糖尿病1糖尿病分型和诊断新精选课件.ppt

关于糖尿病1糖尿病分型和诊断新第一页，本课件共有58页血糖的来源和去路血糖的来源和去路食物糖类肝糖原非糖物质血糖 3.95.6 mmol/L来源来源去路去路糖原氧化供能其他糖及非糖物 尿糖消化吸收分解糖异生 合成分解转化8.3-9.4mmol/L第二页，本课件共有58页要弄清楚这个问题，首先还得回到最基本的问题上，即血糖的来源和去路。正常时机体血糖的浓度为3.95.6mmol/L，为血糖的正常代谢。血糖的来源主要有三个方面：1）食物中碳水化合物的消化吸收，这是血糖的主要来源；2）肝糖原的分解，这是维持空腹血糖稳定的关键；3）非糖物质，如体内脂肪和氨基酸，在体内转化为葡萄糖，作为能量消耗。这些物质在转化为血糖后，机体主要是利用血糖氧化供给机体活动所需的能量。一部分的血糖供给超过机体当时能量需求而以糖原的形式贮备起来或转化为其它的糖及非糖物质。对于糖尿病患者血糖过高超过其肾糖阈值时以尿糖的形式从尿中排出。第三页，本课件共有58页激素对血糖的调节激素对血糖的调节胰岛素胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素生长激素糖原合成糖原分解糖异生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解血糖食物消化、吸收第四页，本课件共有58页人体内血糖的稳定主要是通过各种激素的参与来调整。人体内血糖升高时主要是胰岛素起作用，它一方面促进外周组织利用血糖，使肝脏合成肝糖原增加、以及肌肉合成肌糖原增加，并促进脂肪的合成，使血糖降低，并抑制肝脏糖原的分解和糖异生为葡萄糖，同时血糖的升高也能抑制胰高血糖素的分泌。当体内血糖浓度降低时，胰岛素的分泌减少，对肝脏糖原分解的抑制作用降低，代之以胰高血糖素的分泌增加，同时抑制肝糖原的合成，增加肝糖原的分解及糖异生这一系列的过程主要是使血糖升高，维持正常的水平。另外，参与血糖调节的激素还有肾上腺素、糖皮质激素和生长激素，它们的参与主要是升高血糖。肾上腺素可以促进肝、肌肉糖原的分解，而糖皮质激素和生长激素主要是促进糖异生。第五页，本课件共有58页糖尿病的定义和描述糖尿病的定义和描述 糖糖尿尿病病是是一一组组由由胰胰岛岛素素分分泌泌有有缺缺陷陷，胰胰岛岛素素作作用用有有缺缺陷陷，或或两两者者都都有有而而引引起起的的，以以高高血血糖糖为为特特征征的的代代谢谢性疾病。性疾病。在在糖糖尿尿病病状状态态下下，尽尽管管均均符符合合特特定定的的血血糖糖诊诊断断标标准准，但其严重程度以及开始的临床表现会千差万别但其严重程度以及开始的临床表现会千差万别糖糖尿尿病病涉涉及及许许多多病病理理过过程程，包包括括胰胰岛岛 细细胞胞的的自自身身免免疫损伤和胰岛素抵抗而致胰岛素缺陷。疫损伤和胰岛素抵抗而致胰岛素缺陷。胰胰岛岛素素对对靶靶组组织织作作用用的的缺缺陷陷是是糖糖尿尿病病糖糖代代谢谢、脂脂代代谢、蛋白质代谢紊乱的基础谢、蛋白质代谢紊乱的基础。胰胰岛岛素素分分泌泌的的受受损损及及胰胰岛岛素素作作用用的的缺缺陷陷常常常常可可以以出出现现在在同同一一个个病病人人身身上上，但但很很难难辨辨明明哪哪一一个个是是引引起起高高血血糖的原发诱因。糖的原发诱因。第六页，本课件共有58页糖尿病的定义和描述糖尿病的定义和描述 绝绝大大多多数数的的糖糖尿尿病病病病人人可可以以根根据据病病因因与与病病理理划划成成二二大大类类。一一类类（1型型糖糖尿尿病病）发发生生的的原原因因是是胰胰岛岛素素分分泌泌的的绝绝对对缺缺乏乏，能能发发展展成成该该型型糖糖尿尿病病的的患患者者常常常常能能发发现现自自身身免免疫疫的的血血清清学学证证据据以以及及遗遗传传标标志志。另另外外一一类类比比较较多多的的类类型型（2型型糖糖尿尿病），发生的原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌反应的代偿不足。病），发生的原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌反应的代偿不足。第七页，本课件共有58页糖尿病分型诊断标准的回顾糖尿病分型诊断标准的回顾 在在1979年年NDDG（美美国国国国家家糖糖尿尿病病数数据据库库）分分型型系系统统被被发发表表之之前前，尚尚无无一一种种能能被被普普遍遍接接受受的的糖糖尿尿病病分分型型和诊断标准；和诊断标准；1980年年和和WHO的的糖糖尿尿病病专专家家委委员员会会以以及及后后来来的的WHO糖糖尿尿病病专专家家小小组组，对对NDDG的的糖糖尿尿病病分分型型和和诊诊断断标标准准进进行行了了调调查查研研究究，接接受受了了此此分分型型诊诊断断系系统统；1985年年，WHO发发布布了了根根据据75g葡葡萄萄糖糖OGTT实实验验所所作作的的诊诊断标准，并成为此后十几年的糖尿病诊断金标准。断标准，并成为此后十几年的糖尿病诊断金标准。