最新乌头碱中毒的救治.ppt

急性乌头碱中毒致严重心律失常、急性乌头碱中毒致严重心律失常、休克的病例分享休克的病例分享 文山州人民医院 刘委 指导教师 董国富如何安全的食用草如何安全的食用草乌乌炖炖鸡鸡草乌（草乌（Kusnezoff Monkshood）n n为毛茛科、乌头属多年生草本植物。可作庭院观赏花卉，块根有毒，相对于口服，草乌的外用较安全，皮肤无破口时直接捣碎调敷。草乌可作麻醉药，同科的有川乌、雪上一枝蒿、落地金钱、搜山虎、附片等。中医认为这些药物有回阳救逆、温阳、散寒止痛的功用。我国药源丰富、民间有自服治病习惯，乌头碱中毒并不少见。草乌生草乌干草乌川乌附子雪上一枝蒿 2018年5月3日，重庆市璧山区发生一起居民饮用自配药酒中毒事件。在当地居民任先生的生日宴会上，15人因为饮用药酒中毒后送医，导致包括任先生在内的5人不幸身亡。据检验，发现是自配药酒中含有雪上一枝蒿等药物导致的中毒。中毒的案例n n 长沙男子田某与卢某搬家时，两人在床底发长沙男子田某与卢某搬家时，两人在床底发现一瓶药酒，两人便找到纸杯对饮起来。平日有现一瓶药酒，两人便找到纸杯对饮起来。平日有喝酒习惯的田某一口气饮了一杯，而卢某只喝了喝酒习惯的田某一口气饮了一杯，而卢某只喝了一口。随后，田某和卢某出现唇舌、四肢麻木，一口。随后，田某和卢某出现唇舌、四肢麻木，胸闷心悸等症状，且田某半小时后昏迷。两人被胸闷心悸等症状，且田某半小时后昏迷。两人被急送至医院抢救。送至医院后，两人被诊断为急急送至医院抢救。送至医院后，两人被诊断为急性乌头碱中毒。入院后，医生迅速对田某实施电性乌头碱中毒。入院后，医生迅速对田某实施电除颤及心肺复苏术抢救，但未能挽留田某生命。除颤及心肺复苏术抢救，但未能挽留田某生命。饮酒较少的卢某经救治，目前已病愈出院。饮酒较少的卢某经救治，目前已病愈出院。中毒的案例n 2014年4月11 日 玉溪市红塔区某餐馆发生了客人食用草乌炖肉中毒事件，先后到医院就诊的中毒者多达57人，所幸的是没有人员死亡；其中5人症状较重，经全力救治后无生命危险。事后记者了解到，这些中毒者都是到红塔区野生菜聚园餐馆吃草乌宴的，中毒事件发生后，该餐馆已被查封。中毒的案例n据宾川县人民政府新闻办公室通报，2015年9月8日晚,宾川县金牛镇一村民邀约亲戚朋友到家中煮食草乌炖猪脚，参加就餐的亲属先后出现中毒症状，并到医院就诊，经医院全力抢救，其中6人抢救无效死亡 n2017年4月1日下午，楚雄州元谋县黄瓜园镇牛街村冯少华家人和亲属14人在就餐时，煮食草乌炖肉，导致14人中毒，其中有2名中毒者经抢救无效死亡n中毒的案例n有毒成分是有毒成分是乌头乌头碱碱(C34H47O11N)(C34H47O11N)n毒性极大：毒性极大：乌头乌头碱在溶液中有万分之一就可碱在溶液中有万分之一就可尝尝到麻辣感到麻辣感n乌头类药乌头类药物均含物均含乌头类乌头类生物碱，生物碱，对对心心脏脏毒性大。其中以雪上一枝毒性大。其中以雪上一枝蒿毒性最蒿毒性最剧剧烈，是烈，是草草乌乌、川川乌乌毒性的几十倍。草毒性的几十倍。草乌乌的毒性大于川的毒性大于川乌乌，附子，附子为为川川乌乌的子根加工品，其毒性小于川的子根加工品，其毒性小于川乌乌。附子。附子药药用有三用有三种种规规格，格，盐盐附子毒性大于蒸制附子毒性大于蒸制过过的黑附片、白附片。的黑附片、白附片。