高血压治疗新策略优秀PPT.ppt
高血压治疗新策略高血压治疗新策略第一页，本课件共有65页内容提要内容提要1高血压治疗的发展高血压治疗的发展联合治疗方案的选择联合治疗方案的选择23最新临床试验证据最新临床试验证据第二页，本课件共有65页972,000,000人200,000,000人高血压流行现状令人堪忧20062006年年ISHISH福冈会议福冈会议20062006年卫生部中国心血管病报告年卫生部中国心血管病报告 全球高血压患者人数全球高血压患者人数我国高血压患者人数我国高血压患者人数第三页，本课件共有65页高血压及其合并症已成为高血压及其合并症已成为医疗卫生的沉重负担医疗卫生的沉重负担高血压是医疗卫生支出的一大负担：高血压是医疗卫生支出的一大负担：高血压是医疗卫生支出的一大负担：高血压是医疗卫生支出的一大负担：20042004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555555亿美元，药品的花费为亿美元，药品的花费为亿美元，药品的花费为亿美元，药品的花费为210210亿美元亿美元亿美元亿美元1 1 我国高血压医疗费每年达我国高血压医疗费每年达我国高血压医疗费每年达我国高血压医疗费每年达366366亿亿亿亿（一天一个亿一天一个亿一天一个亿一天一个亿 ）20032003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53107.53亿元，脑卒中的总费用负担为亿元，脑卒中的总费用负担为亿元，脑卒中的总费用负担为亿元，脑卒中的总费用负担为198.87198.87亿元，亿元，亿元，亿元，占国家医疗总费用的占国家医疗总费用的占国家医疗总费用的占国家医疗总费用的3.79%3.79%1.AHA,20041.AHA,2004第四页，本课件共有65页Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数 (百万百万)市场经济市场经济市场经济市场经济体制国家体制国家体制国家体制国家前社会主前社会主前社会主前社会主义经济国家义经济国家义经济国家义经济国家印度印度印度印度拉美及拉美及拉美及拉美及加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区中东中东中东中东/伊斯兰伊斯兰伊斯兰伊斯兰国家国家国家国家中国中国中国中国亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家非洲撒非洲撒非洲撒非洲撒哈拉地区哈拉地区哈拉地区哈拉地区男性男性男性男性女性女性女性女性98.598.583.183.12000200020252025151.7151.7147.5147.5第五页，本课件共有65页 1972 19731972 19731976 19801976 198019841984 1988 1993 1997 2003 1988 1993 1997 2003高血高血压指南的指南的发展展:JNC和和药物治物治疗NHBPEPNHBPEP开始出现开始出现开始出现开始出现最早的最早的最早的最早的指南指南指南指南28 28 种药物种药物种药物种药物DBP DBP 105105利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂JNC IJNC I43 43 种药物种药物种药物种药物利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂,增加了增加了增加了增加了b-b-受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂JNC IIIJNC IIIJNC IVJNC IV 50 50 种药物种药物种药物种药物增加了增加了增加了增加了ACEIACEIJNC VIJNC VI84 84 种药物种药物种药物种药物7 7 种选择种选择种选择种选择低剂量低剂量低剂量低剂量 68 68 种药物种药物种药物种药物利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂/b-b-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂JNC VJNC VJNC 7JNC 7 125 125种药物种药物种药物种药物利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂HR Black,2003.HR Black,2003.JNC 8(VIII)JNC 8(VIII)?2010NHBPEP:National High Blood Pressure Education Program,美国国家高血压教育大纲第六页，本课件共有65页TOMHSTOMHSVA MONORxVA MONORxCONVINCECONVINCEALLHAT ALLHAT ANBP2ANBP2LIFELIFEHAPPHYHAPPHYMAPHYMAPHYINSIGHTINSIGHTNORDILNORDILCAPPPCAPPPSTOP-2STOP-2VALUEVALUEASCOTASCOTACCOMPLISHACCOMPLISH高血压相关临床研究高血压相关临床研究HR Black,2003.HR Black,2003.1960s1960s1970s1970s1980s1980s1990-19951990-19951996-19991996-19992000 2000 2000-03 2004-082000-03 2004-08舒张期高血压是舒张期高血压是舒张期高血压是舒张期高血压是否需要治疗否需要治疗否需要治疗否需要治疗?