心电监护仪的应用及心电监护.ppt

心电监护仪的应用心电监护仪的应用心电监护心电监护 一、一、监护仪简介监护仪简介 目前具有高效性能的监护仪系统拥有良好的目前具有高效性能的监护仪系统拥有良好的心电图分析软件和广泛的编辑能力，它可以进心电图分析软件和广泛的编辑能力，它可以进行实时分析、扫描、屏幕回放、形态图形和条行实时分析、扫描、屏幕回放、形态图形和条图编辑。它集先进的电子计算机技术和诊断技图编辑。它集先进的电子计算机技术和诊断技术于一体，为临床医师提供了相当完善的科学术于一体，为临床医师提供了相当完善的科学的诊断，具有代表性的世界最大厂家：美国惠的诊断，具有代表性的世界最大厂家：美国惠普公司、太空公司、日本光电公司是我国进口普公司、太空公司、日本光电公司是我国进口监护仪的主要厂家。监护仪的主要厂家。二、二、监护系统组成监护系统组成 病人病人 电缆电缆 监护仪监护仪 显示器显示器 记录仪记录仪 报警传出报警传出三、三、监护导联监护导联n心电图导联体系心电图导联体系n心导联：将电极安放在身体表面上任何两点，再将导联连接到心电图描记器上构成电路，称导联。1 1、标准导联标准导联：是将正负两个电极分别连接右上肢、左上肢及左下肢构成，故为双极肢体导联，有三个标准导联n导联导联I I 正极接左上肢正极接左上肢 （LALA）负极接右上肢（）负极接右上肢（RARA）n导联导联II II 正极接左下肢（正极接左下肢（LLLL）负极接右上肢（）负极接右上肢（RARA）n导联导联III III 正极接左下肢（正极接左下肢（LLLL）负极接左上肢（）负极接左上肢（LALA）2、加压单极肢体导联：AVR;AVL;AVF.AVR;AVL;AVF.3 3、单极导联：将探察电极与电流计正极、单极导联：将探察电极与电流计正极连接，中心端（连接，中心端（0 0电位）与电流计负极连电位）与电流计负极连接。接。n V1 V1 胸骨右缘第四肋间。胸骨右缘第四肋间。n V2 V2 胸骨左缘第四肋间。胸骨左缘第四肋间。n V3 V2 V3 V2与与V4V4连线中点。连线中点。n V4 V4 锁骨中线与第五肋间隙相交处。锁骨中线与第五肋间隙相交处。n V5 V5 腋前线与腋前线与V4V4同一水平线交点。同一水平线交点。n V6 V6 腋中线与腋中线与V4V4同一水平线交点。同一水平线交点。n监护导联监护导联：GoldbergerGoldberger认为一个理想的认为一个理想的监护导联应类似常规心电图中的某导联，监护导联应类似常规心电图中的某导联，并能清楚的显示并能清楚的显示P-QRS-TP-QRS-T波群，但是任何波群，但是任何心电监护导联都不能取代常规及导联心心电监护导联都不能取代常规及导联心电图。电图。模拟双极心电导联（三电极）模拟双极心电导联（三电极）+-无关无关电极电极相当于相当于ECGECG导联导联CM5CM5左腋前线与左腋前线与第五肋间第五肋间右锁骨下右锁骨下V5RV5RV5V5或或IIII导导CM1CM1胸骨右缘第胸骨右缘第四肋间四肋间左锁骨下左锁骨下V5RV5RV1V1CMFCMF左下腹左下腹左锁骨下左锁骨下V5RV5RavFavF n 四角五电极导联：（改良四角五电极导联：（改良V5V5、V1V1导联）导联）白（白（-）右锁骨下右锁骨下 黑（黑（-）左锁骨上左锁骨上 棕（棕（+）胸骨右缘胸骨右缘 红（红（+）左锁骨中线左锁骨中线 绿（无关电极）绿（无关电极）右第右第6 6、7 7肋间肋间nCM1CM1：p p波清晰有利于鉴别室上性和室性波清晰有利于鉴别室上性和室性心律失常。心律失常。nCM5CM5：QRSQRS波形态变化显示清楚，有利于波形态变化显示清楚，有利于鉴别心律失常和观察。鉴别心律失常和观察。