胸痛心电图诊断思路精选课件.ppt

关于胸痛心电图诊断思路第一页，本课件共有62页急性胸痛作为多种疾病的首发症急性胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病状，其中隐匿着一些致命性疾病,除最常见的急性冠脉综合征除最常见的急性冠脉综合征（ACS），还有近几年被逐渐重），还有近几年被逐渐重视的急性肺栓塞（视的急性肺栓塞（PE）、气胸、）、气胸、主动脉夹层等主动脉夹层等第二页，本课件共有62页心电图应用于临床已超过一百心电图应用于临床已超过一百年，已经成为一个极其有用的年，已经成为一个极其有用的临床检查工具，在胸痛的鉴别临床检查工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代的特点宜等不可替代的特点第三页，本课件共有62页急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定心绞痛不稳定心绞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死第四页，本课件共有62页心电图在心电图在ACS诊断中具有不可替诊断中具有不可替代的作用，但必须注意心电图的代的作用，但必须注意心电图的演变过程可能具有更为重要的意演变过程可能具有更为重要的意义义第五页，本课件共有62页除了具有诊断作用外，在除了具有诊断作用外，在ACS患者患者中，心电图也有判断预后的作用，中，心电图也有判断预后的作用，ST段压低的导联数和段压低的导联数和ST段压低的段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并程度可以提示缺血的严重程度，并且与预后相关且与预后相关第六页，本课件共有62页2007年年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST段段抬高心肌梗死的治疗指南：抬高心肌梗死的治疗指南：1.ECG1.ECG是诊断是诊断ACS的一线诊断工具的一线诊断工具2.2.患者到达急诊室后患者到达急诊室后1010分钟内应完成分钟内应完成ECGECG检查检查检查检查 3.ECG3.ECG无无无无ST段抬高者，至少应在段抬高者，至少应在段抬高者，至少应在段抬高者，至少应在6小时和小时和24小时重复小时重复小时重复小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做检查心电图，有胸痛症状者出院前应做检查心电图，有胸痛症状者出院前应做检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECGECG检查检查检查检查 第七页，本课件共有62页Company Logo识别识别ECGECG急性心肌缺血：急性心肌缺血：拇指法则拇指法则拇拇指指法法则则（rule of thumb）：美美国国著著名名学者学者Marriott在在2008年提出。年提出。TV1直立，尤尤其其是是新新出出现现的的或或伴伴大大的的T T波波，是是急急性性心心肌肌缺缺血血的的信信号号，更更可可能能是是AMIAMI的的一个早期信号。一个早期信号。第八页，本课件共有62页Company Logo快速识别急性心肌缺血：快速识别急性心肌缺血：拇指法则拇指法则正常心电图正常心电图T TV1V1是倒置或平坦是倒置或平坦T TV1V1直立可能是左回旋支或右冠病变直立可能是左回旋支或右冠病变如如T TV1V1 T TV6V6 可能是可能是前和和/或或侧壁病变。壁病变。有有84%84%的特异性，的特异性，16%16%的假阳性的假阳性第九页，本课件共有62页Company Logo急性心肌缺血急性心肌缺血T TV1V1的心电图表现：的心电图表现：5 5种形态种形态ST-TST-T抬高抬高伴伴J J点抬高点抬高ST-TST-T上斜性抬高上斜性抬高伴宽大伴宽大T T波波STST上上斜斜性性抬抬高高，J J点点不不抬高，抬高，T TV1-2V1-2直立直立ST-TST-T显显著著上上斜斜性性抬抬高高，J J点点不不明明显显，伴宽大伴宽大T T波波对称倒置对称倒置T T波，波，可能有透壁梗死可能有透壁梗死常被忽视常被忽视心肌缺血心肌缺血狡猾信号狡猾信号第十页，本课件共有62页Company Logo病例病例1 1：2424岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图胸痛时，胸痛时，TV1直立（直立（C型）型）4天后天后ST-TV2-V4明显改变明显改变第十一页，本课件共有62页Company Logo病例病例2：63岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图基础基础ECG胸痛时胸痛时ECG七天后七天后ECG第十二页，本课件共有62页Company LogoWellens综合征综合征：一种特殊类型：一种特殊类型MI特点：特点：心绞痛发作时：胸前导联心绞痛发作时：胸前导联心绞痛发作时：胸前导联心绞痛发作时：胸前导联T波倒置心绞痛缓解后：心绞痛缓解后：心绞痛缓解后：心绞痛缓解后：T