镇静与镇痛精选课件.ppt

关于镇静与镇痛关于镇静与镇痛第一页，本课件共有60页镇静镇痛的概念n n镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。诱导顺行性遗忘的治疗。n n镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗并不等同并不等同,对于同时存在疼痛因素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗首先实施有效的镇痛治疗。n n镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。第二页，本课件共有60页镇痛镇静治疗的目标镇痛镇静治疗的目标 n n（1）疼痛n n（2）焦虑n n（3）躁动n n（4）谵妄n n（5）睡眠障碍第三页，本课件共有60页疼痛的概念疼痛的概念n n疼痛是一种令人不愉快的疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪体验感觉和情绪体验，并伴随有组织损伤或潜在的组织损伤。第四页，本课件共有60页创伤创伤意外、医源、心理意外、医源、心理手术手术疾病疾病各种管道各种管道疼痛疼痛引起疼痛的原因引起疼痛的原因第五页，本课件共有60页疼痛对机体的影响（一）疼痛对机体的影响（一）n n心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统 n n呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统n n消化系统消化系统n n内分泌系统：儿茶酚胺分泌增加，促肾上腺皮质内分泌系统：儿茶酚胺分泌增加，促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素升高，导激素、皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素升高，导致蛋白、脂肪分解增加出现负氮平衡、高血糖；致蛋白、脂肪分解增加出现负氮平衡、高血糖；抗利尿激素、醛固酮升高，导致水钠潴留抗利尿激素、醛固酮升高，导致水钠潴留 n n泌尿系统：因反射性血管收缩，抗利尿激素增加泌尿系统：因反射性血管收缩，抗利尿激素增加致尿少；也可因疼痛出现尿潴留等致尿少；也可因疼痛出现尿潴留等第六页，本课件共有60页疼痛对机体的影响（二）疼痛对机体的影响（二）n n凝血系统：血小板粘附功能增强，纤溶凝血系统：血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，呈现高凝状态功能降低，呈现高凝状态 n n免疫系统：淋巴细胞减少，网状内皮系统免疫系统：淋巴细胞减少，网状内皮系统抑制，使免疫功能减弱抑制，使免疫功能减弱 n n其他：因疼痛限制活动，使某些肌肉处于其他：因疼痛限制活动，使某些肌肉处于僵直状态；长时间不活动使静脉血淤积，僵直状态；长时间不活动使静脉血淤积，加之凝血功能的影响，易致血栓形成加之凝血功能的影响，易致血栓形成第七页，本课件共有60页疼痛评估疼痛评估n n最可靠和有效的疼痛指标是病人自述最可靠和有效的疼痛指标是病人自述最可靠和有效的疼痛指标是病人自述最可靠和有效的疼痛指标是病人自述n n疼痛评估应包括疼痛部位、特点、强度和疼痛评估应包括疼痛部位、特点、强度和疼痛评估应包括疼痛部位、特点、强度和疼痛评估应包括疼痛部位、特点、强度和加重及减轻的因素加重及减轻的因素加重及减轻的因素加重及减轻的因素第八页，本课件共有60页n从疼痛最轻到最强的顺序设定从疼痛最轻到最强的顺序设定0 0分（不痛）分（不痛）至至1010分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度同分值来量化疼痛程度n有赖于医、护人员与患者的良好沟通有赖于医、护人员与患者的良好沟通语言评分法语言评分法 (Verbal rating scale,VRS)(Verbal rating scale,VRS)第九页，本课件共有60页视觉模拟法视觉模拟法 (Visual analog scale,VASVisual analog scale,VAS)n 用一条用一条100 mm100 mm的水平直线，两端分别定为不的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。第十页，本课件共有60页数字评分法数字评分法 (Numeric rating scale,NRSNumeric rating scale,NRSNumeric rating scale,NRSNumeric rating scale,NRS)n 一条从一条从一条从一条从010010010010的点状标尺，的点状标尺，的点状标尺，的点状标尺，0 0 0 0代表不疼代表不疼1010代表疼痛难忍，由患者从上面选一个代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛数字描述疼痛数字描述疼痛数字描述疼痛 第十一页，本课件共有60页面部表情评分法面部表情评分法 （Faces Pain Scale,FPSFaces Pain Scale,FPS）n由六种面部表情及由六种面部表情及0-100-10分（或分（或0-50-5分）构成，程分）构成，程度从不痛到疼痛难忍度从不痛到疼痛难忍n由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度度第十二页，本课件共有60页术后疼痛评分法术后疼痛评分法 (Prince-Henry(Prince-Henry 评分法评分法评分法评分法)n