有毒成份是什么 一般中毒一般中毒剂剂量：附子量：附子30-60g30-60g，草，草乌乌3-4.5g3-4.5g，一枝篙，一枝篙0.5-3g0.5-3g，落地金，落地金钱钱1-2.5g1-2.5g，搜山虎，搜山虎3g3g。乌头类乌头类植物其有毒成分系植物其有毒成分系乌头乌头碱，口服含碱，口服含乌头乌头碱成分碱成分药药物物0.20.2既能使人中毒，口服既能使人中毒，口服3 35 5 即可致死。即可致死。乌头乌头碱碱经经煎煎煮，水解成毒性煮，水解成毒性较较弱的苯弱的苯酰乌头酰乌头原碱和乙酸；苯原碱和乙酸；苯酰乌头酰乌头原碱又可再原碱又可再一步水解一步水解为为毒性极弱的毒性极弱的乌头乌头原碱和苯甲酸。煎煮原碱和苯甲酸。煎煮时间时间越越长长，毒性越，毒性越低，一般煎煮低，一般煎煮3 34 4小小时时后，后，乌头乌头碱几乎全部被破坏。碱几乎全部被破坏。中毒的剂量 中毒的原因中毒的原因-煎煮时间太短或用药过量煎煮时间太短或用药过量 乌乌头头类类入入煎煎剂剂，一一般般要要求求久久煎煎，即即煎煎煮煮1 1小小时时以以上上，可可减减低低其其毒毒性性。乌乌头头类类药药物物含含有有毒毒性性大大的的双双酯酯型型生生物物碱碱，乌乌头头碱碱化化学学性性质质不不稳稳定定，经经加加热热、水水煮煮后后，易易水水解解成成毒毒性性较较小小的的单单酯酯型型乌乌头头原原碱碱，乌乌头头原原碱碱的的毒毒性性只只有有乌乌头头碱碱的的1/2001/2001/5001/500。由由于于病病者者忘忘记记医医嘱嘱，或或中中药药调调剂剂人人员员交交代代不不清清，或或病病者者煎煎药药嫌嫌麻麻烦烦等等，以以至至煎煎煮煮此此类类药物时间太短，服后出现中毒。药物时间太短，服后出现中毒。用用药药过过量量 中中国国药药典典规规定定川川乌乌、草草乌乌常常用用量量是是1 13g3g，附附子子3 310g10g，最大可用，最大可用30g30g，开方医生或使用者超量，出现中毒。，开方医生或使用者超量，出现中毒。n川川乌乌、草、草乌乌、附子、附子药药学成分相似，如川学成分相似，如川乌乌、草、草乌乌、附子同用，、附子同用，易中毒。用易中毒。用药时间过长药时间过长。长长期服用含期服用含乌头类乌头类的中的中药汤剂药汤剂和中成和中成药药，易蓄，易蓄积积中毒。中毒。n乌头类乌头类禁生用，生用多指外用。因而要求正确炮制，如炮制未禁生用，生用多指外用。因而要求正确炮制，如炮制未达到合格要求，易引起中毒反达到合格要求，易引起中毒反应应。中毒的原因中毒的原因-用药时间太长或药物炮制不当用药时间太长或药物炮制不当 临床上常因对乌头生药的泡制或水煎不当服用而引起中临床上常因对乌头生药的泡制或水煎不当服用而引起中毒毒。u吸收途径：可吸收途径：可吸收途径：可吸收途径：可经经经经破破破破损损损损皮肤和胃皮肤和胃皮肤和胃皮肤和胃肠肠肠肠道迅速吸收，道迅速吸收，道迅速吸收，道迅速吸收，吸收快，可于吸收快，可于吸收快，可于吸收快，可于数分数分数分数分钟钟钟钟内出内出内出内出现现现现中毒症状。主要中毒症状。主要中毒症状。主要中毒症状。主要经过肾脏经过肾脏经过肾脏经过肾脏及唾液排出。及唾液排出。及唾液排出。及唾液排出。u 潜伏期：短，一般在服潜伏期：短，一般在服潜伏期：短，一般在服潜伏期：短，一般在服药药药药后后后后1010分分分分钟钟钟钟至至至至3 3小小小小时时时时内出内出内出内出现现现现症状，亦有症状，亦有症状，亦有症状，亦有在服在服在服在服药药药药后立即后立即后立即后立即发发发发生或生或生或生或3 3天后天后天后天后发发发发生的，生的，生的，生的，抢抢抢抢救不及救不及救不及救不及时时时时可危及生命可危及生命可危及生命可危及生命 。