主，对哮喘病史患者术前积极准备，术中、预防为主，对哮喘病史患者术前积极准备，术中避免诱发药物避免诱发药物2 2、2 2受体激动药雾化、静脉安茶碱，受体激动药雾化、静脉安茶碱，DXMDXM或异丙肾或异丙肾上腺素上腺素 二、二、通气不足通气不足l l原因l l1、导管意外滑出（如俯卧位固定欠妥，分泌物过多）l l2、导管过深进入一侧支气管l l3、气管导管被分泌物堵塞l l4、人工通气或机械通气时呼吸参数调节不适（新鲜气流量过低、潮气量不足等）l l5、手术部位（胸肺）疾病本身（膈疝）原因原因原因原因 处理处理处理处理肌松药残余作用肌松药残余作用肌松药残余作用肌松药残余作用 沉睡周围神经刺激器；清醒沉睡周围神经刺激器；清醒沉睡周围神经刺激器；清醒沉睡周围神经刺激器；清醒肌力肌力肌力肌力 新斯的明阿托品新斯的明阿托品新斯的明阿托品新斯的明阿托品麻醉药残余作用麻醉药残余作用麻醉药残余作用麻醉药残余作用 镇痛残余镇痛残余镇痛残余镇痛残余纳洛酮（纳洛酮（纳洛酮（纳洛酮（0.002mg/kg0.002mg/kg），），），），T1/2T1/2T1/2T1/2 镇静残余镇静残余镇静残余镇静残余氟马西尼氟马西尼氟马西尼氟马西尼呼吸痛不敢呼吸呼吸痛不敢呼吸呼吸痛不敢呼吸呼吸痛不敢呼吸 疼痛治疗疼痛治疗疼痛治疗疼痛治疗(芬芬芬芬1 1 1 12ug/kg 2ug/kg 2ug/kg 2ug/kg）胸腹大手术胸腹大手术胸腹大手术胸腹大手术 保留插管，送保留插管，送保留插管，送保留插管，送ICUICU监护监护监护监护 三、三、早产儿窒息早产儿窒息 表现：窒息周期性呼吸，心动过缓，发绀表现：窒息周期性呼吸，心动过缓，发绀表现：窒息周期性呼吸，心动过缓，发绀表现：窒息周期性呼吸，心动过缓，发绀,30,30,30,30原因：原因：原因：原因：1 1 1 1、脑干发育不全，对高碳酸血症、低氧血症的通气、脑干发育不全，对高碳酸血症、低氧血症的通气、脑干发育不全，对高碳酸血症、低氧血症的通气、脑干发育不全，对高碳酸血症、低氧血症的通气反应异常，对高碳酸血症，反应异常，对高碳酸血症，反应异常，对高碳酸血症，反应异常，对高碳酸血症，MVMV增加不明显，对低增加不明显，对低增加不明显，对低增加不明显，对低氧血症反应是通气降低氧血症反应是通气降低氧血症反应是通气降低氧血症反应是通气降低2 2 2 2、呼吸肌肌纤维排列异常使呼吸肌易疲劳、呼吸肌肌纤维排列异常使呼吸肌易疲劳、呼吸肌肌纤维排列异常使呼吸肌易疲劳、呼吸肌肌纤维排列异常使呼吸肌易疲劳3 3 3 3、易发肺不张、易发肺不张、易发肺不张、易发肺不张4 4 4 4、体温低于、体温低于、体温低于、体温低于35.535.5度度度度5 5 5 5、麻醉药物残余进一步抑制对高碳酸血症和低氧血、麻醉药物残余进一步抑制对高碳酸血症和低氧血、麻醉药物残余进一步抑制对高碳酸血症和低氧血、麻醉药物残余进一步抑制对高碳酸血症和低氧血症的通气反应症的通气反应症的通气反应症的通气反应处理：即使接受短小手术也应进行24h呼吸监护自行缓解、机械刺激后缓解、插管人工通气四 肺水肿l l机制：机制：l l1 1、肺毛细血管静水压增高、肺毛细血管静水压增高a a血容量过多：总量或单位时间内量血容量过多：总量或单位时间内量b b左心功能不全左心功能不全c c肺毛细血管跨壁压力梯度增加：快速抽吸大量胸水或肺毛细血管跨壁压力梯度增加：快速抽吸大量胸水或萎陷肺膨胀过快，胸腔内负压过大，肺组织间质静水压下萎陷肺膨胀过快，胸腔内负压过大，肺组织间质静水压下降降l l2 2、肺毛细血管通透性增加、肺毛细血管通透性增加:感染、毒素感染、毒素l l3 3、淋巴管阻塞，淋巴回流障碍、淋巴管阻塞，淋巴回流障碍l l4 4、血浆胶体渗透压下降、血浆胶体渗透压下降l l5 5、肺泡毛细血管膜气液界面表面张力增高、肺泡毛细血管膜气液界面表面张力增高l l6 