n用于胸腹部手术后疼痛评估，从用于胸腹部手术后疼痛评估，从用于胸腹部手术后疼痛评估，从用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-40-40-40-4分共分为分共分为分共分为分共分为5 5 5 5级级级级n n对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，术前训练其用人，术前训练其用人，术前训练其用人，术前训练其用5 5 5 5个手指来表达自己从个手指来表达自己从个手指来表达自己从个手指来表达自己从0-40-40-40-4的选择的选择的选择的选择评分评分评分评分描述描述描述描述0 0 0 0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 1 1 1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2 2 2 2安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛3 3 3 3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 4 4 4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受第十三页，本课件共有60页疼痛评估推荐意见疼痛评估推荐意见 n n应对应对应对应对ICUICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。评估疼痛程度及治疗反应并记录。评估疼痛程度及治疗反应并记录。评估疼痛程度及治疗反应并记录。n n患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字评分法（的标准。推荐临床使用数字评分法（NRSNRS）来来来来评估疼痛程度。评估疼痛程度。评估疼痛程度。评估疼痛程度。n n观察与疼痛相关的行为观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势运动、面部表情和姿势)和生理指标和生理指标(心率、血压和呼吸频率心率、血压和呼吸频率)，并且，并且监测镇痛治疗前后参数的变化是评估疼痛的重监测镇痛治疗前后参数的变化是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。要方法，尤其是对不能交流的病人。第十四页，本课件共有60页n n阿片类镇痛药阿片类镇痛药n n非甾体类镇痛药非甾体类镇痛药NSAIDsNSAIDs镇痛药物选择镇痛药物选择第十五页，本课件共有60页n n包括阿片类生物碱和人工合成的类似包括阿片类生物碱和人工合成的类似物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用吸抑制作用n n吗啡：完全激动剂吗啡：完全激动剂n n纳络酮：拮抗剂纳络酮：拮抗剂阿片类镇痛药阿片类镇痛药第十六页，本课件共有60页阿片类药物的特点阿片类药物的特点n n常用阿片类药物的特点：常用阿片类药物的特点：常用阿片类药物的特点：常用阿片类药物的特点：n n吗啡：吗啡：吗啡：吗啡：作用时间较长，可间断给药；有欣快感。大量时可作用时间较长，可间断给药；有欣快感。大量时可作用时间较长，可间断给药；有欣快感。大量时可作用时间较长，可间断给药；有欣快感。大量时可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。其代谢产物有延时镇静。其代谢产物有延时镇静。其代谢产物有延时镇静。n n芬太尼：芬太尼：芬太尼：芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的起效快、镇痛作用强，是吗啡的起效快、镇痛作用强，是吗啡的起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-8075-8075-8075-80倍。欣倍。欣倍。欣倍。欣快感较吗啡弱。大剂量使用时可发生肌强直。快感较吗啡弱。大剂量使用时可发生肌强直。快感较吗啡弱。大剂量使用时可发生肌强直。快感较吗啡弱。大剂量使用时可发生肌强直。第十七页，本课件共有60页常用阿片类镇痛药的药理学特性常用阿片类镇痛药的药理学特性镇痛效镇痛效镇痛效镇痛效价价价价半衰半衰半衰半衰期期期期代谢代谢代谢代谢 途径途径途径途径活性代谢产物活性代谢产物活性代谢产物活性代谢产物副反应副反应副反应副反应间断用药间断用药间断用药间断用药 持续用药量范围持续用药量范围持续用药量范围持续用药量范围每天费用每天费用每天费用每天费用#70Kgb70Kgb70Kgb70Kgb芬太芬太芬太芬太尼尼尼尼200 g200 g1.5-1.5-6h6h氧化氧化氧化氧化无活性代谢产无活性代谢产无活性代谢产无活性代谢产物，无蓄积物，无蓄积物，无蓄积物，无蓄积大剂量大剂量大剂量大剂量时肌强时肌强时肌强时肌强直直直直0.35-1.5g/kg 0.35-1.5g/kg iv q0.5-1hiv q0.5-1h0.7-10g/kg/h0.7-10g/kg/h100g/h:26$100g/h:26$氢吗氢吗氢吗氢吗啡酮啡酮啡酮啡酮1.5mg1.5mg2-3h2-3h糖化糖化糖化糖化 代谢代谢代谢代谢无无无无10-30g/kg iv 10-30g/kg iv q1-2hq1-2h7-15g/kg/h7-15g/kg/h0.75mg/hr:5-0.75mg/hr:5-11$11$吗啡吗啡吗啡吗啡10mg 10mg 3-7h3-7h糖化糖化糖化糖化 代谢代谢代谢代谢有（镇静特别有（镇静特别有（镇静特别有（镇静特别在肾功能不全在肾功能不全在肾功能不全在肾功能不全时）时）时）时）组织胺组织胺组织胺组织胺释放释放释放释放0.01-0.5mg/kg 0.01-0.5mg/kg q5-15minq5-15min0.07-0.5mg/kg/h 