乌头乌头乌头乌头碱主要是作用于神碱主要是作用于神碱主要是作用于神碱主要是作用于神经经经经系系系系统统统统和心血管系和心血管系和心血管系和心血管系统统统统吸收途径与中毒机制中毒作用机制中毒作用机制 主要对神经和心脏主要对神经和心脏n n心脏心脏n n 乌头碱乌头碱迷走神经节后纤维迷走神经节后纤维乙酰胆碱释放乙酰胆碱释放窦房结自窦房结自律性传导性律性传导性不应期不应期窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性停搏及房室窦性停搏及房室传导阻滞传导阻滞n n乌头碱乌头碱心肌心肌心肌各部分兴奋，传导，不应期不一致心肌各部分兴奋，传导，不应期不一致复极不一致复极不一致折返折返严重心律失常（室速，室颤）严重心律失常（室速，室颤）中毒作用机制中毒作用机制 主要对神经和心脏主要对神经和心脏 n n神经神经n n1.先兴奋，后麻痹感觉神经和中枢神经，出现一系列胆先兴奋，后麻痹感觉神经和中枢神经，出现一系列胆M样症状和样症状和N样症状。样症状。n n2.延髓的迷走神经中枢感受强，使心率变慢，心律不齐，延髓的迷走神经中枢感受强，使心率变慢，心律不齐，血压下降。血压下降。n因呼吸麻痹和中枢抑制死亡因呼吸麻痹和中枢抑制死亡 临床表现临床表现 n n循环系统：心悸，胸闷，气促，血压下降。循环系统：心悸，胸闷，气促，血压下降。n n神经系统：口唇或四肢乃至全身麻木，头晕耳鸣，视力神经系统：口唇或四肢乃至全身麻木，头晕耳鸣，视力模糊，痛温觉减退，严重者运动失灵，抽搐，昏迷，出模糊，痛温觉减退，严重者运动失灵，抽搐，昏迷，出汗，流延，呼吸不规则，瞳孔缩小，大小便失禁。汗，流延，呼吸不规则，瞳孔缩小，大小便失禁。n n消化系统：恶心，呕吐，腹痛，腹泻。消化系统：恶心，呕吐，腹痛，腹泻。辅助检查辅助检查 n心电图：紊乱性心律失常（窦性心率过缓，房室传导阻滞，室心电图：紊乱性心律失常（窦性心率过缓，房室传导阻滞，室颤）颤）n毒物检测交界性心律 ST段改变 Qt间区延长 Q波异常 中毒的诊断中毒的诊断 n n有服用乌头类中草药史；有服用乌头类中草药史；n n临床出现神经系统，心血管系统，消化系统的表现；临床出现神经系统，心血管系统，消化系统的表现；n n心电图表现呈多型性改变，有紊乱性心律失常特点。心电图表现呈多型性改变，有紊乱性心律失常特点。抢救措施n洗胃或导泻洗胃或导泻n纠正心律失常纠正心律失常n循环支持循环支持n呼吸支持呼吸支持n对症治疗对症治疗 病史情况n患患患患者者者者李李李李某某某某，男男男男，6060岁岁岁岁，因因因因“进进进进食食食食草草草草乌乌乌乌炖炖炖炖鸡鸡鸡鸡后后后后出出出出现现现现口口口口周周周周麻麻麻麻木木木木、心心心心悸悸悸悸、胸胸胸胸闷闷闷闷3 3小小小小时时时时”于于于于20182018年年年年0101月月月月2525日日日日2 20 0:45:45入入入入院院院院，患患患患者者者者及及及及家家家家属属属属 、朋朋朋朋友友友友共共共共1111人人人人在在在在晚晚晚晚饭饭饭饭时时时时食食食食用用用用草草草草乌乌乌乌炖炖炖炖鸡鸡鸡鸡后后后后于于于于20:0020:00点点点点左左左左右右右右开开开开始始始始出出出出现现现现口口口口周周周周麻麻麻麻木木木木、头头头头昏昏昏昏、乏乏乏乏力力力力症症症症状状状状，随随随随后后后后出出出出现现现现心心心心悸悸悸悸、胸胸胸胸闷闷闷闷、恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐、腹腹腹腹痛痛痛痛、腹腹腹腹泻泻泻泻等等等等症症症症状状状状；无无无无胸胸胸胸痛痛痛痛、晕晕晕晕厥厥厥厥。