有创心血管监测的并发症.ppt

有创心血管监测的并发症有创心血管监测的并发症第二军医大学附属长海医院第二军医大学附属长海医院麻醉教研室、麻醉科麻醉教研室、麻醉科 邓小明邓小明 围手术期经常应用直接血管内测压围手术期经常应用直接血管内测压监测，包括直接动脉压、中心静脉压和监测，包括直接动脉压、中心静脉压和肺动脉压等。这些监测技术对于评价病肺动脉压等。这些监测技术对于评价病人心血管功能以及药物治疗效果方面具人心血管功能以及药物治疗效果方面具有重要的作用，但是它们属有创监测，有重要的作用，但是它们属有创监测，可能带来一些严重的甚至威胁生命的并可能带来一些严重的甚至威胁生命的并发症。发症。动脉导管的并发症动脉导管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症肺动脉导管监测肺动脉导管监测动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 腓前动脉股动脉 目前尚无明确的试验用于预测远端肢体是否发生缺血。人们广泛采用Allen试验。Allen试验并没有明确指出手部驱血后释放尺动脉多长时间手部颜色应该恢复。Bedford认为15秒时间太长，5秒比较理想。侧枝循环动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 腓前动脉股动脉 对于无意识或不能合作的病人很难进行对于无意识或不能合作的病人很难进行Allen试验，但是可选用其它评价侧枝循环的试验，但是可选用其它评价侧枝循环的方法，如用手指压住桡动脉使其暂时闭合，方法，如用手指压住桡动脉使其暂时闭合，然后用超声探查手部的逆向血流。脉搏氧测然后用超声探查手部的逆向血流。脉搏氧测定仪可以在阻断尺动脉或桡动脉时定性地评定仪可以在阻断尺动脉或桡动脉时定性地评估拇指搏动性血流情况。另外一个方法是手估拇指搏动性血流情况。另外一个方法是手指压迫阻断桡动脉后在该动脉远端是否能扪指压迫阻断桡动脉后在该动脉远端是否能扪及掌动脉弓逆行的动脉搏动；如果不能扪及及掌动脉弓逆行的动脉搏动；如果不能扪及逆行的动脉搏动，则建议采用其它动脉或另逆行的动脉搏动，则建议采用其它动脉或另一侧手。如果两手侧枝循环都很满意，那么一侧手。如果两手侧枝循环都很满意，那么宜选用非优势侧的手行桡动脉插管。宜选用非优势侧的手行桡动脉插管。侧枝循环动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 腓前动脉股动脉 桡动脉插管导致血栓形成的发生率与留置桡动脉插管导致血栓形成的发生率与留置导管的时间及导管占据血管腔的百分比有关导管的时间及导管占据血管腔的百分比有关。导管的材料亦影响血栓形成的发生率。导管的材料亦影响血栓形成的发生率。引引起导管相关性动脉血栓形成发病率升高的因起导管相关性动脉血栓形成发病率升高的因素包括：留管时间大于素包括：留管时间大于20h；聚乙烯导管，而；聚乙烯导管，而非聚四氟乙烯导管；间歇冲洗，而非持续冲非聚四氟乙烯导管；间歇冲洗，而非持续冲洗；洗；18G导管，而非导管，而非20G导管；女性患者；导导管；女性患者；导管逐渐变细，而不是平直的；管逐渐变细，而不是平直的；Allen试验异试验异常。常。手术切开置管可明显增加动脉闭塞的危手术切开置管可明显增加动脉闭塞的危险。险。血栓形成动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 腓前动脉股动脉 动脉置管后为保持导管通畅，防止动脉血动脉置管后为保持导管通畅，防止动脉血栓形成，有必要应用肝素化盐水溶液冲洗。栓形成，有必要应用肝素化盐水溶液冲洗。有报导手部或中枢神经系统血栓栓塞与桡动有报导手部或中枢神经系统血栓栓塞与桡动脉导管的间歇性冲洗有关，而应用连续冲洗脉导管的间歇性冲洗有关，而应用连续冲洗装置可降低这种栓塞和桡动脉血栓形成的发装置可降低这种栓塞和桡动脉血栓形成的发生率。研究证实推注生率。研究证实推注3ml冲洗溶液可引起血凝冲洗溶液可引起血凝块逆行栓塞脑循环的危险，因此桡动脉插管块逆行栓塞脑循环的危险，因此桡动脉插管宜应用少量（宜应用少量（13ml）溶液缓慢冲洗。右臂）溶液缓慢冲洗。右臂及近心端部位及近心端部位(如肱动脉，腋动脉如肱动脉，腋动脉)留置导管留置导管造成逆行栓塞中枢神经系统的危险性最大。