治疗高血压的最治疗高血压的最治疗高血压的最治疗高血压的最佳方法佳方法佳方法佳方法?治疗老年高血压治疗老年高血压治疗老年高血压治疗老年高血压是否获益是否获益是否获益是否获益?治疗的治疗的治疗的治疗的目标目标目标目标?高危高血压患高危高血压患高危高血压患高危高血压患者的治疗者的治疗者的治疗者的治疗?能否预防高能否预防高能否预防高能否预防高血压血压血压血压?VAVACooperative Cooperative StudiesStudiesMRC-1MRC-1ANHBP-1ANHBP-1EWPHEEWPHEMRC-2MRC-2STOP-1STOP-1SCOPESCOPEHDFPHDFPHOTHOTUKPDSUKPDS Syst-EurSyst-EurSyst-ChinaSyst-ChinaHYHYVETVET SHEPSHEPTROPHYTROPHY治疗高血压的最治疗高血压的最治疗高血压的最治疗高血压的最佳方法佳方法佳方法佳方法?第七页，本课件共有65页针对高血压相关疾病患者的临床试验针对高血压相关疾病患者的临床试验肾病肾病肾病肾病血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病左室肥大左室肥大左室肥大左室肥大CVA/CVA/痴呆痴呆痴呆痴呆心衰心衰心衰心衰/LIFELIFE心梗后心梗后心梗后心梗后IDNTIDNTRENAALRENAALIRMA2IRMA2ACCORDACCORDDREAMDREAMCAPTOPRILCAPTOPRILUKPDSUKPDSIDIDNTNTRENRENAALAALIRIRMA2MA2AASKAASKHR Black,2003.HR Black,2003.1990-19951990-19951996-19991996-1999200020002001200120022002200320032004-20082004-2008HOPEHOPE ON-TARGET/ON-TARGET/TRANSCENDTRANSCENDALLHATALLHATASCOTASCOTPROGRESSPROGRESSSCOPESCOPESOLVDSOLVDRALESRALESI-PRESERVEI-PRESERVE EUROPA EUROPA EPHESUSEPHESUSVAL-HeFTVAL-HeFTSAVESAVEINVESTINVEST动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病PROGRESSPROGRESS冠心病冠心病冠心病冠心病脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中第八页，本课件共有65页高血压控制情况并不理想：我国接受治疗的患者75%未达标2006年中国心血管病报告据据20062006年中国心血管病报告，推算中国目前有年中国心血管病报告，推算中国目前有2 2亿高血压患者亿高血压患者第九页，本课件共有65页血压不达标的原因血压不达标的原因发病机制的多元性发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)盐敏感、体液容量系统盐敏感、体液容量系统交感神经活性等多个方面交感神经活性等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳疗效果不佳（治疗反应率仅为治疗反应率仅为40%60%40%60%）治疗依从性差治疗依从性差治疗方案不合理治疗方案不合理利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重经济及医疗卫生体系问题经济及医疗卫生体系问题Messerli FH.Am J Hypertens 1999;12(8 Pt 2):86S-90S.2005中国高血压防治指南第十页，本课件共有65页考虑：考虑：考虑：考虑：治疗前血压水平治疗前血压水平有或无有或无TOD TOD 和危险因素和危险因素低剂量、低剂量、2 2药联合药联合2 2者之间选择者之间选择单药、低剂量单药、低剂量未达到目标血压未达到目标血压原药原药足量足量换成其他药物换成其他药物低剂量低剂量原联合药物原联合药物足量足量增加第增加第3 3种药物、种药物、低剂量低剂量2323种药物足量联合种药物足量联合2323种药物足量联合种药物足量联合ESHESC：高血压治疗流程：高血压治疗流程足量单药足量单药TOD=TOD=靶器官靶器官血压明显升高血压明显升高高高/极高心血管风险极高心血管风险降低血压目标降低血压目标轻度血压升高轻度血压升高低低/中度心血管风险中度心血管风险常规血压目标常规血压目标Task Force of ESHESC.J Hypertens 2007;25:110587Task Force of ESHESC.J Hypertens 2007;25:110587Copyright 2007,with permission from Lippincott Williams and WilkinsCopyright 2007,with permission from Lippincott Williams and Wilkins未达到目标血压未达到目标血压第十一页，本课件共有65页JNC7指南Hypertension,2003;42:1221b “当收当收缩压高出目高出目标值20mmHg，或者舒，或者舒张压高高出目出目标值10mmHg时，应当考当考虑起始用起始用2种种药物物治治疗，可以是分，可以是分别处方的两种方的两种药物，也可以是固物，也可以是固定复方制定复方制剂。”