四、操作程序四、操作程序n1 1、用物：、用物：n 治疗盘、床旁监护仪（或中心监护仪发治疗盘、床旁监护仪（或中心监护仪发射器及电池，以病人情况而选择仪器种类）射器及电池，以病人情况而选择仪器种类）、电极（、电极（3 3个）登记卡、弯盘。个）登记卡、弯盘。n2 2、操作程序：、操作程序：（1 1）核对床号、姓名向病人做好解释以取得合作。）核对床号、姓名向病人做好解释以取得合作。（2 2）评估病人，选择导联及监护仪类型。）评估病人，选择导联及监护仪类型。（3 3）备齐用物，携至病人床旁。）备齐用物，携至病人床旁。（4 4）核对床号姓名，再次取得病人合作。）核对床号姓名，再次取得病人合作。（5 5）协助病人平卧位（由于病情限制取端坐位或坐位也可）协助病人平卧位（由于病情限制取端坐位或坐位也可）（6 6）电极与导线连接。）电极与导线连接。（7 7）根据所选导联用电极上附带的小砂轮行相应部位皮肤）根据所选导联用电极上附带的小砂轮行相应部位皮肤去脂并贴电极。去脂并贴电极。（8 8）预置观察内容：心律、节律、调整波幅、报警预置、）预置观察内容：心律、节律、调整波幅、报警预置、QRSQRS波音量及其它设置。波音量及其它设置。(9)(9)观察心电监护图形观察心电监护图形1-31-3分钟，如有异常，及时通知医生。分钟，如有异常，及时通知医生。（1010）填好登记卡：床号、姓名、诊断、开机时间。）填好登记卡：床号、姓名、诊断、开机时间。（1111）交待注意事项，整理床单元。）交待注意事项，整理床单元。（1212）询问病人需要。）询问病人需要。（1212）停用心电监护）停用心电监护n备齐用物（治疗盘、弯盘、纱布），携至病备齐用物（治疗盘、弯盘、纱布），携至病人床旁；人床旁；n向病人作好说明；向病人作好说明；n关掉开关，撤去导联线及电极；关掉开关，撤去导联线及电极；n擦净导电糊；擦净导电糊；n填好登记卡：停机时间；填好登记卡：停机时间；n整理病床单元，询问病人需要；整理病床单元，询问病人需要；n清理用物。清理用物。3 3、常见故障排除、常见故障排除n（1 1）导线未连接好。）导线未连接好。n（2 2）电源不足。）电源不足。n（3 3）导电糊干涸）导电糊干涸,（2424h更换电极）。更换电极）。n（4 4）预置范围不恰当，应根据病情预置）预置范围不恰当，应根据病情预置范围。范围。操作速度：操作速度：n完成时间限完成时间限5 5分钟以内。分钟以内。正常心电图心电监护心电监护的项目n心电是最基本的监护参数，几乎所有的监护仪都有心电监护。n心电监护最基本的项目有心率显示、心率上下限报警、心电波形的实时显示。n心电监护仪通常还有以下被选功能：心律不齐检测、S-T段分析、回忆波形显示、趋势图分析、电极脱落报警、电源故障处理、数据储存和传送等。可以有多个通道同时记录多个导联。n24小时动态分析的专用监护系统。心率和心律n正常心脏的冲动起源于窦房结、按一定的频率正常心脏的冲动起源于窦房结、按一定的频率和节奏发出冲动、并按一定的传导速度和顺序和节奏发出冲动、并按一定的传导速度和顺序下到心房、房室交界区、房室束、浦氏纤维、下到心房、房室交界区、房室束、浦氏纤维、最后至心室肌而使之除极。最后至心室肌而使之除极。n当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，均可称为心律失常一个环节发生异常，均可称为心律失常（arrhythmia）。心律失常可归纳为两大类：）。心律失常可归纳为两大类：n激动起源异常激动起源异常n激动传导异常激动传导异常n有时，自律性异常与传导异常并存引起心律失常，如并行心律。心电的激动起源异常n窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐。n异位心律：n（1）被动性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律n（2）自动性：期前收缩、阵发性及非阵发性心动过速、心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。