造成逆行栓塞中枢神经系统的危险性最大。这是由于右侧的空气栓子或血栓在到达胸主这是由于右侧的空气栓子或血栓在到达胸主动脉前必须通过颈动脉和椎动脉的起始部位。动脉前必须通过颈动脉和椎动脉的起始部位。冲洗冲洗 动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 腓前动脉股动脉 手部缺血是桡动脉导管引起血栓栓塞的最手部缺血是桡动脉导管引起血栓栓塞的最严重后果之一，其中插管处远端皮肤缺血的严重后果之一，其中插管处远端皮肤缺血的发生率最高。掌部皮肤坏死在所有桡动脉插发生率最高。掌部皮肤坏死在所有桡动脉插管患者中的发生率为管患者中的发生率为0.53，而在桡动脉血，而在桡动脉血栓形成患者中的发生率为栓形成患者中的发生率为10。血管造影和。血管造影和尸体解剖均证实，在桡动脉插管引起的血栓尸体解剖均证实，在桡动脉插管引起的血栓形成时桡动脉向皮肤供血的穿支可发生闭塞。形成时桡动脉向皮肤供血的穿支可发生闭塞。Johnson认为在冲洗溶液推注过程中，皮肤穿认为在冲洗溶液推注过程中，皮肤穿支如果剧烈开放就特别容易发生该并发症。支如果剧烈开放就特别容易发生该并发症。应用较小动脉导管降低这种并发症发生率。应用较小动脉导管降低这种并发症发生率。皮肤缺血皮肤缺血 动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 腓前动脉股动脉 动脉插管引起桡动脉血栓形成需要一定的动脉插管引起桡动脉血栓形成需要一定的时间。时间。Kim等研究认为，该动脉闭塞时间平均等研究认为，该动脉闭塞时间平均为为13天。桡动脉闭塞后短期内不能通过插管天。桡动脉闭塞后短期内不能通过插管再通方法使远端末稍血流再通。如果患者在再通方法使远端末稍血流再通。如果患者在桡动脉留置导管期间出现远端血管缺血，则桡动脉留置导管期间出现远端血管缺血，则应试着拔出导管，取出血栓。有时，也可在应试着拔出导管，取出血栓。有时，也可在拔出动脉导管的同时用注射器抽吸导管，以拔出动脉导管的同时用注射器抽吸导管，以试图吸出血栓。动脉导管取出后，则需行动试图吸出血栓。动脉导管取出后，则需行动脉切开术，清除血管中血凝块。脉切开术，清除血管中血凝块。处理处理 动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉 尺动脉尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 腓前动脉股动脉 尺动脉亦可用作直接动脉测压的穿尺动脉亦可用作直接动脉测压的穿刺部位。刺部位。Husum和和Palm认为，只有认为，只有12的手是以尺动脉供血为主，所以尺动的手是以尺动脉供血为主，所以尺动脉闭塞引起手部缺血的可能性较小。但脉闭塞引起手部缺血的可能性较小。但是尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插是尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插管。另外，尺动脉在手腕部有尺神经伴管。另外，尺动脉在手腕部有尺神经伴行，因此尺动脉插管就有增加直接损伤行，因此尺动脉插管就有增加直接损伤尺神经或血肿压迫尺神经的危险。尺神经或血肿压迫尺神经的危险。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉 尺动脉 肱动脉肱动脉 腋动脉 足背动脉 腓前动脉股动脉 肱肱动动脉脉较较粗粗，其其插插管管测测压压比比其其它它外外周周动动脉脉能能更更准准确确地地反反映映收收缩缩压压。肘肘部部侧侧枝枝循循环环丰丰富富，肱肱动动脉脉闭闭塞塞很很少少引引起起末末稍稍血血管管缺缺血血。当当然然，与与桡桡动动脉脉置置管管测测压压一一样样，肱肱动动脉脉导导管管留留置时间越长，并发症发生率就越高。置时间越长，并发症发生率就越高。Comstock等在等在29例患者应用例患者应用20G导管行导管行肱动脉穿剌置管测压，结果仍有肱动脉穿剌置管测压，结果仍有41患者发患者发生肱动脉闭塞，其中有生肱动脉闭塞，其中有3例桡动脉闭塞和例桡动脉闭塞和5例例尺动脉闭塞。他们认为桡动脉插管造成的损尺动脉闭塞。