NDDG/WHO分分型型系系统统是是根根据据临临床床表表现现或或者者所所需需要要采采用用的的治治疗疗方方案案（依依赖赖或或不不依依赖赖胰胰岛岛素素）和和致致病病因因素素之之间间的的联联合合为为基基础础的的，其其代代表表了了当当时时不不同同观观点点之之间间的的一一种折衷方案。种折衷方案。第八页，本课件共有58页糖尿病诊断分型标准的回顾糖尿病诊断分型标准的回顾 由由于于按按照照糖糖尿尿病病发发病病的的自自然然病病史史，任任何何病病因因学学类类型型的的患患者者均均可可进进展展到到许许多多不不同同的的临临床床阶阶段段（其其中中包包括括需需要要使使用用胰胰岛岛素素治治疗疗的的阶阶段段），而而且且每每个个患患者者均均可可向向不不同同的的方方向向发发展展。因因此此糖糖尿尿病病类型应该是由其病因，而不是治疗方式来决定。类型应该是由其病因，而不是治疗方式来决定。基基于于上上述述理理由由以以及及此此后后十十余余年年来来人人们们对对糖糖尿尿病病认认识识上上的的进进一一步步深深入入，1997年年美美国国糖糖尿尿病病协协会会（ADA）和和1998年年WHO推推出出了了新新的的糖糖尿尿病病分分型型和和诊诊断断标标准准，以以便便于于能能更更早早期期诊断而及时控制糖尿病，同时使患者得到更合适的治疗。诊断而及时控制糖尿病，同时使患者得到更合适的治疗。第九页，本课件共有58页糖尿病分型的主要变化糖尿病分型的主要变化 新新的的ADA/WHO分分型型的的依依据据是是糖糖尿尿病病的的病病因因，其其优优点点在在于于将将临临床床高高血血糖糖阶阶段段和和病病因因学学类类型型相相结结合合（见见图图1）新新的的分分型型标标准准提提出出无无论论何何种种原原因因的的高高血血糖糖状状态态均均可可以分为：以分为：需要胰岛素维持生命需要胰岛素维持生命 需要胰岛素控制病情需要胰岛素控制病情 不需要胰岛素不需要胰岛素这这种种方方法法不不再再按按照照患患者者属属于于哪哪种种类类型型来来指指导导治治疗疗，从从而将而将胰岛素依赖胰岛素依赖和和需要胰岛素治疗需要胰岛素治疗区分开来。区分开来。第十页，本课件共有58页图图2：以病因为依据的糖尿病新分类法以病因为依据的糖尿病新分类法胰岛素作用中的遗传缺陷（如胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症）型胰岛素抵抗综合症）I 1型糖尿病型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）免疫介导性免疫介导性 特发性特发性 II 2型糖尿病型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）III 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 细胞功能遗传缺陷（如细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变）、线粒体基因突变）胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）内分泌疾病（如柯兴氏综合征）内分泌疾病（如柯兴氏综合征）药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征）氏综合征）IV 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）第十一页，本课件共有58页病因分型病因分型 (一一)1)1型糖尿病型糖尿病 (胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)1.免疫介导性:标志为可检测出自身抗体如 胰岛细胞自身抗体(ICA)胰岛素自身抗体(IAAs)谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65)酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2自身抗体 急进型:青少年，起病急。迟发型(LADA):成人，起病较缓。2.特发性：原因未明呈1型糖尿病表现而 无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终 无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联第十二页，本课件共有58页(二二)2)2型糖尿病型糖尿病 (胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)。占糖尿病中大多数，分类中定义上最不明确类型。从定义上看，2 型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示 2 型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆 续从 2 型范围中分出归入其他类型。