病病病病后后后后立立立立即即即即送送送送入入入入我我我我院院院院急急急急诊诊诊诊科科科科，入入入入院院院院查查查查T T：35.5 35.5 P P：106106次次次次/分分分分左左左左右右右右 R R：2626次次次次/分分分分 BPBP：50/20mmHg 50/20mmHg 一一一一般般般般状状状状况况况况极极极极差差差差，全全全全身身身身湿湿湿湿冷冷冷冷，意意意意识识识识清清清清楚楚楚楚，呼呼呼呼吸吸吸吸略略略略促促促促，双双双双瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔等等等等大大大大直直直直径径径径约约约约3.5 3.5 mmmm，对对对对光光光光反反反反应应应应灵灵灵灵敏敏敏敏。心心心心率率率率106106次次次次/分分分分左左左左右右右右，节节节节律律律律不不不不规规规规整整整整，可闻及频繁的早搏可闻及频繁的早搏可闻及频繁的早搏可闻及频繁的早搏.n n心心心心电图电图电图电图：急：急：急：急诊诊诊诊科科科科2020：5858分心分心分心分心电图电图电图电图：窦窦窦窦性心律，性心律，性心律，性心律，I I度房室度房室度房室度房室传导传导传导传导阻滞，心室阻滞，心室阻滞，心室阻滞，心室内内内内传导传导传导传导阻滞，阻滞，阻滞，阻滞，2121：3333分心分心分心分心电图电图电图电图：室性逸搏心律，：室性逸搏心律，：室性逸搏心律，：室性逸搏心律，2222：4949心心心心电图电图电图电图：室上性：室上性：室上性：室上性心心心心动过动过动过动过速。速。速。速。23:0823:08心心心心电图电图电图电图：窦窦窦窦性心律。性心律。性心律。性心律。n n肾肾功：功：BUN 6.8mmolBUN 6.8mmolL L、CreCre 127mol 127molL L，n n电电解解质质：K K3.5mml3.5mmlL L，n n血气：血气：PH7.25PH7.25，血糖：，血糖：6.8mmol/L6.8mmol/Ln n心肌心肌酶酶学：正常（入院即刻）学：正常（入院即刻）n n血、尿常血、尿常规规正常。正常。实验室检查：结合患者的病史、发病情况、心电图检查n n初步诊断：急性乌头碱中毒急性乌头碱中毒 恶性心律失常并休克恶性心律失常并休克 窦性心律 度房室传导阻滞 频发室性早搏呈二联律n口服中毒口服中毒口服中毒口服中毒应应应应立刻用立刻用立刻用立刻用1 1 5 5，000000高高高高锰锰锰锰酸酸酸酸钾钾钾钾、2%2%食食食食盐盐盐盐水或水或水或水或浓浓浓浓茶反复洗胃茶反复洗胃茶反复洗胃茶反复洗胃n洗胃后可灌洗胃后可灌洗胃后可灌洗胃后可灌药药药药用炭用炭用炭用炭101020g20g，随后再，随后再，随后再，随后再从胃管内灌入硫酸从胃管内灌入硫酸从胃管内灌入硫酸从胃管内灌入硫酸镁镁镁镁202030g30g或或或或20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇250250500 