肺血栓栓塞症的诊治精选课件.ppt

关于肺血栓栓塞症的诊治第一页，本课件共有48页VTE=PTE+DVTn深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)DVT脱落是肺栓塞主要原因脱落是肺栓塞主要原因肺栓塞致严重呼吸循环障碍肺栓塞致严重呼吸循环障碍第二页，本课件共有48页如何能够想到PTE的诊断？n善于从临床表现上发现PTE的征象n症状n体征n掌握发生PTE的高危因素n利用工具判断可能性n症状、体征及危险因素的综合评价第三页，本课件共有48页善于从临床表现上发现PTE的征象n活动性（劳力性）呼吸困难为主要症状n注意与心绞痛的鉴别n胸痛较常见n胸膜炎性胸痛n不明原因的腹痛n晕厥可为肺栓塞首发症状第四页，本课件共有48页怀疑肺栓塞时要看腿第五页，本课件共有48页制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病掌握发生PTE的高危因素Virchow Virchow 三要素三要素三要素三要素 血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管壁血管壁损伤损伤创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤第六页，本课件共有48页PTE的危险因素n原发性：遗传变异引起 V因子突变、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多态性n继发性:后天获得骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征n特发性:原因不明n复发率高，抗凝疗程长n 潜在恶性肿瘤？第七页，本课件共有48页利用工具判断PTE临床可能性n评估量表nWells score,Geneva scoren可能性：高度可能、中度可能、低度可能n评分的作用n对于缺乏临床经验者的较好的工具第八页，本课件共有48页DVT评分表因素因素评分评分进展期恶性肿瘤进展期恶性肿瘤1 1瘫痪，近期行下肢石膏固定术瘫痪，近期行下肢石膏固定术1 1近期卧床近期卧床33天和天和/或或4 4周内的外科大手术周内的外科大手术1 1沿深静脉系统分布的局部压痛沿深静脉系统分布的局部压痛1 1大腿和小腿肿胀大腿和小腿肿胀1 1与无症状的下肢比，周径差与无症状的下肢比，周径差3cm3cm?胫骨粗隆下胫骨粗隆下10cm10cm处处测量）测量）1 1压陷性水肿压陷性水肿 (以有症状腿明显以有症状腿明显)1 1浅静脉扩张浅静脉扩张1 1与与DVTDVT比更倾向于其他诊断比更倾向于其他诊断-2-2Low PTP:0;Intermediate PTP:1-2;High PTP:2J Intern Med 1998;243:15-23第九页，本课件共有48页PTE评分表Low PTP:6变量变量评分评分存在存在DVTDVT的症状或体征（肿胀或压痛）的症状或体征（肿胀或压痛）3 3与其他诊断相比更像与其他诊断相比更像PTEPTE（参考所有可得到（参考所有可得到的信息）的信息）3 3制动（近期卧床制动（近期卧床33天和天和/或或4 4周内的外科大周内的外科大手术手术)1.51.5既往既往 DVT DVT 或或 P PT TE E病史病史1.51.5心率心率 100 100 次次/minmin1.51.5咯血咯血 1 1进展期恶性肿瘤进展期恶性肿瘤1 1Thromb Haemost 2000;83:416-20第十页，本课件共有48页如何在众多疾病中想到PTE?n冠状动脉供血不足n急性心肌梗塞n主动脉夹层n支气管哮喘n肺炎n胸膜炎n晕厥的鉴别n休克的鉴别第十一页，本课件共有48页能否根据辅助检查诊断PTE？n辅助检查n血气分析n心电图n胸部X线nD-二聚体n超声检查除外诊断价值除外诊断价值部分确诊手段部分确诊手段第十二页，本课件共有48页心电图表现是一把双刃剑第十三页，本课件共有48页胸部X线可提供有用的信息第十四页，本课件共有48页血浆D-二聚体仅具有除外诊断价值第十五页，本课件共有48页D-二聚体的临床应用nD-二聚体应与临床评估联合使用nD-二聚体的检测方法决定其价值n初诊患者的排除诊断临床评估可能性临床评估可能性低低-中度可能性中度可能性高度可能性高度可能性D-二聚体二聚体低于参考值低于参考值高于参考值高于参考值超声或超声或CT不需要治疗不需要治疗阴性阴性需要治疗需要治疗阳性阳性第十六页，本课件共有48页超声检查可作为DVT的确诊手段n下肢静脉超声n作为临床DVT患者的首选检查方法n操作人员的经验和技术水平决定了诊断率n操作手法：加压 不加压？全程 局部？第十七页，本课件共有48页主肺动脉内血栓右心室扩大，左室小心脏超声可作为部分病人的确诊检查第十八页，本课件共有48页如何确诊肺栓塞？