最新18项医疗质量安全核心制度课件.ppt

医医医医 疗疗疗疗 核核核核 心心心心 制制制制 度度度度 前前言言医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动的经验和教训的总结，是用鲜血、健康甚至生实践活动的经验和教训的总结，是用鲜血、健康甚至生命换来的。其中，明确岗位职责范围，使工作程序和工命换来的。其中，明确岗位职责范围，使工作程序和工作方法条理化和规范化是其主要内容，这对于提高工作作方法条理化和规范化是其主要内容，这对于提高工作效率，保证医疗质量，防止医疗事故的发生起着十分重效率，保证医疗质量，防止医疗事故的发生起着十分重要的作用。要的作用。背背景景卫生计生委卫生计生委2016年年10月发布的医疗质月发布的医疗质量管理办法量管理办法18项项医医疗疗核核心心制制度度掌掌握握的的要要求求：不要简单背诵，理解为主不要简单背诵，理解为主能清楚的记得里面的数字内容能清楚的记得里面的数字内容知其然知其所以然。知其然知其所以然。首诊负责制首诊负责制1首诊负责制首诊负责制第一次第一次接诊的医师或科室为首接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的者的检查、诊断、治疗、抢救、转检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院科和转院等工作负责。等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确诊断明确的患者的患者应积极治疗或提出处理意见；对应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确诊断尚未明确的患者应的患者应在在对症治疗对症治疗的同时，应的同时，应及时及时请上级医师或有关科室医师请上级医师或有关科室医师会诊；会诊；首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。首诊负责制首诊负责制 首诊医师首诊医师下班前下班前，应将患者，应将患者移交接班医师移交接班医师，把患者的病情，把患者的病情及需及需注意的事项注意的事项交待清楚，并认真做好交待清楚，并认真做好交接班记录交接班记录。对对急、危、重急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢实施抢救救。如为。如为非所属专业疾病或多科疾病非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关，应组织相关科室会诊科室会诊或或报告报告医院主管部门组织会诊医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。首诊负责制首诊负责制 复合伤或涉及多科室的危重病人抢复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，须执行危重病人抢救制度，协同抢救协同抢救，不得推诿，不得推诿，不得擅自离去不得擅自离去。各科室分别。各科室分别进行相应的处理并及时进行相应的处理并及时做病历记录做病历记录。首诊负责制首诊负责制 两个科室的医师会诊意见不一致时，须两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科分别请示本科上级医师上级医师，直至，直至本科主任本科主任。首诊医师抢救急、危、重症病人，在病首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前人稳定之前不得转院不得转院，因医院病床、设备和，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师技术条件所限，须由二线医师亲自察看亲自察看病情，病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，对病情记录、途中注意事项、转院的病人，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。护送等均须作好交代和妥善安排。首诊负责制首诊负责制三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师三级医师副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师住院医师(管床医师管床医师)对所管患者对所管患者每日每日至少至少查房查房二次二次。内内 容容：住院医师查房，要求先重点巡视：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。护理、生活等方面的意见。住院医师住院医师主治医师查房主治医师查房每周至少每周至少2 2次次，查房一般在上，查房一般在上午进行。午进行。内容内容：主治医生查房，要求对所管病人分：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、主任医师查房科主任、主任医师查房每周至少每周至少1 1次次，内容内容：科主任、主任医师查房，要解决疑：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。工作。科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度新入院患者：新入院患者：主治以上医师查房需在主治以上医师查房需在2424小时内小时内。科室主任、主任医师或副主任医师需科室主任、主任医师或副主任医师需在在4848小时内查房小时内查房。急诊病人急诊病人8 8小时内小时内查房，对于急危重症查房，对于急危重症患者或特殊患者，上级医师随叫随到，及患者或特殊患者，上级医师随叫随到，及时查房。时查房。分级护理制度分级护理制度3一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理特级护理特级护理分级护理制度分级护理制度由监护护士或特护人员由监护护士或特护人员专人护理专人护理。病情依据：病情依据：a.a.病情危重，随时需要进行抢救的患者病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.b.各种复杂或新开展的大手术后的患者各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.c.严重外伤和大面积烧伤的患者严重外伤和大面积烧伤的患者 d.d.某些严重的内科疾患及精神障碍者某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.e.入住各类入住各类ICUICU（重症监护病房）的患（重症监护病房）的患者者特级护理特级护理一级护理一级护理分级护理制度分级护理制度每每六十分钟六十分钟巡视一次巡视一次。病情依据：病情依据：a.a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。床休息以及生活不能自理患者。b.b.生活一部分可以自理，但病情随时可生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。能发生变化的患者。c c、自理能力重度依赖的患者、自理能力重度依赖的患者 。二级护理二级护理分级护理制度分级护理制度每每两小时两小时巡视一次。巡视一次。病情依据：病情依据：a.a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；卧床休息的患者；b.b.