椎管内麻醉的解剖及生理.ppt

椎管内麻醉的解剖及生理 新疆医科大学临床医学院麻醉医学系 二二一一年八月年八月教学要求：教学要求：掌握掌握 蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉对机体蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉对机体 生理机能的影响。生理机能的影响。概念概念:将将局局部部麻麻醉醉药药注注入入椎椎管管内内,阻阻滞滞脊脊神神经经的的传传导导，使使其其所所支支配配区区域域的的感感觉觉、运运动动、反反射射功功能能暂暂时时性性障障碍碍，称称为为椎椎管管内内麻麻醉醉。根根据据药药物物注注入入椎椎管管内内不不同同的的腔腔隙隙，又又可可将将其其分分为为硬硬脊脊膜膜外外麻麻醉醉、骶骶管麻醉、蛛网膜下隙麻醉（简称脊麻）。管麻醉、蛛网膜下隙麻醉（简称脊麻）。分类：分类：蛛网膜下隙麻醉，简称蛛网膜下隙麻醉，简称“腰麻腰麻”硬脊膜外麻醉硬脊膜外麻醉蛛网膜下隙与硬脊膜外联合麻醉蛛网膜下隙与硬脊膜外联合麻醉骶管麻醉骶管麻醉椎管内麻醉相关的解剖、生理学基础椎管内麻醉相关的解剖、生理学基础:l 脊柱脊柱l 脊柱的生理弯曲脊柱的生理弯曲l 硬脊膜外间隙硬脊膜外间隙l 蛛网膜下隙蛛网膜下隙l 脑脊液脑脊液l 脊神经根脊神经根l 脊神经的体表分布脊神经的体表分布椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖-脊柱和椎管脊柱和椎管:脊柱的构成：椎体、椎弓及它们脊柱的构成：椎体、椎弓及它们 的椎孔；的椎孔；脊柱骨骼脊柱骨骼双双C C型型 分为颈，胸，腰，骶和尾五段分为颈，胸，腰，骶和尾五段;骨性标志点：骨性标志点：C C7 7 T T1212 L L3-43-4 椎管椎管（spinal canalspinal canal）由由3333块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构，块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构，由枕骨大孔至骶骨裂孔。由枕骨大孔至骶骨裂孔。四个生理弯曲四个生理弯曲:颈曲、胸曲、腰曲和骶曲颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。颈曲颈曲胸曲胸曲骶曲骶曲腰曲腰曲椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖-韧带：韧带：三条韧带（三条韧带（LigamentLigament）1.1.棘上韧带棘上韧带:质地较坚韧质地较坚韧 2.2.棘间韧带棘间韧带:质地较疏松质地较疏松 3.3.黄韧带黄韧带:组织致密厚实组织致密厚实 三层被膜三层被膜 软膜软膜（pia mater）蛛网膜蛛网膜（arachnoid mater）硬膜硬膜（dural mater）脊髓的末端止点脊髓的末端止点 成人成人-L L1 1椎体下缘或椎体下缘或L L2 2椎体上缘椎体上缘 儿童儿童-位置较低，位置较低，2 2岁以后达成人水平岁以后达成人水平 新生儿新生儿-L L3 3下缘下缘 意义：意义：成人作蛛网膜下腔穿刺时，应在成人作蛛网膜下腔穿刺时，应在L L2 2以下的椎间隙，儿童以下的椎间隙，儿童则应在则应在L L3 3以下的椎间隙。以下的椎间隙。椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖-脊髓：脊髓：位置：位于硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜之间）；位置：位于硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜之间）；内容物：脂肪、疏松的结缔组织、血管、淋巴管；内容物：脂肪、疏松的结缔组织、血管、淋巴管；止点：头端止点：头端-闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通；闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通；尾端尾端-于骶裂孔。于骶裂孔。椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖硬膜外间隙：硬膜外间隙：3030对脊神经在此经过，是硬脊膜外麻醉的主要注药部位对脊神经在此经过，是硬脊膜外麻醉的主要注药部位椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖蛛网膜下隙：蛛网膜下隙：位置：蛛网膜与软膜之间的腔隙；位置：蛛网膜与软膜之间的腔隙；内容物：脑脊液，脊髓，神经；内容物：脑脊液，脊髓，神经；止点：上止点：上-脑室相通，脑室相通，下下-第第2 2骶椎平面，最宽处位于骶椎平面，最宽处位于，称为终池，为腰麻穿刺最佳穿刺点称为终池，为腰麻穿刺最佳穿刺点腰部蛛网膜下隙的腰部蛛网膜下隙的直径约为直径约为15mm，穿刺较为容易且无穿刺较为容易且无伤害脊髓的危险。伤害脊髓的危险。脑脑 脊脊 液液是局部麻醉药是局部麻醉药是局部麻醉药是局部麻醉药作用于脊髓和作用于脊髓和作用于脊髓和作用于脊髓和神经根的载体神经根的载体神经根的载体神经根的载体物质物质物质物质脊髓腔容积的脊髓腔容积的大小决定蛛网大小决定蛛网膜下隙阻滞平膜下隙阻滞平面的高低面的高低其容量与蛛网其容量与蛛网膜下隙麻醉有膜下隙麻醉有着密不可分的着密不可分的关系关系椎管内麻醉解剖生理学椎管内麻醉解剖生理学-脑脊液的生理：脑脊液的生理：脑脊液的性质脑脊液的性质:p性状性状 澄亮透明，似淋巴液，但淋巴细胞少，每澄亮透明，似淋巴液，但淋巴细胞少，每mmmm仅仅 3 38 8个，无红细胞；个，无红细胞；pPH 7.4 PH 7.4 p比重比重1.0031.0031.0091.009p葡萄糖葡萄糖 2.5 2.54.5mmol/L4.5mmol/L左右左右p蛋白质蛋白质 0.10 0.100.25g/L0.25g/Lp平平 卧卧100mmH100mmH2 2O Op侧卧位侧卧位7070170cmH170cmH2 2O Op坐坐 位位200200300cmH300cmH2 2O O（1.961.962.94Kpa2.94Kpa）脑脊液的压力脑脊液的压力:脑脊液的容量脑脊液的容量:成人的脑脊液约为成人的脑脊液约为100100150ml150ml 脑室脑室606070ml70ml 蛛网膜下隙蛛网膜下隙 353540ml40ml 脊髓腔脊髓腔252535ml35ml脑脊液在脊髓腔中的量脑脊液在脊髓腔中的量:自硬脊膜终止部起（相当于自硬脊膜终止部起（相当于第第2 2骶椎骶椎)第第1 1骶椎部位约为骶椎部位约为2 23ml3ml 第第1 1腰椎部约为腰椎部约为4 46ml6ml 第第9 9胸椎部位约为胸椎部位约为6 69ml9ml 第第6 6胸椎部位约为胸椎部位约为121219ml19ml 第第6 6颈椎部位约为颈椎部位约为161625ml25ml 枕骨大孔约为枕骨大孔约为202035ml35ml利用核磁共振（利用核磁共振（MRIMRI）技术发现：）技术发现：腰部脑脊液容积存在很大的个体差异，腰部脑脊液容积存在很大的个体差异，282881ml81ml，肥胖者，肥胖者 可小于可小于10ml10ml，可能与椎管内受挤压有关。，可能与椎管内受挤压有关。使用重比重利多卡因或布比卡因的局麻药液，腰麻效果、使用重比重利多卡因或布比卡因的局麻药液，腰麻效果、平平面面高高低低、感感觉觉运运动动阻阻滞滞作作用用消消退退明明显显受受脑脑脊脊液液的的影影响响（8080左右）左右）。新进展新进展 脑脑脊脊液液随随静静脉脉搏搏动动而而振振动动，并并非非静静止止状状态态，脑脑脊脊液液波波形形 运运动动是是腰腰麻麻药药液液分分布布和和清清除除的的又又一一个个重重要要因因素素，对对防防治治 局麻药的神经毒性可能有一定的作用。局麻药的神经毒性可能有一定的作用。体重与脑脊液的容量呈正相关。体重与脑脊液的容量呈正相关。新进展新进展椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖-脊神经：脊神经：数量：数量：3131对对 颈神经（颈神经（C C）为）为8 8对对 胸部脊神经（胸部脊神经（T T）为）为1212对对 腰部（腰部（L L）脊神经为）脊神经为5 5对对 骶神经（骶神经（S S）为）为5 5对对 尾神经尾神经 为为1 1对对组成：前根、后根组成：前根、后根p前根（腹根）前根（腹根）由运动神经纤维和交感神经传出纤维由运动神经纤维和交感神经传出纤维 （骶段副交感神经传出纤维）组成；（骶段副交感神经传出纤维）组成；p后根（背根）后根（背根）由感觉神经纤维和交感神经传入纤维由感觉神经纤维和交感神经传入纤维 （骶段有副交感神经纤维）组成。