心血管系统疾病1动脉粥样硬化、冠心病.ppt

心血管系统疾病心血管系统疾病Diseases of Cardiovascular System 南方医科大学病理学系南方医科大学病理学系 周新华周新华n心心:血循环动力中枢血循环动力中枢n血管血管:生命线生命线n总死亡率居第二位总死亡率居第二位重量重量(成人成人):250-300g 左室左室 1.01.2cm 右室右室 0.25cmDiseases of Cardiovascular Systemn nAtherosclerosis；n nCoronary atherosclerosis;n nHypertension;n nRheumatism;rheumatic carditis;n nInfective endocarditis(bacterial endocarditis);n nValvular vitium of the heart;n nCardiomyopathy;Myocarditis.动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化（Atherosclerosis）动脉硬化动脉硬化(arteriosclerosis)(arteriosclerosis)hardening of the arteries.动脉管壁增厚、变硬、弹力减退为特征，包括：动脉管壁增厚、变硬、弹力减退为特征，包括：n1.动脉粥样硬化：大、中动脉粥样硬化：大、中A，内膜，内膜粥样硬化斑。粥样硬化斑。n2.动脉中层钙化动脉中层钙化(medial calcification)：老人颈：老人颈A、四肢四肢A，中层坏死，钙化，意义不大。，中层坏死，钙化，意义不大。n3.细动脉硬化：高血压病、糖尿病。细动脉硬化：高血压病、糖尿病。n常见，严重，发达国家：主要死因。常见，严重，发达国家：主要死因。我国：我国：尸检尸检40-49岁岁 冠状冠状A 58%;主主A 88%；n北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势，北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势，40-49发展最快。发展最快。动脉粥样硬化动脉粥样硬化概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。Whats atherosclerosis?n累及大中动脉累及大中动脉 n动脉内膜脂质沉积，内膜灶性纤维化，动脉内膜脂质沉积，内膜灶性纤维化，深部组织坏死、崩解形成粥样斑块深部组织坏死、崩解形成粥样斑块纤纤维维管壁变硬、管腔狭窄管壁变硬、管腔狭窄How to understand atherosclerosis?nCause:lipid deposition 脂质代谢障碍nFeature:gruel plaques 坏死粥糜样物nSite:large&middle vessels 大中A,弹力肌型AnOutcomes:ischemia 管壁增厚变硬,管腔阻塞,器官缺血(心脑)一、病因和发病机制 危险因素危险因素 1.高脂血症高脂血症 最重要的最重要的相关因素，可预测相关因素，可预测AS形成形成 血浆血浆LDL、VLDL 发病率发病率 正相关正相关 HDL清除清除A壁胆固醇，防止壁胆固醇，防止LDL氧化氧化 阻抑阻抑LDL与内皮受体结合与内皮受体结合抗粥样硬化抗粥样硬化 负相关负相关2.高血压高血压 重要重要相关因素相关因素 发病早、病变严重发病早、病变严重 血流冲击力血流冲击力 内皮内皮 病变病变 血管分支处病变重、发生血管分支处病变重、发生早早 3.吸烟吸烟 与剂量相关与剂量相关 血LDL易氧化，CO 内皮损伤 刺激SMC 4.能引起继发性高脂血症的疾病能引起继发性高脂血症的疾病 高血糖高血糖 LDL，易氧化，易氧化（被单核细胞摄取）（被单核细胞摄取）迁入内膜，迁入内膜，HDL 高胰岛素高胰岛素 SMC，HDL 肾病综合征肾病综合征 高胆固醇血症高胆固醇血症 LDL5.遗传因素遗传因素 家族性：家族性：家族性高脂血症家族性高脂血症 LDL受体基因突变受体基因突变6.其它其它 年龄、性别、肥胖、感染年龄、性别、肥胖、感染发病机制发病机制（损伤应答学说）（损伤应答学说）1.脂质的作用脂质的作用-始动性生物化学环节始动性生物化学环节2.内皮细胞损伤内皮细胞损伤-起始病变起始病变3.