他们认为桡动脉插管造成的损伤小于肱动脉，这可能由于清醒病人难以保伤小于肱动脉，这可能由于清醒病人难以保持肘关节不动，而更易保持腕关节不动，因持肘关节不动，而更易保持腕关节不动，因而肱动脉内膜更易被导管损伤。而肱动脉内膜更易被导管损伤。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉腋动脉 足背动脉 腓前动脉股动脉 腋腋动动脉脉相相对对更更粗粗，报报道道的的血血栓栓形形成成发发生生率率很很低低。腋腋动动脉脉内内径径粗粗，血血栓栓不不易易形形成成，而而且且它它接接近近主主动动脉脉弓弓，在在低低血血压压时时比比外外周周动动脉脉更更容容易易插插管管。这这也也要要求求操操作作时时绝绝对对避避免免将将血血凝凝块块或或气气泡泡注注入入动动脉脉内内，否否则则在在冲冲洗洗导导管管时时可可引引起起脑脑循循环环的的栓栓塞塞，也也因因此此常常用用左左侧侧腋腋动动脉脉插插管管。左左侧侧腋腋动动脉脉插插管管时时导导管管的的尖尖端端有有可可能能进入头臂动脉。进入头臂动脉。腋腋动动脉脉插插管管引引起起血血液液从从腋腋动动脉脉中中渗渗到到周周围围神神经经血血管管鞘鞘内内从从而而造造成成神神经经血血管管的的损损伤伤比比血血栓栓形形成成更更为为常常见见。所所以以，选选择择合合适适的的最最小小导导管管(常常用用20G的的小小儿儿中中心心静静脉脉导导管管)和和采采用用无无损损伤伤插插管管术术可可减减少少这这种种血血液液外外渗渗而而造造成成的的术术后后血肿形成及可能的神经损伤。血肿形成及可能的神经损伤。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉足背动脉 腓前动脉股动脉 由由于于创创伤伤，以以往往曾曾插插过过导导管管或或烧烧伤伤等等不不能能应应用用上上肢肢动动脉脉进进行行穿穿剌剌插插管管测测压压时时，亦亦可可选选用用足足背背动动脉脉。但但是是它它相相对对较较细细，血血栓栓闭闭塞塞的的发发生生率率为为8%25%，可可能能导导致致脚脚和和足足趾趾的的缺缺血血性性损损伤伤。Husum等等研研究究认认为为，压压迫迫足足背背动动脉脉后后大大拇拇趾趾灌灌注注障障碍碍(即即收收缩缩压压40mmHg的的发发生生率率为为21。因因此此，为为避避免免缺缺血血性性并并发发症症，动动脉脉插插管管前前应应保保证证存存在在侧侧枝枝循循环环。用用手手指指同同时时压压住住足足背背动动脉脉和和胫胫后后动动脉脉，直直到到大大拇拇趾趾颜颜色色变变白白，然然后后放放开开胫胫后后动动脉脉，如如果果足足趾趾颜颜色色在在5秒秒钟钟内内不不能能恢恢复复，则则说说明明其其侧侧枝枝循循环环不良，应选用其它部位作动脉插管。不良，应选用其它部位作动脉插管。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 腓前动脉腓前动脉股动脉 该该动动脉脉位位于于外外踝踝近近端端，也也可可用用于于插插管管。此此血血管管较较细细，约约12%的的患患者者触触及及不不到到该该血血管管，43%患患者者该该血血管管不不太太明明显显，所以需要有经验者进行操作方可成功。所以需要有经验者进行操作方可成功。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 腓前动脉股动脉股动脉 利利用用股股动动脉脉进进行行动动脉脉插插管管尚尚有有诸诸多多争争议议。股股动动脉脉用用于于动动脉脉造造影影时时，该该动动脉脉管管腔腔闭闭塞塞和和假假性性动动脉脉瘤瘤的的发发生生率率高高，需需要要手手术术治治疗疗以以防防止止末末梢梢血血管管缺缺血血。但但是是，股股动动脉脉仅仅仅仅用用于于心心血血管管监监测测时时，主主要要并并发发症症明明显显降降低低。值值得得注注意意的的是是股股动动脉脉易易出出现现粥粥样样斑斑块块性性损损害害，这这有有时时使使动动脉脉插插管管困困难难，并并且且加加速速血血管管闭闭塞塞以以及及远远端端血血管管栓栓塞塞。股股动动脉脉插插管管后后发发生生缺缺血血性性病病变变，并并且且需需要要取取栓栓术术进进行行治治疗疗的的发发生生率率为为0.5%，而而短短暂暂性性自自限限性性血血管管供供血血不不足足的的发发生生率率亦亦是是0.5%。