慢性病限制活动或生活大部分可以自慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。理的患者。c c、自理能力轻度依赖的患者。、自理能力轻度依赖的患者。三级护理三级护理分级护理制度分级护理制度每班至少每班至少巡视巡视3-43-4次次。每。每3 3小时小时巡视巡视1 1次。次。病情依据：病情依据：a a、病情趋于稳定或处于康复期、病情趋于稳定或处于康复期 b b、生活完全可以自理的、病情较轻或、生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。恢复期的患者。c c、提供健康指导、安全教育、促进康、提供健康指导、安全教育、促进康复。复。会诊制度会诊制度4科内会诊科内会诊会诊分类会诊分类院间会诊院间会诊院内会诊院内会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 由经治医师提出，应邀医师一般要在由经治医师提出，应邀医师一般要在2424小时内小时内完完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需特殊专科检查），可到专科检查。特殊专科检查），可到专科检查。急诊会诊急诊会诊:被邀请的人员，必须在被邀请的人员，必须在1010分钟分钟内到达。内到达。科内会诊科内会诊 由经治医师或由经治医师或主治医师提出主治医师提出，科主任召，科主任召集有关医务人员参加。集有关医务人员参加。科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度由由科主任科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请通知有关人员参加。一般由申请科主任主持科主任主持，必要，必要时医务科要派人参加。时医务科要派人参加。院内会诊院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任科主任提出，提出，经经医务科医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。会诊由申请科主任主持。院间会诊院间会诊会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度会诊要求：会诊要求：经治医师做好会诊前的准备、详细经治医师做好会诊前的准备、详细介绍病史，准备好检验、检查各种资料。介绍病史，准备好检验、检查各种资料。参加医师详细检查病人，明确提出参加医师详细检查病人，明确提出会诊意见。会诊意见。主持人进行小结，会诊意见认真主持人进行小结，会诊意见认真组织实施。组织实施。几项具体规定：几项具体规定：.1、各科室要严格掌握会诊指征，所有非急诊会、各科室要严格掌握会诊指征，所有非急诊会诊病例均应由各科室主任查房时提出会诊建议。诊病例均应由各科室主任查房时提出会诊建议。2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。3、值班住院医师遇有需急会诊病人，首先应该、值班住院医师遇有需急会诊病人，首先应该请本科室上级医师，而后由上级医师提出是否请本科室上级医师，而后由上级医师提出是否请他科会诊。请他科会诊。4、住院医师及进修医师不能单独参与会诊、住院医师及进修医师不能单独参与会诊（急（急诊除外）诊除外）。病例讨论制度病例讨论制度5病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论危重危重病例入院病例入院3天天、或、或疗效疗效不佳者，均应进行疑难病例讨不佳者，均应进行疑难病例讨论。论。1周后周后不能确诊者，组织院内讨论。紧急情况不能确诊者，组织院内讨论。紧急情况不能确诊者，组织院内讨论。紧急情况不能确诊者，组织院内讨论。紧急情况即刻即刻组组组组织讨论。织讨论。织讨论。织讨论。凡遇疑难病例，由凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师科主任或主任（副主任）医师主持，有主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。案。主管医师应作好主管医师应作好主管医师应作好主管医师应作好书面记录书面记录书面记录书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例，并将讨论结果记录于疑难病例，并将讨论结果记录于疑难病例，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，讨论意见等，讨论意见等，讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。疑难病例讨论疑难病例讨论病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。前讨论。由由科主任或主任（副主任）医师科主任或主任（副主任）医师主持，手术主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。参加，必要时请医疗管理部门人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等订出手术方案、术后观察事项、护理要求等.讨论情况记入病历。讨论情况记入病历。一般手术一般手术，也要进行相应讨论。，也要进行相应讨论。术前讨论术前讨论病例讨论制度病例讨论制度凡死亡病例，一般应在患者死后凡死亡病例，一般应在患者死后一周内一周内召开，召开，特特殊病例殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。一周进行。由由科主任主持科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。医疗管理部门人员参加。讨论目的讨论目的 1 1）是分析死亡原因）是分析死亡原因 2 2）吸取诊疗过程中的经验与教训）吸取诊疗过程中的经验与教训讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包中，包中，包中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，务、讨论意见等，务、讨论意见等，务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要并将形成一致的结论性意见摘要并将形成一致的结论性意见摘要并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。记入病历中。记入病历中。记入病历中。死亡病例讨论死亡病例讨论病例讨论病例讨论危重患者抢救制度危重患者抢救制度8危重患者抢救制度危重患者抢救制度1.病情突变需要抢救的危重患者，经治病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应医师应及时告知上级医师及时告知上级医师，上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。到疑难问题，要及时组织会诊。2.一切急救物品、器材及药品必须一切急救物品、器材及药品必须随时随时处于应急状态处于应急状态，并有明显标记，不准，并有明显标记，不准任意挪动或外借。任意挪动或外借。3.抢救患者时可下达口头医嘱，要求抢救患者时可下达口头医嘱，要求药药名、剂量、给药途径名、剂量、给药途径准确、清楚。护准确、清楚。护士复述执行。士复述执行。4.医师应在抢救结束后医师应在抢救结束后6小时小时内补充完内补充完善相关记录。一切抢救工作均要做好善相关记录。