第十二页，本课件共有65页起始联合起始联合得到众多权威指南推荐得到众多权威指南推荐指南地位描述JNC 7 2003当患者血压超过正常值20/10mmHg时，应该起始联合治疗ESH/ESC 20072-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗日本(JSH)2009起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者中国 2005高血压低剂量两种药物低剂量起始联合是合理的第十三页，本课件共有65页联合治疗的优点联合治疗的优点n n对于血压极高或存在器官损害的患者，可避免反复徒劳对于血压极高或存在器官损害的患者，可避免反复徒劳地摸索有效的单药治疗地摸索有效的单药治疗n n起始采用两种药物联合治疗可较单药治疗更早降压达标起始采用两种药物联合治疗可较单药治疗更早降压达标n n小剂量联合用药更有可能避免足量单药的副反应小剂量联合用药更有可能避免足量单药的副反应n n固定低剂量复方制剂在一片药片上复合了两种药物，服固定低剂量复方制剂在一片药片上复合了两种药物，服用方便，提高患者的依从性用方便，提高患者的依从性Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.第十四页，本课件共有65页起始联合治疗大幅度提高患者血压控制率大幅度提高患者血压控制率Dahlof B,et al.Dahlof B,et al.LancetLancet.2002;ALLHAT Collaborative Research Group.2002;ALLHAT Collaborative Research Group.JAMAJAMA.2002;Julius S,et.2002;Julius S,et al.al.Am J Hypertens.Am J Hypertens.2003;Dahlof B,et al.2003;Dahlof B,et al.LancetLancet.2005;Jamerson K,et al.2005;Jamerson K,et al.Blood Press.Blood Press.2007 2007#RASI/CCB目前血压控制率最高的大型临床研究第十五页，本课件共有65页内容提要内容提要1高血压治疗的发展高血压治疗的发展2联合治疗方案的选择联合治疗方案的选择3最新临床试验证据最新临床试验证据第十六页，本课件共有65页-阻滞剂阻滞剂不同种类降压药物间的联合 ACEICCBARB利尿剂利尿剂a-阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂ARBCCB ACEI-阻滞剂阻滞剂a-阻滞剂阻滞剂 ESC/ESH 2003 ESC/ESH 2007Mancia G et al.Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。实线代表在普通高血压人群中，首选的联合用药。第十七页，本课件共有65页？如何选择联合治疗方案如何选择联合治疗方案 证据！证据！证据！证据！第十八页，本课件共有65页 SOLACE研究结果研究结果Am J Hypertens 2002;15:550556*与基线相比与基线相比P 0.001对于单用氨氯地平未充分控制血压的患者，给予对于单用氨氯地平未充分控制血压的患者，给予氨氯地平氨氯地平/贝那普利联合治疗贝那普利联合治疗B BP P（mmmmHHg g）MSSBPMSSBP（n=6408n=6408）=15.6*=15.6*MSDBPMSDBP（n=6407n=6407）=11.5*=11.5*基线基线基线基线4周周4周周第十九页，本课件共有65页SOLACE研究结果研究结果15.1*18.1*11.3*13.1*-20-18-16-14-12-10-8-6-4-2065岁（岁（n=976）65岁（岁（n=5431）MSSBPMSDBP*与基线相比与基线相比P 0.001Am J Hypertens 2002;15:550556对老年患者对老年患者对老年患者对老年患者MSDBPMSDBP和和和和MSSBPMSSBP显著降低显著降低显著降低显著降低与与基基线线相相比比时时的的平平均均血血压压(mm Hg)第二十页，本课件共有65页 联联合治合治合治合治疗组疗组患者水患者水患者水患者水肿肿改善的比例高达改善的比例高达改善的比例高达改善的比例高达85%43%改善改善13%无改善无改善42%完全改善完全改善2%恶化恶化0102030405060708090改善改善没有改善没有改善 