2 型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，确诊时已可有510年患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。患者可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。第十三页，本课件共有58页 (三三)其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 1.细胞功能的遗传缺陷 2.胰岛素作用的遗传缺陷 3.胰腺外分泌病变 4.内分泌腺病 5.药物或化学诱导 6.传染病 7.不常见的免疫介导型 8.伴糖尿病的其他遗传综合征第十四页，本课件共有58页 (四四)妊娠糖尿病妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，包括妊娠前血糖正常或可能有糖代谢异常，但未发现者，不包括妊娠前已诊断糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后 6 周以上重新按常规诊断标准确认期归属。第十五页，本课件共有58页糖尿病分型的主要变化糖尿病分型的主要变化 新新的的分分类类标标准准取取消消了了术术语语胰胰岛岛素素依依赖赖型型和和非非胰胰岛岛素素依赖型糖尿病及其缩略语（依赖型糖尿病及其缩略语（IDDM/NIDDM）；）；在在新新分分类类标标准准中中，术术语语I型型和和II型型糖糖尿尿病病（罗罗马马数数字字）被被1型和型和2型糖尿病（阿拉伯数字）所取代；型糖尿病（阿拉伯数字）所取代；1型型糖糖尿尿病病的的分分型型包包含含了了绝绝大大多多数数继继发发于于胰胰岛岛 细细胞胞破破坏坏和和易易发发生生酮酮症症酸酸中中毒毒的的病病例例，这这种种类类型型包包括括通通常常由由自自身身免免疫疫过过程程和和那那些些病病因因尚尚不不十十分分明明确确的的病病例例，而而那那些些由由非非自自身身免免疫疫特特异异性性原原因因所所造造成成的的 细细胞胞损损伤伤不不包包括括在在内内。大大部部分分1型型糖糖尿尿病病的的特特征征性性表表现现是是有有自自身身抗抗体体存存在在（如如GAD、ICA、IA2抗抗体体），在在某某些些患患者者中中不不存存在在自自身身免免疫疫反反应应的的证证据据，这这种种类类型型糖糖尿尿病病被被分分类类为为1型特发性糖尿病型特发性糖尿病。第十六页，本课件共有58页糖尿病分型的主要变化糖尿病分型的主要变化 2型型糖糖尿尿病病的的分分型型包包括括了了大大多多数数常常见见的的，由由胰胰岛岛素素抵抵抗和胰岛素分泌缺乏所引起的糖尿病类型。抗和胰岛素分泌缺乏所引起的糖尿病类型。摒摒弃弃了了旧旧分分型型标标准准中中的的营营养养不不良良相相关关性性糖糖尿尿病病,其其原原来来的的一一个个亚亚型型纤纤维维钙钙化化性性胰胰腺腺病病变变被被重重新新归归类类为为外外分分泌腺病变引起的糖尿病泌腺病变引起的糖尿病 保保留留了了糖糖耐耐量量异异常常（IGT）这这一一病病理理阶阶段段，空空腹腹葡葡萄萄糖糖水水平平的的一一个个类类似似的的中中间间病病理理阶阶段段被被命命名名为为空空腹腹血血糖糖异常异常（IFG）。）。原原有有的的妊妊娠娠糖糖尿尿病病（GDM）被被保保留留，目目前前建建议议在在妊妊娠娠妇妇女女中中，进进行行选选择择性性地地而而不不是是普普遍遍地地进进行行糖糖耐耐量量筛筛查。查。第十七页，本课件共有58页糖尿病分型的主要变化糖尿病分型的主要变化 血血糖糖升升高高的的程程度度（如如果果存存在在血血糖糖升升高高）会会随随着着时时间间变变化化，并并决决定定了了潜潜在在疾疾病病过过程程的的发发展展程程度度（见见表表1），因因此此高高血血糖糖的的程程度度反反映映了了与与之之相相关关的的代代谢谢紊紊乱乱的的严严重重程程度度，以以及及所所采采取取的的治治疗疗方方案案的的正正确确性性，所所反反映映的的程程度度远远高高于于对对疾疾病病过过程本身自然历程的反映。程本身自然历程的反映。评评估估一一个个糖糖尿尿病病病病人人的的类类型型常常常常取取决决于于诊诊断断时时的的环环境境因因素素，许许多多糖糖尿尿病病病病人人并并不不能能简简单单地地与与某某一一单单一一类类型型相相符符。对对于于医医生生和和患患者者而而言言，了了解解高高血血糖糖形形成成的的致致病病因因素素以以及及如如何何有有效效地地治治疗疗疾疾病病的的重重要要性性，要要远远远远大大于于将将糖糖尿尿病病归归类类于于某某个个特殊类型。特殊类型。