一切抢救工作均要做好记录，要求记录，要求及时、准确、完整及时、准确、完整，并注，并注明执行时间。明执行时间。5.及时与患者家属及时与患者家属或单位沟通，及时通或单位沟通，及时通报病情变化。报病情变化。危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级制度手术分级制度9手术分级制度手术分级制度依据技术难度、复杂程度和风险度，将手依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为术分为四级四级。一级手术一级手术：是指风险较低、过程简单、技术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。难度低的普通手术。二级手术二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。一般、有一定技术难度的手术。三级手术三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。度较大的手术。四级手术四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。的重大手术。一、手术分级一、手术分级手术分级制度手术分级制度(一一)住院医师住院医师低年资住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3年年以内以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作医师岗位工作2年以内年以内者。者。高年资住院医师高年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3年年以上以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作医师岗位工作2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级(二二)主治医师主治医师低年资主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3年年以内以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作医师岗位工作2年以内年以内者。者。高年资主治医师高年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3年年以上以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作医师岗位工作2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度(三三)副主任医师副主任医师低年资副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3年以内年以内。高年资副主任医师高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3年以上年以上。(四四)主任医师主任医师受聘主任医师岗位工作者。受聘主任医师岗位工作者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度低年资住院医师低年资住院医师：在上级医师指导下，可主：在上级医师指导下，可主持一级手术。持一级手术。高年资住院医师高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。级手术。低年资主治医师低年资主治医师：可主持二级手术，在上级：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。握或主持三级手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度低年资副主任医师低年资副主任医师：可主持三级手术，在上：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师高年资副主任医师：可主持四级手术，在上：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师主任医师：可主持四级手术以及新技术、新：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。目手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在医生在上级医师同意后，在不违背上级医生不违背上级医生口头指示的前提下口头指示的前提下，有权、也必须按具体情，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在手术权限时，应立即口头上报请示，并在医医疗文书上详细记录。疗文书上详细记录。四、急诊手术处理四、急诊手术处理手术分级制度手术分级制度值班、交接班制度值班、交接班制度10值班、交接班制度值班、交接班制度值班医师交接班时，应一起巡视病室，了解值班医师交接班时，应一起巡视病室，了解新入院、手术、危重新入院、手术、危重患者情况，并做好患者情况，并做好床前床前交接交接。各科室医师在下班前应将各科室医师在下班前应将新入院、手术、危新入院、手术、危重重的病情和处理事项记入交班簿，并做好交的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。接班医师对班工作。接班医师对新入院、手术、危重患新入院、手术、危重患者者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班记录本。记入交接班记录本。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。上级医师处理。值班、交接班制度值班、交接班制度值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。离开。每日晨每日晨，值班医师将患者情况重点向主治医，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重师或主任医师报告，并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。患者情况及尚待处理的工作。临床用血审核制度临床用血审核制度11临床用血审核制度临床用血审核制度1.严格掌握严格掌握输血适应症输血适应症，合理用血，积极开，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。展自体输血，杜绝不必要的输血。2.输血前经治医师应向受血者或其代理人告输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，染血传染性疾病的风险，签署签署输血知情输血知情同意书同意书后方可申请输血后方可申请输血。3.经治医师应认真填写经治医师应认真填写输血申请单输血申请单，要求项目要求项目准确、完整准确、完整。