8515Am J Hypertens 2002;15:550556SOLACESOLACE研究结果研究结果研究结果研究结果水水肿肿改改善善的的患患者者(%)第二十一页，本课件共有65页Messerli.Am J Hypertens 2001;14:9789Weir.J Clin Hypertens 2003;5:3305动脉扩张动脉扩张静脉不扩张静脉不扩张液体渗漏液体渗漏液体渗漏液体渗漏毛细血管床毛细血管床毛细血管床毛细血管床与与CCB相关的外周水相关的外周水肿发生机制生机制第二十二页，本课件共有65页ACEI/CCB联合降低联合降低CCB导致的水肿的机制导致的水肿的机制Messerli et al.Am J Hypertens 2001;14:9789动脉扩张动脉扩张(CCB 和和ACEI)静脉扩张静脉扩张(ACEI)毛细血管床毛细血管床毛细血管床毛细血管床第二十三页，本课件共有65页SELECT结果结果意向治意向治意向治意向治疗疗人群人群人群人群2424小小小小时动态时动态血血血血压监测压监测收收收收缩压缩压/舒舒舒舒张压张压距基距基距基距基线线的的的的变变化化化化P P 0.0001 0.0001P P 0.0001 0.0001J Clin Hypertens.2005;7:641-646 第二十四页，本课件共有65页WHO/ISH高血高血压指南的修指南的修订2004年第年第2020届国届国际际高血高血压压学会学会（巴西，圣保（巴西，圣保罗罗2004.2.12-18）关于联合用药l l目前还没有以死亡率目前还没有以死亡率/罹患率为终点的比较性随机化临床试验资料能够指引最佳合并治疗 l l利尿剂强化其他类药物的疗效，故合并药物治疗之一常为利尿剂。第二十五页，本课件共有65页治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg氨氯地平 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添加药物,如,moxonidine/spironolactoneaddLancet 2005;366:895-906第二十六页，本课件共有65页ASCOTASCOT所有病人有高血压伴所有病人有高血压伴 3 3个个CHDCHD危险因素危险因素病人伴危险因素(%)0102030405060708090100高血压年龄 55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C 62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病847761302724241413116ASCOT研究病人危险因素类型100第二十七页，本课件共有65页ACEI/CCB联合治疗：联合治疗：减少终点事件减少终点事件优于优于-受体阻滞剂受体阻滞剂/利尿剂利尿剂氨氯地平氨氯地平+/-+/-培哚普利培哚普利 vs.vs.阿替洛尔阿替洛尔+/-+/-苄氟噻嗪苄氟噻嗪终点事件发生危险降低比例终点事件发生危险降低比例 (%)(%)1111%-35-35-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 0非致死非致死MIMI和致死和致死性性CHDCHD总冠脉总冠脉事件事件总死亡总死亡总心血管事总心血管事件和介入件和介入致死致死/非致死非致死性卒中性卒中心血管心血管死亡死亡新发新发糖尿病糖尿病肾损害肾损害1313%1010%1616%2323%2424%3030%1515%*P0.05P0.05Dahlof B Dahlof B et alet al.Lancet.2005;366(9489):895-906.Lancet.2005;366(9489):895-906 第二十八页，本课件共有65页CCB联合联合ACEI的降压方案可以更好的的降压方案可以更好的控制中心动脉压控制中心动脉压 ppCAFE CAFE CAFE CAFE 研究首次在大型临床研究中证实：研究首次在大型临床研究中证实：研究首次在大型临床研究中证实：研究首次在大型临床研究中证实：尽管降低外周血压程度相似，但不同的降压药物在降尽管降低外周血压程度相似，但不同的降压药物在降尽管降低外周血压程度相似，但不同的降压药物在降尽管降低外周血压程度相似，但不同的降压药物在降低中心动脉压方面有非常显著的差别低中心动脉压方面有非常显著的差别低中心动脉压方面有非常显著的差别低中心动脉压方面有非常显著的差别这个发现连同在这个发现连同在这个发现连同在这个发现连同在ASCOTASCOTASCOTASCOT研究中观察到的主要终点结果的显研究中观察到的主要终点结果的显研究中观察到的主要终点结果的显研究中观察到的主要终点结果的显著差别著差别著差别著差别,证实了证实了证实了证实了:pp中心动脉血压是中心动脉血压是中心动脉血压是中心动脉血压是CVCVCVCV事件及肾脏事件独立的预测因素事件及肾脏事件独立的预测因素事件及肾脏事件独立的预测因素事件及肾脏事件独立的预测因素pp如果没有测定全身的收缩压水平，就不能推测降压药如果没有测定全身的收缩压水平，就不能推测降压药如果没有测定全身的收缩压水平，就不能推测降压药如果没有测定全身的收缩压水平，就不能推测降压药物的物的物的物的“降压外收益降压外收益降压外收益降压外收益”第二十九页，本课件共有65页ACCOMPLISH研究研究联合治疗预防高血压患者心血管事件的研究联合治疗预防高血压患者心血管事件的研究Kenneth