ml500 ml导导导导泻泻泻泻n催吐或洗胃最好在无惊厥、无呼吸困催吐或洗胃最好在无惊厥、无呼吸困催吐或洗胃最好在无惊厥、无呼吸困催吐或洗胃最好在无惊厥、无呼吸困难难难难及心律正常情况下及心律正常情况下及心律正常情况下及心律正常情况下进进进进行行行行洗胃和导泻洗胃和导泻抢救过程及用药抢救过程及用药n n立即吸氧及多功能监测n n同时建立静脉通路，反复给予阿托品1mg/2mg静推，给予10mg维持量泵入n n给予利多卡因100mg静推，给予维持量200mg静滴n n同时给予快速补液，多巴胺400mg泵入，约30 min后，血压逐渐上升，室早可见减少，病情好转。减药后症状反复，血压下降，出汗明显，反复三次后症状稳定，查体：BP 90/60mmhg，双瞳孔约3.5mm反应灵敏，双肺呼吸音清，心率86次/min，可闻及频发早搏，为继续纠正心律失常请心内科会诊后转入心内科治疗。n 乌头乌头碱中毒碱中毒对对心心脏脏的的损损害主要是通害主要是通过兴奋过兴奋迷走神迷走神经经和和对对心肌心肌的直接毒害所致。的直接毒害所致。临临床上突出表床上突出表现为现为各种心律失常，其中以室各种心律失常，其中以室性早搏、性早搏、度房室度房室传导传导阻滞最阻滞最为为多多见见，其次，其次为为房性早搏和不定型房性早搏和不定型室内室内传导传导阻滞，房早、阻滞，房早、度房室度房室传导传导阻滞、束支阻滞、束支传导传导阻滞也可以阻滞也可以见见到，心房到，心房颤动颤动偶偶见见。室性早搏常。室性早搏常为为多源性、多形性，室早二多源性、多形性，室早二联联律、三律、三联联律也律也较为较为常常见见；临临床上常常是多种床上常常是多种损损害并存（害并存（9797）。）。n在心在心电图监测电图监测下，依其心律失常的性下，依其心律失常的性质选择质选择用用药药n以迷走神以迷走神经兴奋为经兴奋为主要表主要表现现者（心者（心动过缓动过缓、传导传导阻滞）阻滞）主要用阿托品主要用阿托品n对对异位心律失常（室早、室速）明异位心律失常（室早、室速）明显显者，者，则则宜用利多卡宜用利多卡因因n如二者皆有，可同用阿托品及利多卡因如二者皆有，可同用阿托品及利多卡因抗心律失常药物的选择原则n能迅速抑制迷走神经的张力，提高窦房结兴奋性，促进高位起搏点自律性的恢复和提高，达到迅速控制心肌异位节律及兴奋呼吸中枢的作用,故列为首选n对中毒后引起的心动过缓及心脏传导阻滞患者尤宜。应用阿托品的依据应用阿托品的依据应用利多卡因的依据应用利多卡因的依据n利多卡因可选择性抑制浦肯野氏纤维，降低自律性，提高心室致颤阈，消除异位节律。两药合用一般能有效地控制乌头碱中毒所致的心律失常 n室性早搏的治疗利多卡因(或氨碘酮)疗效非常好，用法是先静脉推注50100.n直至瞳孔直至瞳孔直至瞳孔直至瞳孔扩扩扩扩大，恢复正常大，恢复正常大，恢复正常大，恢复正常窦窦窦窦性心律或心律增快性心律或心律增快性心律或心律增快性心律或心律增快时时时时，减，减，减，减量或停用。量或停用。量或停用。量或停用。