0.07-0.5mg/kg/h iv q1-2hiv q1-2h5mg/hr:5mg/hr:3.5-12$3.5-12$度冷度冷度冷度冷丁丁丁丁75-75-100mg100mg3-4h3-4h脱甲脱甲脱甲脱甲基化基化基化基化和氢和氢和氢和氢氧化氧化氧化氧化有，神经兴奋，有，神经兴奋，有，神经兴奋，有，神经兴奋，特别在肾功能特别在肾功能特别在肾功能特别在肾功能不全或剂量过不全或剂量过不全或剂量过不全或剂量过大大大大避免避免避免避免MAOIsMAOIs和和和和SSRIsSSRIs不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐可待可待可待可待因因因因120mg120mg3h3h脱甲脱甲脱甲脱甲基化基化基化基化和氢和氢和氢和氢氧化氧化氧化氧化有，镇痛和镇有，镇痛和镇有，镇痛和镇有，镇痛和镇静静静静组织胺组织胺组织胺组织胺释放释放释放释放不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐雷米雷米雷米雷米芬太芬太芬太芬太尼尼尼尼3-103-10血浆血浆血浆血浆酯化酯化酯化酯化酶酶酶酶无无无无.0.6-15g/kg/h0.6-15g/kg/h10g/kg/h:10g/kg/h:170$170$第十八页，本课件共有60页镇痛药物推荐意见镇痛药物推荐意见n n芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛病人。病人。n n芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功能不全病人。能不全病人。能不全病人。能不全病人。n n吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。第十九页，本课件共有60页阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用n n呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制n n低血压：组胺释放、迷走介导的心动过缓低血压：组胺释放、迷走介导的心动过缓n n意识状态改变：在一些病人中会引起幻觉、加重意识状态改变：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断躁动，干扰对危重病患者的判断n n抑制肠道蠕动、导致胃和小肠潴留抑制肠道蠕动、导致胃和小肠潴留抑制肠道蠕动、导致胃和小肠潴留抑制肠道蠕动、导致胃和小肠潴留第二十页，本课件共有60页阿片类药物的使用注意阿片类药物的使用注意n n建立个体化镇痛计划，加强沟通，保证协调一致建立个体化镇痛计划，加强沟通，保证协调一致建立个体化镇痛计划，加强沟通，保证协调一致建立个体化镇痛计划，加强沟通，保证协调一致的镇痛治疗。的镇痛治疗。的镇痛治疗。的镇痛治疗。n n定时或持续注射阿片类药物比定时或持续注射阿片类药物比定时或持续注射阿片类药物比定时或持续注射阿片类药物比“按需求按需求”给药更给药更适合达到稳定的镇痛疗效。适合达到稳定的镇痛疗效。n n镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减少副作用。少副作用。少副作用。少副作用。第二十一页，本课件共有60页焦虑与躁动的概念焦虑与躁动的概念n n焦虑焦虑一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状态。其特征包括躯体症状(如心慌、出汗如心慌、出汗)和紧张感。和紧张感。n n躁动躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态是一种伴有不停动作的易激惹状态,或或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。态。第二十二页，本课件共有60页引起焦虑，躁动的原因引起焦虑，躁动的原因各种疼痛各种疼痛自身疾病严重自身疾病严重对预后担心对预后担心对死亡的恐惧对死亡的恐惧对家人的思念对家人的思念被约束于床上被约束于床上无法交流无法交流灯光长明灯光长明各种噪音各种噪音邻床的抢救、去世邻床的抢救、去世第二十三页，本课件共有60页镇静和躁动的评估镇静和躁动的评估n n主观性评分：主观性评分：n nRamsayRamsayRamsayRamsay评分法、评分法、评分法、评分法、n nRikerRikerRikerRiker镇静镇静镇静镇静-焦虑评分法焦虑评分法焦虑评分法焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale,SASThe Riker Sedation-Agitation Scale,SASThe Riker Sedation-Agitation Scale,SASThe Riker Sedation-Agitation Scale,SASn n自主活动评分自主活动评分自主活动评分自主活动评分 Motor Activity Assessment Scale,MAASMotor Activity Assessment Scale,MAASMotor Activity Assessment Scale,MAASMotor Activity Assessment Scale,MAASn n客观性评分：客观性评分：n n脑电双频指数（脑电双频指数（脑电双频指数（脑电双频指数（BISBISBISBIS）、心率变异系数、食道下段）、心率变异系数、食道下段）、心率变异系数、食道下段）、心率变异系数、食道下段收缩性收缩性收缩性收缩性第二十四页，本课件共有60页分值分值分值分值状态状态状态状态描述描述描述描述1 1 1 1清醒清醒清醒清醒病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2 