JamersonKenneth Jamerson1 1,George L.Bakris,George L.Bakris2 2,Bjorn Dahlof,Bjorn Dahlof3 3,Bertram Pitt,Bertram Pitt1 1,Eric J.VelazquezEric J.Velazquez4 4,and Michael A.Weber,and Michael A.Weber5 5 for the ACCOMPLISH Investigatorsfor the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System,Ann Arbor,MIUniversity of Michigan Health System,Ann Arbor,MI1 1;University of Chicago-Pritzker School of Medicine,Chicago,IL;University of Chicago-Pritzker School of Medicine,Chicago,IL2 2;Sahlgrenska University;Sahlgrenska University Hospital,Gothenburg,SwedenHospital,Gothenburg,Sweden3 3;Duke University School of Medicine,Durham,NC;Duke University School of Medicine,Durham,NC4 4;SUNY Downstate Medical College,;SUNY Downstate Medical College,Brooklyn,NYBrooklyn,NY5 5 Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428第三十页，本课件共有65页ACCOMPLISH全新的高血压研究全新的高血压研究传统的高血的高血压治治疗措施措施:初始初始单药治治疗，逐，逐渐加加药至血至血压达达标ACCOMPLISH:对高血高血压高危患者起始高危患者起始进行行联合治合治疗 特定的特定的联合治合治疗可以起到除降可以起到除降压作用外作用外的靶器官保的靶器官保护作用作用Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428第三十一页，本课件共有65页ACCOMPLISH目标入组人群目标入组人群年年龄 55 岁，不分性，不分性别和种族和种族SBP 160 mmHg 或目前正接受降或目前正接受降压治治疗有心血管、有心血管、肾脏或靶器官或靶器官损害的害的证据据Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428第三十二页，本课件共有65页贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg 40 mg+HCTZ 12.5 mg+HCTZ 12.5 mg贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg 40 mg+氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 5 mg 5 mg贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg+40 mg+氨氨氨氨氯地平氯地平氯地平氯地平 10 mg 10 mg贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 20 mg 20 mg+氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 5 mg 5 mg ACCOMPLISH试验设计试验设计*阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂;a;a阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂;可乐定可乐定可乐定可乐定;(;(袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂)14 14 天天天天 第第第第1 1天天天天 1 1月月月月 2 2月月月月 5 5年年年年筛选筛选筛选筛选随机分组随机分组贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg+40 mg+HCTZ 25 mgHCTZ 25 mg自由自由自由自由加药加药加药加药*3 3月月月月自由自由自由自由加药加药加药加药*贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 20 mg+20 