单核单核-巨噬细胞的作用巨噬细胞的作用-早期病变早期病变4.平滑肌细胞迁移并增殖平滑肌细胞迁移并增殖-进展期病变形成的进展期病变形成的 主要环节主要环节二、基本病变二、基本病变 部位部位u大、中动脉：腹腹主主动动脉脉、冠冠状状动动脉、脉、降主动脉、颈动脉和脑底动脉降主动脉、颈动脉和脑底动脉 Willis Willis环环u分支开口分期分期 按病理变化发展形成过程可分为按病理变化发展形成过程可分为1.1.脂纹脂纹（fatty streak,FSfatty streak,FS）早期）早期 年龄年龄 检出率检出率 9 9岁岁 11.5%11.5%10-19 10-19岁岁 48.9%48.9%大体大体 宽宽 1-2mm 1-2mm 平坦或微隆起平坦或微隆起 长长 1-5cm 1-5cm 黄色斑点或条纹黄色斑点或条纹镜下镜下 内皮下内皮下泡沫细胞泡沫细胞（FCFC）聚集聚集 单核细胞迁入单核细胞迁入 增生的增生的SMCSMC 泡沫细胞泡沫细胞 圆形圆形 体积较大体积较大 胞浆内有大量小空泡（脂滴）胞浆内有大量小空泡（脂滴）粥样硬化病灶内泡沫细胞粥样硬化病灶内泡沫细胞 2 2纤维斑块纤维斑块（fibrous plaquefibrous plaque，FPFP）大体大体 隆起，初淡黄或灰黄色斑块隆起，初淡黄或灰黄色斑块 表面胶原纤维表面胶原纤维玻璃变玻璃变瓷白色瓷白色 镜下镜下 纤维帽：胶原纤维、纤维帽：胶原纤维、SMCSMC、巨噬、巨噬C C、细胞外基质、细胞外基质 脂质区：脂质区：FCFC、细胞外基质和细胞碎片、细胞外基质和细胞碎片 基底部：基底部：SMCSMC、结缔组织、炎、结缔组织、炎C C动脉粥样硬化纤维斑块 纤维斑块镜下3.3.粥样斑块粥样斑块(atheromatous plaque)(atheromatous plaque)“粥瘤粥瘤”（atheromaatheroma）大体大体 灰黄斑块，既向内膜表面隆起灰黄斑块，既向内膜表面隆起 又向深部压迫中膜又向深部压迫中膜 切面切面 纤维帽纤维帽 瓷白瓷白 深部深部 多量黄色粥糜样物多量黄色粥糜样物镜下镜下 表层表层纤维帽，玻变纤维帽，玻变 基质有基质有SMCSMC 深部深部无定形坏死物，胆固醇结晶，无定形坏死物，胆固醇结晶，钙化钙化 底周底周肉芽组织，少许肉芽组织，少许FCFC、淋巴、淋巴C C 中膜中膜 SMC SMC萎缩萎缩变薄变薄外膜外膜 毛细血管新生、结缔组织增生、炎毛细血管新生、结缔组织增生、炎C C 粥样斑块动脉粥样硬化轻、中、重比较 Basic pathology:atherosclerosis Basic pathology:atherosclerosis 表层表层 纤维帽纤维帽,大量胶原玻变大量胶原玻变,基质基质,SMC,SMC 深部深部 大量无定形坏死物大量无定形坏死物,胆固醇结晶胆固醇结晶,钙化钙化 底周底周 肉芽组织，少许肉芽组织，少许FCFC、淋巴、淋巴C C 中膜中膜 SMC SMC萎缩变薄萎缩变薄,弹力纤维破坏弹力纤维破坏 外膜外膜 不同程度外膜炎不同程度外膜炎,炎细胞浸润炎细胞浸润 Summary:morphology of AS(4)复合病变复合病变（complicated lesion）斑块内出血(Hemorrhage):Hemorrhage):斑块突然增大,阻塞斑块破裂(Rupture):Rupture):溃疡形成(Ulceration)(Ulceration)血栓形成(Thrombosis):(Thrombosis):附壁血栓,栓塞,梗死 钙化(Calcification):(Calcification):A壁硬脆 A瘤形成(Aneurysm):(Aneurysm):局限性扩张或壁内大血腔 Basic pathology:atherosclerosis复合病变复合病变(Complicated lesion)斑块内出血斑块内出血斑块破溃斑块破溃 血栓形成；血栓形成；钙化；钙化；动脉瘤形成动脉瘤形成动脉粥样硬化出血(Hemorrhage)动脉粥样硬化溃疡(Ulceration)动脉粥样硬化血栓形成(Thrombosis)动脉粥样硬化钙盐沉积(Calcification)动脉粥样硬化动脉瘤(aneurysm)aneurysm夹层动脉瘤形成(Aorta Dissecting Aneurisms)2.2.