心律植入装置感染的处理-CIED移除与风险的控制.ppt

心律植入装置感染的处理心律植入装置感染的处理 CIEDCIED移除与风险的控制移除与风险的控制南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 伟2013-7-29 北京CIED感染的发生率为0.13%-19.9%死亡率为27%66%国内报道感染发生率为2.1%25%的感染发生在急性期CIED感染逐年增加 CIED感染一经诊断应及时处理感染一经诊断应及时处理 指南要求，CIED感染诊断明确后，应首选移除CIED 目前国内处理CIED感染多采用“姑息疗法”局部清创，保留装置或局部清创，对侧植入。仅在多次手术失败后，才考虑移除CIED 导线移除方法导线移除方法徒手直接拔除技术经上腔径路血管内反推力牵拉拔除技术 采用锁定钢丝和双层套迭式扩张鞘管 经下腔静脉途径网篮圈套牵拉拔除技术 拔除工具拔除工具拔除工具拔除原理病例介绍CRT-D病例经下腔静脉途径网篮圈套牵拉拔除技术 适用于经上腔径路血管内反推力牵拉拔除术失败或导线在血管内断裂；适用于滑脱至血管内的废弃导线拔除 拔除工具套圈钢丝网篮抓捕器病例介绍 被动导线及断裂导线拔除患者男性，62岁1997年因三度房室传导阻滞植入VVI起搏器2003年因起搏器电池耗竭更换为DDD起搏器2009年因心室导线断裂重新植入心室电极2009年至2012年因囊袋感染在外院曾行3次清创手术，均无效 2010年1月2013年6月因起搏系统感染在我院行起搏器及导线拔除术的患者共56例，拔除电极导线101根 鼓楼医院单中心经验 总例数 56例男性 28例（50%）年龄 598岁更换起搏病例 16例（29%）平均清创次数 4.2次伴感染性心内膜炎 6例（11%）拔除导线情况导线植入时间 平均 9727.8月（8月-28年）导线类型 主动固定电极导线 15根 被动电极导线 81根 左室电极导线 4根 ICD电极导线 1根植入CIED 装置类型 CRT-D 1例 CRT 3例 DDD/DDDR 32例 VVI/VVIR 20例移除方法经上腔径路血管内反推力牵拉拔除技术 采用锁定钢丝和双层套迭式扩张鞘管 经下腔静脉途径网篮圈套牵拉拔除技术 徒手直接拔除技术结果 56例病例共98根电极均成功拔除 1例被动电极已植入28年，电极拔除时未能将起搏导线完全拔出，在上腔静脉内有导线绝缘层残留 2例被动电极植入大于15年，导线拔除时导线头端残留 1例被动电极导线植入1年，采用徒手导线拔除时，导线内芯损伤，拔除失败 1例术后8小时心包填塞 1例多导线拔除术中发现三根导线之间粘连严重，且与三尖瓣粘连明显，牵拉时室速发作、BP下降，改开胸移除 无死亡病例感染导线处理的注意事项一、感染导线的处理 1.CIED感染采用姑息治疗时，导线残端应预留足够长度！2.清创处理时，不拟拔除的电极残端处理应保持密封状态，避免感染沿残端扩散至电极导线内芯二、导线拔除风险控制 避免将囊袋感染演变为心腔内感染 （1）.术前给予强效、广谱抗生素 万古霉素或替考拉宁 （2）.术中合理选择手术切口，可采用双切口 （3）.分阶段处理感染部分和非感染部分，先处理非感染导线部分，再处理感染囊袋和导线尾端及起搏器三三、注意识别高危病例，及时胸外科干预注意识别高危病例，及时胸外科干预术前心脏超声或CT,了解导线头端与三尖瓣、心肌之间关系多导线相互之间、与上腔静脉之间粘连严重者女性、体格瘦弱者SBE导线头端赘生物患者导线拔除中伴有血流动力学紊乱的室性心律失常者 四、采用有效导线拔除辅助采用有效导线拔除辅助工具锁定导丝和逆行分离工具锁定导丝和逆行分离鞘鞘 导线分离过程中，注意三导线分离过程中，注意三个关键点个关键点 导线锁骨下入口 上腔与锁骨下静脉移行处 电极头附着点