14G20G导导管管的的缺缺血血性性损损害害发发生生率率无无显显著著差差异异，这这提提示示动动脉脉粥粥样样硬硬化化在在股股动动脉脉插插管管后后血血栓栓形形成成中中可可能能较较其其他他外外周周动动脉起到更为重要作用。脉起到更为重要作用。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解局部感染局部感染 全身感染全身感染 用用于于动动脉脉监监测测的的导导管管可可以以成成为为局局部部和和全全身身感感染染的的来来源源，尤尤其其是是放放置置时时间间较较长长时时。留留置置导导管管数数天天后后，穿穿刺刺点点局局部部感感染染最最常常见见的的微微生物是表皮葡萄球菌。生物是表皮葡萄球菌。用用于于控控制制表表面面感感染染的的抗抗生生素素越越来来越越受受到到重重视视，但但是是结结果果却却很很不不明明确确。碘碘呋呋和和三三联联抗抗生生素素(多多粘粘菌菌素素，杆杆菌菌肽肽，新新霉霉素素)软软膏膏可可将将局局部部感感染染率率从从6.5%分分别别降降至至3.6%和和2.2%。很很多多应应用用碘碘伏伏后后发发生生的的感感染染是是非非致致病病性性葡葡萄萄球球菌菌，而而应应用用三三联联抗抗菌菌素素软软膏膏后后的的感感染染则则倾倾向向于于G-病病原原菌菌。因因此此，该该项项研研究究推推荐荐血血管管内内穿穿刺部位宜应用碘呋软膏。刺部位宜应用碘呋软膏。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解局部感染局部感染 全身感染全身感染全全身身感感染染也也是是留留置置导导管管的的一一个个潜潜在在危危害害，通通常常是是由由于于细细菌菌通通过过不不清清洁洁的的三三通通或或压压力力换换能能器器进进入入体体内内，偶偶而而也也是是无无菌菌操操作作不不严严格格所所致致。减减少少动动脉脉置置管管后后感感染染并并发发症症的的方方法法包包括括：插插管管时时戴戴无无菌菌手手套套；应应用用碘碘呋呋消消毒毒，铺铺无无菌菌巾巾单单；尽尽可可能能采采取取经经皮皮插插管管术术；局局部部应应用用碘碘呋呋软软膏膏；保保留留三三通通帽帽；每每日日检检查查穿穿刺刺部部位位，有有下下列列情情况况时时拔拔管管：局局部部变变色色、疼疼痛痛或或有有脓脓液液形形成成；病病人人有有败败血血症症表表现现(需需进进行行导导管管培养培养)；留管时间超过三日。留管时间超过三日。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解动动脉脉内内注注射射硫硫喷喷妥妥钠钠可可产产生生的的严严重重并并发发症症。足足背背动动脉脉中中注注入入氯氯胺胺酮酮可可导导致致腿腿部部与与足足部部前前侧侧与与外外侧侧皮皮肤肤严严重重坏坏死死。导导管管本本身身可可能能堵堵塞塞动动脉脉管管腔腔，使使得得氯氯胺胺酮酮在在进进入入微微血血管管前前逆逆血血流流而而行行。这种损害需要这种损害需要5周左右时间才能痊愈。周左右时间才能痊愈。如如果果外外周周动动脉脉导导管管形形成成血血栓栓，则则逆逆行行血血流流可可发发生生更更严严重重的的后后果果，包包括括中中央央及及脑脑部部循循环环栓栓塞塞，使使远远端端血血管管或或脑脑部部缺缺血血。因因此此，动动脉脉留留置置导导管管内内注注射射时时应应小小心心缓缓慢慢，并并且且动动脉脉导导管管的的三三通通都都应应明明确确标标记记，以以防防被被人人误误当当作作静静脉脉通通道道使使用。用。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解许许多多临临床床医医师师都都认认为为动动脉脉内内直直接接测测压压是精确测量血压的是精确测量血压的“金标准金标准”。不不少少临临床床医医师师希希望望外外周周动动脉脉插插管管不不仅仅可可以以显显示示精精确确的的收收缩缩压压、平平均均压压和和舒舒张张压压，而而且且可可以以通通过过计计算算脉脉搏搏压压力力曲曲线线下下面面积积显显示示心心排排出出量量，通通过过脉脉搏搏曲曲线线的的上上升升支支估估计计心心肌肌收收缩缩力力，以以及及通通过过二二波波脉脉切切迹迹的的形形态态或或（和和）舒舒张张期期压压力力下下降降的的斜斜率率反反映映外外周周血血管管阻阻力力。尽尽管管这这些些参参数数都都可可由由主主动动脉脉弓弓的的微微换换能能器器估估算算出出来来，但但是是外外周周动动脉脉插插管管中中唯唯一一能能可可靠靠测测量量的的数数据据是是平平均均动动脉脉血血压压。