T波对称性深倒置或双向波对称性深倒置或双向，以后逐渐，以后逐渐，以后逐渐，以后逐渐转为转为转为转为直立直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周，动态演变过程，持续时间数小时至数周，动态演变过程，持续时间数小时至数周，动态演变过程，持续时间数小时至数周 无病理性无病理性无病理性无病理性Q Q波波无无R R R R波缺失波缺失STST段无明显变化段无明显变化段无明显变化段无明显变化心肌损伤标记物正常或轻度升高心肌损伤标记物正常或轻度升高第十三页，本课件共有62页Company LogoWellens综合征综合征 ：一种特殊类型：一种特殊类型MI冠造：左前降支的近端严重狭冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称窄，又称左前降支T波综合征有很高的前壁有很高的前壁AMIAMI和猝死危险和猝死危险（平均（平均8.58.5天）天）应立刻进行冠造及应立刻进行冠造及PCIPCI及早治疗可以避免死亡及早治疗可以避免死亡第十四页，本课件共有62页Company LogoWellens Syndrome ECG-I型型心绞痛时心绞痛时ECG基础基础ECG心绞痛缓解后心绞痛缓解后ECG第十五页，本课件共有62页Company LogoWellens Syndrome ECG-II型型常被误诊为非特异性常被误诊为非特异性T波改变波改变第十六页，本课件共有62页急性冠脉综合征的漏诊急性冠脉综合征的漏诊第十七页，本课件共有62页第十八页，本课件共有62页第十九页，本课件共有62页第二十页，本课件共有62页第二十一页，本课件共有62页第二十二页，本课件共有62页第二十三页，本课件共有62页第二十四页，本课件共有62页第二十五页，本课件共有62页第二十六页，本课件共有62页急性肺栓塞急性肺栓塞第二十七页，本课件共有62页肺栓塞患者大多是基于临床表现肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检症状、体征、及某些基本实验检查，如查，如X线胸片、心电图、超声心线胸片、心电图、超声心动图和血浆动图和血浆D-二聚体，其中心电二聚体，其中心电图是必查的重要项目图是必查的重要项目第二十八页，本课件共有62页几乎所有有症状的急性肺栓塞患几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改者，心电图都会有不同程度的改变。变。但是肺栓塞患者心电图缺但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死第二十九页，本课件共有62页急性肺栓塞常见心电图表现急性肺栓塞常见心电图表现：（1）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）（2）非特异性）非特异性ST-T改变，右侧胸前导联改变，右侧胸前导联T波倒波倒置置（3）SIQIII或或SIQIIITIII，SI一般一般指指I导联导联S波波1.5mm（4）右束支传导阻滞）右束支传导阻滞（5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常第三十页，本课件共有62页肺栓塞还有一些不典型的心电图表现肺栓塞还有一些不典型的心电图表现：（1）S SAVL1.5mm1.5mm（2）正常情况下胸前导联过渡区应在）正常情况下胸前导联过渡区应在V3V3导联，肺栓导联，肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至V5导联导联（3 3）电轴右偏）电轴右偏（4）肢体导联）肢体导联）肢体导联）肢体导联QRS波群低电压（波群低电压（5mm5mm）（5）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心电图不）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心电图不）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心电图不）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变，如典型或轻微的改变，如典型或轻微的改变，如典型或轻微的改变，如T TV1-2V1-2倒置，倒置，SV1（或（或（或（或V