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪（HCTZHCTZ）12.5 12.5 mgmg滴定至血压滴定至血压滴定至血压滴定至血压 BP140/90 mmHg;BP140/90 mmHg;130/80 mmHg130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）（糖尿病或肾病患者）（糖尿病或肾病患者）（糖尿病或肾病患者）强制性滴定强制性滴定Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428第三十三页，本课件共有65页血压随时间变化曲线血压随时间变化曲线收缩压收缩压收缩压收缩压 0.9mmHg P0.0010.9mmHg P0.001舒张压舒张压舒张压舒张压 1.1mmHg P0.0011.1mmHg P0.001血血血血压压压压（mmmmHHg g）时间（月份）时间（月份）Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利+氨氯地平组氨氯地平组氨氯地平组氨氯地平组贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利+氢氯噻嗪组氢氯噻嗪组氢氯噻嗪组氢氯噻嗪组第三十四页，本课件共有65页ACCOMPLISH:血压控制率高达血压控制率高达75.4%Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428P0.001（平均血压控制率，滴定后结果）（平均血压控制率，滴定后结果）控制定义为血压控制定义为血压 140/90 mmHg基线控制率基线控制率基线控制率基线控制率37.237.237.937.9ACEI/HCTZACEI/HCTZACEI/CCB ACEI/CCB 控制率控制率控制率控制率 (%)(%)10102020303040405050606070708080909072.472.475.475.4第三十五页，本课件共有65页所有研究中血压控制率最高所有研究中血压控制率最高Dahlof B,et al.Lancet.2002;ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;Julius S,et al.Am J Dahlof B,et al.Lancet.2002;ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;Julius S,et al.Am J Hypertens.2003;Dahlof B,et al.Lancet.2005;Jamerson K,et al.Blood Press.2007Hypertens.2003;Dahlof B,et al.Lancet.2005;Jamerson K,et al.Blood Press.20075360.546.565.875.40102030405060708090100ACCOMPLISHASCOT-BPLAVALUELIFEALLHAT临床试验临床试验%患者患者BP达标的比率达标的比率*第三十六页，本课件共有65页主要终点的主要终点的Kaplan Meier分析分析累积事件率累积事件率累积事件率累积事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%20%第一个第一个第一个第一个CVCV事件事件事件事件/死亡出现的时间死亡出现的时间死亡出现的时间死亡出现的时间 (天天天天)p 0.001p 0.001ACEI/HCTZACEI/HCTZACEI/CCBACEI/CCB679552Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428第三十七页，本课件共有65页主要终点事件主要终点事件结果结果风险比风险比（95%CI95%CI）P P值值因心血管原因或心血管事件因心血管原因或心血管事件所致的各种死亡所致的各种死亡 0.80(0.72-0.90 0.80(0.72-0.90）0.00180%80%ACEI/HCTZACEI/HCTZ的的2424小时小时ABPMABPM较较ACEI/CCBACEI/CCB低低1mmHg(P=0.65)1mmHg(P=0.65)终点事件收益终点事件收益终点事件收益终点事件收益ACEI/CCBACEI/CCB复方制剂较复方制剂较ACEI/HCTZACEI/HCTZ复方制剂更显著降复方制剂更显著降低心血管发病率和死亡率危险达低心血管发病率和死亡率危险达20%20%第四十页，本课件共有65页以以ACEI(洛汀新洛汀新)为基础的联合治疗为基础的联合治疗降压达标降压达标靶器官保护靶器官保护减少减少CCB/利尿剂的副作用利尿剂的副作用加强了洛汀新加强了洛汀新在联合治疗中的核心地位在联合治疗中的核心地位第四十一页，本课件共有65页研究中使用的研究中使用的药物物组合的差异合的差异 ACEI联合合CCB：最适合的高危患者：最适合的高危患者 n nACCOMPLISH入选的患者从入选的患者从ACEI联合联合CCB中获中获益益pp曾发生过下述三种冠心病事件之一：心梗、不稳定心绞痛住院、冠脉重建pp中风史、周围动脉闭塞性疾病pp60%的患者伴有糖尿病pp其它：合并慢性肾脏病第四十二页，本课件共有65页？