临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血量审批及权限临床用血量审批及权限临床用血量审批及权限临床用血量审批及权限 11、预计单次用血量在、预计单次用血量在、预计单次用血量在、预计单次用血量在800ml800ml以内，由中级以上以内，由中级以上以内，由中级以上以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；医师提出申请，报请上级医师核准审签；医师提出申请，报请上级医师核准审签；医师提出申请，报请上级医师核准审签；22、单次用血量在、单次用血量在、单次用血量在、单次用血量在800-1600ml800-1600ml的，由中级以上的，由中级以上的，由中级以上的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；核准审签；核准审签；核准审签；33、单次用血量超过、单次用血量超过、单次用血量超过、单次用血量超过1600ml1600ml，由中级以上医师，由中级以上医师，由中级以上医师，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务科批提出申请，科室主任核准审签后，报医务科批提出申请，科室主任核准审签后，报医务科批提出申请，科室主任核准审签后，报医务科批准。准。准。准。病历管理制度病历管理制度12病历书写规范病历书写规范入院记录当在患者入院入院记录当在患者入院24小时内小时内完成。完成。首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院8小时内小时内完成。完成。对病危患者对病危患者每天每天至少记录一次病程记录。至少记录一次病程记录。对病重患者至少对病重患者至少2天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3天天记录一次病程记记录一次病程记录。录。抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后6小时内小时内完成。完成。会诊及病例讨论的内容记录应在会诊及病例讨论的内容记录应在当日当日完成。完成。时限要求时限要求上级医师查房应当于患者入院上级医师查房应当于患者入院24小时内小时内完成。完成。病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少2天内天内、病情稳定、病情稳定病人病人1周内周内必须有科主任查房记录。必须有科主任查房记录。手术记录应于术后手术记录应于术后24小时内小时内完成。完成。术后首次病程记录要术后首次病程记录要8小时内小时内完成。完成。转科记录由转出科室医师在患者转科记录由转出科室医师在患者转出转出科室前科室前书书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内小时内完成。完成。时限要求时限要求病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范客观客观准确准确及时及时完整完整真实真实规范规范查对制度查对制度13 1 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号姓名、性别、床号、住院号(门诊号门诊号)。2 2、执行医嘱时要进行、执行医嘱时要进行“三查三查八八对对”：操作前、：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、时间、用法、浓度、有效期有效期。临床科室查对制度查对制度1 1 1 1、接患者时，要查对、接患者时，要查对、接患者时，要查对、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、科别、床号、姓名、年龄、科别、床号、姓名、年龄、科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术标示、住院号、性别、诊断、手术名称及手术标示、住院号、性别、诊断、手术名称及手术标示、住院号、性别、诊断、手术名称及手术标示、部位部位部位部位(左、右左、右左、右左、右)。2 2 2 2、手术前，必须查对、手术前，必须查对、手术前，必须查对、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、姓名、诊断、手术部位、姓名、诊断、手术部位、姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药醉方法及麻醉用药醉方法及麻醉用药醉方法及麻醉用药。3 3 3 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在、凡进行体腔或深部组织手术，要在、凡进行体腔或深部组织手术，要在、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝术前与缝术前与缝术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数合前、后清点所有敷料和器械数合前、后清点所有敷料和器械数合前、后清点所有敷料和器械数。4 4 4 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。对后，再填写病理检验送检。对后，再填写病理检验送检。对后，再填写病理检验送检。手术室查对制度查对制度手术安全核查制度手术安全核查制度14手手术术安安全全核核查查制制度度 一、手术安全核查是由一、手术安全核查是由一、手术安全核查是由一、手术安全核查是由具有执业资质具有执业资质具有执业资质具有执业资质的的的的手术医师、手术医师、手术医师、手术医师、麻醉医师和手术室护士麻醉医师和手术室护士麻醉医师和手术室护士麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别三方（以下简称三方），分别三方（以下简称三方），分别三方（以下简称三方），分别在在在在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共，共，共，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。可参照执行。可参照执行。可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。的标识以便核查。的标识以便核查。的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。手手术术安安全全核核查查制制度度 五、实施手术安全核查的内容及流程。五、实施手术安全核查的内容及流程。五、实施手术安全核查的内容及流程。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。者去向等内容。者去向等内容。者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。手手术术安安全全核核查查制制度度 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，查无误后方可进行下一步操作，查无误后方可进行下一步操作，查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。不得提前填写表格。不得提前填写表格。不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。同核查。同核查。同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。术安全核查制度的第一责任人。术安全核查制度的第一责任人。术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。新技术准入制度新技术准入制度15新新技技术术准准入入制制度度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险请表，