心力衰竭-合理用药.ppt

主主讲人：王文豪人：王文豪一、心力衰竭一、心力衰竭-合理用药合理用药心心 脏脏 挂挂 图图2心 衰概念 心排出血量心排出血量不能不能满足机体足机体组织代代谢需求需求的病理的病理生理状生理状态。3一、基本知识大纲要求：1、基本病因及诱因2、心力衰竭的类型3、病理生理4、心功能分级4（一）心力衰竭的基本病因及诱因1、病因、病因（1）心肌收心肌收缩力减弱：力减弱：冠心病（最主要）冠心病（最主要）、心肌炎（病）、心肌炎（病）（2）后）后负荷增加：荷增加：高血压、主狭、肺狭高血压、主狭、肺狭（3）前）前负荷增加：荷增加：瓣狭、反流、缺损、甲亢、瓣狭、反流、缺损、甲亢、A-VA-V瘘瘘5（一）心力衰竭的基本病因及诱因2、诱因：因：（1）治治疗不当不当-输液液过多多过快快-农村、村、术后后 洋地黄用量不足洋地黄用量不足等等（2）感染感染 -呼吸道感染呼吸道感染最常最常见（3）心律失常心律失常-尤快速型尤快速型如如室率快的房室率快的房颤（4）肺）肺动脉栓塞脉栓塞（5）体力、精神）体力、精神负荷荷过重重-压力大、力大、劳累累（6）其他）其他甲亢、甲亢、A-VA-V瘘瘘 前前3 3个最主要！个最主要！尤其是感染！尤其是感染！6（二）心力衰竭类型一、按心力衰竭形成速度一、按心力衰竭形成速度 急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰二、按心力衰竭二、按心力衰竭发生的部位生的部位 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰三、三、收收缩功能不全性心衰功能不全性心衰 LVEF LVEF 舒舒张功能不全性心衰功能不全性心衰 LVEF LVEF 正常正常7（三）病理生理1、心力衰竭代、心力衰竭代偿：（1）局部：）局部：心腔扩张、心肌肥厚、心率加快心腔扩张、心肌肥厚、心率加快（2 2）全身：）全身：2 2、心室重构心室重构：心力衰竭的心力衰竭的基本机制基本机制8（四）心功能分级1、Killip分分级：用于用于评估急性心肌梗死估急性心肌梗死级级 ：无无肺部罗音和肺部罗音和S S3 3级级 ：有肺部罗音：有肺部罗音1/21/21/2肺野（肺水肿）肺野（肺水肿）肌肌 ：休克：休克9（四）心功能分级2、心功能分极心功能分极（NYHA）：）：左心衰、收左心衰、收缩性心衰性心衰 日常活动日常活动无无心衰症状（心衰症状（不受限制不受限制）日常活动日常活动出现出现心衰症状（心衰症状（轻度受限轻度受限）低于低于日常活动出现心衰症状（日常活动出现心衰症状（明显受限明显受限）休息休息时出现心衰症状（时出现心衰症状（完全受限完全受限）3、根据心衰、根据心衰发生生发展：展：A A（前心衰）、（前心衰）、B B（前临床心衰）、（前临床心衰）、C C（临床心衰）、（临床心衰）、D D（难治性终末期心衰）（难治性终末期心衰）1011大纲要求：1 1、临床表现、临床表现2 2、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断3 3、治疗、治疗4 4、顽固性心力衰竭的定义及对策、顽固性心力衰竭的定义及对策（一）临床表现一一、低输出量的表现 1、疲劳、无力、倦怠、2、劳动耐量下降 3、夜尿增多、少尿 4、焦虑、头痛、失眠、1213左心功能不全左心功能不全左心功能不全左心功能不全-肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全-体循体循体循体循环环环环淤血淤血淤血淤血症状症状症状症状一呼吸困难（一呼吸困难（一呼吸困难（一呼吸困难（肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血）1 1、劳劳劳劳力性呼吸困力性呼吸困力性呼吸困力性呼吸困难难难难：最轻、首发最轻、首发最轻、首发最轻、首发 2 2、夜、夜、夜、夜间阵发间阵发间阵发间阵发性困性困性困性困难难难难 3 3、端坐呼吸、端坐呼吸、端坐呼吸、端坐呼吸 4 4、急性肺水、急性肺水、急性肺水、急性肺水肿肿肿肿：最重！最重！最重！最重！