为什么为什么洛汀新洛汀新为为基础，联合基础，联合CCB改善高危心血管人群预后最好？改善高危心血管人群预后最好？第四十三页，本课件共有65页RAS阻断剂全面干预心血管事件链阻断剂全面干预心血管事件链肾小球血管收缩肾小球血管收缩肾小球血管收缩肾小球血管收缩炎症炎症炎症炎症 纤维化纤维化纤维化纤维化 钠重吸收钠重吸收钠重吸收钠重吸收肾脏肾脏肾脏肾脏肥大肥大肥大肥大纤维化纤维化纤维化纤维化心脏心脏心脏心脏增生肥大增生肥大增生肥大增生肥大 炎症炎症炎症炎症 氧化氧化氧化氧化 纤维化纤维化纤维化纤维化 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管血管血管血管反馈回路反馈回路AT1 受体受体肾素肾素Ang I血管紧张素血管紧张素Ang II生物学效应生物学效应ACEAdapted from:Mller DN,Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV=心血管心血管;RAAS=肾素血管紧张素醛固酮系统；肾素血管紧张素醛固酮系统；ACE=血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶;Ang=血管紧张素血管紧张素ACEIs第四十四页，本课件共有65页大量研究证实大量研究证实ACEI对心血管预后的益处对心血管预后的益处ACEIACEI对各种患者心血管疾病预后的益处对各种患者心血管疾病预后的益处对各种患者心血管疾病预后的益处对各种患者心血管疾病预后的益处研究研究患者群体患者群体CONSENSUSCONSENSUSCHFCHFSOLVDSOLVDCHFCHF和和LVDLVDVal-HeFTVal-HeFTCHFCHFSAVESAVEMI MI 和和LVDLVDAIREAIREMI MI 和和CHFCHFISISISISMIMITRACETRACEMIMISMILESMILEHOPEHOPEEUROPAEUROPAMI MI 和和LVDLVD高高CVCV风险风险稳定稳定CADCADLVD=左室功能不全左室功能不全;CHF=慢性心力衰竭慢性心力衰竭；MI=心肌梗死心肌梗死；CAD=冠状动脉疾病冠状动脉疾病第四十五页，本课件共有65页RAS抑制剂具有心血管终点的保护作用抑制剂具有心血管终点的保护作用HOPEHOPEN=9,297N=9,297ALLHATALLHATN=33,357N=33,357LIFELIFEN=9,193N=9,193VALUEVALUEN=15,245N=15,245ASCOTASCOTN=19,342N=19,342年龄年龄66666767676767676363冠心病冠心病(%)(%)80802525161645451717糖尿病糖尿病 (%)(%)39393636131333332222具有降压优势的药物具有降压优势的药物RAS RAS Non-RAS Non-RAS RASRASNon-RAS Non-RAS RAS RAS CVCV终点不同终点不同22%22%NDND1313NDND24%24%减轻左室肥厚减轻左室肥厚NRNRNRNRYESYESNRNRNRNR减轻微量蛋白尿减轻微量蛋白尿YesYesNRNRYESYESNRNRNRNR减少新发糖尿病减少新发糖尿病（%）-32-32-43-43-25-25-23-23-32-32减轻充血性心衰减轻充血性心衰YesYesYesYesNONOYesYesNRNRWeir MR,Providing end-organ protection with renin-angiotensin system inhibition。J Clin Hypertens 2006;8:99-105NR:未报道未报道;ND：无差异：无差异第四十六页，本课件共有65页RAS阻断剂与阻断剂与DHP-CCB比较比较 作用特点作用特点 改善冠状动脉的血流储备改善冠状动脉的血流储备 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 改善血管内皮功能改善血管内皮功能 改善血管内皮功能改善血管内皮功能 抑制反射性交感激活抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 与他与他汀类有协同作用汀类有协同作用 优势人群优势人群 左心室功能减退左心室功能减退 稳定性冠心病稳定性冠心病 糖尿病糖尿病RAS阻断剂阻断剂 DHP-CCB第四十七页，本课件共有65页？ACCOMPLISH研究是不是说明研究是不是说明ACEI与利尿剂的联合降压方案与利尿剂的联合降压方案过时了？过时了？第四十八页，本课件共有65页高血压的病理机制高血压的病理机制交感神经系统交感神经系统肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统总的人体水钠系统总的人体水钠系统 病人病人病人病人 A A 病人病人病人病人 B B 病人病人病人病人 C CWaeber B.2004 A.Coca Hospital Clnico.IDIBAPS Universidad BarcelonaWaeber B.2004 A.Coca Hospital Clnico.IDIBAPS Un