第十八页，本课件共有58页阶段阶段病因病因胰岛细胞破坏胰岛细胞破坏自身免疫性自身免疫性特发性特发性胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷为主为主其他特殊类型（如其他特殊类型（如MODY，内分泌内分泌性糖尿病）性糖尿病）与妊娠相关与妊娠相关正常血糖正常血糖糖耐量正常糖耐量正常（不需要药（不需要药物治疗）物治疗）高血糖高血糖IGT和和/或或FPG糖尿病糖尿病不需胰岛不需胰岛素治疗素治疗需胰岛素需胰岛素控制血糖控制血糖需胰岛素需胰岛素维持生命维持生命1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病表表1第十九页，本课件共有58页糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准 过过去去被被NDDG与与WHO所所推推荐荐的的糖糖尿尿病病诊诊断断标标准准已已被被修改，修改标准见下表。修改，修改标准见下表。1.有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dl（11.1mmol/L）或者或者2.空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L）或者或者3.在在OGTT2小时的血浆葡萄糖浓度小时的血浆葡萄糖浓度 200mg/dl（11.1mmol/L）随机定义为一天当中的任意时间内，不管距离上次进餐时间的长短。典型的糖尿病症状包括多尿、多饮和无明确原因的体重减轻 空腹是指至少8小时没有热量摄入 OGTT实验应参照WHO的标准进行上述三种诊断方式需在另一日，被上表中三种诊断方式的任意一种予以证实。第三种诊断方式（OGTT）不推荐常规临床使用。第二十页，本课件共有58页糖尿病诊断新旧标准的比较（表糖尿病诊断新旧标准的比较（表2）WHOADA糖尿病糖尿病空空腹腹血血糖糖 7.8mmol/L，和和/或或餐餐后后2h血血糖糖 11.1mmol/L空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L空空腹腹血血糖糖7.8mmol/L，OGTT后后2h血血糖糖在在7.8-11.1mmol/L之间之间无此定义无此定义餐餐后后2h血血糖糖在在7.811.1mmol/L之之 间间，不建议做不建议做OGTT空腹血糖空腹血糖6.1-6.9mmol/L之间之间空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量减低糖耐量减低第二十一页，本课件共有58页糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准 目目前前人人们们普普遍遍认认识识到到，存存在在着着一一个个中中间间组组人人群群，在在这这部部分分人人群群中中，尽尽管管血血浆浆葡葡萄萄糖糖水水平平没没有有达达到到糖糖尿尿病病诊诊断断标标准准，但但是是其其水水平平已已有有升升高高，已已经经不不能能在在认认为为是是正正 常常 的的 了了。这这 类类 人人 的的 血血 糖糖 定定 义义 为为 FPG 110mg/dl（6.1mmol/L）但但126mg/dl（7.0mmol/L），或或OGTT葡葡萄萄糖糖负负荷荷2小小时时后后 140mg/dl（7.8mmol/L），但但 200mg/dl（11.1mmol/L）。因因此此空空腹腹血血浆浆葡葡萄萄糖糖水水平（平（FPG）可做以下分类界定。（详见表）可做以下分类界定。（详见表2）与与空空腹腹血血糖糖截截断断值值110mg/dl（6.1mmol/L）相相比比，使使用用 OGTT服服 糖糖 后后 2小小 时时 血血 浆浆 葡葡 萄萄 糖糖 水水 平平 140mg/dl（7.8mmol/L）这这一一截截断断值值将将能能发发现现更更多多体体内内血血糖糖平平衡衡受损的个体。受损的个体。第二十二页，本课件共有58页FPG 110mg/dl（6.1mmol/L）正常空腹血糖正常空腹血糖FPG 110mg/dl（6.1mmol/L）并并126mg/dl（7.0mmol/L）IFGFPG 126mg/dl（7.0mmol/L）暂定为糖尿病（需被前面暂定为糖尿病（需被前面所提的诊断方法再次证实）所提的诊断方法再次证实）当使用当使用OGTT试验时应分类如下：试验时应分类如下：葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时（小时（2hPG）140mg/dl（7.8mmol/L）正常糖耐量）正常糖耐量2hPG 140mg/dl（7.8mmol/L）并并200mg/dl（11.1mmol/L）IGT2hPG 200mg/dl（11.1mmol/L）暂定为糖尿病（需被前暂定为糖尿病（需被前面所提的诊断方法再次证实）面所提的诊断方法再次证实）表表3第二十三页，本课件共有58页诊断标准修改的理论依据诊断标准修改的理论依据 既既往往WHO和和NDDG标标准准中中以以FPG 140mg/dl为为临临界界点点比比2h-PG 200mg/dl为为临临界界点点定定义义的的血血糖糖程程度度要要高高的的多多，因因此此将将FPG的的诊诊断断切切点点改改为为126mg/dl主主要要是是基基于于使使FPG和和2h-PG 具具有有相相同同的的诊诊断断条条件件，而而且且FPG和和2h-PG 在在与与血血管管并并发发症症的的关关系系和和双双峰峰频频率率分分布布两两个个组组分分之之间间区别是相等的区别是相等的。