从从主主动动脉脉弓弓到到临临床床所所测测压压力力的的未未梢梢动动脉脉，动动脉脉脉脉搏搏-压压力力波波呈呈现现一一系系列列连连续续变变化。化。误解的原因误解的原因 主动脉根部脉主动脉根部脉搏压力的测定搏压力的测定 波形演变波形演变 人为的误差人为的误差 动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解主主动动脉脉根根部部的的脉脉搏搏压压力力波波其其实实是是以以下下三三种种现现象象的的结结果果：左左心心室室的的每每搏搏量量；主主动动脉脉的的舒舒张张；血血液液进进入入主主动动脉脉分分支支的的流流量量。事事实实上上，主主动动脉脉血血流流是是心心室室泵泵血血后后主主动动脉脉弹弹性性回回缩缩的的结结果果，而而并并非非主主动动脉脉压压力力波波的的作作用用。这这样样，血血流流就就比比脉脉搏搏-压压力力波波慢慢很很多多(0.5vs 10m/s)；足足背背动动脉脉甚甚至至在在心心室室收收缩缩完完成成前前就就出出现现脉脉搏搏压压力力波波。外外周周观观察察到到的的脉脉搏搏-压压力力波波与与左左室室心心搏搏量量的的关关系系甚甚小小，片片面面依依赖赖外外周周脉脉搏搏压压力力波波形形曲曲线线下下面面积积估估计计心心室室作作功功可能产生严重错误。可能产生严重错误。误解的原因误解的原因 主动脉根部脉主动脉根部脉搏压力的测定搏压力的测定 波形演变波形演变 人为的误差人为的误差 动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解 波波形形演演变变 脉脉搏搏-压压力力波波自自主主动动脉脉根根部部传传出出后后渐渐窄窄，并并呈呈进进行行性性收收缩缩压压上上升升和和舒舒张张压压下下降降。多多数数动动脉脉压压力力监监测测是是在在周周围围动动脉脉所所测测得得的的，所所以以理理解解这一现象非常重要。这一现象非常重要。误解的原因误解的原因 主动脉根部脉主动脉根部脉搏压力的测定搏压力的测定 波形演变波形演变 人为的误差人为的误差 动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解误解的原因误解的原因 主动脉根部脉主动脉根部脉搏压力的测定搏压力的测定 波形演变波形演变 人为的误差人为的误差 换换能能器器的的高高度度 电电子子标标定定与与静静态态标标定定 一一次次性性塑塑料料圆圆顶顶 持持续续冲冲洗洗装装置置 衰衰减减 共共振振 频频率率的的反反应应 现代压力换能器是精密的电子仪器。它能对变化超过现代压力换能器是精密的电子仪器。它能对变化超过100Hz速率的变化压力做出相应的反应。但是，用塑料圆顶、速率的变化压力做出相应的反应。但是，用塑料圆顶、延长管、三通和冲洗装置连接压力换能器与插管动脉时，换能延长管、三通和冲洗装置连接压力换能器与插管动脉时，换能器冲洗系统的频率反应就会降至动脉脉搏压力波中所见的数据。器冲洗系统的频率反应就会降至动脉脉搏压力波中所见的数据。腋动脉脉搏压力波的峰频率为腋动脉脉搏压力波的峰频率为1519Hz，而尺动脉和足背动，而尺动脉和足背动脉的该峰值可能较高，因为收缩压力波在这些部位急剧上升。脉的该峰值可能较高，因为收缩压力波在这些部位急剧上升。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解误解的原因误解的原因 主动脉根部脉主动脉根部脉搏压力的测定搏压力的测定 波形演变波形演变 人为的误差人为的误差 换换能能器器的的高高度度 电电子子标标定定与与静静态态标标定定 一一次次性性塑塑料料圆圆顶顶 持持续续冲冲洗洗装装置置 衰衰减减 共共振振 频频率率的的反反应应 当监测系统的固有频率接近动脉分支部位的频率时，监当监测系统的固有频率接近动脉分支部位的频率时，监测系统就会开始出现共振，结果是将动脉脉搏压力波中的频率测系统就会开始出现共振，结果是将动脉脉搏压力波中的频率进一步放大到最高水平为使监测系统固有频率最大，应使用尽进一步放大到最高水平为使监测系统固有频率最大，应使用尽可能短的延长管。为使监测系统的顺应性最小，应排除所有气可能短的延长管。为使监测系统的顺应性最小，应排除所有气泡并使用非常硬的导管。监测系统中的气泡可增加衰减，但是泡并使用非常硬的导管。