主要动脉病变主要动脉病变(1)主动脉粥样硬化(Aorta AS)n部位 腹主A,后壁,分支开口，n病变 主动脉瘤形成Rupture 大出血致命(2)(2)冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化(Coronary ASCoronary AS)n左冠状A前降支右冠状A干左冠状A旋支nOutcomes 心肌急剧暂时缺血心绞痛（Angina pectoris)严重持久缺血心肌梗死(myocardial infarction)慢性供血不足心肌硬化(myocardial fibrosis)突然停搏,心室颤动心源性猝死(1h,6h)(Sudden coronary death，SCD)(3)(3)颈动脉和脑动脉粥样硬化颈动脉和脑动脉粥样硬化颈颈内内动动脉脉起起始始部部、基基底底动动脉脉,大大脑中动脉脑中动脉,Willis环环脑萎缩脑萎缩 痴呆痴呆脑梗死脑梗死 Brain Infarct(Stroke)Brain Infarct(Stroke)脑脑出出血血:动动脉脉瘤瘤形形成成破破裂裂偏偏瘫瘫死亡死亡Middle Cerebral AS-Thrombosis(4)(4)肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化(Renal AS)Renal AS)肾动脉开口肾动脉开口,主干主干,叶间叶间动脉动脉肾血管性高血压肾血管性高血压动脉粥样硬化性固缩肾动脉粥样硬化性固缩肾 (不规则瘢痕不规则瘢痕)下肢下肢A:髂髂A,股股A间歇跛行间歇跛行足趾干性坏疽足趾干性坏疽 (5)(5)四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化(Limbs vessel AS)Limbs vessel AS)肠梗死肠梗死:剧烈腹痛剧烈腹痛,腹胀腹胀,发热发热,便血便血,肠梗阻肠梗阻,休克休克(6)(6)肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化(Mesenteric arteries AS)(Mesenteric arteries AS)冠冠 心心 病病(Coronary heart disease)(CHD)1.1.心绞痛心绞痛（angina pectoris）心肌急剧暂时缺血心肌急剧暂时缺血2.2.心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction）心肌严重持久急性缺血心肌严重持久急性缺血3.3.心肌纤维化心肌纤维化 （myocardial fibrosis）长期慢性缺血长期慢性缺血,慢性心衰慢性心衰4.4.冠状冠状A A性猝死性猝死（Sudden coronary death，SCD）6h(1h),76%Lesion:coronary heart diseaseLCxLAD1.1.心绞痛（心绞痛（angina pectorisangina pectoris）nClinic 突发、短暂、一过性胸骨后压榨性突发、短暂、一过性胸骨后压榨性或紧缩疼痛感或紧缩疼痛感,放射至心前区、左上肢放射至心前区、左上肢nPathogenesis 急剧、暂时心肌缺血缺急剧、暂时心肌缺血缺O2 乳酸等酸性代谢产物、乳酸等酸性代谢产物、组胺、缓激肽刺组胺、缓激肽刺激痛觉神经末梢激痛觉神经末梢Types:angina pectorisangina pectoris稳定性心绞痛 较稳定，狭窄75%不稳定性心绞痛 急性或亚急性缺氧变异性心绞痛 休息或梦醒时发作 冠状动脉痉挛 冠状动脉支架术 冠状动脉搭桥术nCauses:痉挛或血栓形成急速持久，缺乏侧枝循环代偿nSites:左室前壁，心尖,室间隔前2/3左室后壁，右室,室间隔后1/3左室侧壁,膈面,左房2.2.心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction)冠状A血栓形成冠状A痉挛过度负荷心肌供血不足Atheroma with Thrombosis Types:myocardial infarction(MI)(1)(1)心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死（subendocardial MI）室壁内侧1/3,小灶多发,环状梗死 三大支严重狭窄+诱因(2)区域透壁心肌梗死(regional transmural MI)室壁全层室壁全层,厚层梗死厚层梗死(2/3),2.5cm2(2/3),2.5cm2 