根根据据先先前前的的WHO和和NDDG标标准准，许许多多2h-PG 200mg/dl的的个个体体因因为为缺缺乏乏症症状状或或其其FPG15岁而发病岁而发病6个月内无酮症发生；个月内无酮症发生；2.发病时非肥胖；发病时非肥胖；3.伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体4.具有具有1型糖尿病易感基因型糖尿病易感基因5.胰岛胰岛 细胞自身抗体（细胞自身抗体（GAD、ICA和和/或胰岛素自身抗体）阳或胰岛素自身抗体）阳性性6.排除线粒体基因突变糖尿病及排除线粒体基因突变糖尿病及MODY。具备第具备第1点加上点加上2、3、4点中任何一点则疑诊，具备点中任何一点则疑诊，具备1、5、6点可点可确诊确诊第二十六页，本课件共有58页 成人晚发自身免疫性糖尿病特点成人晚发自身免疫性糖尿病特点(Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA）1.20-40岁发病，发病时多饮、多尿、多 食症状明显,体重下降快，BMI25,空 腹血糖16.5mmol/L(297mg/dl)；2.空腹C肽0.3mmol/L,餐后2hC肽0.6 mmol/L,即低平曲线；3.CAD或ICA抗体阳性；4.HLA-DQB1链第57位点为非天门冬氨酸纯 合子基因(易感基因)。第二十七页，本课件共有58页MODY的分型诊断标准的分型诊断标准 1975年由年由Fajans和和tattersall将那些发病年龄早、将那些发病年龄早、以常染色体显性遗传为共同特点的以常染色体显性遗传为共同特点的2型糖尿病人命名型糖尿病人命名为年青的成年发病型糖尿病（为年青的成年发病型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young ,MODY）。）。1997年年ADA和和1999年年WHO糖尿病专家报告，将糖尿病专家报告，将其归入特殊类型糖尿病，是单基因突变的胰岛其归入特殊类型糖尿病，是单基因突变的胰岛 细胞细胞功能遗传缺陷所致的糖尿病。功能遗传缺陷所致的糖尿病。第二十八页，本课件共有58页MODY的分型诊断标准的分型诊断标准 按按Mohan等人提出的诊断根据为：等人提出的诊断根据为：1.诊断糖尿病的年龄诊断糖尿病的年龄25岁岁;2.至少至少5年内不需要用胰岛素控制；年内不需要用胰岛素控制；3.无酮症无酮症4.血浆血浆C肽水平肽水平 0.3nmol/L;葡萄糖刺激后葡萄糖刺激后 0.6nmol/L5.有三代或三代以上显性遗传家族史。有三代或三代以上显性遗传家族史。主要诊断指标是主要诊断指标是1和和5条，尤其第条，尤其第5条是区别条是区别2型糖尿病型糖尿病和年青人中的和年青人中的2型糖尿病的关键。型糖尿病的关键。由于由于MODY不单是一种遗传基因变异所致，而且存不单是一种遗传基因变异所致，而且存在遗传异质性。目前已确定的在遗传异质性。目前已确定的MODY至少有至少有6种基因突种基因突变型。变型。（见表（见表3）第二十九页，本课件共有58页表表4 MODY的分型的分型分类分类 突变基因突变基因(细胞功能异常）细胞功能异常）基因定位基因定位 MODY分分型型一类 葡萄糖激酶基因突变葡萄糖激酶基因突变二类 不同转录因子突变不同转录因子突变肝细胞核转录因子（肝细胞核转录因子（HNF）4 （对葡萄糖刺激反应障碍）对葡萄糖刺激反应障碍）肝细胞核转录因子（肝细胞核转录因子（HNF）1 （细胞功能障碍）细胞功能障碍）肝细胞核转录因子（肝细胞核转录因子（HNF）1 （细胞功能障碍）细胞功能障碍）胰岛素激动因子（胰岛素激动因子（IPF）1 （胰岛素基因表达障碍）胰岛素基因表达障碍）BetaA2/NEUROD1(功能障碍功能障碍)7p MODY2 20q MODY112q MODY312p MODY5 2q MODY6-MODY4第三十页，本课件共有58页 青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病(Maturity onset diabetes mellitus in young(Maturity onset diabetes mellitus in young，MODY)MODY)MODY的特点是：诊断糖尿病时年龄25岁以前；至少5年内不需用胰岛素治疗；无酮症倾向；空腹血清C肽0.3nmol几，葡萄糖刺激后0.6nmol/L；有3代或3代以上常染色体显性遗传史。MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因。