监测系统中的气泡可增加衰减，但是也会降低该系统的固有频率，从而加强收缩压的放大。也会降低该系统的固有频率，从而加强收缩压的放大。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解误解的原因误解的原因 主动脉根部脉主动脉根部脉搏压力的测定搏压力的测定 波形演变波形演变 人为的误差人为的误差 换换能能器器的的高高度度 电电子子标标定定与与静静态态标标定定 一一次次性性塑塑料料圆圆顶顶 持持续续冲冲洗洗装装置置 衰衰减减 共共振振 频频率率的的反反应应 与共振不同，衰减是波形逐渐减弱。典型的衰减系统与共振不同，衰减是波形逐渐减弱。典型的衰减系统(衰减系数衰减系数=1.0)表现为一种缓慢振荡的平均压力波形。最佳的衰减系数通常为表现为一种缓慢振荡的平均压力波形。最佳的衰减系数通常为0.60.7；此时，波形精确地重复出现，超射最小。然而，大多数监测系统；此时，波形精确地重复出现，超射最小。然而，大多数监测系统的衰减系数只有的衰减系数只有0.2；此时，系统只能在接近其固有频率的；此时，系统只能在接近其固有频率的1/5时才能准确地时才能准确地测量快速波动的压力。因此，固有频率为测量快速波动的压力。因此，固有频率为30Hz的监测系统从的监测系统从6Hz才开始表才开始表现收缩压放大，而动脉分支上的频率正好与之相同。结果收缩压超射，不现收缩压放大，而动脉分支上的频率正好与之相同。结果收缩压超射，不准确，由收缩压计算而得到的血流动力学参数亦不准确准确，由收缩压计算而得到的血流动力学参数亦不准确。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解误解的原因误解的原因 主动脉根部脉主动脉根部脉搏压力的测定搏压力的测定 波形演变波形演变 人为的误差人为的误差 换换能能器器的的高高度度 电电子子标标定定与与静静态态标标定定 一一次次性性塑塑料料圆圆顶顶 持持续续冲冲洗洗装装置置 衰衰减减 共共振振 频频率率的的反反应应 采用持续冲洗装置有助于避免衰减，或避免导采用持续冲洗装置有助于避免衰减，或避免导管尖端血栓引起的远端栓塞等并发症，同时也可用管尖端血栓引起的远端栓塞等并发症，同时也可用于检查动脉压监测系统的共振和衰减特性。于检查动脉压监测系统的共振和衰减特性。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解误解的原因误解的原因 主动脉根部脉主动脉根部脉搏压力的测定搏压力的测定 波形演变波形演变 人为的误差人为的误差 换换能能器器的的高高度度 电电子子标标定定与与静静态态标标定定 一一次次性性塑塑料料圆圆顶顶 持持续续冲冲洗洗装装置置 衰衰减减 共共振振 频频率率的的反反应应 一次性塑料圆顶是利用一层塑料薄隔膜盖住压力换能器膜，正因为一次性塑料圆顶是利用一层塑料薄隔膜盖住压力换能器膜，正因为如此特点而可能产生数据误差。最明显是当圆顶可能没有紧密地安装好，如此特点而可能产生数据误差。最明显是当圆顶可能没有紧密地安装好，而常规监测过程中稍许移动，则可能造成血压突然明显地下降，而脉搏而常规监测过程中稍许移动，则可能造成血压突然明显地下降，而脉搏压力波型可能不变。这如同于手术床突然下降，而换能器仍留在固定架压力波型可能不变。这如同于手术床突然下降，而换能器仍留在固定架上，此时压力会突然下降。上，此时压力会突然下降。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解误解的原因误解的原因 主动脉根部脉主动脉根部脉搏压力的测定搏压力的测定 波形演变波形演变 人为的误差人为的误差 换换能能器器的的高高度度 电电子子标标定定与与静静态态标标定定 一一次次性性塑塑料料圆圆顶顶 持持续续冲冲洗洗装装置置 衰衰减减 共共振振 频频率率的的反反应应 现代血压监测系统所采用的电子标定方法方便，所以许现代血压监测系统所采用的电子标定方法方便，所以许多医生可能会在错误的信息基础上做出错误的判断。所有压多医生可能会在错误的信息基础上做出错误的判断。所有压力换能器都应该至少每天一次用水银压力计进行静态标定。力换能器都应该至少每天一次用水银压力计进行静态标定。只有用这种方法才能排除临床监测系统中零点误差。只有用这种方法才能排除临床监测系统中零点误差。