6、其他：神经源性肺水肿（交感兴奋），高原性肺水肿、其他：神经源性肺水肿（交感兴奋），高原性肺水肿表现：表现：早早 期：期：恐惧、苍白、心动过速、血压升高等恐惧、苍白、心动过速、血压升高等 间质性肺水肿：间质性肺水肿：呼吸困难与急促，端坐呼吸，发绀，颈呼吸困难与急促，端坐呼吸，发绀，颈静脉怒张，听诊干罗音或少量湿罗音静脉怒张，听诊干罗音或少量湿罗音 肺泡性肺水肿：肺泡性肺水肿：严重呼吸困难，咳嗽，涌出大量粉红色严重呼吸困难，咳嗽，涌出大量粉红色泡沫痰泡沫痰 晚晚 期：期：休克，神智模糊，心律失常休克，神智模糊，心律失常治疗治疗1 1、充分氧供，呼吸支持，改善肺通气换气功能、充分氧供，呼吸支持，改善肺通气换气功能轻度：鼻导管或面罩，湿化器轻度：鼻导管或面罩，湿化器5050乙醇消除泡沫痰乙醇消除泡沫痰重度：气管插管，重度：气管插管，IPPVIPPV，PEEPPEEP2 2、降低肺毛细血管静水压、降低肺毛细血管静水压强心：速效强心甙，拟肾上腺素药强心：速效强心甙，拟肾上腺素药扩管：酚妥拉明、硝普纳扩管：酚妥拉明、硝普纳利尿：减少血容量利尿：减少血容量吗啡：周围血管扩张，减少静脉回心血量吗啡：周围血管扩张，减少静脉回心血量3 3、减低肺毛细血管通透性、减低肺毛细血管通透性消除损伤因素消除损伤因素激素：氢可激素：氢可5 510mg/kg.d10mg/kg.d4 4、其他：适当纠酸，头高脚底位、其他：适当纠酸，头高脚底位负压性肺水肿l l少见，l l声门关闭后小儿剧烈呼吸动作导致跨肺压增大所致l l在气道阻塞解除，气管插管正压通气后几小时即可消失病因：病因：1 1、支气管或细支气管阻塞、支气管或细支气管阻塞异物：呕吐物，分泌物，血液异物：呕吐物，分泌物，血液内科：支气管炎，毛细支气管炎，支气管哮喘内科：支气管炎，毛细支气管炎，支气管哮喘外界压迫：肺门或纵隔淋巴结肿大，肿瘤，囊肿外界压迫：肺门或纵隔淋巴结肿大，肿瘤，囊肿2 2、肺通气量降低、肺通气量降低肺膨胀受限：胸腔内积液，积气，脓胸，血胸，膈疝，肿瘤肺膨胀受限：胸腔内积液，积气，脓胸，血胸，膈疝，肿瘤内科：小儿脊灰内科：小儿脊灰,多发性神经根炎多发性神经根炎,先天性重症肌无力先天性重症肌无力,大量大量腹水腹水麻醉：镇痛药，中枢神经系统抑制药，机械通气潮气量不足麻醉：镇痛药，中枢神经系统抑制药，机械通气潮气量不足3 3、表面活性物质缺乏、表面活性物质缺乏早产儿，病毒性肺炎，创伤、休克早期耗竭早产儿，病毒性肺炎，创伤、休克早期耗竭五 肺不张l l临床表现:l l轻者:无明显的临床症状和体征l l重者:起病急,呼吸极度困难,咳嗽,发绀,烦躁不安,心动过速,出冷汗,循环衰竭l l胸部体征:同侧胸廓扁平,呼吸运动受限,呼吸音减弱或消失,气管及心尖搏动偏向病侧,膈肌抬高l l小儿肺不张最常见于两下叶及右肺中叶l lX线l l最主要的形态学诊断依据l l均匀致密阴影,占据一侧/一叶/一段肺,纹理消失,肺容积缩小l l治疗l l目的:消除梗阻,预防和控制感染,使萎陷肺复张l l物理疗法:鼓励咳嗽,刺激诱发呛咳,定期拍背拍痰,支气管纤维镜检查l l控制/辅助呼吸:吸气时加压有助于肺泡复张l l雾化吸入:祛痰药,支气管扩张药,激素六 吸入性肺炎少见少见注意饱胃急诊患儿注意饱胃急诊患儿:1,1,可考虑在术前进行洗胃可考虑在术前进行洗胃2,2,麻麻醉醉诱诱导导期期面面罩罩加加压压给给氧氧取取头头高高脚脚低低位位,压压力力予予以以控控制制,避避免免胃胃进进气气,新新生生儿儿或或小小婴婴儿儿可可考考虑虑清清醒醒插管插管,保持咳嗽反射保持咳嗽反射3,3,拔管前尽量抽吸胃内容物和分泌物拔管前尽量抽吸胃内容物和分泌物4,4,完全清醒后拔管，可自行排出呕吐物完全清醒后拔管，可自行排出呕吐物5,5,术后呕吐应改为侧卧术后呕吐应改为侧卧,使呕吐物经口咽引流使呕吐物经口咽引流6,6,必要时气管插管，机械通气必要时气管插管，机械通气谢 谢