第三十一页，本课件共有58页线粒体糖尿病的诊断线粒体糖尿病的诊断 线线粒粒体体tRNAleu(UUR)基基因因mt 3243 A-G点点突突变变糖糖尿尿病病是是1992年年发发现现的的一一种种糖糖尿尿病病新新亚亚型型，此此种种基基因因突突变变型型糖糖尿尿病普遍存在于各种族中。病普遍存在于各种族中。临床特点临床特点1.母系遗传的糖尿病家族史母系遗传的糖尿病家族史;2.诊断糖尿病的年龄诊断糖尿病的年龄45岁；岁；3.无肥胖或消瘦，无肥胖或消瘦，BMI126mg/dl或者随机血糖200mg/dl达到了诊断糖尿病的阈值，如果第二天可再次达到诊断，则可诊断为妊娠期糖尿病。第三十六页，本课件共有58页妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）的诊断标准）的诊断标准mg/dL mmol/L 100g葡萄糖负荷葡萄糖负荷空腹空腹 95 5.31-h 180 10.02-h 155 8.63-h 140 7.875g葡萄糖负荷葡萄糖负荷空腹空腹 95 5.3 1-h 180 10.02-h 155 8.6*2点或2点以上的静脉血浆血糖浓度必须达到或超过糖尿病诊断标准。*该试验必须在清晨空腹时进行，并至少3天以上未控制饮食（每日摄入碳水化合物150g）和不经限制的体力活动,病人须坐位，禁止吸烟。表表4 Osullivans标准标准第三十七页，本课件共有58页其他的一些问题其他的一些问题 HbA1C测测定定现现在在不不推推荐荐作作为为诊诊断断糖糖尿尿病病用用，他他只只是是监测糖尿病的一个重要手段。监测糖尿病的一个重要手段。在在所所有有年年龄龄为为45岁岁及及以以上上的的人人群群中中，应应当当考考虑虑进进行行糖糖尿尿病病筛筛查查，如如果果筛筛查查试试验验结结果果正正常常，每每三三年年重重复复进进行行一一次次此此检检查查。在在下下述述情情况况下下（见见表表5），应应当当考考虑虑在在年年轻轻人人群群或或者者以以一一个个较较为为频频繁繁的的时时间间间间隔隔进进行糖尿病筛查。行糖尿病筛查。第三十八页，本课件共有58页 肥胖者（大于理想体重的肥胖者（大于理想体重的20，或，或BMI27Kg/m2）在一级亲属中有糖尿病患者在一级亲属中有糖尿病患者 在高危种族人群的成员（如美国人非洲人、西班牙在高危种族人群的成员（如美国人非洲人、西班牙 美国人、土著美洲人、亚洲美国人、太平洋岛民）美国人、土著美洲人、亚洲美国人、太平洋岛民）分娩的婴儿体重分娩的婴儿体重4.1Kg或者曾经被诊断为妊娠期糖尿病或者曾经被诊断为妊娠期糖尿病 （GDM）患有高血压（患有高血压（140/90mmHg）高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL）35mg/dl(0.9mmol/L）和）和/或者甘油三酯水平或者甘油三酯水平 250mg/dl(2.82mmol/L）在以往的筛查中有在以往的筛查中有IGT或者或者IFG表表5第三十九页，本课件共有58页 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(ADA)(ADA)糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)或或FPGFPG水平水平7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)或或OGTTOGTT试验中，试验中，2hPG2hPG水平水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.“任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间及食物摄入量；b.“空腹”：至少8-10小时内无任何热量的摄入；c.“OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；d.在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测；e.常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以 FPG为首选。第四十页，本课件共有58页诊断标准诊断标准空腹空腹(FBG)(FBG)1.1.正常：正常：6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)2.2.空腹糖耐量低减空腹糖耐量低减(IFG)(IFG)：6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)3.3.暂时诊断为糖尿病：暂时诊断为糖尿病：7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)服糖后服糖后2小时小时(P2hBG)1.