2 2 2病人安静、配合，有定向力病人安静、配合，有定向力病人安静、配合，有定向力病人安静、配合，有定向力3 3 3 3病人仅对指令有反应病人仅对指令有反应病人仅对指令有反应病人仅对指令有反应4 4 4 4睡眠睡眠睡眠睡眠对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应5 5 5 5对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应6 6 6 6对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应Ramsay Ramsay 评分评分 第二十五页，本课件共有60页RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分 (Sedation-Agitation Scale,SAS)(Sedation-Agitation Scale,SAS)分值分值分值分值描述描述描述描述定义定义定义定义7 7 7 7危险躁动危险躁动危险躁动危险躁动牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上翻来覆去在床上翻来覆去在床上翻来覆去在床上翻来覆去6 6 6 6非常躁动非常躁动非常躁动非常躁动反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管5 5 5 5躁动躁动躁动躁动焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来4 4 4 4安静、配合安静、配合安静、配合安静、配合安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3 3 3 3镇静镇静镇静镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从简单指令单指令单指令单指令2 2 2 2非常镇静非常镇静非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 1 1 1不能唤醒不能唤醒不能唤醒不能唤醒对恶性刺激对恶性刺激对恶性刺激对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令*恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 5秒钟秒钟 第二十六页，本课件共有60页自主活动评分法自主活动评分法 (Motor Activity Assessment Scale,MAAS)(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)分值分值分值分值定义定义定义定义描述描述描述描述6 6 6 6危险躁动危险躁动危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来越床栏，不能按要求安静下来越床栏，不能按要求安静下来越床栏，不能按要求安静下来5 5 5 5躁动躁动躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）起来或将肢体伸出床沿）起来或将肢体伸出床沿）起来或将肢体伸出床沿）4 4 4 4烦躁但能配合烦躁但能配合烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令被子，能服从指令被子，能服从指令被子，能服从指令3 3 3 3安静、配合安静、配合安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令能服从指令能服从指令能服从指令2 2 2 2触摸、叫姓名触摸、叫姓名触摸、叫姓名触摸、叫姓名有反应有反应有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动字时有肢体运动字时有肢体运动字时有肢体运动1 1 1 1仅对恶性刺激仅对恶性刺激仅对恶性刺激仅对恶性刺激有反应有反应有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动体运动体运动体运动0 0 0 0无反应无反应无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动第二十七页，本课件共有60页BISBIS（脑电双频指数）（脑电双频指数）（Bispectral IndexBispectral Index，BIS)BIS)n n是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标化指标n nBISBISBISBIS值是一个无单位数值，范围从值是一个无单位数值，范围从值是一个无单位数值，范围从值是一个无单位数值，范围从0-1000-100n n0 0 0 0表示完全无脑电活动表示完全无脑电活动表示完全无脑电活动表示完全无脑电活动;100;100;100;100表示清醒状态。表示清醒状态。表示清醒状态。表示清醒状态。n n65-8565-8565-8565-85，睡眠状态；，睡眠状态；，睡眠状态；，睡眠状态；40-6540-6540-6540-65，全麻状态；小于，全麻状态；小于，全麻状态；小于，全麻状态；小于40404040，大脑皮层处于抑制状态。，大脑皮层处于抑制状态。，大脑皮层处于抑制状态。，大脑皮层处于抑制状态。