（骶段有副交感神经纤维）组成。椎管内麻醉解剖椎管内麻醉解剖-脊神经：脊神经：各种神经纤维粗细不一，交感和副交感神经最各种神经纤维粗细不一，交感和副交感神经最细，而运动神经最粗，感觉神经居中。细，而运动神经最粗，感觉神经居中。脊神经在体表分布范围的解剖标志：脊神经在体表分布范围的解剖标志：体表标志体表标志 脊神经脊神经锁骨下锁骨下 T T2 2乳头连线乳头连线 T T4 4剑突剑突 T T6 6肋缘连线肋缘连线 T T8 8脐部脐部 T T1010耻骨联合耻骨联合 T T1212大腿前面大腿前面 L L1 13 3椎管内麻醉的机制及对生理的影响：椎管内麻醉的机制及对生理的影响：药物作用部位药物作用部位 麻醉平面与阻滞作用麻醉平面与阻滞作用 椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响 p 对呼吸的影响对呼吸的影响p 对循环的影响对循环的影响p 对其他系统的影响对其他系统的影响 主要作用部位主要作用部位脊神经根脊神经根药物作用部位：药物作用部位：可能机制可能机制经根蛛网膜绒毛经根蛛网膜绒毛 阻滞脊神经根阻滞脊神经根椎旁阻滞：药物由椎旁阻滞：药物由硬膜外间隙经椎间硬膜外间隙经椎间孔渗出，在椎旁阻孔渗出，在椎旁阻滞脊神经滞脊神经局麻药直接弥散过局麻药直接弥散过硬膜进入蛛网膜下硬膜进入蛛网膜下腔，直接作用于及腔，直接作用于及神经根和脊髓表面神经根和脊髓表面局麻药直接弥散局麻药直接弥散过硬膜进入脊髓过硬膜进入脊髓 脊神经阻滞特点：脊神经阻滞特点：交感神经阻滞较感觉神经阻滞高交感神经阻滞较感觉神经阻滞高2424个神经节段个神经节段 运动神经阻滞较感觉神经阻滞低运动神经阻滞较感觉神经阻滞低1414个节段。个节段。脊神经阻滞顺序：脊神经阻滞顺序：血管舒缩神经纤维血管舒缩神经纤维寒冷刺激寒冷刺激温感温感对不同温度的辨对不同温度的辨 别别慢痛慢痛快痛快痛触觉触觉运动麻痹运动麻痹压力感压力感本体感本体感 椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统交感神经阻滞交感神经阻滞血管扩张血管扩张Bp回心血量回心血量肌肉麻痹肌肉麻痹 肌纤维收缩对肌纤维收缩对 微血管的挤压微血管的挤压 作用作用静脉血流静脉血流肾上腺神经阻滞肾上腺神经阻滞 对刺激引起的对刺激引起的 儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放 能力显著减弱能力显著减弱机体代偿能力机体代偿能力被削弱被削弱CO椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响呼吸系统呼吸系统 取决于取决于p支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度；支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度；p肋间肌大部或全部阻滞肋间肌大部或全部阻滞 胸式呼吸会减弱或消失胸式呼吸会减弱或消失p膈神经（膈神经（颈颈3 35 5脊神经脊神经）阻滞）阻滞 严重通气不足或呼吸停止严重通气不足或呼吸停止 运动神经纤维较粗，使用浓度较低的局麻药难以运动神经纤维较粗，使用浓度较低的局麻药难以 使其完全阻滞，对呼吸功能的影响也较轻使其完全阻滞，对呼吸功能的影响也较轻椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响消化系统消化系统交感神经阻滞交感神经阻滞迷走神经迷走神经相对亢进相对亢进胃肠蠕动增强胃肠蠕动增强手术牵拉腹腔内脏手术牵拉腹腔内脏阻滞平面阻滞平面较广较广血压下降血压下降迅速迅速幅度大幅度大中枢中枢缺血缺氧缺血缺氧兴奋呕吐兴奋呕吐中抠中抠恶恶心心、呕呕吐吐椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响泌尿系统泌尿系统 腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生尿肌松弛，可产生尿潴留尿潴留。思考题：思考题：1.1.常用椎管内麻醉的局麻药物有哪几种？常用椎管内麻醉的局麻药物有哪几种？2.2.椎管内麻醉最重要的并发症是什么？如何处理及椎管内麻醉最重要的并发症是什么？如何处理及避免？避免？