正常葡萄糖耐量：正常葡萄糖耐量：7.8mmol/L(140mg/dl)2.葡萄糖耐量低减葡萄糖耐量低减(IGT)：7.8 mmol/L(140mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)3.暂时诊断为糖尿病：暂时诊断为糖尿病：11.1 mmol/L(200mg/dl)注：暂时诊断为糖尿病指需重复一次血糖测定注：暂时诊断为糖尿病指需重复一次血糖测定注：暂时诊断为糖尿病指需重复一次血糖测定注：暂时诊断为糖尿病指需重复一次血糖测定第四十一页，本课件共有58页 妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)(GDM)筛查及诊断标准筛查及诊断标准24周-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时，大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲属内有糖尿病者或为高危群体的孕妇必需在妊娠2428周中进行糖尿病筛查。第四十二页，本课件共有58页GS与Hb的氨基反应的产物，不需酶参与的直接反应，称为蛋白糖化或非酶性蛋白糖化。血糖浓度愈高，则GHb含量愈高。一个红细胞平均寿限为120日，HbA与血糖接触可达120日，由于一部分红细胞新生，另一部分红细胞衰老，故总的红细胞中大约半数真正接触所处的血糖平均浓度之中，故HbAlc水平只能反映取血前2-3个月血糖浓度的总体情况，反映前一段时间血糖的平均浓度。测定测定GHbGHb的意义的意义 第四十三页，本课件共有58页HbA1c&HbA1c&平均血浆血糖值的最新关系平均血浆血糖值的最新关系HbA1cHbA1cMPG(MPG(血浆血糖血浆血糖)mg/dl&mmol/lmg/dl&mmol/l(1,2)(1,2)MPG(MPG(全血全血血糖血糖)mg/dl)mg/dl(3)(3)465=3.5 mmol/l(60)5100=5.5 mmol/l(80)6135=7.5 mmol/l(120)7170=9.5 mmol/l(150)8205=11.5 mmol/l(180)9240=13.5 mmol/l(210)10275=15.5 mmol/l(240)11310=17.5 mmol/l(270)12345=19.5 mmol/l(300)(1)Rohlfing CL and Goldstein DE et al.Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c.Diabetes Care.25;275 278.2002.(2)ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes.Diabetes Care.26(supplement 1):S33-S50,2003.(3)Goldstein DE,Little RR,Lorenz RA,Malone JI,Nathan D,Peterson CM:Tests of Glycemia in Diabetes.Diabetes Care.18:896-909,1995.第四十四页，本课件共有58页 诊断诊断第四十五页，本课件共有58页有助于糖尿病分型的临床情况有助于糖尿病分型的临床情况有无任何胰腺疾病；有无其他内分泌腺疾病；用药史；患者起病25岁但起病2年内不需用胰岛素治疗；家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者；有无其他遗传综合症；有无酮症倾向，必需用胰岛素；是否妊娠。有条件时应作相应检查如胰岛自身免疫抗体GADAb、IAA、IA-2、IA-2检测及基因诊断。第四十六页，本课件共有58页 1 1型与型与2 2型型DMDM的特点的特点 1 1型型 2 2型型发病机理 遗传、病毒感染、遗传、环境、自身免疫 胰岛素抵抗 患病率 约占5%以下 约占90%以上起病 较急 缓慢起病年龄 青少年多见 中老年多见体重 多消瘦 多肥胖 临床症状 明显 不明显酮症倾向 明显 不明显，有诱因慢性伴发病 肾脏并发症 心脑血管并发症胰岛素水平 明显降低 增高、或正常自身抗体 可阳性 阴性治疗 需胰岛素 口服降糖药有效第四十七页，本课件共有58页 糖尿病筛查糖尿病筛查年龄45岁的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG 5.6mmol/L或随机血糖 6.5mmol/L，需进一步作OGTT，若正常，则每2-3年重复检查。若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频率增加：1.肥胖(BMI27kg/m2或超过正常体重的120)2.