二其他二其他二其他二其他 咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咯血粉咯血粉咯血粉咯血粉红红红红色色色色 泡沫痰泡沫痰泡沫痰泡沫痰体征体征体征体征 两肺底湿两肺底湿两肺底湿两肺底湿啰啰啰啰音、哮音、哮音、哮音、哮鸣鸣鸣鸣音音音音 心率增快心率增快心率增快心率增快、S S3 3奔奔奔奔马马马马律、律、律、律、P P2 2亢亢亢亢进进进进症状症状症状症状脏脏脏脏器器器器慢性持慢性持慢性持慢性持续续续续淤血淤血淤血淤血水水水水肿肿肿肿 食欲差、食欲差、食欲差、食欲差、恶恶恶恶心、呕吐腹心、呕吐腹心、呕吐腹心、呕吐腹胀胀胀胀、腹痛、腹痛、腹痛、腹痛 尿少、夜尿多尿少、夜尿多尿少、夜尿多尿少、夜尿多体征体征体征体征 1 1 颈颈颈颈V V充盈充盈充盈充盈/怒怒怒怒张张张张 肝肝肝肝颈颈颈颈征阳性征阳性征阳性征阳性、2 2 肝肝肝肝大大大大压压压压痛痛痛痛 3 3 水水水水肿肿肿肿、胸、胸、胸、胸、腹水腹水腹水腹水 右心奔右心奔右心奔右心奔马马马马律律律律、紫绀、紫绀、紫绀、紫绀 舌系带舌系带舌系带舌系带V V充盈充盈充盈充盈/怒怒怒怒张张张张最早最早最早最早二、二、心功能不全表现心功能不全表现：1415水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状 右心衰临床表现图1617（三）治疗（三）治疗n治疗目的：治疗目的：缓解症状，提高生活质量。缓解症状，提高生活质量。缓解症状，提高生活质量。缓解症状，提高生活质量。防治心室重塑，降低死亡率。防治心室重塑，降低死亡率。防治心室重塑，降低死亡率。防治心室重塑，降低死亡率。n n治疗方法：治疗方法：1、一般治疗、一般治疗n n（1 1 1 1）基本病因治疗与消除诱因基本病因治疗与消除诱因基本病因治疗与消除诱因基本病因治疗与消除诱因n n（2 2 2 2）饮食：）饮食：）饮食：）饮食：低盐（低盐（低盐（低盐（轻、中、重度心衰分别低于轻、中、重度心衰分别低于轻、中、重度心衰分别低于轻、中、重度心衰分别低于5 5 5 5、2.52.52.52.5、1g1g1g1g）、低水、低水、低水、低水1000-1500ml1000-1500ml1000-1500ml130/80mmHg130/80mmHg）心率加快或过缓（心率加快或过缓（5555次次/min/min）心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则转为规则、则转为规则、出现频繁早搏且有症状等。出现频繁早搏且有症状等。41三、急性心衰大纲要求：1、病因2、临床表现3、抢救措施42（一）病因急性心肌急性心肌缺血或梗死心梗、缺血并乳心梗、缺血并乳头肌断裂肌断裂二尖瓣反流二尖瓣反流室室间隔穿孔隔穿孔心心脏壁破裂壁破裂瓣膜穿孔瓣膜穿孔高血高血压居高不降居高不降心肌炎心肌炎心律失常心律失常肺梗塞肺梗塞4344（二）临床表现（二）临床表现n最常见的是最常见的是急性肺水肿：急性肺水肿：n面色灰白、呼吸急；面色灰白、呼吸急；面色灰白、呼吸急；面色灰白、呼吸急；n口唇紫绀、快心率；口唇紫绀、快心率；口唇紫绀、快心率；口唇紫绀、快心率；n罗音、冷、汗、泡沫痰罗音、冷、汗、泡沫痰罗音、冷、汗、泡沫痰罗音、冷、汗、泡沫痰 ；n心音低钝奔马律。心音低钝奔马律。心音低钝奔马律。心音低钝奔马律。（三）急性心衰抢救治疗：1、体位、体位 坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂 减少回心血量减少回心血量2、吸氧、湿化瓶加酒精吸氧、湿化瓶加酒精 纯氧氧 （鼻鼻导管管 5L/分）分）（面罩、麻醉机、呼吸机）（面罩、麻醉机、呼吸机）453、吗啡啡：35mg iv（生理（生理盐水水10ml稀稀释）4、呋噻米（速尿）：米（速尿）：20mg iv5、血管、血管扩张剂应用：用：乌拉地拉地尔（立喜定、（立喜定、压宁定）宁定）25mg/支支 先用：先用：12.525mg 液体液体20ml iv 随后：静脉滴注，随后：静脉滴注，100-400微克微克/分。分。（25mg 液体液体250ml则100微克微克/ml）（50mg 液体液体250ml则200微克微克/ml）46硝普硝普钠 ：2575微克微克/分，静脉滴注分，静脉滴注 （硝普（硝普钠20mg糖水糖水250ml 则 80微克微克/ml）（硝普（硝普钠25mg糖水糖水250ml则100微克微克/ml）或或硝酸甘油硝酸甘油：从：从20微克微克/分开始静脉滴注分开始静脉滴注 根据血根据血压调整滴速。整滴速。（硝酸甘油（硝酸甘油10mg糖水糖水250ml则40微克微克/ml）（硝酸甘油（硝酸甘油20mg糖水糖水250ml则80微克微克/ml）476、西地、西地兰：0.4mg（生理（生理盐水水20 ml稀稀释）iv7、氨茶碱、氨茶碱：0.25（用糖水稀（用糖水稀释）静脉滴注静脉滴注8、轮流流结扎四肢扎四肢 坐位、吸氧、打坐位、吸氧、打吗啡；啡；强心、心、扩管、管、呋噻米！米！4849