桥脑出血的护理个案分享.ppt
一例桥脑出血的护理一例桥脑出血的护理 个案分享个案分享12/12/2022讨论讨论汇报内容病史介绍病史介绍1护理评估、护理措施、护理结局护理评估、护理措施、护理结局2反思与不足反思与不足34前言同侧面瘫、同侧外展神经麻痹对侧肢体偏瘫，感觉障碍吞咽困难，声音嘶哑病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.脑桥腹外侧综脑桥腹外侧综合征合征（Millard-Gubler syndrome）个案情况既往史既往史 床号：床号：16床 姓名姓名：陈xx 性性 别别：女 年龄：年龄：64岁 入院时间入院时间：2015-1-19 06:45由急诊收入我科 主主 诉诉：突发意识障碍4小时。现现 病病 史史：患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”个案基本资料个案基本资料入院诊断：脑干出血专科体查及一般情况：神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急诊带入尿管。个案基本资料个案基本资料既往史既往史既既 往往 史：史：高血压 过过 敏敏 史：史：无吸烟、饮酒吸烟、饮酒：无家家 族族 史：史：无遗传病史，无类似患者社社 会会 支支 持持：广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。入院护理评估入院护理评估生命体征：生命体征：T:36.2 HR：101次/分 R：21次/分 Bp:176/104mmHgBp:176/104mmHg呼吸功能：呼吸功能：双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音循环系统：循环系统：心律齐、各瓣膜 未闻及病理性杂音神经功能神经功能:GCS评分：3 3分；双瞳2mm，等大等圆，对光反射灵敏；肌力：左上肢左上肢I I级，左级，左下肢下肢IIII级，右侧级，右侧I I级级,肌张力正常入院护理评估入院护理评估营养状态:NRS2002评分为 3 分，BMI19.22,留置胃管精神状态：昏迷ADL评分：0分,重度依赖DVT风险评估：Autar深静脉血栓风险评分：15分排泄：留置尿管留置尿管，入院前大便正常皮肤黏膜：无破损，压疮风险评分23分诊诊疗疗经经过过1 1月月月月1919日日日日7:107:10分分分分1 1月月月月1919日日日日11:5011:50分分分分1 1月月月月20201 1月月月月2424病人情况：病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L处理：处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情况：病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。Bp：149-151/98-100mmHg,处理：持续控制血压。予停留胃管GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0。GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。诊诊疗疗经经过过1 1月月月月29291 1月月月月3030GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体训练患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊1 1月月月月2828脱水药：20%甘露醇降压药：硝酸甘油止血药：尖吻蝮蛇血凝酶营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星护胃：奥美拉唑用药情况氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮用药情况用药情况辅助检查血液检查尿液检查四肢静脉血管彩超CT及MRI心电图胸片辅助检查辅助检查实验室指标（一）实验室指标（一）提示存在感染及提示存在感染及电解解质紊乱紊乱影像学资料 1月19日CT 1月20日CT1月月1月28日MRI冠状面 1月28日MRI脑干出血脑干出血的常规的的常规的护理护理 个性化个性化的护理的护理 营养的营养的干预干预 尿管的尿管的护理护理预防压疮预防压疮的护理的护理DVTDVT的预防的预防肢体肢体功能锻炼功能锻炼指导指导吞咽的干预吞咽的干预并发症的干预并发症的干预意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变尿潴留误吸的风险DVT风险有皮肤完整性受损的危险营养失调低于机体需要量废用性肌萎缩危险自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏护理问题血压波动情况血压波动情况26/1D-二聚体为587587用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次20次，每日训练3-4次专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起1h/2-3次/天,请疼痛科会诊启用疼痛评估单，动态跟踪患者疼痛治疗的效果困惑与不足12拔尿管困难拔尿管困难的干预不到的干预不到位位对患者的疼对患者的疼痛管理不及痛管理不及时时