n心电的激动传导异常n心脏传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞。n房室间附加途径的传导：预激综合征。n折返心律：阵发性心动过速。R波检测技术微分法ny1(n)=|x(n)2x(n 2)+x(n 4)|ny2(n)=1.3y0(n)+1.1y1(n)。n以1.0为阈值对y2(n)作检测，如果有连续8个采样点的值超过阈值，则认为是QRS波。n y3是将y2经8点滑动平均（MA）滤波后的波形 心电信号x(n)，设差分信号y0和y1：y0(n)=|x(n)x(n 2)|Pan-Tompkins算法 n采样率200Hz，低通低通截止频率为11Hz，有5个采样点（或25ms）的延迟。y(n)=2y(n 1)y(n 2)+x(n)2x(n 6)+x(n 12)n高通高通滤波的截止频率为5Hz，同时有80ms的延迟：y(n)=x(n 16)-y(n 1)+x(n)x(n 32)n差分差分运算：y(n)=2x(n)+x(n 1)x(n-3)2x(n 4),n平方平方，以进一步拉开两者的差距，并使波峰向上。n由于这样的波峰仍可能是双峰的，需要通过一定宽度的滑动窗口滑动窗口积分积分的办法消除，算法为：y(n)=x(n (N 1)+x(n (N 2)+x(n)n选择大的N有利于曲线的平滑和去除双峰，但过大的N会使QRS波和T波融合在一起，对于采样率为200Hz，可选取N=30。低通11Hz高通5Hz差分80ms滑动平均峰值检测判别准则1.忽略较大波峰前后200ms内的所有波峰；2.对于检测到的波峰，对照原始波形是否有双峰，否则有可能是基线漂移；3.如果波峰出现在上一检测到的QRS波的360ms内，检查峰值是否在检测到的QRS波峰值得一半以上，否则是T波；4.如果波峰大于阈值I1则判定为QRS波，否则是噪声；5.如果在之前的R-R间期均值的1.5倍时间内没有检测到大于阈值I1的QRS波，则将大于检测阈值I2、并且在上一个QRS波360ms之后的波峰作为QRS波。判别准则n对于上述4和5，假定nSPK为最近8个与QRS波对应的峰值得平均值，nNPK为最近8个非QRS波（噪声、肌电）所对应峰值的平均值，n对于每搜寻到的一个新的峰值PEAK，对参数作更新：n如果PEAK是QRS，则：SPK=0.125 PEAK+0.875 SPK；n如果PEAK是噪声，则：NPK=0.125 PEAK+0.875 NPK；nI1=NPK+TH(SPK-NPK）；nI2=0.5 I1；n如果是使用I2确定为QRS波，则：SPK=0.25 PEAK+0.75 SPK；n其中TH为阈值参数，可在选取。室性早搏n室性早搏简称室早(PVC，Premature Ventricular Contraction)。其特点是：1.提前出现QRS波群及T波，其前无P波。2.提前出现的QRS波群呈宽大畸形、时间为0.12s、并有继发性T波改变（T波方向与QRS波的主波方向相反）。3.室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺（即期前的QRS波群前后两个R-R间隔之和等于两个正常的R-R间隔）。心律失常（Basic）nAsystole(ASY).心脏停搏（大于4秒）nVentricular Fibrillation(VF).室颤nVentricular Tachycardia(VT).室性心动过速（有连续N个PVC，5 15个，且心率大于设定的VTrate,100 200bpm)nArtifact(ARTF).伪迹心律失常（Full）nVentricular Run(RUN).