n n19971997年美国年美国年美国年美国FDAFDAFDAFDA批准批准批准批准BISBIS可作为麻醉中镇静深可作为麻醉中镇静深度监测指标度监测指标第二十八页，本课件共有60页n n应用范围应用范围:n n评判麻醉深度和意识状态评判麻醉深度和意识状态n n指导指导指导指导ICUICUICUICU镇静评分及用药镇静评分及用药n n控制镇静深度，避免镇静不足或过量控制镇静深度，避免镇静不足或过量n n诊断脑死亡，评估神经系统疾病等诊断脑死亡，评估神经系统疾病等诊断脑死亡，评估神经系统疾病等诊断脑死亡，评估神经系统疾病等BISBIS（脑电双频指数）（脑电双频指数）（Bispectral IndexBispectral Index，BIS)BIS)第二十九页，本课件共有60页镇静目标镇静目标n n病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常n n目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗措施的要求持治疗措施的要求持治疗措施的要求持治疗措施的要求n n机械通气：较深镇静以促进人机协调机械通气：较深镇静以促进人机协调机械通气：较深镇静以促进人机协调机械通气：较深镇静以促进人机协调n n镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临床病情变化定期再评价和调整床病情变化定期再评价和调整床病情变化定期再评价和调整床病情变化定期再评价和调整n n经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标静药物及剂量以达到预期目标静药物及剂量以达到预期目标静药物及剂量以达到预期目标第三十页，本课件共有60页推荐意见推荐意见n n应个体化制定应个体化制定ICUICU病人的镇静目标，及病人的镇静目标，及时评估镇静效果。时评估镇静效果。n n应选择一个有效的评估方法对镇静程应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。度进行评估。n n在有条件的情况下可采用客观的评估在有条件的情况下可采用客观的评估方法。方法。第三十一页，本课件共有60页n n苯二氮卓类苯二氮卓类n n丙泊酚丙泊酚镇静药物镇静药物第三十二页，本课件共有60页苯二氮卓类苯二氮卓类n n阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生而产生而产生而产生顺行性遗忘顺行性遗忘顺行性遗忘顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想，但不造成逆行性遗忘，是理想，但不造成逆行性遗忘，是理想，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂的镇静剂和催眠剂的镇静剂和催眠剂的镇静剂和催眠剂n n没有镇痛作用，但与阿片类镇痛剂有没有镇痛作用，但与阿片类镇痛剂有协同协同作用，作用，可显著降低阿片类镇痛剂的用量可显著降低阿片类镇痛剂的用量n n不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同方面不同n n个体差异大，必须按个体化调整用药个体差异大，必须按个体化调整用药第三十三页，本课件共有60页镇静药物的选择镇静药物的选择n n安定（安定（安定（安定（diazepamdiazepam）：）：n n起效快、消除慢起效快、消除慢起效快、消除慢起效快、消除慢n n适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积n n咪唑安定（咪唑安定（midazolammidazolam）：）：n n起效快，维持时间短。适用于治疗起效快，维持时间短。适用于治疗起效快，维持时间短。适用于治疗起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑急性焦虑急性焦虑急性焦虑病人病人病人病人n n过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时静延时静延时静延时n n数小时至几天的镇静可发生药物耐受数小时至几天的镇静可发生药物耐受数小时至几天的镇静可发生药物耐受数小时至几天的镇静可发生药物耐受n n每日间断唤醒每日间断唤醒每日间断唤醒每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和缩短机械通气时间和缩短机械通气时间和缩短机械通气时间和ICUICUICUICU住院日住院日住院日住院日 第三十四页，本课件共有60页镇静药物的选择镇静药物的选择n n氯羟安定（氯羟安定（氯羟安定（氯羟安定（lorazepamlorazepam）：）：）：）：n n长时间长时间长时间长时间（4848小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似异丙酚镇静程度相似异丙酚镇静程度相似异丙酚镇静程度相似n n起效较慢、半衰期长起效较慢、半衰期长起效较慢、半衰期长起效较慢、半衰期长,故不适于治疗急性躁动。故不适于治疗急性躁动。故不适于治疗急性躁动。故不适于治疗急性躁动。n n优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响,对呼吸无抑对呼吸无抑对呼吸无抑对呼吸无抑制作用。制作用。制作用。制作用。n n缺点：是易于在体内蓄积缺点：是易于在体内蓄积缺点：是易于在体内蓄积缺点：是易于在体内蓄积,苏醒慢苏醒慢苏醒慢苏醒慢;其溶剂丙二醇长期大剂量其溶剂丙二醇长期大剂量其溶剂丙二醇长期大剂量其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。态。态。态。