一级亲属有糖尿病史 3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（4.0kg）4.血压18.7/12kPa(即140/90mmHg)5.HDLC0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或 TG2.75mmol/L(即250mg/dl)6.以往筛查有IFG或IGT第四十八页，本课件共有58页筛查方法筛查方法 尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为合适的 筛查试验，但提倡采用FPG标准，因为这一方法较简单，易被患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出FPG异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确认。第四十九页，本课件共有58页餐后高血糖的定义续时间和诊断标准餐后高血糖指食物消化吸收过程中的血糖高峰超越正常范围；另一种情况为食物消化吸收完毕后的基础血糖高于正常，一般由空腹血糖测知。餐后高血糖的危害性餐后高血糖的危害性主要表现在三个方面：主要表现在三个方面：餐后高血糖的葡萄糖毒性作用餐后高血糖的葡萄糖毒性作用 餐后血糖与餐后血糖与HbA1c的关系更密切的关系更密切 餐后血糖是糖尿病慢性并发症的餐后血糖是糖尿病慢性并发症的 独立高危因素独立高危因素5050第五十页，本课件共有58页学术界经历了从重视空腹血糖到对餐后高血糖的重视这样一个过程。这个认识过程的产生主要是由于过去很多糖尿病患者在诊断的确立时已经有了并发症。其实在人的一天中餐后血糖的状态是从早餐到入睡前的整个过程，它的时间远长于空腹血糖（从入睡到第二天早餐之间）的时间，因而餐后血糖更能反映糖尿病患者的状态。餐后血糖也远高于空腹血糖，为了避免糖尿病的并发症的发生应更重视餐后血糖的治疗。餐后高血糖的危害主要表现在三个方面：1）餐后高血糖的葡萄糖毒性作用；2）餐后血糖与HbA1c的关系更密切；3）餐后血糖是糖尿病慢性并发症的独立高危因素。第五十一页，本课件共有58页细胞的功能随着病程的进展逐渐衰退。患者从餐后高血糖进展至空腹高血糖，当2型糖尿病进展到临床诊断的阶段时，此时胰岛素分泌不足则更为显著，细胞功能仅剩50%。到临床诊断后第6年，细胞功能减至25%。由IGT发展至糖尿病阶段时，胰岛素抵抗并无进一步的发展，此时主要是胰岛细胞受到损害，在这个阶段，餐后高血糖加重胰岛功能衰竭是疾病进展的重要驱动力。总结NGT 胰岛素抵抗 IGT 糖尿病的演变过程，在所有指标中餐后高血糖是预测胰岛细胞分泌功能的指标。餐后血糖越高，胰岛细胞储备能力越低，越易转变为糖尿病。第五十二页，本课件共有58页餐后血糖峰值高，持续时间长餐后血糖峰值高，持续时间长 餐后血糖与餐后血糖与HbA1c相关性强相关性强 以控制餐后血糖为治疗目标，以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可以得到更好的控制可以得到更好的控制HbA1c反映一个阶段血糖平均水平，因而它是餐后血糖与空腹血糖共同作用的结果。HbA1c=空腹血糖+餐后血糖，空腹血糖升高与餐后高血糖是引起HbA1c 升高的两大因素。餐后血糖对HbA1c的决定作用主要体现在：餐后血糖与HbA1c相关性强于空腹血糖，与餐后血糖峰值高、持续时间长有关。以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可以得到更好的控制。HbA1c=餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖+餐后血糖与餐后血糖与HbA1c关系更密切关系更密切第五十三页，本课件共有58页近年来，针对餐后血糖与糖尿病心血管并发症的关系，进行了大量的流行病学研究和临床试验，结果都证实了餐后血糖是心血管并发症发病和死亡的独立高危因素，而空腹血糖与心血管并发症不具有相应的相关性。DECODE研究证实餐后2小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素。Pacific and Indian Ocean研究证实餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高与死亡率无此相关性。Diabetes Intervention Study研究结果提示只有餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性。The Rancho-Bernardo Study结果发现餐后2小时血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件发生