阵发性心动过速（3次或以上PVC，心率为VT）nAccelerated Idioventricular Rhythm(AIVR).加速性室性自主节律（3次或以上PVC，但心率小于VT）nVentricular Couplet(CPT).室性联结（一对PVC在正常QRS波群之前或后）nBigeminy(BGM).二联律（PVC出现在每个正常QRS波群之后）nSinus Tachycardia(TAC).窦性心动过速（100）nSinus Bradycardia(BRDY).窦性心动过缓（60）nPause(PAUS).（1.03.5秒)心肌缺血和梗死Acute Myocardial Ischemia/Infarction AMInUAP Unstable Angina Pectoris 心绞痛nACI Acute Cardiac Ischemia 心肌缺血nAMI acute Myocardial Infarction 心肌梗死当某支冠状动脉供血突然中当某支冠状动脉供血突然中断时，心肌会相继发生缺血、断时，心肌会相继发生缺血、损伤、坏死。损伤、坏死。心肌缺血的心电表现n最常见的变化是缺血型ST段压低和T波低平或倒置 心肌梗死的心电表现n分为三期分为三期1.超急性期超急性期在冠状动脉闭塞在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内发生心肌缺血和损分钟到数小时内发生心肌缺血和损伤的心电图改变，表现为巨大高耸的伤的心电图改变，表现为巨大高耸的T波或波或ST段呈直立型升高。段呈直立型升高。2.急性期急性期历时数小时至数天，从历时数小时至数天，从ST段弓背向上抬高呈单向曲线，段弓背向上抬高呈单向曲线，出现坏死型出现坏死型Q波，至波，至ST段恢复到等电线，段恢复到等电线，T波倒置。波倒置。3.亚急性期亚急性期数天至数周，表现为病理性数天至数周，表现为病理性Q波，波，T波逐渐恢复或表波逐渐恢复或表现慢性冠状动脉供血不足。现慢性冠状动脉供血不足。4.恢复期心电图仅残留病理性恢复期心电图仅残留病理性Q波。如为小面积的心肌梗死，可波。如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性不遗留病理性Q波。波。12导联监护ST段的定量测量点预置位置（可人工调整）Isoelectric QRS 波群起始点前28ms STQRS波群终止点后80ms心率变异（Heart Rate Viability，HRV）n全程NN间期的标准差(SDNN)n全程每5min NN间期平均值的标准差(SDANN)n全程每5minNN间期标准差的平均值（SDNNindex）n全部相邻NN之差的均方根(RMSSD)n相邻NN之差50ms的个数占总窦性心搏个数的百分比(PNN50)n0.4Hz的所有NN间期的变异（总功率，TP）n在0.0030.04HZ范围内的NN间期的变异（极低频VLF）n在0.040.15Hz范围内NN间期的变异（低频，LF）n在0.150.4Hz范围内NN间期的变异（高频，HF）nLF/HF：是LF与HF的比值。QT离散度(QTD)分析nQT离散度是12导联心电图各导联间QT间期存在的差异(最大QT间期与最小QT间期之差)。主要反映心室肌复极的不均一性,可代表心室肌兴奋性恢复时间不一致的程度,或心室肌不应期差异的程度。nQTc间期：根据心率进行校正：QTc=QT/sqrt（RR）n离散度的分析和测定指标：n最大QT间期(QTmax)n最小QT间期(QTmin)nQT间期离散度(QTd)n心率校正后的QT间期离散度(QTcd)n12导联中相邻导联QT间期之差最大的差值(AdQTd)nQTd率(QTdr)nQT间期早期离散度(QTad)nQT间期晚期离散度(QTed)等。谢谢谢谢