V3R3R-V5R）粗钝）粗钝）粗钝）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞挫折，也可能提示肺栓塞挫折，也可能提示肺栓塞挫折，也可能提示肺栓塞第三十一页，本课件共有62页病例病例1患者患者女性女性46岁岁突发胸痛并呼吸困难突发胸痛并呼吸困难4小时入院小时入院心电图：心电图：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞：肺栓塞第三十二页，本课件共有62页第三十三页，本课件共有62页病例病例2患者患者男性男性71岁岁突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院心电图：心电图：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞：肺栓塞第三十四页，本课件共有62页第三十五页，本课件共有62页第三十六页，本课件共有62页肥厚性心肌病肥厚性心肌病第三十七页，本课件共有62页肥厚型心肌病显著的解剖特征是心肥厚型心肌病显著的解剖特征是心室壁肥厚，不对称性肥厚（即室间室壁肥厚，不对称性肥厚（即室间隔厚度隔厚度/左室后壁厚度左室后壁厚度1.3）最常）最常见，胸痛是肥厚性心肌病的常见症见，胸痛是肥厚性心肌病的常见症状状第三十八页，本课件共有62页心尖肥厚性心肌病的心电图最具特征心尖肥厚性心肌病的心电图最具特征性的变化是在胸前导联性的变化是在胸前导联V3、V4、V5导联出现巨大的倒置窄的导联出现巨大的倒置窄的T波（波（1mV），左心室高电压（），左心室高电压（RV52.5mV或或SV1+RV53.5mV），），这种特征心电图改变的发生率为这种特征心电图改变的发生率为60-80第三十九页，本课件共有62页T波倒置越深的患者间隔部肥大程度越波倒置越深的患者间隔部肥大程度越轻，而且随着轻，而且随着R波振幅的降低，巨大负波振幅的降低，巨大负向向T波逐渐消失。由于心尖部肥厚性波逐渐消失。由于心尖部肥厚性心肌病患者胸导联倒置的心肌病患者胸导联倒置的T波似波似冠冠状状T波波，而且心尖部肥厚不影响心室除，而且心尖部肥厚不影响心室除极初始向量，故心电图无异常极初始向量，故心电图无异常Q波出现波出现第四十页，本课件共有62页心尖肥厚型心肌病的心电图改变酷似前壁或前心尖肥厚型心肌病的心电图改变酷似前壁或前侧壁无侧壁无Q波型心肌梗死，其与心肌梗死不同处波型心肌梗死，其与心肌梗死不同处为：为：胸前导联胸前导联ST-T改变长时间稳定不变，改变长时间稳定不变，而心肌梗死的而心肌梗死的ST-T改变有动态变化，且有改变有动态变化，且有一定演变规律；一定演变规律；V5、V6导联导联R波增高，而波增高，而心肌梗死心肌梗死V5、V6导联导联R波振幅通常减小；波振幅通常减小；心心尖肥厚性心肌病无心肌酶学改变，而心肌梗死尖肥厚性心肌病无心肌酶学改变，而心肌梗死有心肌酶学改变有心肌酶学改变第四十一页，本课件共有62页病例病例男性男性40岁岁间断胸闷胸痛一年，饮酒后加重间断胸闷胸痛一年，饮酒后加重1小时小时冠脉造影冠脉造影:正常正常超声心动图：心尖肥厚型心肌病超声心动图：心尖肥厚型心肌病第四十二页，本课件共有62页第四十三页，本课件共有62页急性心包炎急性心包炎第四十四页，本课件共有62页急性心包炎常以听到心包摩擦音和急性心包炎常以听到心包摩擦音和（或）有心包积液而做出诊断，据（或）有心包积液而做出诊断，据统计约统计约90的患者可以出现心电图的患者可以出现心电图异常，其中以异常，其中以ST段抬高及段抬高及PR段偏段偏移较为特异移较为特异第四十五页，本课件共有62页急性心包炎常见的心电图改变急性心包炎常见的心电图改变：1.ST段上抬移位段上抬移位因炎症累及和心包渗因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血第四十六页，本课件共有62页2.T波改变由于心外膜波改变由于心外膜下心肌纤维复极延迟下心肌纤维复极延迟第四十七页，本课件共有62页3.3.急性心包炎的心电图演变典型演变可分急性心包炎的心电图演变典型演变可分四期：四期：STST段呈弓背向下抬高，段呈弓背向下抬高，段呈弓背向下抬高，段呈弓背向下抬高，T T波高。一般波高。一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVRaVR和和V1外所有导联，持续外所有导联，持续外所有导联，持续外所有导联，持续2天至天至2 2医学教育医学教育网原网原创周左右。创周左右。V6V6的的ST/TST/T比值比值0.250.25。几天后几天后几天后几天后ST段回复到基线，段回复到基线，T波减低、变平。波减低、变平。T波波波波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反的改变（除的改变（除的改变（除的改变（除aVR和和和和V1V1直立外）。可持续数周、直立外）。可持续数周、直立外）。可持续数周、直立外）。可持续数周、数月或长期存在。数月或长期存在。数月或长期存在。数月或长期存在。