n确诊手段n核素肺通气灌注扫描 对于远端肺栓塞诊断价值更高nCT肺动脉造影 发现段以上肺动脉内的血栓nMRI 扫描时间长，不适用于危重患者n肺动脉造影 有创性检查第十九页，本课件共有48页CT肺动脉造影（CTPA）n被广泛应用，可以安排急诊检查被广泛应用，可以安排急诊检查n直接显示血管内血栓形态、部位、大小直接显示血管内血栓形态、部位、大小n间接显示继发效应，楔形阴影或马赛克改变间接显示继发效应，楔形阴影或马赛克改变n判断右心功能状态及判断预后判断右心功能状态及判断预后n当排除当排除PTEPTE时可能做出其它的正确诊断时可能做出其它的正确诊断nCTPACTPA的质量决定检查的准确性的质量决定检查的准确性第二十页，本课件共有48页第二十一页，本课件共有48页无PTE确诊手段时如何处理？nD-D-二聚体二聚体+临床评估策略临床评估策略n使使30-50%30-50%怀疑怀疑VTEVTE病例快速、安全地排除诊断病例快速、安全地排除诊断n减少病人的花费减少病人的花费n减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少不必要的影像诊断及抗凝治疗n减少病人住院的需要减少病人住院的需要n改善病人的情况改善病人的情况n减少侵入性诊断的危险减少侵入性诊断的危险n减少因不必要抗凝治疗而引起的出血减少因不必要抗凝治疗而引起的出血第二十二页，本课件共有48页n下肢静脉超声n减少对肺部影像学检查的需要n疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查n存在DVT，进行抗凝治疗n无DVT，进一步进行PTE的影像诊断n作为基层医院PTE处理策略的核心之一无PTE确诊手段时如何处理？第二十三页，本课件共有48页如何识别高危PTE患者？nPTE的临床分型n大面积PTE（massive PTE）高危PTEnSBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。n次大面积PTE（sub-massive PTE）中危PTEn超声心动图：右心室功能障碍超声心动图：右心室功能障碍n出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈V V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压n非大面积PTE（non-massive PTE）非高危PTE第二十四页，本课件共有48页急性PTE的治疗n一般处理n呼吸循环支持治疗n溶栓治疗大面积（高危）PTE的治疗手段n抗凝治疗PET的基本治疗方法n介入治疗n外科手术特殊状态下特殊状态下PTE的治疗方法的治疗方法第二十五页，本课件共有48页PTE的溶栓治疗BenefitsRisks 迅速改善症状迅速改善症状 稳定呼吸、循环功能稳定呼吸、循环功能 降低右心受损程度降低右心受损程度 提高运动耐力提高运动耐力 降低降低PTE复发复发 提高生存率提高生存率出血出血第二十六页，本课件共有48页溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗的禁忌证 n 活动性内出血和近期自发性颅内出血相对禁忌证相对禁忌证n2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺n2个月内的缺血性脑卒中n10天内的胃肠道出血n15天内的严重创伤第二十七页，本课件共有48页n 难以控制的重度高血压n1 个月内的神经外科或眼科手术n 血小板计数0.90）n血液学指标：BNP增高n心肌损伤指标：n肌钙蛋白水平增高如何进行危险分层第三十一页，本课件共有48页如何判断无低血压的高危患者n存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据n低血压发作n休克指数（心率/收缩压）1n存在呼吸窘迫（SaO28）n存在中到重度右心室损害n超声：右心室壁运动功能减退；RVSP40mmHgn生物标志物n肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高nBNP100 pg/ml BNP100 pg/ml 或或pro-BNP900/mlpro-BNP900/mlCirculation published online Mar 21,2011;第三十二页，本课件共有48页PTE的溶栓治疗如何选择溶栓治疗方案n溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注）n推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药 ACCP Guidelines 2012第三十三页，本课件共有48页妊娠期可以溶栓治疗n131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘n多篇个案，溶栓对大面积妊娠期PTE患者安全有效n对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查n5例孕妇发生非致死性出血（2.9%）n3例胎儿死亡（1.7%）n没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道 妊娠期急性大面积PTE患者可采取溶栓治疗第三十四页，本课件共有48页溶栓治疗时机的把握p急性肺栓塞溶栓治疗的实施对于适合溶栓治疗的急性PTE患者，溶栓治疗应尽快实施,溶栓时间窗14天左右。