n使用中遵循早期、使用中遵循早期、使用中遵循早期、使用中遵循早期、足量、足量、足量、足量、减量、减量、减量、减量、维维维维持的用持的用持的用持的用药药药药原原原原则则则则n应应应应根据病情灵活掌握，根据病情灵活掌握，根据病情灵活掌握，根据病情灵活掌握，以消除迷走神以消除迷走神以消除迷走神以消除迷走神经兴奋过经兴奋过经兴奋过经兴奋过度所致度所致度所致度所致症状症状症状症状为为为为准准准准n 用量用量用量用量应应应应个体化，个体化，个体化，个体化，不能不能不能不能强强强强求达到阿托品化，求达到阿托品化，求达到阿托品化，求达到阿托品化，以免以免以免以免发发发发生生生生毒副作用。毒副作用。毒副作用。毒副作用。停药指征 关键是使用阿托品要遵循早期、足量、反复并维持阿托品化的原则，阿托品的用量个体差异很大需要具体分析，一般从瞳孔散大、面红口干、皮肤无汗、心率增快、血压回升等临床表现综合判断。如果体温升高大于38、心率增快大于120次分、出现尿潴留之一即应高度怀疑阿托品过量。阿托品用药的注意事项阿托品用药的注意事项药物不能控制的恶性心律失常如何处置药物不能控制的恶性心律失常如何处置n应尽早给以电复律。电复律可中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律。并发症处理关键是正确处理肺水肿、脑水肿、心律失常与稀释毒素间的矛盾。大量输液是抢救中的重要措施之一，一方面患者禁食需补充热量和电解质，另一方面可以稀释毒素。但患者常伴有心律失常和不同程度的心肌损害，有时尚合并肺水肿、脑水肿。因此无论有无心律失常或心律失常是否纠正、肺水肿是否存在均应配合强有力的利尿措施以促进毒素排泄、减轻心脏负担。另外重度中毒及并发心脑综合征的患者常出现昏迷、脑水肿，此时切记先给予大剂量速尿，待产生利尿效果后再使用20甘露醇等脱水剂，避免血容量膨胀导致心衰。并发症的处理n n维持酸碱电解质平衡和防治感染是综合性治疗措施中不可缺少的关键步骤；恶心、呕吐、全身及口周麻木、感觉异常等症状、体征一般在阿托品化后即可以减轻，多在24小时内消失，不超过72小时，勿需特殊处理。有时在头12小时内即使维持着阿托品化，恶心、呕吐仍控制不良宜慎用胃复安等胃肠动力药，因其可能促进毒素吸收。必要时可以请EICU/肾内科行血液透析和血液净化治疗。复查的心电图复查的心电图窦性心动过速 其他死亡病例其他死亡病例n n20172017年年1212月月5 5日凌晨日凌晨05:4505:45，患者，患者x x，女，女，5454岁，因做生意的事情岁，因做生意的事情与丈夫争吵后自服外用药酒约与丈夫争吵后自服外用药酒约150ml150ml后昏迷，送医后抢救无效死后昏迷，送医后抢救无效死亡。亡。n n20182018年年4 4月月6 6日，患者陆日，患者陆x x，男，男，6262岁，有夜间饮酒习惯，当晚误岁，有夜间饮酒习惯，当晚误服自制的药酒后立即到当地卫生院洗胃后转入我院，收住服自制的药酒后立即到当地卫生院洗胃后转入我院，收住ICUICU后后抢救无效死亡。抢救无效死亡。n n20182018年年7 7月月1616日，患者陈日，患者陈x x，女，女，7676岁，因长期关节炎疼痛治疗岁，因长期关节炎疼痛治疗无好转，自服药酒约无好转，自服药酒约200ml200ml治疗，服药后出现昏迷，送医后抢救治疗，服药后出现昏迷，送医后抢救无效死亡。无效死亡。n.路漫漫其修路漫漫其修远远兮吾将上下而求索兮吾将上下而求索衷心感谢各位领导专家的聆听衷心感谢各位领导专家的聆听n祝大家身体健康，工作顺利祝大家身体健康，工作顺利n祝大会顺利举行，越办越好祝大会顺利举行，越办越好谢谢！谢谢！