动动脉脉导导管管的的并并发发症症 血栓栓塞血栓栓塞感染感染动脉注射有害物质动脉注射有害物质压力数据的误解压力数据的误解误解的原因误解的原因 主动脉根部脉主动脉根部脉搏压力的测定搏压力的测定 波形演变波形演变 人为的误差人为的误差 换换能能器器的的高高度度 电电子子标标定定与与静静态态标标定定 一一次次性性塑塑料料圆圆顶顶 持持续续冲冲洗洗装装置置 衰衰减减 共共振振 频频率率的的反反应应 应应当当认认真真地地注注意意压压力力换换能能器器的的高高度度。病病人人仰仰卧卧时时，通通常常腋腋中中线线与与左左心心房房的的水水平平一一致致，并并常常作作为为校校零零的的指指示示位位置置。换换能能器器比比心心脏脏水水平平每每低低13cm，血血压压读读数数就就会会上上升升10mmHg；相相反反，换换能能器器高高于于或或校校零零时时高高于于心心脏水平，血压读数就会下降。脏水平，血压读数就会下降。必须注意的是压力换能器只能准确地反映心脏水平的血压。因此，必须注意的是压力换能器只能准确地反映心脏水平的血压。因此，当病人处于极端的体位时，血压换能器就应当放置在循环系统的最高水当病人处于极端的体位时，血压换能器就应当放置在循环系统的最高水平，以保证最易受到缺血威胁部位的有效灌注压，如坐位或截石位。平，以保证最易受到缺血威胁部位的有效灌注压，如坐位或截石位。中中心心静静脉脉穿穿剌剌置置管管的的并并发发症症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 气胸和纵隔出血气胸和纵隔出血动脉和胸导管损伤动脉和胸导管损伤空气栓塞空气栓塞 锁骨下静脉穿刺并发症的发生锁骨下静脉穿刺并发症的发生是与操作人员的经验成一定反比。是与操作人员的经验成一定反比。经锁骨下静脉插管后要常规拍胸片，经锁骨下静脉插管后要常规拍胸片，特别是双侧锁骨下静脉都穿刺过。特别是双侧锁骨下静脉都穿刺过。这样必须推迟手术开始时间，正压这样必须推迟手术开始时间，正压通气情况下有张力性气胸的危险，通气情况下有张力性气胸的危险，尤其是在应用笑气时。锁骨下动脉尤其是在应用笑气时。锁骨下动脉误穿后不易压迫止血，并且往往难误穿后不易压迫止血，并且往往难以诊断手术中发生的纵隔大量出血。以诊断手术中发生的纵隔大量出血。但是该导管可以固定在胸前壁上，但是该导管可以固定在胸前壁上，是长期胃肠外营养的最好途径。另是长期胃肠外营养的最好途径。另外，严重低血容量情况下，由于锁外，严重低血容量情况下，由于锁骨下静脉周围组织对该静脉起到牵骨下静脉周围组织对该静脉起到牵拉支持作用，使其不会象其它静脉拉支持作用，使其不会象其它静脉那样塌陷而能保持开放，此时锁骨那样塌陷而能保持开放，此时锁骨下静脉可能成为唯一的静脉穿刺部下静脉可能成为唯一的静脉穿刺部位。位。中中心心静静脉脉穿穿剌剌置置管管的的并并发发症症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 气胸和纵隔出血气胸和纵隔出血动脉和胸导管损伤动脉和胸导管损伤空气栓塞空气栓塞 与其它静脉插管技术一样，与其它静脉插管技术一样，避免插管并发症发生的基本避免插管并发症发生的基本措施是尽可能使静脉变粗大。措施是尽可能使静脉变粗大。因此，在进行静脉穿刺时，因此，在进行静脉穿刺时，应常规给予头低位和应常规给予头低位和Valsalva动作。尽管前斜角肌将锁骨动作。尽管前斜角肌将锁骨下静脉与锁骨下动脉分开，下静脉与锁骨下动脉分开，但是误穿动脉和血肿形成的但是误穿动脉和血肿形成的发生率仍有发生率仍有1%3%。锁骨。锁骨下静脉插管病人血胸或误伤下静脉插管病人血胸或误伤胸导管而引起乳糜胸的发生胸导管而引起乳糜胸的发生率达率达2%。其它少见的穿剌所。其它少见的穿剌所致并发症包括臂丛神经麻痹、致并发症包括臂丛神经麻痹、纵隔出血和动静脉瘘形成。纵隔出血和动静脉瘘形成。中中心心静静脉脉穿穿剌剌置置管管的的并并发发症症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 气胸和纵隔出血气胸和纵隔出血动脉和胸导管损伤动脉和胸导管损伤空气栓塞空气栓塞 开始时锁骨下静脉是经粗开始时锁骨下静脉是经粗大的穿刺针内置入导管。这大的穿刺针内置入导管。这种方法还可引起空气栓塞和种方法还可引起空气栓塞和导管栓塞。空气栓塞是在静导管栓塞。