n举例n男性，82岁，左侧尺骨鹰嘴外伤住院n入院后第3日行手术治疗，术后第二日晨起活动时突然倒地，呼吸心跳停止n行心肺复苏，2小时后溶栓治疗n溶栓后循环、呼吸恢复第三十五页，本课件共有48页PTE的溶栓治疗方案n适于国人的适于国人的溶栓方案：溶栓方案：nUKUK：4400IU/kg4400IU/kg，静推静推1010min,2200IU/kg/hmin,2200IU/kg/h静滴静滴1212小时；小时；2 2万万IU/kgIU/kg静滴静滴2 2小时小时nSKSK：2525万万IUIU静注静注3030min,10min,10万万IU/hIU/h静滴静滴2424h hnrt-PArt-PA：50mg50mg静滴静滴2 2h hn监测：监测：2 24h4h监测监测PTPT或或APTTAPTT，22倍正常值时，使用肝素倍正常值时，使用肝素第三十六页，本课件共有48页关于肺栓塞的溶栓剂量低剂量与肝素低剂量与 标准剂量第三十七页，本课件共有48页溶栓剂量的荟萃分析结论：结论：低剂量较标准剂量低剂量较标准剂量，大出血发生率显著降低大出血发生率显著降低，其他临床事件无差异。其他临床事件无差异。第三十八页，本课件共有48页关于二次溶栓n男性，72岁n呼吸困难7天，加重2小时入院n查体：BP85/60mmHg第三十九页，本课件共有48页关于二次溶栓n溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善n24小时复查CTPA第四十页，本课件共有48页溶栓效果不佳时的考虑n溶栓治疗效果不佳时，应考虑的问题n是急性肺栓塞吗?n是肺血栓栓塞吗?n是肺栓塞吗?第四十一页，本课件共有48页PTE的抗凝治疗抗凝治疗的时机选择抗凝治疗的时机选择？第四十二页，本课件共有48页PTE抗凝治疗策略n疑诊PTE的抗凝治疗n临床高度怀疑急性PE的患者，在等待诊断结果过程中，推荐应用胃肠外抗凝治疗（2C级）n临床中度怀疑急性PTE的患者，若得到诊断结果需要4小时以上，推荐开始应用胃肠外抗凝（2C级）n临床低度怀疑急性PTE的患者，若在24小时内可以得到诊断结果，在等待诊断结果过程中，不推荐应用胃肠外抗凝（2C级）ACCP Guideline.Chest 2012;141;e152S-e184S第四十三页，本课件共有48页抗凝治疗并发症n出血 发生率约3%7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关n肝素诱导的血小板减少症(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致n其他 皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松 第四十四页，本课件共有48页*Harrison L,et al.Ann Intern Med 1997;126:133-136.华法林：剂量问题n依据患者的反应(INR)采用个体化剂量n不推荐使用大的负荷剂量*n可能会增加出血的并发症n不能更迅速地达到凝血标准n对于老年人、体弱者、肝病患者、营养不良者推荐使用低的初始剂量（2.5mg）第四十五页，本课件共有48页抗凝治疗的疗程n暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月 n特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比n无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗n复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗 第四十六页，本课件共有48页PTE的抗凝治疗特殊情况下的抗凝治疗特殊情况下的抗凝治疗n合并恶性肿瘤n初期36月LMWH治疗，后过渡到VKA长期抗凝n合并妊娠nVTE抗凝治疗期间怀孕，推荐至临产前使用LMWHn抗凝治疗至少持续到产后6周，总治疗时间至少3个月 第四十七页，本课件共有48页感感谢谢大大家家观观看看第四十八页，本课件共有48页