某大支严重狭窄某大支严重狭窄+血栓形成血栓形成/痉挛痉挛Basic pathology 大体大体 梗死灶梗死灶 不规则地图状不规则地图状 6h 才可认，苍白才可认，苍白 89h 土黄，干硬、无光土黄，干硬、无光 4d 充血、出血带充血、出血带 7d2w 肉芽组织肉芽组织红色红色 3w后后 机化机化疤痕疤痕灰白灰白 镜下镜下 梗死心肌梗死心肌凝固性坏死凝固性坏死 部分心肌细胞呈空泡变性部分心肌细胞呈空泡变性 周围周围充血、出血充血、出血炎症带、肉芽修复炎症带、肉芽修复 内膜内膜附壁血栓形成附壁血栓形成 外膜外膜纤维素渗出纤维素渗出Lesion:myocardial infarction(6h)Lesion:myocardial infarctionmyocardial infarction:凝固性坏死凝固性坏死myocardial infarction:凝固性坏死凝固性坏死生化变化生化变化(Biochemical changes)肌红蛋白释放肌红蛋白释放血血尿尿谷谷-草转氨酶（草转氨酶（GOTGOT）谷谷-丙转氨酶（丙转氨酶（GPTGPT）肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPKCPK）(CK-MB)(CK-MB)肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTnT/cTnIcTnT/cTnI）myocardial infarctionComplications:myocardial infarction心脏破裂心脏破裂(rupture of heart)3-13%(rupture of heart)3-13%左室前壁下左室前壁下1/31/3破裂破裂心包填塞心包填塞急死急死 室间隔断裂室间隔断裂(septal rupture)(septal rupture)血左入右血左入右 右心功能不全右心功能不全rupture of heartrupture of heartComplications:myocardial infarction室壁瘤(ventricular aneurysm)10-30%薄弱局限性膨出无博动或反常搏动Complications:myocardial infarction附壁血栓形成附壁血栓形成（mural thrombosis）6-10%6-10%急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis)15-30%15-30%心律失常心律失常(arrhythmia)75-95%75-95%心功能不全心功能不全 60%60%心源性休克心源性休克(cardiogenic shock)20%20%Mural thrombosisPapillary muscle rupture小结:atherosclerosisAS基本病变冠心病n脂斑脂纹脂斑脂纹n纤维斑块纤维斑块n粥样斑块粥样斑块 n复合病变复合病变n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死n心肌纤维化心肌纤维化 n冠状冠状A A性猝死性猝死1.动脉粥样硬化最好发的部位是动脉粥样硬化最好发的部位是A.主动脉主动脉B.冠状动脉冠状动脉C.肾动脉肾动脉D.脑动脉脑动脉E.四肢动脉四肢动脉2.冠状动脉粥样硬化最好发的部位是冠状动脉粥样硬化最好发的部位是A.左总干左总干B.左前降支左前降支C.左旋支左旋支D.右总支右总支E.右回旋支右回旋支3.与动脉粥样硬化形成有关因素有与动脉粥样硬化形成有关因素有 A.肾病综合征肾病综合征B.肺动脉高压肺动脉高压C.吸烟吸烟D.高血压高血压E.高胆固醇血症高胆固醇血症4.粥样斑块的继发性变化包括粥样斑块的继发性变化包括A.内膜溃疡形成内膜溃疡形成B.斑块内钙盐沉积斑块内钙盐沉积C.附壁血栓形成附壁血栓形成D.斑块内出血斑块内出血E.斑块吸收，内膜修复正常斑块吸收，内膜修复正常5.有关动脉粥样硬化正确的描述是有关动脉粥样硬化正确的描述是A.主动脉病变以前壁最重主动脉病变以前壁最重B.冠状动脉中左前降支易受累冠状动脉中左前降支易受累C.可引起可引起细颗粒固缩肾固缩肾D.大脑中动脉易受累大脑中动脉易受累E.下肢动脉比上肢动脉易受累下肢动脉比上肢动脉易受累6.请简述心肌梗死的请简述心肌梗死的 好发部位好发部位 形态特点形态特点 并发症。并发症。