空气栓塞是在静脉压低于大气压，且穿刺针脉压低于大气压，且穿刺针尖在静脉内而针尾却没有被尖在静脉内而针尾却没有被导管或注射器堵住的情况下导管或注射器堵住的情况下发生的。此时，标准发生的。此时，标准14G穿穿刺针每秒钟可有刺针每秒钟可有100ml空气被空气被吸入，该数值大于平均致死吸入，该数值大于平均致死量。预防措施包括：病人头量。预防措施包括：病人头低位；与穿剌针连接的注射低位；与穿剌针连接的注射器拔去同时进行器拔去同时进行Valsalva动作，动作，直至置入导管或导丝。有呼直至置入导管或导丝。有呼吸困难的心力衰竭病人危险吸困难的心力衰竭病人危险性更大，因为这些病人不能性更大，因为这些病人不能长时间摒住呼吸或长时间摒住呼吸或(和和)保持保持头低位。头低位。中中心心静静脉脉穿穿剌剌置置管管的的并并发发症症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 误穿颈动脉误穿颈动脉 气气 胸胸 神神 经经 损损 伤伤 胸导管损伤胸导管损伤 静脉空气栓塞静脉空气栓塞 18G或或16G中心静脉穿刺中心静脉穿刺针误穿颈总动脉并不象针误穿颈总动脉并不象7F肺肺动脉导管鞘误插入颈总动脉动脉导管鞘误插入颈总动脉那样严重，但是也可能引起那样严重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上呼危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻有经验者穿剌时误吸道梗阻有经验者穿剌时误穿颈总动脉的发生率约为穿颈总动脉的发生率约为47。颈内静脉置管引起的。颈内静脉置管引起的其它动脉损伤包括主动脉夹其它动脉损伤包括主动脉夹层和颈支损伤，椎动脉或头层和颈支损伤，椎动脉或头臂动脉损伤。臂动脉损伤。有人建议应用超声技术确有人建议应用超声技术确定颈内静脉及其与颈总动脉定颈内静脉及其与颈总动脉的关系。仅用手指触摸颈总的关系。仅用手指触摸颈总动脉可能帮助不大，因为这动脉可能帮助不大，因为这可压迫颈内静脉而使得穿剌可压迫颈内静脉而使得穿剌插管更为困难插管更为困难。中中心心静静脉脉穿穿剌剌置置管管的的并并发发症症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 误穿颈动脉误穿颈动脉 气气 胸胸 神神 经经 损损 伤伤 胸导管损伤胸导管损伤 静脉空气栓塞静脉空气栓塞 颈内静脉穿剌置管颈内静脉穿剌置管时气胸的发生率较低，时气胸的发生率较低，接近锁骨的较低位穿刺接近锁骨的较低位穿刺时气胸发生率约为时气胸发生率约为0.3。从理论上说，环状软骨从理论上说，环状软骨水平以上较高位穿刺时水平以上较高位穿刺时气胸的发生率应该更低。气胸的发生率应该更低。后路进行颈内静脉穿刺后路进行颈内静脉穿刺时应注意穿刺针有误伤时应注意穿刺针有误伤气管或扎破气管导管套气管或扎破气管导管套囊的可能。囊的可能。中中心心静静脉脉穿穿剌剌置置管管的的并并发发症症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 误穿颈动脉误穿颈动脉 气气 胸胸 神神 经经 损损 伤伤 胸导管损伤胸导管损伤 静脉空气栓塞静脉空气栓塞 颈动脉鞘深处有诸多神颈动脉鞘深处有诸多神经，这些神经均有可能被经，这些神经均有可能被穿刺针刺伤或被血肿压迫。穿刺针刺伤或被血肿压迫。这些神经包括喉返神经、这些神经包括喉返神经、交感神经干、颈丛和膈神交感神经干、颈丛和膈神经。一般来说，反复地进经。一般来说，反复地进行颈内静脉穿刺插管都有行颈内静脉穿刺插管都有可能损伤这些神经。应再可能损伤这些神经。应再次强调的是，最好预防办次强调的是，最好预防办法是插管前使静脉尽可能法是插管前使静脉尽可能充盈。患者应处于能忍受充盈。患者应处于能忍受的头最低位，并且穿刺插的头最低位，并且穿刺插管时进行管时进行Valsalva动作。动作。中中心心静静脉脉穿穿剌剌置置管管的的并并发发症症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 误穿颈动脉误穿颈动脉 气气 胸胸 神神 经经 损损 伤伤 胸导管损伤胸导管损伤 静脉空气栓塞静脉空气栓塞 有报导低位入路行左侧有报导低位入路行左侧颈内静脉插管时可损伤