第三十五页，本课件共有60页镇静药物的选择镇静药物的选择n n丙泊酚、异丙酚（丙泊酚、异丙酚（丙泊酚、异丙酚（丙泊酚、异丙酚（propofolpropofol）：）：）：）：n n起效起效起效起效快快快快、时效、时效、时效、时效短短短短、苏醒快、苏醒快、苏醒快、苏醒快、无无无无蓄积蓄积蓄积蓄积n n低剂量产生镇静遗忘作用低剂量产生镇静遗忘作用低剂量产生镇静遗忘作用低剂量产生镇静遗忘作用n n长期高剂量静注可导致低血压、心动过缓、高甘油三酯血长期高剂量静注可导致低血压、心动过缓、高甘油三酯血长期高剂量静注可导致低血压、心动过缓、高甘油三酯血长期高剂量静注可导致低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰酶升高。易污染。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和症、胰酶升高。易污染。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和症、胰酶升高。易污染。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和症、胰酶升高。易污染。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止成人心博停止成人心博停止成人心博停止n n丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍脂肪酸氧化障碍脂肪酸氧化障碍脂肪酸氧化障碍,发生在长时间发生在长时间发生在长时间发生在长时间(12h)(12h)大剂量大剂量大剂量大剂量5 5 mg/(kgh)mg/(kgh)应用丙泊酚的病人应用丙泊酚的病人应用丙泊酚的病人应用丙泊酚的病人,表现为进展性心脏衰表现为进展性心脏衰表现为进展性心脏衰表现为进展性心脏衰竭、心动过速、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治竭、心动过速、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治竭、心动过速、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治竭、心动过速、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗疗措施是立即停药并进行血液净化治疗疗措施是立即停药并进行血液净化治疗疗措施是立即停药并进行血液净化治疗,同时加强对症支持。同时加强对症支持。同时加强对症支持。同时加强对症支持。第三十六页，本课件共有60页第三十七页，本课件共有60页n n急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快速镇静。快速镇静。n n当快速唤醒很重要时（如为神经系统评估或拔当快速唤醒很重要时（如为神经系统评估或拔出气管插管出气管插管)，可选择丙泊酚。，可选择丙泊酚。n n咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过48-72h48-72h48-72h48-72h，则不可预测苏醒和拔管时间。，则不可预测苏醒和拔管时间。推荐意见推荐意见第三十八页，本课件共有60页推荐意见推荐意见n n调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或逐渐逐渐减量减量减量减量，或每天，或每天停药停药停药停药一段时间，以此防止镇静一段时间，以此防止镇静一段时间，以此防止镇静一段时间，以此防止镇静效果延长及耐药的发生。效果延长及耐药的发生。效果延长及耐药的发生。效果延长及耐药的发生。n n使用丙泊酚两天后要监测使用丙泊酚两天后要监测使用丙泊酚两天后要监测使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂甘油三脂甘油三脂甘油三脂浓度。营养支持浓度。营养支持浓度。营养支持浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中。处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中。处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中。处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中。n n镇静冶疗必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因镇静冶疗必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始的前提下开始 第三十九页，本课件共有60页镇静镇痛药的撤药镇静镇痛药的撤药n n使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖会产生神经性适应或生理性依赖会产生神经性适应或生理性依赖会产生神经性适应或生理性依赖n n快速中断这些药物能导致戒断症状快速中断这些药物能导致戒断症状n n戒断症状在戒断症状在戒断症状在戒断症状在ICUICUICUICU成人和儿童中均可发生成人和儿童中均可发生成人和儿童中均可发生成人和儿童中均可发生n n住住住住ICUICUICUICU超过超过7 7 7 7天、接受氯羟安定大于天、接受氯羟安定大于35mg/35mg/天和天和天和天和芬太尼大于芬太尼大于芬太尼大于芬太尼大于5mg/5mg/天的病人有最高风险天的病人有最高风险天的病人有最高风险天的病人有最高风险 第四十页，本课件共有60页镇静镇痛药的撤药镇静镇痛药的撤药n n阿片类阿片类药物戒断症状和体征：药物戒断症状和体征：药物戒断症状和体征：药物戒断症状和体征：n n瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过速