T T波恢复直立，一般在波恢复直立，一般在3个个个个月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的出现部分导联的出现部分导联的出现部分导联的STST段、段、段、段、T T波的改变和仅有波的改变和仅有STST段段段段或或或或T T波改变波改变第四十八页，本课件共有62页4.P-R段移位除段移位除aVR和和V1导联导联外，外，P-R段压低，提示心包膜下段压低，提示心包膜下心房肌受损心房肌受损第四十九页，本课件共有62页病例病例男性男性43岁岁胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难1周周超声心动图：心包积液超声心动图：心包积液第五十页，本课件共有62页第五十一页，本课件共有62页气胸气胸第五十二页，本课件共有62页典型气胸患者的诊断并不困难，典型气胸患者的诊断并不困难，但有些气胸患者因其心电图改变但有些气胸患者因其心电图改变可能被误诊为其他疾病，因此仔可能被误诊为其他疾病，因此仔细阅读心电图改变，有可能为气细阅读心电图改变，有可能为气胸诊断提供线索胸诊断提供线索第五十三页，本课件共有62页左侧气胸时，由于左侧肺脏萎缩，心脏不仅左侧气胸时，由于左侧肺脏萎缩，心脏不仅失去肺脏作为介质的传导作用，而且心脏胸失去肺脏作为介质的传导作用，而且心脏胸肋面与胸壁之间的空气也阻碍了左胸导联肋面与胸壁之间的空气也阻碍了左胸导联(V3V6)的心电活动向体表传导；同时也的心电活动向体表传导；同时也使心脏失去左肺下叶内侧心压迹处肺组织的使心脏失去左肺下叶内侧心压迹处肺组织的支撑作用而循长轴顺时钟旋转，表现为心电支撑作用而循长轴顺时钟旋转，表现为心电图的顺钟向转位。以致左胸导联图的顺钟向转位。以致左胸导联QRS电压逐电压逐渐降低，并出现低电压现象渐降低，并出现低电压现象第五十四页，本课件共有62页右侧气胸最为突出的表现是右侧气胸最为突出的表现是右侧气胸最为突出的表现是右侧气胸最为突出的表现是QRS电压与呼吸周期呈电压与呼吸周期呈一致性变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转至一致性变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转至数个低波的规律性改变。与通常称数个低波的规律性改变。与通常称“电压交替电压交替”不同的是不同的是T波高低变化与波高低变化与QRS电压的变化不完全成正电压的变化不完全成正电压的变化不完全成正电压的变化不完全成正比，即比，即比，即比，即QRSQRS电压变化大，电压变化大，T波电压变化小或无变化。波电压变化小或无变化。波电压变化小或无变化。波电压变化小或无变化。这一现象的产生可能是因一侧气胸导致两侧胸腔压力不这一现象的产生可能是因一侧气胸导致两侧胸腔压力不这一现象的产生可能是因一侧气胸导致两侧胸腔压力不这一现象的产生可能是因一侧气胸导致两侧胸腔压力不等，呼吸动作使纵隔摆动所致，吸气时心脏向右侧摆动等，呼吸动作使纵隔摆动所致，吸气时心脏向右侧摆动等，呼吸动作使纵隔摆动所致，吸气时心脏向右侧摆动等，呼吸动作使纵隔摆动所致，吸气时心脏向右侧摆动从而使从而使从而使从而使V1、V2V2导联导联QRS电压增高电压增高电压增高电压增高 第五十五页，本课件共有62页第五十六页，本课件共有62页主动脉夹层主动脉夹层第五十七页，本课件共有62页主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中层形过内膜的破口进入主动脉壁的中层形成的血肿并沿主动脉延伸分离，是危成的血肿并沿主动脉延伸分离，是危重的心血管急症之一。临床表现缺乏重的心血管急症之一。临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，死亡率高，特异性，容易漏诊、误诊，死亡率高，其最主要的临床症状为胸痛其最主要的临床症状为胸痛第五十八页，本课件共有62页主动脉夹层患者中主动脉夹层患者中1/3心电图显示心电图显示左心室肥大，左心室肥大，1/3心电图正常。另有心电图正常。另有人报道在主动脉夹层的患者中人报道在主动脉夹层的患者中20.8心电图为心肌缺血性改变；其中个心电图为心肌缺血性改变；其中个别心电图改变类似急性下壁心肌梗死，别心电图改变类似急性下壁心肌梗死，有些患者心电图改变类似急性心包炎，有些患者心电图改变类似急性心包炎，还有表现为房室传导阻滞者还有表现为房室传导阻滞者第五十九页，本课件共有62页主动脉夹层患者大多存在心电图的主动脉夹层患者大多存在心电图的多种变化，有段改变，波低多种变化，有段改变，波低平或倒置等，尽管无特异性，但仍平或倒置等，尽管无特异性，但仍然可提供患者基础疾病以及心脏心然可提供患者基础疾病以及心脏心电改变的信息，这对主动脉夹层患电改变的信息，这对主动脉夹层患者正确临床评估及治疗有重要意义者正确临床评估及治疗有重要意义第六十页，本课件共有62页对于突发胸痛的患者，急诊心电图出对于突发胸痛的患者，急诊心电图出现上述异常变化而缺乏典型的心电图现上述异常变化而缺乏典型的心电图动态改变及心肌损伤指标的变化时，动态改变及心肌损伤指标的变化时，除了考虑到以上常见疾病，更要进行除了考虑到以上常见疾病，更要进行急诊急诊CT、MRI或超声心动图检查，或超声心动图检查，应尽早确立有无主动脉夹层的诊断，应尽早确立有无主动脉夹层的诊断，得到早期治疗，以降低死亡率得到早期治疗，以降低死亡率第六十一页，本课件共有62页09.12.202209.12.2022感感谢谢大大家家观观看看第六十二页，本课件共有62页